腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)系瑞金醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科1腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)系1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：腎病綜合征、腎衰竭營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)治療目的和原則。熟悉：腎臟病對(duì)機(jī)體代謝的影響，營(yíng)養(yǎng)治療的主要內(nèi)容。

了解：腎炎代謝特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)治療原則2學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：腎病綜合征、腎衰竭營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)，2概述3概述3哪些營(yíng)養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系密切？

水蛋白質(zhì)脂類碳水化合物鉀鈉磷鈣

能量4哪些營(yíng)養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系密切？水能量4蛋白質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)腎血流量

營(yíng)養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系5蛋白質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)腎血流量營(yíng)養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系5高蛋白飲食...

腎小球高灌注、高濾過(guò)和高壓力腎小球的硬化高蛋白飲食促進(jìn)腎組織內(nèi)多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，加速腎小球硬化（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和血小板來(lái)源生長(zhǎng)因子的基因表達(dá)）6高蛋白飲食...腎小球高灌注、高濾過(guò)和高壓力

腎小球硬化腎間質(zhì)損傷間質(zhì)纖維化高蛋白飲食7高蛋白飲食7脂類

高脂血癥

腎小球硬化(高膽固醇血癥)腎小球脂質(zhì)沉積(氧化型

LDL

)8脂類高脂血癥腎小球硬化8鈉99.5%的鈉由腎小管重吸收調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓鉀

攝入的鉀90%經(jīng)腎臟排出腎臟是維持鉀平衡的主要調(diào)節(jié)器官水鈉潴留高鉀血癥9鈉99.5%的鈉由腎小管重吸收鉀水鈉潴留高鉀血癥9鈣攝入量的10~20%由腎臟排泄腎小球?yàn)V過(guò)鈣量10g/d，99%重吸收磷

攝入量的70%由腎臟排泄腎小球?yàn)V過(guò)磷量5g/d，85~90%重吸收10鈣攝入量的10~20%由腎臟排泄磷10腎功能減退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血鈣血磷11腎功能減退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血鈣血磷11膳食纖維——

不能被機(jī)體消化吸收的碳水化合物

(非淀粉多糖）降脂改善餐后血糖和胰島素水平改善大腸功能12膳食纖維——

不能被機(jī)體消化吸收的碳水化合物

腎臟肝臟尿素

NH3尿排泄尿素-氨-微生物蛋白合成糞氮排泄

SCFA

腎臟和消化道氮排泄平衡膳食纖維13腎臟肝臟尿素糞氮占總氮比例

14%酪蛋白12%14%酪蛋白+F23%40%酪蛋白+F10%

8%酪蛋白+F46%低蛋白飲食+膳食纖維糞氮排泄YounesH.JNutrBiochem.1996;7:47414糞氮占總氮比例低蛋白飲

掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入量

水分的控制

調(diào)節(jié)膳食中常量元素的含量

掌握食物的酸堿性

腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療主要內(nèi)容15掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入量腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療主要內(nèi)容15急性腎炎

(acuteglomerulonephritis)好發(fā)年齡兒童多見臨床表現(xiàn)潛伏期：10天腎炎綜合征：血尿、水腫、高血壓預(yù)后16急性腎炎

(acuteglomerulonep腎小球毛細(xì)血管袢淤滯營(yíng)養(yǎng)及代謝特點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管重吸收正常水鈉潴留氮質(zhì)潴留電解質(zhì)紊亂17腎小球毛細(xì)血管袢淤滯營(yíng)養(yǎng)及代謝特點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管重吸營(yíng)養(yǎng)治療目的消除水腫，減弱腎臟負(fù)擔(dān)糾正電解質(zhì)紊亂維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求18營(yíng)養(yǎng)治療目的消除水腫，減弱腎臟負(fù)擔(dān)18營(yíng)養(yǎng)治療原則

——低鹽飲食能量

25~30kcal/kg.d（成人）限制水、鈉攝入量=前一天液體排出量（尿、糞、嘔吐物）+500ml

低鹽：2~3g/d

無(wú)鹽：舒張壓>100mmHg、嚴(yán)重水腫、心力衰竭1gNaCL:390mgNa1g鹽留滯120ml水19營(yíng)養(yǎng)治療原則

——低鹽飲食能量2

蛋白質(zhì)

（

根據(jù)腎功能而定）

一般：0.8~1.0g/kg.d

氮質(zhì)血癥者：0.6g/kg.d選高生物價(jià)蛋白食物：牛奶、雞蛋白

鉀

少尿、高血鉀者：避免高鉀食物含鉀高的食物：鮮蘑菇、香蕉、紅棗、香菇、韭菜…

利尿食物

苡仁、鯉魚、冬瓜

補(bǔ)充維生素新鮮蔬菜、水果、維生素制劑?

20蛋白質(zhì)（根據(jù)腎功能而定）20

慢性腎炎多種病因致病,多種病理類型組成以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)

病程遷延，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭代謝特點(diǎn)類似慢性腎衰竭早期營(yíng)養(yǎng)治療參考慢性腎衰竭治療原則21慢性腎炎多種病因致病,多種病理

系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎?。┚衷钚怨?jié)段性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎結(jié)局：硬化性腎小球腎炎22病理系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎?。┙Y(jié)局：硬化性腎小營(yíng)養(yǎng)治療原則

能量30~35kcal/kg.d蛋白質(zhì)

（根據(jù)腎功能而定）一般：<1.0g/kg.d

腎功能減退：0.6g/kg.d

鈉鹽高血壓和水腫：<3g/d脂肪SFA

碳水化合物23營(yíng)養(yǎng)治療原則能量30~35kca腎病綜合征(nephroticsyndrome)系多種原因所致的一組臨床癥候群主要特點(diǎn)：

大量蛋白尿（>3.5g/d）

低白蛋白血癥（ALB<30g/d）

水腫高脂血癥分類：原發(fā)性、繼發(fā)性24腎病綜合征系多種原因所致的一組臨床癥候群24代謝特點(diǎn)-大量蛋白尿-血管內(nèi)白蛋白池分解代謝率-腎小管的降解增加-攝入不足

低蛋白血癥

-血白蛋白

肌肉組織蛋白合成?分解肝臟蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)代謝–負(fù)氮平衡（15%）25代謝特點(diǎn)-大量蛋白尿低蛋白血癥-血白蛋白肌

