外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識器官移植大綱要求一、概述二、供者的選擇三、器官的低溫灌注和保存四、排斥反應(yīng)五、免疫抑制藥物六、常見器官移植一、概述器官移植是指通過手術(shù)將一個有活力的器官移植到自身其他部位或另一個體內(nèi)。器官移植時一般需進行血管吻合，使移植器官迅速恢復(fù)血液供應(yīng)。自體移植：如自體腎移植，不存在免疫反應(yīng)問題。同種異體移植：可發(fā)生排斥反應(yīng)異種移植：目前僅限于動物實驗二、供者的選擇同種異體器官移植時供者的選擇應(yīng)從免疫學(xué)和非免疫學(xué)兩個方面加以考慮。免疫學(xué)：通過各種免疫學(xué)方法，選取與受者組織相容性抗原適應(yīng)的供者，使移植術(shù)后排斥反應(yīng)減輕，提高移植效果。非免疫學(xué)：根據(jù)供體來源，選取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要條件。1.免疫學(xué)選擇：①紅細胞AB0抗原系統(tǒng)的檢測采用AB0血型相容試驗。器官移植時血型必須相配，其原則與輸血相同。②白細胞抗原系統(tǒng)的檢測分血清學(xué)方法和細胞學(xué)方法。a.淋巴細胞毒交叉配合試驗：臨床必查，腎移植需＜10%；b.抗血清檢測白細胞抗原（HLA配型）：腎、骨髓移植c.淋巴細胞混合培養(yǎng)（MLC試驗）。2.非免疫學(xué)選擇：①器官的捐獻：活體器官和尸體器官，前者逐漸成為主要來源，多為親屬供給器官；尸體器官多為腦死亡捐獻者，但腦死亡的概念目前僅在歐美部分國家得到法律的承認。②器官的選擇：年齡輕的供者為好，肺、胰腺不超過55歲，心60歲，腎65歲，肝70歲；供受的器官體積相匹配。③供體禁忌：全身感染、血培養(yǎng)陽性，HIV感染者，惡性腫瘤，乙型丙型肝炎，吸毒，糖尿病，胰腺炎者三、器官的低溫灌注和保存在正常體溫下缺血稱熱缺血，在4℃低溫下缺血稱冷缺血，低溫可使離體器官對缺血耐受的時間延長。一般情況下器官離體后須先經(jīng)低溫灌注處理。低溫灌注目的：一是使器官溫度立即降至4℃左右，結(jié)束熱缺血時間；二是清除器官內(nèi)的血液包括免疫活性細胞。在臨床多采用懸吊灌注法，灌注壓力保持在10～15cmH2O。方法：①單純冷卻法；②連續(xù)灌注法。1.單純冷卻法應(yīng)用新陳代謝抑制劑降低新陳代謝，不供氧和供給能源距離較近：使用4℃平衡液或乳酸林格液可在較短時間內(nèi)保持器官的正?；盍?。遠距離運送：采用特制的高滲透和高鉀保存液，其成分與細胞內(nèi)液的電解質(zhì)相似，具有使細胞內(nèi)外間隙陽離子梯度消失，防止細胞內(nèi)鉀離子外逸的特點。常用器官保存液：Collins液、各種改良的Collins液、Sacks液、Ross液、EC液及UW液。UW液可防止細胞水腫及酸中毒，抗氧化，將臨床的供腎保存時間增加至72小時，供肝可延長至30小時以上。2.連續(xù)灌注法常用無細胞蛋白質(zhì)溶液，經(jīng)灌注機的加熱器和加氧器處理后與器官連接進行循環(huán)灌注。3.保存時限：心5小時，腎40～50小時，胰腺10～20小時，肝6～12小時。四、排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)是移植器官攜帶的異體抗原所引起的受者體內(nèi)發(fā)生的免疫反應(yīng)，有體液免疫反應(yīng)和細胞免疫反應(yīng)兩種，細胞免疫反應(yīng)是急性排斥反應(yīng)的主要原因。包括超急性排斥反應(yīng)、加速性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)。1.超急性排斥反應(yīng)：不可逆的體液免疫反應(yīng)。