第六章高血壓

Hypertension

4學時第六章高血壓

Hypertension1考綱要求（1）高血壓的概念和分類（2）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥（3）診斷和鑒別診斷（4）治療目的和靶血壓（5）治療（6）主要降壓藥物的作用特點及副作用（7）特殊人群的降壓問題：糖尿病、慢性腎臟疾病、腦血管病、老年人、高血壓急癥

（8）頑固性高血壓的概念和主要原因考綱要求（1）高血壓的概念和分類21.掌握高血壓判斷標準，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2.熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療講授目的和要求1.掌握高血壓判斷標準，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)3案例

病例：患者，男性，55歲，反復頭昏1年，多次測量血壓，血壓波動于160~180/80~100mHg之間，未治療，近半年來感心悸，胸悶，勞力性呼吸困難。查體：心界左下擴大，抬舉性心尖波動，心率90次/分，A2亢進，未聞及病理性雜音。雙下肢不腫。思考：診斷和診斷依據(jù)？進一步檢查？治療方案？案例病例：患者，男性，55歲，反復頭昏1年，多次測量血壓4高血壓的概念

以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。（未服抗高血壓藥的情況下）腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一高血壓的概念以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒5高血壓的診斷標準:成人：以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得平均值為依據(jù)，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。兒童：目前尚無公認標準，通常低于成人診斷水平。

高血壓的診斷標準:成人：6血壓的分類：血壓的分類：7原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（1）:緩進型高血壓—起病及進展緩慢。癥狀：早期多無癥狀，查體發(fā)現(xiàn)血壓高；部分可有頭暈、頭痛、心悸、耳鳴、疲勞等。體征：A2亢進，主A區(qū)SM及喀喇音，左室肥厚體征，S4。并發(fā)癥：心、腦、腎、血管、眼。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（1）:緩進型高血壓—起病及進展緩慢。8并發(fā)癥并發(fā)癥9原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：惡性高血壓—約占中重度高血壓的1-5%。發(fā)病機制：可能與治療不及時或治療不當有關。病理表現(xiàn)：腎小動脈纖維樣壞死。臨床特點：多見于中、青年，發(fā)病較急驟；血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg；頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫；腎損突出：持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，腎功不全；進展迅速，預后不佳，可死于腎衰、心衰或腦卒中。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：惡性高血壓—約占中重度高血壓的10原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：高血壓危重癥(1)—高血壓危象：機制：交感亢進，兒茶酚胺↑，周圍血管阻力突然↑特點：血壓明顯升高，以SBP↑為主，可DBP↑;頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、視力模糊;靶器官病變可有心絞痛、肺水腫、高血壓腦??；發(fā)作一般短暫，控制血壓后可迅速好轉(zhuǎn);但易復發(fā)。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：高血壓危重癥(1)—高血壓危象11原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（3-2）：高血壓危重癥（2）—高血壓腦病：定義：指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。機制：血壓↑↑→突破腦血管自身調(diào)節(jié)→腦灌注↑→液體滲入腦血管周圍組織→腦水腫。表現(xiàn)：血壓↑↑、嚴重頭痛、嘔吐、神志改變(輕者煩躁、意識模糊；重者抽搐、昏迷)。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（3-2）：高血壓危重癥（2）—高血壓12原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（4）：老年人高血壓—定義：年齡超過60歲達高血壓診斷標準。特點：半數(shù)以上為單純收縮期高血壓

(isolatedsystolichypertension)；部分由中年高血壓延續(xù)而來，屬混合型高血壓；心、腦、腎靶器官并發(fā)癥較常見；血壓易波動及易發(fā)生體位性低血壓。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（4）：老年人高血壓—13原發(fā)性高血壓的實驗室檢查(1)：1．一般檢查：血、尿常規(guī)ECG腎功能血糖、血脂血尿酸胸片電解質(zhì)UCG胸部X-ray原發(fā)性高血壓的實驗室檢查(1)：1．一般檢查：14原發(fā)性高血壓危險度分層（2-1）：危險因素 年齡：>60歲性別：男性或絕經(jīng)后女性家族史：早發(fā)心血管病史(女<65歲;男<60歲)吸煙高脂血癥糖尿病 心臟疾?。喊衅鞴贀p害及合并的臨床疾病左室肥大、心絞痛、心肌梗死、心衰、CABG術后腦血管疾?。耗X卒中、TIA腎臟疾病：蛋白尿、血肌酐升高周圍動脈疾病高血壓視網(wǎng)膜病變(≥Ⅲ級)原發(fā)性高血壓危險度分層（2-1）：危險因素 15原發(fā)性高血壓危險度分層（2）：