脂代謝

肝臟脂蛋白合成外周利用分解高脂血癥（TC、TG、VLDL、LDL）低蛋白血癥

高脂血癥是腎功能惡化的危險(xiǎn)因素26脂代謝肝臟脂蛋白合成高脂血癥（TC、TG、VLDL、微營(yíng)養(yǎng)素代謝

低鈣血癥缺鐵性貧血鋅缺乏水鈉代謝血漿膠體滲透壓血容量下降“原發(fā)性鈉潴留”水腫27微營(yíng)養(yǎng)素代謝低鈣血癥水鈉代謝血漿膠體滲透壓水腫27營(yíng)養(yǎng)治療目的

調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝，改善營(yíng)養(yǎng)不良減輕水腫調(diào)節(jié)脂代謝減輕腎臟負(fù)擔(dān)充足能量、低脂、富含碳水化合物維生素飲食，宜清淡、消化28營(yíng)養(yǎng)治療目的調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝，改善營(yíng)養(yǎng)不良充足能量、低脂、富

Highvslow??蛋白質(zhì)29Highvslow??蛋白質(zhì)29增加腎病綜合征患者肝臟白蛋白的合成。引起白蛋白的部分分解速率增加和尿中白蛋白的排泄增加。（作用大于合成）高蛋白飲食不能使血中白蛋白濃度升高，反而會(huì)導(dǎo)致其下降。高蛋白飲食...30高蛋白飲食...30臨床研究

對(duì)象：腎病綜合征患者方法：“高”蛋白組0.8g/kg.d

“低”蛋白組0.6g/kg.d結(jié)果:兩組均正氮平衡(P>0.05)

結(jié)論:低蛋白飲食可抑制氨基酸氧化,抑制蛋白質(zhì)分解,刺激合成。+尿蛋白丟失克數(shù)Maroni等31臨床研究對(duì)象：腎病綜合征患者+尿蛋白丟失克數(shù)Maroni對(duì)象:腎病綜合征患者方法:極低蛋白0.3g/kg.d+EAA或α-酮酸10-20g/d×10月結(jié)果:尿蛋白9.31.9g/d;血白蛋白2538g/dTC;GFR升高或不變結(jié)論:限制蛋白飲食,補(bǔ)充EAA或α-酮酸尿蛋白排泄量血漿白蛋白穩(wěn)定或改善腎功能Walser等32對(duì)象:腎病綜合征患者Walser等32營(yíng)養(yǎng)治療原則（1）

蛋白質(zhì)極期（Alb<20g/L，尿蛋白>10g/24h):1.2~1.5g/kg.d一般:0.8~1.0g/kg.d

腎功能不全:0.6~0.8g/kg.d

優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3能量30~35kcal/kg.d

*攝入量=[0.8-1.0g/kg.d]+24h尿蛋白丟失量33營(yíng)養(yǎng)治療原則（1）蛋白質(zhì)*攝入量=[0.8-1.0營(yíng)養(yǎng)治療原則（2）限鈉鹽食鹽:1~2g/d忌腌咸制品鉀補(bǔ)鈣、鋅、維生素(水溶性）脂質(zhì)脂肪占總能量<30%SFA、MUFA、PUFA=4.3%、10.9%、12.8%膽固醇:<300mg/d食物：綠色蔬菜、牛奶、瘦肉…藥物：羅鈣全、多種維生素制劑等魚油34營(yíng)養(yǎng)治療原則（2）限鈉鹽脂質(zhì)食物：綠色蔬菜、牛奶、瘦肉…

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）迅速下降和代謝紊亂為特征的臨床綜合征。急性腎衰占住院病人的5%重癥監(jiān)護(hù)室病人的30%粗略估計(jì)，我國(guó)每年急性腎衰的發(fā)病數(shù)應(yīng)為20～50/萬(wàn)。

急性腎衰竭（ARF）35腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）迅速下降和代謝紊亂

ARF狹義：急性腎小管壞死(75~80%)分類：腎前性、腎后性、腎實(shí)質(zhì)性主要機(jī)理：

1.腎血流動(dòng)力學(xué)改變2.腎缺血-再灌注細(xì)胞損傷機(jī)理3.急性腎小管損害學(xué)說(shuō)36ARF狹義：急性腎小管壞死(75~80%)36開始期：腎血流灌注少尿維持期：GFR5~10ml/min，BUN、Cr恢復(fù)期：GFR回復(fù)，BUN、Cr正常or少尿期、多尿期、恢復(fù)期主要表現(xiàn)①水腫②電解質(zhì)紊亂高鉀血癥③酸中毒④急性尿毒癥癥狀⑤繼發(fā)感染ARF臨床病程37開始期：腎血流灌注少尿ARF

ARF代謝特點(diǎn)

高分解代謝應(yīng)激介質(zhì)（激素、細(xì)胞因子）和免疫介質(zhì)糖原分解、蛋白分解、糖異生胰島素介導(dǎo)的蛋白合成胰島素抵抗脂解受抑

水、電解質(zhì)失衡代謝性酸中毒增強(qiáng)負(fù)氮平衡高糖血癥高甘油三酯血癥38ARF代謝特點(diǎn)高分解代謝增強(qiáng)負(fù)氮平衡38蛋白質(zhì)分解代謝機(jī)制胰島素抵抗能量代謝異常代謝性酸中毒支鏈氨基酸的影響(亮氨酸）急性尿毒癥其他39蛋白質(zhì)分解代謝機(jī)制胰島素抵抗39

微營(yíng)養(yǎng)素水溶性維生素

維生素D活性受損維生素C、血硒抗氧化能力下降A(chǔ)RF代謝特點(diǎn)40微營(yíng)養(yǎng)素ARF代謝特點(diǎn)40ARF

營(yíng)養(yǎng)支持目的

促進(jìn)免疫功能恢復(fù)、傷口愈合和器官功能恢復(fù)。緩解尿毒癥、阻止腎臟疾病的進(jìn)展不是此時(shí)的主要目的。41ARF營(yíng)養(yǎng)支持目的促進(jìn)免疫功能恢復(fù)、傷口愈合和器官41ARF