移植器官血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時，甚至1～2天，功能突然喪失，器官表面變紫色，出現(xiàn)斑塊，質(zhì)地變軟，失去豐滿飽脹感。2.加速性排斥反應(yīng)：急性體液免疫反應(yīng)。多在術(shù)后2～5日內(nèi)，也可在術(shù)后1個月內(nèi)。移植器官功能減退或喪失，伴有全身癥狀，如高熱、畏寒、乏力、食欲減退，伴有白細胞增加。特點是經(jīng)皮質(zhì)類固醇沖擊治療可能得到暫時緩解。但短時將再次或反復(fù)發(fā)作，直至不可逆轉(zhuǎn)。3.急性排斥反應(yīng)：最常見，主要是細胞免疫反應(yīng)，屬遲發(fā)型超敏反應(yīng)。除同卵孿生供者，幾乎所有供體的器官都將發(fā)生程度不同急性排斥反應(yīng)。免疫抑制藥停用或劑量不足將促使其發(fā)作。多發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，也可延至數(shù)月后發(fā)作。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、全身不適、局部脹痛和移植器官功能驟然惡化的癥狀。金標準是穿刺活檢病理檢查，一旦確診應(yīng)盡早治療，大劑量激素或免疫抑制劑，大多可逆轉(zhuǎn)。4.慢性排斥反應(yīng)：體液免疫反應(yīng)為主。病變表現(xiàn)血管周圍炎、動脈內(nèi)膜纖維組織明顯增生，血管壁彈力層纖維斷裂和增厚，使血管管腔狹窄，器官組織呈慢性缺血性改變。慢性排斥反應(yīng)一般發(fā)生于手術(shù)4個月后，直至1年以上，緩慢出現(xiàn)癥狀。五、免疫抑制藥物1.皮質(zhì)類固醇：具有免疫抑制作用，抑制巨噬細胞的吞噬和游走作用，減少T淋巴細胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，抑制IgM的產(chǎn)生，可逆地抑制淋巴細胞的溶解作用，穩(wěn)定溶酶體，抑制多形核白細胞的趨化，具有較強的抗炎作用。皮質(zhì)類固醇藥物能迅速發(fā)揮作用。常用的皮質(zhì)類固醇制劑有潑尼松、琥珀酰氫化可的松、甲潑尼龍。2.硫唑嘌呤：其作用機制為競爭性地反饋抑制嘌呤合成酶，阻止次黃嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B苷酸，進而影響核酸的合成。3.環(huán)磷酰胺：是一種烷化劑，其活性代謝產(chǎn)物對迅速增殖的細胞如T淋巴細胞有較強的毒性作用。4.環(huán)孢素：是從真菌的代謝產(chǎn)物中提取出來的，能選擇性地抑制增殖早期的T淋巴細胞，對輔助性T細胞的作用尤為突出。由于其具有強而有力的免疫抑制作用，又沒有皮質(zhì)類固醇的不良反應(yīng)，對骨髓也相對無毒性，因而目前已應(yīng)用于臨床的各種器官移植。5.抗淋巴細胞球蛋白：即抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）。對T淋巴細胞產(chǎn)生直接細胞毒作用，使淋巴細胞溶解。六、常見器官移植1.腎移植：各類器官移植中療效最顯著親屬活體供腎明顯優(yōu)于尸體供腎適應(yīng)證：主要是慢性腎小球腎炎，其次還有慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化和因外傷或疾病以致喪失孤立腎或雙腎等少見疾?。灰话阋竽挲g在55歲以下腎移植手術(shù)已定型，移植腎放在髂窩，腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合。輸尿管經(jīng)過一段膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合