原發(fā)性高血壓危險度分層（2）：

16△三、治療

（一）目的：減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。（二）原則：聯(lián)合、少量、平穩(wěn)降壓少量：從小劑量開始，逐漸加量。聯(lián)合：聯(lián)合應用不同降壓機制的藥物。平穩(wěn)降壓：長期服藥，血壓控制穩(wěn)定1-2年后可減少藥物的品種和劑量?！魅?、治療171.改善生活行為適用于所有的高血壓患者。（1）減輕體重BMI<25。（2）減少鈉鹽的攝入<6g/日.（3）補充鈣和鉀鹽（4）減少脂肪的攝入（5）限制飲酒<50g/日的乙量。（6）增加運動1.改善生活行為適用于所有的高血壓患者。182原發(fā)性高血壓的治療:治療目標—降低血壓，將血壓降至正?；蚶硐胨?<140/90mmHg;<135/85mmHg(中青年、合并糖尿病或腎臟病變)。防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；降低病死率和病殘率。2原發(fā)性高血壓的治療:治療目標—193.降壓藥治療對象（1）高血壓2級或以上（2）高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥者；（3）凡血壓持續(xù)升高6個月以上者，改善生活行為后血壓仍未有效控制者。（4）原則上高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核帍娀委煛?.降壓藥治療對象（1）高血壓2級或以上204.血壓控制目標值原則：<140/90mmHg。糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者<130/80mmHg；老年收縮性高血壓的降壓目標水平：SBP<140~150mmHg,DBP<90mmHg但不低于65~70mmHg4.血壓控制目標值原則：<140/90mmHg。糖尿病或21(二)降壓藥物治療

1.利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其是老年人高血壓或伴心力衰竭時痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用小劑量雙氫克尿噻12.5mgqd長期應用(二)降壓藥物治療1.利尿劑222.β阻滯劑

主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率>80bpm的中青年患者或合并心絞痛時。

心臟傳導阻滯、哮喘、慢阻肺與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用倍他樂克12.5mg開始Bid.2.β阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率>80b233.鈣通道阻滯劑用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛的患者。優(yōu)先選用非洛地平緩釋片5-10mgqd硝苯地平控釋片30mgqd不主張應用硝苯地平速效片

3.鈣通道阻滯劑244ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心功能不全，腎損害有蛋白尿的患者妊娠，腎動脈狹窄、腎功能衰竭的患者禁用卡托普利12.5-25mgtid依那普利10-20mgBid

4ACEI25ARB適用癥和禁忌癥同ACEI氯沙坦50-100mgqdARB適用癥和禁忌癥同ACEI26原發(fā)性高血壓的治療（4-3）:藥物治療—降壓藥物選擇合并心衰：宜選擇ACEI、利尿劑；老年人收縮期高血壓：宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類CCB；合并胰島素抵抗：ACEI、α1受體阻滯劑；合并腎功能異常：ACEI；合并冠心病/左室肥厚：ACEI、CCB、β受體阻滯劑；合并脂代謝異常：α1受體阻滯劑；合并妊娠：甲基多巴。