病人營(yíng)養(yǎng)素的需要量

g/kg.d最大量1.7高分解代謝

g/kg.d1.0-1.5替代治療

g/kg.d最大量10.6-0.8保守治療EAA+NEAA氨基酸

g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪

g/kg.d最大量73-5碳水化合物

kcal/kg.d20-30能量(非蛋白）ESPENClinicalnutrition200642ARF病人營(yíng)養(yǎng)素的需要量g/分解代謝程度和營(yíng)養(yǎng)支持方案平衡AA、糖、脂肪乳平衡AA、糖、脂肪乳EAA溶液EN和/或PNEN和/或PN口服,EN或PN途徑腸內(nèi)制劑腸內(nèi)制劑腸內(nèi)制劑--食物成分1.2-1.5*0.8-1.2*0.6-0.8蛋白質(zhì)(g/kg·d)BEE+30%BEE+30%BEE能量>105-10<5UNA(g/d)重度中度輕度*替代治療43分解代謝程度和營(yíng)養(yǎng)支持方案平衡AA、平衡AA、EAA溶UNA（g/d）=

尿尿素氮+透析液尿素氮+體內(nèi)尿素氮變化

體內(nèi)尿素氮變化（g/d）=[SUNf-SUNi]BWi

0.6+[BWf-BWi]SUNf1.0尿素氮生成率（ureanitrogenappearance，UNA）44UNA（g/d）=尿素氮生成率（ureanitroPN最佳的熱氮比？

能量過(guò)高易高引起高血糖和血脂升高高分解代謝不能單以增加氮的供給來(lái)糾正

PNforARFpatient45PN最佳的熱氮比？PNforARFpaARF

病人

PN

需要量每天

按個(gè)體需要電解質(zhì)每周2-4amp微量元素每周2-4amp脂溶性維生素每天1-2amp水溶性維生素

g/kg.d最大量1.5高分解代謝

g/kg.d0.8-1.2替代治療

g/kg.d最大量10.6-0.8保守治療EAA+NEAA氨基酸

g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪

g/kg.d最大量73-5碳水化合物

kcal/kg.d20-30能量46ARF病人PN需要量每天按個(gè)體需要電解質(zhì)急性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療建議經(jīng)口攝入不足時(shí)有指征進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)保守治療：0.55~0.6g/kg·d（經(jīng)口飲食,高生物效價(jià)蛋白質(zhì)）

TEN:0.55~0.6g/kg·d0.8g/kg·d透析：EN或

TPN1.0~1.5g/kg·d（嚴(yán)重分解代謝時(shí)）

PN：平衡

AA（EAA:NEAA=2~4:1）能量：1.3×BEE（以干重計(jì)）

脂肪：20~25%NPE26kcal/kg·d改善氮平衡慎用

VitC,VitC：30~50mg/d,忌用VitAESPEN200047急性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療建議經(jīng)口攝入不足時(shí)有指征進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各種原因?qū)е履I功能進(jìn)行性減退，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征。終末期稱為尿毒癥（uremia)48慢性腎衰竭（ChronicRenalFailur慢性腎衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持（NutritionalSupportofChronicRenalFailure)49慢性腎衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持（NutritionalSupp

腎功能不全分期分期血肌酐(umol/L)

GFR

(ml/min)臨床表現(xiàn)代償期<133>50

無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期<44550~25

輕度貧血、夜尿增多等腎衰竭期-尿毒癥早期>44525~10明顯消化道癥狀、貧血…腎衰竭終末期-尿毒癥晚期>800<10尿毒癥癥狀50腎功能不全分期分期血肌酐臨床表現(xiàn)

胃腸道心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉異常表現(xiàn)

皮膚、骨骼內(nèi)分泌代謝紊亂感染代謝性酸中毒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)51臨床表現(xiàn)胃腸道皮膚、骨骼51尿毒癥癥狀52尿毒癥癥狀52代謝特點(diǎn)

碳水化合物代謝異常

胰島素抵抗糖耐量降低脂代謝異常

TG、VLDL、LDL、HDL

高尿酸血癥CRF53代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝異常CRF53

EAA/NEAA

肌肉消耗蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白質(zhì)和氨基酸缺乏CRF54蛋白質(zhì)和氨基酸缺乏CRF54蛋白質(zhì)代謝激素變化代謝性酸中毒

蛋白質(zhì)分解代謝

BCAA、EAA機(jī)理：支鏈酮酸脫氫酶（BCKAD）

激活

ATP依賴的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途徑55蛋白質(zhì)代謝激素變化代謝性酸

維生素代謝

原因：攝入/合成不足維生素結(jié)合蛋白水平升高尿、透析液丟失降解或清除藥物干擾結(jié)果：水溶性維生素不足（B族、C、葉酸）

VitA、VitD、VitK電解質(zhì)紊亂

代謝特點(diǎn)56維生素代謝代謝特點(diǎn)56尿毒癥病人MIA

syndrome(20-50%)?維持性血透：40%

Ikizler1995

10%~70%

Bergstr?m1993

18%~51%

Qureshi1998?持續(xù)腹透>維持性血透

42%vs30%

Cianciaruso1995營(yíng)養(yǎng)不良特征各異

最常表現(xiàn)于體脂儲(chǔ)備和臟器蛋白的改變蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良57尿毒癥病人MIAsyndrome營(yíng)養(yǎng)不良原因攝入不足尿毒癥毒性全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

代謝性酸中毒內(nèi)分泌因素（胰島素抵抗、瘦素）透析影響消化道因素CRF58營(yíng)養(yǎng)不良原因攝入不足CRF58SIRS神經(jīng)內(nèi)分泌分解激素釋放↑組織燃料釋放↑細(xì)胞因子↑影響免疫調(diào)節(jié)改變臟器功能合成代謝↓、分解代謝↑低蛋白59SIRS神經(jīng)內(nèi)分泌分解激素釋放↑5CRF啟動(dòng)SIRS的誘因感染、出血

CRF激發(fā)細(xì)胞因子透析膜腹透者腹膜炎60CRF啟動(dòng)SIRS的誘因感染、出血60飲食攝入人體測(cè)量學(xué)：體重、BMI、TSF、AMC內(nèi)臟蛋白：Alb、TRF、PA生化指標(biāo)：Cr、BUN、K+、P3+、膽固醇總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、補(bǔ)體、CD3、CD4、CD8等估計(jì)氮的攝入：

nPNA、PCR

綜合評(píng)估:SGA慢性腎衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)61慢性腎衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)61氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（nPNA）

nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)

UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)

UUN(g)=尿尿素氮濃度(g/L)×24小時(shí)內(nèi)透析液量(L)

DUN(透析液g)=透析液尿素氮濃度(g/L)×24小時(shí)內(nèi)透析液量(L)

△BUN(血尿素氮變化g24h)=(BUNf－BUNi)÷間隔天數(shù)

62氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（nPNA）62蛋白質(zhì)分解代謝率(PCR):

PCR(g/d)=9.35GU+11

其中：

GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）

Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)

BUN(mg/ml)時(shí)間(min)63蛋白質(zhì)分解代謝率(PCR):63CRF營(yíng)養(yǎng)治療的目的保持或維持機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減少尿毒癥毒素積聚減輕代謝紊亂延緩腎功能惡化的進(jìn)展64CRF營(yíng)養(yǎng)治療的目的保持或維持機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)64慢性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療

—保守治療時(shí)

（透析前）65慢性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療

營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)

低蛋白飲食

低磷

低鉀保證能量充足!66營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)低蛋白飲食保證能量充足!66低蛋白飲食減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積減輕殘余腎單位的高負(fù)荷工作延緩腎小球硬化低蛋白飲食是慢性腎臟病非透析治療的重要手段67低蛋白飲食減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積低蛋白飲食是慢LPD改善蛋白質(zhì)代謝機(jī)制食欲改善糾正代謝性酸中毒減少引起惡病質(zhì)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生其它68LPD改善蛋白質(zhì)代謝機(jī)制食欲改善68蛋白質(zhì)傳統(tǒng)低蛋白飲食：0.55~0.6g/kg?d（最低攝入量，2/3來(lái)自高生物效價(jià)蛋白）極低蛋白飲食：0.28g/kg?d+EAA或EAA/KA混合

益處：①控制尿素和尿毒癥毒性②有助于控制甲旁亢，改善營(yíng)養(yǎng)不良③增強(qiáng)胰島素活性和Na+-K+

泵活性④可能改善病人順應(yīng)性（食物多樣性）⑤能量足夠時(shí)可維持氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況69蛋白質(zhì)傳統(tǒng)低蛋白飲食：0.55~0.6g/kg蛋白質(zhì)GFR>70ml/min：0.8~1.0g/kg?dGFR=25~70ml/min：0.55~0.6g/kg?d（2/3來(lái)自高生物效價(jià)蛋白質(zhì)）GFR<25

ml/min：0.55~0.6g/kg?dor0.28g/kg?d+EAAorKA+EAA（保證能量攝入）ESPEN2000慢性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療70蛋白質(zhì)GFR>70ml/min：能量±10%理想體重者：≥35kcal/kg?d

其中：碳水化合物：50~60%膽固醇：<300mg/dSFA：<10%MUFA：>10%營(yíng)養(yǎng)不良伴厭食者：需商品化產(chǎn)品—蛋白質(zhì)：酪蛋白來(lái)源—熱氮比：318~427：171能量±10%理想體重者：71礦物質(zhì)鈣:1.5~2.0g/d(總攝入量)磷：600~1000mg/d鐵:極低蛋白飲食+EAA或KA/EAA （長(zhǎng)期素食者需補(bǔ)充）微量元素:不推薦常規(guī)補(bǔ)充

CRF時(shí):Zn、Se、高尿銅、鋁中毒慢性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療ESPEN200072礦物質(zhì)鈣:1.5~2.0g/d(總維生素水溶性：

VitB6：5mg/d（透析前）10mg/d（透析）

VitB12和葉酸：無(wú)需補(bǔ)充

VitC：30~50mg/d(不宜

60mg/d)脂溶性：

VitA、E、K：無(wú)需補(bǔ)充

VitD：起始為0.25μgqd或qod,逐漸增量慢性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療ESPEN200073維生素水溶性：慢性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療ESPEN200

低蛋白飲食+

EAA

療法

滿足機(jī)體對(duì)EAA的需要利用尿素氮合成NEAA

糾正

EAA/NEAA比例失衡防止?fàn)I養(yǎng)不良形式：口服或靜脈74低蛋白飲食+EAA療法滿足機(jī)體對(duì)EAA的需α-酮酸

本身不含氮，不會(huì)造成氮潴留，有延緩病程發(fā)展的可能

與氨生成EAA，增加尿素氮的再利用含鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂可與透析療法相結(jié)合對(duì)食物中EAA含量的選擇要求放寬75α-酮酸本身不含氮，不會(huì)造成氮潴留，有延緩75低蛋白飲食+α-酮酸①減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；②補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；④提高脂酶活性，改善脂代謝；⑤降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；⑥減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展。76低蛋白飲食+α-酮酸①減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒

合理的低蛋白飲食治療方案：適量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量熱卡(30-35kcal/kg/d）各種必需營(yíng)養(yǎng)素(如維生素、葉酸和鐵)

發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營(yíng)養(yǎng)不良防止病人營(yíng)養(yǎng)不良中國(guó)腎臟病學(xué)組77合理的低蛋白飲食治療方案：防止病人營(yíng)養(yǎng)不良中國(guó)腎臟病學(xué)食譜舉例（蛋白質(zhì)40克）早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麥淀粉土豆泥餅(麥淀粉50克，土豆50克)。

午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡蘿卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸飯(大米100克)。

加餐：蘋果200克。

晚餐：燜麥淀粉面條(麥淀粉150克)，雞蛋炒西紅柿(雞蛋1個(gè)，西紅柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜萵筍絲(萵筍100克)，黃瓜片湯(黃瓜50克)。

全日烹調(diào)油25-30克，鹽低于3克。

熱能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白質(zhì)46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克。

78食譜舉例（蛋白質(zhì)40克）早餐：甜牛奶(牛奶250克，白維持性血透病人的營(yíng)養(yǎng)治療79維持性血透病人的營(yíng)養(yǎng)治療79血透病人營(yíng)養(yǎng)不良原因㈠：厭食：尿毒癥毒性、心理及經(jīng)濟(jì)因素、食物不可口、胃腸功能紊亂等基礎(chǔ)疾?。焊蓴_蛋白質(zhì)/能量代謝、高分解代謝透析：促進(jìn)凈蛋白分解、蛋白合成及濾器的經(jīng)常反復(fù)使用加重AA

