缺血性心臟病發(fā)病機制的新觀點中華心血管病雜志1.缺血性心臟病發(fā)病機制的新觀點中華心血管病雜志1.1974年，Gould和Lipseomb首次報道，當犬冠狀動脈直徑狹窄>80％時，血流量才會顯著下降；而預先使用小動脈擴張劑使冠脈血流量充分增大后再行結扎，冠脈直徑狹窄>50％時血流量已顯著下降。這一實驗產生了冠脈血流儲備的概念，并迅速轉化為臨床概念：冠脈直徑狹窄≥50％為血液動力學意義的狹窄，≥85％為臨界狹窄，后者又很快演繹為缺血性狹窄的概念。2.1974年，Gould和Lipseomb首次報道，當犬冠狀動近40年來，臨床心臟病學家們普遍認為：阻塞性冠脈狹窄是慢性穩(wěn)定性心絞痛的主要機制，而冠脈直徑狹窄≥50％方可診斷為冠心病。然而，隨著介入性冠脈診斷和治療技術的普及，發(fā)現許多有心肌缺血證據的患者冠脈造影并無明顯異常，而相當一部分患者造影顯示嚴重冠脈狹窄甚至慢性閉塞卻并無心絞痛癥狀和心肌缺血的證據，提示慢性冠脈狹窄與心肌缺血之間并非直接對應關系，而對慢性狹窄導致心肌缺血的傳統(tǒng)觀念提出了質疑。3.近40年來，臨床心臟病學家們普遍認為：阻塞性冠脈狹窄是慢性穩(wěn)主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點4.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系4.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點5.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系5.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來一直認為慢性阻塞性冠脈疾病(coronaryarterydisease，CAD)與缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)之間是直接關系，因此二者事實上已成為同義語。我國學術界習慣將IHD翻譯為“冠心病”，這就進一步假設了CAD與IHD的等同關系。為避免概念的混淆，本文采用IHD的直譯——缺血性心臟病。6.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來一直認為慢性阻一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系由于傳統(tǒng)觀念的影響，在臨床實踐中，無論幾種負荷試驗的結果顯示心肌缺血的證據但如冠脈造影狹窄程度<50％，則這些試驗均被視為“假陽性”；反之，無論幾種負荷試驗的結果均無心肌缺血的證據但冠脈造影狹窄程度≥50％，則這些試驗均被視為“假陰性”。7.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系由于傳統(tǒng)觀念的影響，在一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系同樣，兩例具有相似心絞痛癥狀和心肌缺血客觀證據的患者，如一例患者冠脈造影狹窄程度≥50％而另一例患者狹窄程度<50％，則前者被視為IHD患者而給予積極治療，后者僅給予對癥治療。因此，“50％法則”已成為指導IHD預防、診斷和治療的金標準。一個來自實驗動物的數據對于臨床實踐產生如此巨大的影響，這在醫(yī)學史上都是罕見的!8.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系同樣，兩例具有相似心絞一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系近年研究發(fā)現，慢性冠脈狹窄與IHD之間并無對應關系。對死于車禍、他殺、自殺的青年人的尸檢研究表明，60％的青年男性冠脈左前降支斑塊已達到美國心臟協(xié)會(AHA)動脈粥樣硬化病變分級2級或以上，但并無生前臨床冠心病史。一項病理學研究發(fā)現，有50％的無IHD的對照人群存在臨界冠脈狹窄。故冠脈狹窄并不一定導致心肌缺血。9.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系近年研究發(fā)現，慢性冠脈一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在一項涉及212例ACS患者的臨床研究中，30.6％的患者冠脈造影正?；蚪咏?。1999年發(fā)表的GUSTOIIb試驗對12142例ACS患者進行了冠脈造影，發(fā)現6.8％的男性和10.2％的女性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、4.2％的男性和9.1％的女性非STEMI以及13.9％的男性和30.5％的女性不穩(wěn)定性心絞痛患者，冠脈造影未見明顯狹窄。10.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在一項涉及212例AC一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在接受PCI治療的患者中，Park等對比了血管內超聲(IVUS)測量的冠脈最小管腔面積和血流儲備分數(FFR)測值，發(fā)現在最小管腔面積<4mm2的病變中，66％的病變FFR>0.8，而當最小管腔面積<2.4mm2時，仍有30％的病變FFR>0.8，進一步說明冠脈狹窄與IHD之間呈非對應關系。