原發(fā)性高血壓的治療（4-3）:藥物治療—降壓藥物選擇27(三)原發(fā)性高血壓的治療:藥物治療—停藥問題通常需終身治療；血壓滿意控制后可逐漸減藥，甚而停藥；注意停藥綜合癥。(三)原發(fā)性高血壓的治療:藥物治療—停藥問題28(四)危重高血壓的治療:1.治療原則：（1）迅速降低血壓，（2）控制性降壓24小時內(nèi)血壓降低20%~25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,隨后1~2周內(nèi)逐步降到正常水平。（3）合理選擇降壓藥硝普納是首藥。（4）避免使用的藥物利血平不主張應用。(四)危重高血壓的治療:1.治療原則：292.降壓藥的選擇和應用（1）5%GS250mml+硝酸甘油5mmg緩慢靜滴，嚴密監(jiān)測血壓。（2）5%GS500mml+硝普納50mmg緩慢靜滴，嚴密監(jiān)測血壓。2.降壓藥的選擇和應用（1）5%GS250mml+硝酸甘油530隨訪及監(jiān)測血壓血鉀肝腎功能尿常規(guī)血糖及血脂隨訪及監(jiān)測血壓31原發(fā)性高血壓的預防：避免有關發(fā)病因素；預防靶器官損害并發(fā)癥；開展人群普查和監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，有效治療。原發(fā)性高血壓的預防：避免有關發(fā)病因素；32知識小結及學習要點1、高血壓診斷標準：高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)，血壓≥140/90mmHg，注意高血壓分級及危險分組。2、高血壓的治療（1）、改善生活行為降壓藥分六類，（2）、降壓藥物的種類和選擇選擇，（3）、降壓目標值：降壓目標140/90mmHg以下。3、注意惡性高血壓的臨床特點：高血壓腦病是血壓升高出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特點。緊急處理：控制性降壓。知識小結及學習要點1、高血壓診斷標準：高血壓的診斷必須以未服33第六章高血壓

Hypertension

4學時第六章高血壓

Hypertension34考綱要求（1）高血壓的概念和分類（2）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥（3）診斷和鑒別診斷（4）治療目的和靶血壓（5）治療（6）主要降壓藥物的作用特點及副作用（7）特殊人群的降壓問題：糖尿病、慢性腎臟疾病、腦血管病、老年人、高血壓急癥

（8）頑固性高血壓的概念和主要原因考綱要求（1）高血壓的概念和分類351.掌握高血壓判斷標準，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2.熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療講授目的和要求1.掌握高血壓判斷標準，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)36案例

病例：患者，男性，55歲，反復頭昏1年，多次測量血壓，血壓波動于160~180/80~100mHg之間，未治療，近半年來感心悸，胸悶，勞力性呼吸困難。查體：心界左下擴大，抬舉性心尖波動，心率90次/分，A2亢進，未聞及病理性雜音。雙下肢不腫。思考：診斷和診斷依據(jù)？進一步檢查？治療方案？案例病例：患者，男性，55歲，反復頭昏1年，多次測量血壓37高血壓的概念

以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。（未服抗高血壓藥的情況下）腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一高血壓的概念以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒38高血壓的診斷標準:成人：以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得平均值為依據(jù)，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。兒童：目前尚無公認標準，通常低于成人診斷水平。

高血壓的診斷標準:成人：39血壓的分類：血壓的分類：40原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（1）:緩進型高血壓—起病及進展緩慢。癥狀：早期多無癥狀，查體發(fā)現(xiàn)血壓高；部分可有頭暈、頭痛、心悸、耳鳴、疲勞等。體征：A2亢進，主A區(qū)SM及喀喇音，左室肥厚體征，S4。并發(fā)癥：心、腦、腎、血管、眼。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（1）:緩進型高血壓—起病及進展緩慢。41并發(fā)癥并發(fā)癥42原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：惡性高血壓—約占中重度高血壓的1-5%。發(fā)病機制：可能與治療不及時或治療不當有關。病理表現(xiàn)：腎小動脈纖維樣壞死。臨床特點：多見于中、青年，發(fā)病較急驟；血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg；頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫；腎損突出：持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，腎功不全；進展迅速，預后不佳，可死于腎衰、心衰或腦卒中。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：惡性高血壓—約占中重度高血壓的43原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：高血壓危重癥(1)—高血壓危象：機制：交感亢進，兒茶酚胺↑，周圍血管阻力突然↑特點：血壓明顯升高，以SBP↑為主，可DBP↑;頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、視力模糊;靶器官病變可有心絞痛、肺水腫、高血壓腦??；發(fā)作一般短暫，控制血壓后可迅速好轉(zhuǎn);但易復發(fā)。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（2）：高血壓危重癥(1)—高血壓危象44原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（3-2）：高血壓危重癥（2）—高血壓腦?。憾x：指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。機制：血壓↑↑→突破腦血管自身調(diào)節(jié)→腦灌注↑→液體滲入腦血管周圍組織→腦水腫。表現(xiàn)：血壓↑↑、嚴重頭痛、嘔吐、神志改變(輕者煩躁、意識模糊；重者抽搐、昏迷)。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（3-2）：高血壓危重癥（2）—高血壓45原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（4）：老年人高血壓—定義：年齡超過60歲達高血壓診斷標準。特點：半數(shù)以上為單純收縮期高血壓