和Alb丟失（每次HD丟失氨基酸10-12g,蛋白質(zhì)1-3g）80血透病人營(yíng)養(yǎng)不良原因㈠：厭食：80血透病人營(yíng)養(yǎng)不良原因㈡：血-透析膜相互作用（肌肉釋放AA）

透析膜的生物相容性透析不充分：

與蛋白分解率、蛋白質(zhì)攝入、厭食、內(nèi)源性分解代謝、營(yíng)養(yǎng)狀況相互影響，與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)其他分解代謝因素：

透析液的組成、內(nèi)毒素污染、失血、葡萄糖和其他營(yíng)養(yǎng)素（水溶性Vit、肉毒堿）的丟失81血透病人營(yíng)養(yǎng)不良原因㈡：血-透析膜相互作用（肌肉釋蛋白質(zhì)

1.2~1.4g/kg?d（按理想體重計(jì)）高生物效價(jià)蛋白質(zhì)≥50%

<1.2g/kg?d營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性

血透病人的營(yíng)養(yǎng)ESPEN200082蛋白質(zhì)1.2~1.4g/kg?d（按能量隨體育活動(dòng)而需求量與瘦體群改變相關(guān)

高代謝狀況（感染、手術(shù)）需求量≥35kcal/kg?d（非蛋白）血透病人的營(yíng)養(yǎng)ESPEN200083能量隨體育活動(dòng)而≥35kcal/kg?d（水、電解質(zhì)液體攝入量：500~800+尿量（ml）

Na+:<60~100mEq/d(3.56gNaCl)

K+:≤1mEq(0.026g)/kg?d（2~2.5g/d）

干擾因素：代謝性酸中毒、高代謝

應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等

Ca2+:1000~1500mg/d

P3+:17mg/kg理想體重（800~1000mg/d）血透病人的營(yíng)養(yǎng)84水、電解質(zhì)液體攝入量：500~800+尿量（ml維生素

VitC：30~60mg/d

VitB6：10~20mg/d葉酸：1mg/d25mg/d

有利于改善高Hcy

血癥

(尚不知長(zhǎng)期大劑量補(bǔ)充是否有毒性)

VitB1和B2：常規(guī)補(bǔ)充

VitA：禁忌補(bǔ)充血透病人的營(yíng)養(yǎng)ESPEN200085維生素VitC：30~60mg/d血透病人的持續(xù)腹透病人的營(yíng)養(yǎng)治療86持續(xù)腹透病人的營(yíng)養(yǎng)治療86持續(xù)腹透病人營(yíng)養(yǎng)不良原因食欲受抑蛋白質(zhì)丟失↑（5~15g/d）

Kwashiorkor樣蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解鍛煉和活動(dòng)明顯減少（因腹透時(shí)間長(zhǎng)）87持續(xù)腹透病人營(yíng)養(yǎng)不良原因食欲受抑87持續(xù)腹透病人的營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)

1.2~1.5g/kg·d（50%來(lái)自高生物效價(jià)蛋白質(zhì)）↑0.1~0.2g/kg·d（腹膜炎時(shí)）能量

35kcal/kg·d(從透析液吸收葡萄糖時(shí)耗能占總能量的25~30%)口服：脂肪占總能量的30~40%

復(fù)合碳水化合物占總能量的25~40%

限制簡(jiǎn)單糖維生素

VitB6：10mg/d

VitC：100mg/dESPEN88持續(xù)腹透病人的營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)ESPEN88液體攝入量：500~800+尿量（ml）

Na+1.8~2.5g/d

K+2~2.5g/d

Ca2+1000~1500mg/d

P3+800~1000mg/d水、電解質(zhì)89液體攝入量：500~800+尿量（ml）水、電

腎結(jié)石

(nephrolithiasis)90腎結(jié)石

腎結(jié)石結(jié)石以腎盂最為常見，腎盞次之，腎實(shí)質(zhì)罕見。結(jié)石引起腎盂腎盞損傷、感染和阻塞結(jié)石嵌頓于腎盂、輸尿管交界處或輸尿管，產(chǎn)生腎盂積水，腎盂擴(kuò)大、腎皮質(zhì)萎縮及破壞，腎盂積膿。結(jié)石可與腎盂鱗狀細(xì)胞癌同時(shí)存在。91腎結(jié)石結(jié)石以腎盂最為常見，腎盞次之，腎實(shí)質(zhì)罕見。91結(jié)石種類

草酸鈣腎石71-84%。磷酸鈣和碳酸鈣腎石

尿酸結(jié)石（5-10%）胱氨酸腎石（1%）

92結(jié)石種類草酸鈣腎石71-84%。92

尿液潴留尿路感染全身代謝紊亂異物生活環(huán)境

誘發(fā)因素

93尿液潴留誘發(fā)因素

93

尿液晶體物質(zhì)排泄量增高

（高鈣尿…）

尿PH

PPH尿酸結(jié)石和胱氨結(jié)石；PH磷酸鈣結(jié)石尿量鎂離子尿路感染飲食結(jié)石形成關(guān)鍵鹽類的超飽和濃度抑制結(jié)晶析出的物質(zhì)缺乏影響因素

94尿液晶體物質(zhì)排泄量增高

（高鈣尿…）

結(jié)石形成關(guān)鍵影營(yíng)養(yǎng)治療原則

多飲水根據(jù)結(jié)石成因，調(diào)整膳食①草酸鈣：限草酸食物、低鈣？②尿酸：堿性食物③胱氨酸：堿性食物，避免蛋氨酸高的酸性食物95營(yíng)養(yǎng)治療原則多飲水95飲食要點(diǎn)

鹽攝入勿多鈣攝入？減少草酸鈣的機(jī)會(huì)蛋白質(zhì)維生素C

限制攝取富含草酸的食物

：巧克力、核果、深綠色蔬菜、茶和可樂(lè)96飲食要點(diǎn)鹽攝入勿多96酸性食物肉類、魚、禽類、貝類、蛋、乳酪、花生醬、花生。培根、核果(巴西豆、榛、胡桃)所有型態(tài)的麵包(尤其是全麥)、穀類、餅乾、義大利麵、通心粉、麵條、米飯、玉米。扁豆(lentils)。小紅莓、梅、李。蛋糕、餅乾。堿性食物奶類、奶製品、酸奶。核果(杏仁、栗子、椰子)除了扁豆之外的所有蔬菜，如芥菜、菠菜、無(wú)頭甘藍(lán)除了小紅莓、梅、李之外的所有水果。