11.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在接受PCI治療的患者一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來，人們認為在有心絞痛癥狀的患者中，如果冠脈造影正常或狹窄程度<50％則屬低危人群，預后良好。然而，近年來大樣本人群的長期隨訪研究否定了這一傳統(tǒng)觀點。12.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來，人們認為在有一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系Jespersen對接受冠脈造影的11223例穩(wěn)定性心絞痛患者和無癥狀的5705例對照人群平均隨訪4.6年，發(fā)現冠脈造影顯示正常或狹窄程度<50％的患者心血管事件率顯著高于對照人群。這些研究顯示，冠脈狹窄程度不能作為判斷患者預后是否良好的指標。13.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系Jespersen對接一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系以上研究證明，慢性冠脈狹窄與IHD之間并不存在直接對應關系，無論是否存在嚴重的冠脈狹窄都有可能出現IHD。因此，IHD的診斷和治療不應單純建立在嚴重冠脈狹窄的基礎之上。14.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系以上研究證明，慢性冠脈主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點15.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系15.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后“50％法則”包含的一個重要假設是，解除嚴重的冠脈狹窄應改善IHD患者的長期預后。然而，一系列臨床試驗表明，在藥物治療的基礎上進行冠脈血運重建，雖能改善癥狀，但不能預防心肌梗死和死亡的發(fā)生，且2～3年后心肌缺血癥狀會復發(fā)。16.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后“50％法則”包含的一個二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后在COURAGE試驗中，2287例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為藥物治療組和藥物聯合PCI治療組。結果顯示，復合終點事件(心肌梗死、死亡、卒中)、全因病死率以及因ACS的再住院率在2組間差異無統(tǒng)計學意義；藥物聯合PCI治療組中30％的患者1年后仍有癥狀，2組間的心絞痛發(fā)生率無明顯差異。17.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后在COURAGE試驗中，二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后FAME研究將1005例多支血管病變的IHD患者隨機分為2組：一組在冠脈造影明確狹窄病變之后立即進行藥物洗脫支架的PCI治療，另一組在冠脈造影明確狹窄病變之后再測量該病變的冠脈FFR。如FFR≤0.8，提示心肌缺血，進行PCI，反之則放棄PCI。1年隨訪發(fā)現，冠脈造影和FFR聯合指導下的PCI組MACE事件(13.2％)明顯低于單純冠脈造影指導下的PCI組(18.3％，P=0.02)。相反，1年后2組的心絞痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這些結果表明，并非所有的冠脈狹窄病變都產生心肌缺血，而針對心肌缺血比針對狹窄病變的治療更能改善患者預后。18.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后FAME研究將1005例二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后Adamu等將532例冠脈造影顯示狹窄程度大于50％且SPECT負荷試驗結果陽性的穩(wěn)定性心絞痛患者分為2組：一組進行藥物治療，另一組進行PCI治療。經過6年隨訪發(fā)現，2組的病死率和心肌梗死發(fā)生率無明顯差異。19.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后Adamu等將532例冠二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后晚近，Pursnani匯總12項對比穩(wěn)定性心絞痛患者PCI與最佳藥物療效的臨床試驗，患者總例數達7128例，是迄今樣本量最大的匯總研究。結果表明，2種治療相比，總死亡率、心血管病死亡率、非致死性心肌梗死的發(fā)病率和血運重建率無明顯差異?？傊?