(isolatedsystolichypertension)；部分由中年高血壓延續(xù)而來，屬混合型高血壓；心、腦、腎靶器官并發(fā)癥較常見；血壓易波動及易發(fā)生體位性低血壓。原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)（4）：老年人高血壓—46原發(fā)性高血壓的實驗室檢查(1)：1．一般檢查：血、尿常規(guī)ECG腎功能血糖、血脂血尿酸胸片電解質(zhì)UCG胸部X-ray原發(fā)性高血壓的實驗室檢查(1)：1．一般檢查：47原發(fā)性高血壓危險度分層（2-1）：危險因素 年齡：>60歲性別：男性或絕經(jīng)后女性家族史：早發(fā)心血管病史(女<65歲;男<60歲)吸煙高脂血癥糖尿病 心臟疾?。喊衅鞴贀p害及合并的臨床疾病左室肥大、心絞痛、心肌梗死、心衰、CABG術后腦血管疾?。耗X卒中、TIA腎臟疾?。旱鞍啄?、血肌酐升高周圍動脈疾病高血壓視網(wǎng)膜病變(≥Ⅲ級)原發(fā)性高血壓危險度分層（2-1）：危險因素 48原發(fā)性高血壓危險度分層（2）：

原發(fā)性高血壓危險度分層（2）：

49△三、治療

（一）目的：減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。（二）原則：聯(lián)合、少量、平穩(wěn)降壓少量：從小劑量開始，逐漸加量。聯(lián)合：聯(lián)合應用不同降壓機制的藥物。平穩(wěn)降壓：長期服藥，血壓控制穩(wěn)定1-2年后可減少藥物的品種和劑量?！魅?、治療501.改善生活行為適用于所有的高血壓患者。（1）減輕體重BMI<25。（2）減少鈉鹽的攝入<6g/日.（3）補充鈣和鉀鹽（4）減少脂肪的攝入（5）限制飲酒<50g/日的乙量。（6）增加運動1.改善生活行為適用于所有的高血壓患者。512原發(fā)性高血壓的治療:治療目標—降低血壓，將血壓降至正常或理想水平:<140/90mmHg;<135/85mmHg(中青年、合并糖尿病或腎臟病變)。防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥；降低病死率和病殘率。2原發(fā)性高血壓的治療:治療目標—523.降壓藥治療對象（1）高血壓2級或以上（2）高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥者；（3）凡血壓持續(xù)升高6個月以上者，改善生活行為后血壓仍未有效控制者。（4）原則上高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核帍娀委?。3.降壓藥治療對象（1）高血壓2級或以上534.血壓控制目標值原則：<140/90mmHg。糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者<130/80mmHg；老年收縮性高血壓的降壓目標水平：SBP<140~150mmHg,DBP<90mmHg但不低于65~70mmHg4.血壓控制目標值原則：<140/90mmHg。糖尿病或54(二)降壓藥物治療

1.利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其是老年人高血壓或伴心力衰竭時痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用小劑量雙氫克尿噻12.5mgqd長期應用(二)降壓藥物治療1.利尿劑552.β阻滯劑

主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率>80bpm的中青年患者或合并心絞痛時。

心臟傳導阻滯、哮喘、慢阻肺與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用倍他樂克12.5mg開始Bid.2.β阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率>80b563.鈣通道阻滯劑用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛的患者。優(yōu)先選用非洛地平緩釋片5-10mgqd硝苯地平控釋片30mgqd不主張應用硝苯地平速效片

3.鈣通道阻滯劑574ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心功能不全，腎損害有蛋白尿的患者妊娠，腎動脈狹窄、腎功能衰竭的患者禁用卡托普利12.5-25mgtid依那普利10-20mgBid

4ACEI58ARB適用癥和禁忌癥同ACEI氯沙坦50-100mgqdARB適用癥和禁忌癥同ACEI59原發(fā)性高血壓的治療（4-3）:藥物治療—降壓藥物選擇合并心衰：宜選擇ACEI、利尿劑；老年人收縮期高血壓：宜選用利尿劑、