97酸性食物肉類、魚、禽類、貝類、蛋、乳酪、花生醬、花生。培根、ThankYou98ThankYou98腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)系瑞金醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科99腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)系1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：腎病綜合征、腎衰竭營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)治療目的和原則。熟悉：腎臟病對(duì)機(jī)體代謝的影響，營(yíng)養(yǎng)治療的主要內(nèi)容。

了解：腎炎代謝特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)治療原則100學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：腎病綜合征、腎衰竭營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)，2概述101概述3哪些營(yíng)養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系密切？

水蛋白質(zhì)脂類碳水化合物鉀鈉磷鈣

能量102哪些營(yíng)養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系密切？水能量4蛋白質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)腎血流量

營(yíng)養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系103蛋白質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)腎血流量營(yíng)養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系5高蛋白飲食...

腎小球高灌注、高濾過(guò)和高壓力腎小球的硬化高蛋白飲食促進(jìn)腎組織內(nèi)多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，加速腎小球硬化（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和血小板來(lái)源生長(zhǎng)因子的基因表達(dá)）104高蛋白飲食...腎小球高灌注、高濾過(guò)和高壓力

腎小球硬化腎間質(zhì)損傷間質(zhì)纖維化高蛋白飲食105高蛋白飲食7脂類

高脂血癥

腎小球硬化(高膽固醇血癥)腎小球脂質(zhì)沉積(氧化型

LDL

)106脂類高脂血癥腎小球硬化8鈉99.5%的鈉由腎小管重吸收調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓鉀

攝入的鉀90%經(jīng)腎臟排出腎臟是維持鉀平衡的主要調(diào)節(jié)器官水鈉潴留高鉀血癥107鈉99.5%的鈉由腎小管重吸收鉀水鈉潴留高鉀血癥9鈣攝入量的10~20%由腎臟排泄腎小球?yàn)V過(guò)鈣量10g/d，99%重吸收磷

攝入量的70%由腎臟排泄腎小球?yàn)V過(guò)磷量5g/d，85~90%重吸收108鈣攝入量的10~20%由腎臟排泄磷10腎功能減退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血鈣血磷109腎功能減退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血鈣血磷11膳食纖維——

不能被機(jī)體消化吸收的碳水化合物

(非淀粉多糖）降脂改善餐后血糖和胰島素水平改善大腸功能110膳食纖維——

不能被機(jī)體消化吸收的碳水化合物

腎臟肝臟尿素

NH3尿排泄尿素-氨-微生物蛋白合成糞氮排泄

SCFA

腎臟和消化道氮排泄平衡膳食纖維111腎臟肝臟尿素糞氮占總氮比例

14%酪蛋白12%14%酪蛋白+F23%40%酪蛋白+F10%

8%酪蛋白+F46%低蛋白飲食+膳食纖維糞氮排泄YounesH.JNutrBiochem.1996;7:474112糞氮占總氮比例低蛋白飲

掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入量

水分的控制

調(diào)節(jié)膳食中常量元素的含量

掌握食物的酸堿性

腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療主要內(nèi)容113掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入量腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療主要內(nèi)容15急性腎炎

(acuteglomerulonephritis)好發(fā)年齡兒童多見臨床表現(xiàn)潛伏期：10天腎炎綜合征：血尿、水腫、高血壓預(yù)后114急性腎炎

(acuteglomerulonep腎小球毛細(xì)血管袢淤滯營(yíng)養(yǎng)及代謝特點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管重吸收正常水鈉潴留氮質(zhì)潴留電解質(zhì)紊亂115腎小球毛細(xì)血管袢淤滯營(yíng)養(yǎng)及代謝特點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管重吸營(yíng)養(yǎng)治療目的消除水腫，減弱腎臟負(fù)擔(dān)糾正電解質(zhì)紊亂維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求116營(yíng)養(yǎng)治療目的消除水腫，減弱腎臟負(fù)擔(dān)18營(yíng)養(yǎng)治療原則

——低鹽飲食能量

25~30kcal/kg.d（成人）限制水、鈉攝入量=前一天液體排出量（尿、糞、嘔吐物）+500ml

低鹽：2~3g/d

無(wú)鹽：舒張壓>100mmHg、嚴(yán)重水腫、心力衰竭1gNaCL:390mgNa1g鹽留滯120ml水117營(yíng)養(yǎng)治療原則

——低鹽飲食能量2

蛋白質(zhì)

（

根據(jù)腎功能而定）

一般：0.8~1.0g/kg.d

氮質(zhì)血癥者：0.6g/kg.d選高生物價(jià)蛋白食物：牛奶、雞蛋白

鉀

少尿、高血鉀者：避免高鉀食物含鉀高的食物：鮮蘑菇、香蕉、紅棗、香菇、韭菜…

利尿食物

苡仁、鯉魚、冬瓜

補(bǔ)充維生素新鮮蔬菜、水果、維生素制劑?

118蛋白質(zhì)（根據(jù)腎功能而定）20

慢性腎炎多種病因致病,多種病理類型組成以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)

病程遷延，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭代謝特點(diǎn)類似慢性腎衰竭早期營(yíng)養(yǎng)治療參考慢性腎衰竭治療原則119慢性腎炎多種病因致病,多種病理

系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病）局灶性節(jié)段性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎結(jié)局：硬化性腎小球腎炎120病理系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎?。┙Y(jié)局：硬化性腎小營(yíng)養(yǎng)治療原則

能量30~35kcal/kg.d蛋白質(zhì)

（根據(jù)腎功能而定）一般：<1.0g/kg.d

腎功能減退：0.6g/kg.d

鈉鹽高血壓和水腫：<3g/d脂肪SFA

碳水化合物121營(yíng)養(yǎng)治療原則能量30~35kca腎病綜合征(nephroticsyndrome)系多種原因所致的一組臨床癥候群主要特點(diǎn)：