，在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有效的冠脈血運重建雖能解除冠脈狹窄，但并不能改善患者遠期預后。20.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后晚近，Pursnani匯二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后上述研究結果并非否定血運重建在急性STEMI患者中的積極作用，但該治療不能改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的預后和心絞痛再發(fā)率，血運重建只能解除冠脈狹窄而不能治愈心肌缺血。21.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后上述研究結果并非否定血運主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點22.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系22.三、IHD發(fā)病機制的新觀點近年研究發(fā)現，IHD的發(fā)生機制是一個“多元制”，而冠脈狹窄只是機制之一。導致IHD的其他機制包括冠脈自發(fā)性血栓形成、痙攣、炎癥、微血管功能異常、內皮功能異常和新生血管等。23.三、IHD發(fā)病機制的新觀點近年研究發(fā)現，IHD的發(fā)生機制是一三、IHD發(fā)病機制的新觀點Arbustini等對132例非心臟病原因死亡患者的尸檢研究發(fā)現，冠脈斑塊表面存在自發(fā)形成的血栓，與斑塊類型和狹窄程度無關。斑塊越大、血栓越易形成的觀點并不成立。已知血管內皮在調節(jié)血管張力、血小板激活、白細胞黏附聚集及血栓形成中發(fā)揮重要作用，內皮功能異?？蓪е滦募∪毖?4.三、IHD發(fā)病機制的新觀點Arbustini等對132例非心三、IHD發(fā)病機制的新觀點炎癥反應在心肌缺血的病理生理過程中起到重要作用。巨噬細胞和T淋巴細胞可分泌多種細胞因子、趨化因子、生長因子等，可激活內皮細胞、增加血管反應性，導致平滑肌細胞的增生，促進病變進展。在尚未罹患IHD的中年男性，血漿C反應蛋白的升高是IHD發(fā)生的危險因子。無論是否存在冠脈狹窄，心絞痛患者的血漿C反應蛋白水平升高。25.三、IHD發(fā)病機制的新觀點炎癥反應在心肌缺血的病理生理過程中三、IHD發(fā)病機制的新觀點血管舒縮異常過去常被認為是動脈粥樣硬化形成的前兆，在無明顯冠脈狹窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管舒縮異常是IHD的獨立預測因子。盡管女性的冠脈斑塊負荷顯著低于男性，但女性IHD的發(fā)生率和病死率與男性相似。微血管功能異常已被認為是女性慢性心絞痛的主要機制。26.三、IHD發(fā)病機制的新觀點血管舒縮異常過去常被認為是動脈粥樣三、IHD發(fā)病機制的新觀點整合上述證據，晚近一批國際心血管病著名學者呼吁新的哥白尼革命。500年前，哥白尼挑戰(zhàn)羅馬天主教的“地球中心說”，提出了科學的“太陽中心說”。27.三、IHD發(fā)病機制的新觀點27.三、IHD發(fā)病機制的新觀點而我們面臨的挑戰(zhàn)是：廢除30多年來禁錮我們頭腦的IHD單元發(fā)病機制的“狹窄斑塊中心說”，建立一個新的整合IHD多元發(fā)病機制的“心肌細胞中心說”，即以心肌細胞為太陽，以嚴重冠脈狹窄、炎癥、血小板和凝血、血管痙攣、微血管功能異常和內皮功能異常為6大行星。根據這一新觀點，今后IHD的診斷和治療應從“狹窄斑塊”為中心逐漸轉向以“心肌缺血”為中心。28.三、IHD發(fā)病機制的新觀點而我們面臨的挑戰(zhàn)是：廢除30多年來謝謝大家！29.謝謝大家！29.缺血性心臟病發(fā)病機制的新觀點中華心血管病雜志30.缺血性心臟病發(fā)病機制的新觀點中華心血管病雜志1.1974年，Gould和Lipseomb首次報道，當犬冠狀動脈直徑狹窄>80％時，血流量才會顯著下降；而預先使用小動脈擴張劑使冠脈血流量充分增大后再行結扎，冠脈直徑狹窄>50％時血流量已顯著下降。這一實驗產生了冠脈血流儲備的概念，并迅速轉化為臨床概念：冠脈直徑狹窄≥50％為血液動力學意義的狹窄，≥85％為臨界狹窄，后者又很快演繹為缺血性狹窄的概念。31.1974年，Gould和Lipseomb首次報道，當犬冠狀動近40年來，臨床心臟病學家們普遍認為：阻塞性冠脈狹窄是慢性穩(wěn)定性心絞痛的主要機制，而冠脈直徑狹窄≥50％方可診斷為冠心病。然而，隨著介入性冠脈診斷和治療技術的普及，發(fā)現許多有心肌缺血證據的患者冠脈造影并無明顯異常，而相當一部分患者造影顯示嚴重冠脈狹窄甚至慢性閉塞卻并無心絞痛癥狀和心肌缺血的證據，提示慢性冠脈狹窄與心肌缺血之間并非直接對應關系，而對慢性狹窄導致心肌缺血的傳統(tǒng)觀念提出了質疑。32.近40年來，臨床心臟病學家們普遍認為：阻塞性冠脈狹窄是慢性穩(wěn)主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點33.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系4.