大量蛋白尿（>3.5g/d）

低白蛋白血癥（ALB<30g/d）

水腫高脂血癥分類：原發(fā)性、繼發(fā)性122腎病綜合征系多種原因所致的一組臨床癥候群24代謝特點(diǎn)-大量蛋白尿-血管內(nèi)白蛋白池分解代謝率-腎小管的降解增加-攝入不足

低蛋白血癥

-血白蛋白

肌肉組織蛋白合成?分解肝臟蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)代謝–負(fù)氮平衡（15%）123代謝特點(diǎn)-大量蛋白尿低蛋白血癥-血白蛋白肌

脂代謝

肝臟脂蛋白合成外周利用分解高脂血癥（TC、TG、VLDL、LDL）低蛋白血癥

高脂血癥是腎功能惡化的危險(xiǎn)因素124脂代謝肝臟脂蛋白合成高脂血癥（TC、TG、VLDL、微營(yíng)養(yǎng)素代謝

低鈣血癥缺鐵性貧血鋅缺乏水鈉代謝血漿膠體滲透壓血容量下降“原發(fā)性鈉潴留”水腫125微營(yíng)養(yǎng)素代謝低鈣血癥水鈉代謝血漿膠體滲透壓水腫27營(yíng)養(yǎng)治療目的

調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝，改善營(yíng)養(yǎng)不良減輕水腫調(diào)節(jié)脂代謝減輕腎臟負(fù)擔(dān)充足能量、低脂、富含碳水化合物維生素飲食，宜清淡、消化126營(yíng)養(yǎng)治療目的調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝，改善營(yíng)養(yǎng)不良充足能量、低脂、富

Highvslow??蛋白質(zhì)127Highvslow??蛋白質(zhì)29增加腎病綜合征患者肝臟白蛋白的合成。引起白蛋白的部分分解速率增加和尿中白蛋白的排泄增加。（作用大于合成）高蛋白飲食不能使血中白蛋白濃度升高，反而會(huì)導(dǎo)致其下降。高蛋白飲食...128高蛋白飲食...30臨床研究

對(duì)象：腎病綜合征患者方法：“高”蛋白組0.8g/kg.d

“低”蛋白組0.6g/kg.d結(jié)果:兩組均正氮平衡(P>0.05)

結(jié)論:低蛋白飲食可抑制氨基酸氧化,抑制蛋白質(zhì)分解,刺激合成。+尿蛋白丟失克數(shù)Maroni等129臨床研究對(duì)象：腎病綜合征患者+尿蛋白丟失克數(shù)Maroni對(duì)象:腎病綜合征患者方法:極低蛋白0.3g/kg.d+EAA或α-酮酸10-20g/d×10月結(jié)果:尿蛋白9.31.9g/d;血白蛋白2538g/dTC;GFR升高或不變結(jié)論:限制蛋白飲食,補(bǔ)充EAA或α-酮酸尿蛋白排泄量血漿白蛋白穩(wěn)定或改善腎功能Walser等130對(duì)象:腎病綜合征患者Walser等32營(yíng)養(yǎng)治療原則（1）

蛋白質(zhì)極期（Alb<20g/L，尿蛋白>10g/24h):1.2~1.5g/kg.d一般:0.8~1.0g/kg.d

腎功能不全:0.6~0.8g/kg.d

優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3能量30~35kcal/kg.d

*攝入量=[0.8-1.0g/kg.d]+24h尿蛋白丟失量131營(yíng)養(yǎng)治療原則（1）蛋白質(zhì)*攝入量=[0.8-1.0營(yíng)養(yǎng)治療原則（2）限鈉鹽食鹽:1~2g/d忌腌咸制品鉀補(bǔ)鈣、鋅、維生素(水溶性）脂質(zhì)脂肪占總能量<30%SFA、MUFA、PUFA=4.3%、10.9%、12.8%膽固醇:<300mg/d食物：綠色蔬菜、牛奶、瘦肉…藥物：羅鈣全、多種維生素制劑等魚油132營(yíng)養(yǎng)治療原則（2）限鈉鹽脂質(zhì)食物：綠色蔬菜、牛奶、瘦肉…

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）迅速下降和代謝紊亂為特征的臨床綜合征。急性腎衰占住院病人的5%重癥監(jiān)護(hù)室病人的30%粗略估計(jì)，我國(guó)每年急性腎衰的發(fā)病數(shù)應(yīng)為20～50/萬(wàn)。

急性腎衰竭（ARF）133腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）迅速下降和代謝紊亂

ARF狹義：急性腎小管壞死(75~80%)分類：腎前性、腎后性、腎實(shí)質(zhì)性主要機(jī)理：

1.腎血流動(dòng)力學(xué)改變2.腎缺血-再灌注細(xì)胞損傷機(jī)理3.急性腎小管損害學(xué)說(shuō)134ARF狹義：急性腎小管壞死(75~80%)36開始期：腎血流灌注少尿維持期：GFR5~10ml/min，BUN、Cr恢復(fù)期：GFR回復(fù)，BUN、Cr正常or少尿期、多尿期、恢復(fù)期主要表現(xiàn)①水腫②電解質(zhì)紊亂高鉀血癥③酸中毒④急性尿毒癥癥狀⑤繼發(fā)感染ARF臨床病程135開始期：腎血流灌注少尿ARF

ARF代謝特點(diǎn)

高分解代謝應(yīng)激介質(zhì)（激素、細(xì)胞因子）和免疫介質(zhì)糖原分解、蛋白分解、糖異生胰島素介導(dǎo)的蛋白合成胰島素抵抗脂解受抑

水、電解質(zhì)失衡代謝性酸中毒增強(qiáng)負(fù)氮平衡高糖血癥高甘油三酯血癥136ARF代謝特點(diǎn)高分解代謝增強(qiáng)負(fù)氮平衡38蛋白質(zhì)分解代謝機(jī)制胰島素抵抗能量代謝異常代謝性酸中毒支鏈氨基酸的影響(亮氨酸）急性尿毒癥其他137蛋白質(zhì)分解代謝機(jī)制胰島素抵抗39