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點34.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系5.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來一直認為慢性阻塞性冠脈疾病(coronaryarterydisease，CAD)與缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)之間是直接關系，因此二者事實上已成為同義語。我國學術界習慣將IHD翻譯為“冠心病”，這就進一步假設了CAD與IHD的等同關系。為避免概念的混淆，本文采用IHD的直譯——缺血性心臟病。35.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來一直認為慢性阻一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系由于傳統(tǒng)觀念的影響，在臨床實踐中，無論幾種負荷試驗的結果顯示心肌缺血的證據但如冠脈造影狹窄程度<50％，則這些試驗均被視為“假陽性”；反之，無論幾種負荷試驗的結果均無心肌缺血的證據但冠脈造影狹窄程度≥50％，則這些試驗均被視為“假陰性”。36.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系由于傳統(tǒng)觀念的影響，在一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系同樣，兩例具有相似心絞痛癥狀和心肌缺血客觀證據的患者，如一例患者冠脈造影狹窄程度≥50％而另一例患者狹窄程度<50％，則前者被視為IHD患者而給予積極治療，后者僅給予對癥治療。因此，“50％法則”已成為指導IHD預防、診斷和治療的金標準。一個來自實驗動物的數據對于臨床實踐產生如此巨大的影響，這在醫(yī)學史上都是罕見的!37.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系同樣，兩例具有相似心絞一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系近年研究發(fā)現，慢性冠脈狹窄與IHD之間并無對應關系。對死于車禍、他殺、自殺的青年人的尸檢研究表明，60％的青年男性冠脈左前降支斑塊已達到美國心臟協(xié)會(AHA)動脈粥樣硬化病變分級2級或以上，但并無生前臨床冠心病史。一項病理學研究發(fā)現，有50％的無IHD的對照人群存在臨界冠脈狹窄。故冠脈狹窄并不一定導致心肌缺血。38.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系近年研究發(fā)現，慢性冠脈一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在一項涉及212例ACS患者的臨床研究中，30.6％的患者冠脈造影正常或接近正常。1999年發(fā)表的GUSTOIIb試驗對12142例ACS患者進行了冠脈造影，發(fā)現6.8％的男性和10.2％的女性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、4.2％的男性和9.1％的女性非STEMI以及13.9％的男性和30.5％的女性不穩(wěn)定性心絞痛患者，冠脈造影未見明顯狹窄。39.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在一項涉及212例AC一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在接受PCI治療的患者中，Park等對比了血管內超聲(IVUS)測量的冠脈最小管腔面積和血流儲備分數(FFR)測值，發(fā)現在最小管腔面積<4mm2的病變中，66％的病變FFR>0.8，而當最小管腔面積<2.4mm2時，仍有30％的病變FFR>0.8，進一步說明冠脈狹窄與IHD之間呈非對應關系。40.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系在接受PCI治療的患者一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來，人們認為在有心絞痛癥狀的患者中，如果冠脈造影正?；颡M窄程度<50％則屬低危人群，預后良好。然而，近年來大樣本人群的長期隨訪研究否定了這一傳統(tǒng)觀點。41.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系長期以來，人們認為在有一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系Jespersen對接受冠脈造影的11223例穩(wěn)定性心絞痛患者和無癥狀的5705例對照人群平均隨訪4.6年，發(fā)現冠脈造影顯示正?；颡M窄程度<50％的患者心血管事件率顯著高于對照人群。這些研究顯示，冠脈狹窄程度不能作為判斷患者預后是否良好的指標。42.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系Jespersen對接一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系以上研究證明，慢性冠脈狹窄與IHD之間并不存在直接對應關系，無論是否存在嚴重的冠脈狹窄都有可能出現IHD。