微營(yíng)養(yǎng)素水溶性維生素

維生素D活性受損維生素C、血硒抗氧化能力下降A(chǔ)RF代謝特點(diǎn)138微營(yíng)養(yǎng)素ARF代謝特點(diǎn)40ARF

營(yíng)養(yǎng)支持目的

促進(jìn)免疫功能恢復(fù)、傷口愈合和器官功能恢復(fù)。緩解尿毒癥、阻止腎臟疾病的進(jìn)展不是此時(shí)的主要目的。139ARF營(yíng)養(yǎng)支持目的促進(jìn)免疫功能恢復(fù)、傷口愈合和器官41ARF

病人營(yíng)養(yǎng)素的需要量

g/kg.d最大量1.7高分解代謝

g/kg.d1.0-1.5替代治療

g/kg.d最大量10.6-0.8保守治療EAA+NEAA氨基酸

g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪

g/kg.d最大量73-5碳水化合物

kcal/kg.d20-30能量(非蛋白）ESPENClinicalnutrition2006140ARF病人營(yíng)養(yǎng)素的需要量g/分解代謝程度和營(yíng)養(yǎng)支持方案平衡AA、糖、脂肪乳平衡AA、糖、脂肪乳EAA溶液EN和/或PNEN和/或PN口服,EN或PN途徑腸內(nèi)制劑腸內(nèi)制劑腸內(nèi)制劑--食物成分1.2-1.5*0.8-1.2*0.6-0.8蛋白質(zhì)(g/kg·d)BEE+30%BEE+30%BEE能量>105-10<5UNA(g/d)重度中度輕度*替代治療141分解代謝程度和營(yíng)養(yǎng)支持方案平衡AA、平衡AA、EAA溶UNA（g/d）=

尿尿素氮+透析液尿素氮+體內(nèi)尿素氮變化

體內(nèi)尿素氮變化（g/d）=[SUNf-SUNi]BWi

0.6+[BWf-BWi]SUNf1.0尿素氮生成率（ureanitrogenappearance，UNA）142UNA（g/d）=尿素氮生成率（ureanitroPN最佳的熱氮比？

能量過(guò)高易高引起高血糖和血脂升高高分解代謝不能單以增加氮的供給來(lái)糾正

PNforARFpatient143PN最佳的熱氮比？PNforARFpaARF

病人

PN

需要量每天

按個(gè)體需要電解質(zhì)每周2-4amp微量元素每周2-4amp脂溶性維生素每天1-2amp水溶性維生素

g/kg.d最大量1.5高分解代謝

g/kg.d0.8-1.2替代治療

g/kg.d最大量10.6-0.8保守治療EAA+NEAA氨基酸

g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪

g/kg.d最大量73-5碳水化合物

kcal/kg.d20-30能量144ARF病人PN需要量每天按個(gè)體需要電解質(zhì)急性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療建議經(jīng)口攝入不足時(shí)有指征進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)保守治療：0.55~0.6g/kg·d（經(jīng)口飲食,高生物效價(jià)蛋白質(zhì)）

TEN:0.55~0.6g/kg·d0.8g/kg·d透析：EN或

TPN1.0~1.5g/kg·d（嚴(yán)重分解代謝時(shí)）

PN：平衡

AA（EAA:NEAA=2~4:1）能量：1.3×BEE（以干重計(jì)）

脂肪：20~25%NPE26kcal/kg·d改善氮平衡慎用

VitC,VitC：30~50mg/d,忌用VitAESPEN2000145急性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療建議經(jīng)口攝入不足時(shí)有指征進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各種原因?qū)е履I功能進(jìn)行性減退，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征。終末期稱為尿毒癥（uremia)146慢性腎衰竭（ChronicRenalFailur慢性腎衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持（NutritionalSupportofChronicRenalFailure)147慢性腎衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持（NutritionalSupp

腎功能不全分期分期血肌酐(umol/L)

GFR

(ml/min)臨床表現(xiàn)代償期<133>50

無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期<44550~25

輕度貧血、夜尿增多等腎衰竭期-尿毒癥早期>44525~10明顯消化道癥狀、貧血…腎衰竭終末期-尿毒癥晚期>800<10尿毒癥癥狀148腎功能不全分期分期血肌酐臨床表現(xiàn)

胃腸道心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉異常表現(xiàn)

皮膚、骨骼內(nèi)分泌代謝紊亂感染代謝性酸中毒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)149臨床表現(xiàn)胃腸道皮膚、骨骼51尿毒癥癥狀150尿毒癥癥狀52代謝特點(diǎn)

碳水化合物代謝異常

胰島素抵抗糖耐量降低脂代謝異常

TG、VLDL、LDL、HDL

高尿酸血癥CRF151代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝異常CRF53

EAA/NEAA

肌肉消耗蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白質(zhì)和氨基酸缺乏CRF152蛋白質(zhì)和氨基酸缺乏CRF54蛋白質(zhì)代謝激素變化代謝性酸中毒

蛋白質(zhì)分解代謝

BCAA、EAA機(jī)理：支鏈酮酸脫氫酶（BCKAD）

激活

ATP依賴的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途徑153蛋白質(zhì)代謝激素變化代謝性酸

維生素代謝

原因：攝入/合成不足維生素結(jié)合蛋白水平升高尿、透析液丟失降解或清除藥物干擾結(jié)果：水溶性維生素不足（B族、C、葉酸）

VitA、VitD、VitK電解質(zhì)紊亂

代謝特點(diǎn)154維生素代謝代謝特點(diǎn)56尿毒癥病人MIA

syndrome(20-50%)?維持性血透：40%

Ikizler1995

10%~70%

Bergstr?m1993

18%~51%

Qureshi1998?持續(xù)腹透>維持性血透

42%vs30%

Cianciaruso1995營(yíng)養(yǎng)不良特征各異

最常表現(xiàn)于體脂儲(chǔ)備和臟器蛋白的改變蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良155尿毒癥病人MIAsyndrome營(yíng)養(yǎng)不良原因攝入不足尿毒癥毒性全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

代謝性酸中毒內(nèi)分泌因素（胰島素抵抗、瘦素）透析影響消化道因素CRF156營(yíng)養(yǎng)不良原因攝入不足CRF58SIRS神經(jīng)內(nèi)分泌分解激素釋放↑組織燃料釋放↑細(xì)胞因子↑影響免疫調(diào)節(jié)改變臟器功能合成代謝↓、分解代謝↑低蛋白157SIRS神經(jīng)內(nèi)分泌分解激素釋放↑5CRF啟動(dòng)SIRS的誘因感染、出血

CRF