因此，IHD的診斷和治療不應單純建立在嚴重冠脈狹窄的基礎之上。43.一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系以上研究證明，慢性冠脈主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點44.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系15.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后“50％法則”包含的一個重要假設是，解除嚴重的冠脈狹窄應改善IHD患者的長期預后。然而，一系列臨床試驗表明，在藥物治療的基礎上進行冠脈血運重建，雖能改善癥狀，但不能預防心肌梗死和死亡的發(fā)生，且2～3年后心肌缺血癥狀會復發(fā)。45.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后“50％法則”包含的一個二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后在COURAGE試驗中，2287例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為藥物治療組和藥物聯合PCI治療組。結果顯示，復合終點事件(心肌梗死、死亡、卒中)、全因病死率以及因ACS的再住院率在2組間差異無統(tǒng)計學意義；藥物聯合PCI治療組中30％的患者1年后仍有癥狀，2組間的心絞痛發(fā)生率無明顯差異。46.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后在COURAGE試驗中，二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后FAME研究將1005例多支血管病變的IHD患者隨機分為2組：一組在冠脈造影明確狹窄病變之后立即進行藥物洗脫支架的PCI治療，另一組在冠脈造影明確狹窄病變之后再測量該病變的冠脈FFR。如FFR≤0.8，提示心肌缺血，進行PCI，反之則放棄PCI。1年隨訪發(fā)現，冠脈造影和FFR聯合指導下的PCI組MACE事件(13.2％)明顯低于單純冠脈造影指導下的PCI組(18.3％，P=0.02)。相反，1年后2組的心絞痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這些結果表明，并非所有的冠脈狹窄病變都產生心肌缺血，而針對心肌缺血比針對狹窄病變的治療更能改善患者預后。47.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后FAME研究將1005例二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后Adamu等將532例冠脈造影顯示狹窄程度大于50％且SPECT負荷試驗結果陽性的穩(wěn)定性心絞痛患者分為2組：一組進行藥物治療，另一組進行PCI治療。經過6年隨訪發(fā)現，2組的病死率和心肌梗死發(fā)生率無明顯差異。48.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后Adamu等將532例冠二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后晚近，Pursnani匯總12項對比穩(wěn)定性心絞痛患者PCI與最佳藥物療效的臨床試驗，患者總例數達7128例，是迄今樣本量最大的匯總研究。結果表明，2種治療相比，總死亡率、心血管病死亡率、非致死性心肌梗死的發(fā)病率和血運重建率無明顯差異?？傊?，在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有效的冠脈血運重建雖能解除冠脈狹窄，但并不能改善患者遠期預后。49.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后晚近，Pursnani匯二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后上述研究結果并非否定血運重建在急性STEMI患者中的積極作用，但該治療不能改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的預后和心絞痛再發(fā)率，血運重建只能解除冠脈狹窄而不能治愈心肌缺血。50.二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后上述研究結果并非否定血運主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系二、解除冠脈狹窄不能改善IHD的預后三、IHD發(fā)病機制的新觀點51.主要內容一、冠脈狹窄與缺血性心臟病的非對應關系22.三、IHD發(fā)病機制的新觀點近年研究發(fā)現，IHD的發(fā)生機制是一個“多元制”，而冠脈狹窄只是機制之一。導致IHD的其他機制包括冠脈自發(fā)性血栓形成、痙攣、炎癥、微血管功能異常、內皮功能異常和