食管癌的放射治療.1食管癌的放射治療.1流行病學病理臨床表現(xiàn)診斷/鑒別診斷分期治療提綱.2流行病學提綱.2流行病學.3流行病學.3食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死于食管癌。中國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約16～20萬人，為癌癥死亡的第4位。流行病學.4食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死發(fā)病率美國.5發(fā)病率美國.5國外:中亞一帶,非洲,法國北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬女：195.3/10萬國內(nèi):太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。河南林州市居全國之最：發(fā)病率178.87/10萬食管癌高發(fā)區(qū).6國外:中亞一帶,非洲,法國北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)國外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族、伊朗波斯人較高。高加索俄羅斯血統(tǒng)人，塔吉克族較低。美國黑人>白人國內(nèi)：哈薩克族最高（68.58/10萬）其中新疆托里縣哈族為155.9/10萬其次蒙古族，維吾爾族和漢族塔吉克族最低：發(fā)病率為5.93/10萬食管癌高發(fā)民族.7國外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族、伊朗波斯人較高。高加索1）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2）生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）營養(yǎng)物質(zhì)缺乏：微量元素鉬、鐵、鋅等；維生素類缺乏：VitA、B2、C等4）飲食習慣不良：煙、酒、熱食熱飲等5）遺傳易感因素食管癌的病因.81）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等食管癌的病因.8病理.9病理.925～30cm解剖食管的長度和分段.1025～30cm解剖食管的長度和分段.10食管的生理狹窄★食管入口處(1.4cm)★氣管分叉處(1.5～1.7cm)★膈食管裂孔處(1.6～1.9cm)食管的生理狹窄★食管入口處(1.4cm)★氣管分叉處(1.好發(fā)部位及發(fā)病率9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段.12好發(fā)部位及發(fā)病率9.50%55.80%34.70%0%20%病理分型及發(fā)病率50-60%15-20%10%5-10%髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型.13病理分型及發(fā)病率50-60%15-20%10%5-10%髓質(zhì)髓質(zhì)型

癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴張。髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色蕈傘型

癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心潰瘍型

癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影。潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐縮窄型

癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預后差。食管鋇餐可見管腔狹窄。縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀食管癌（鱗狀細胞癌、腺癌）食管癌（鱗狀細胞癌、腺癌）擴散和轉(zhuǎn)移1）直接擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結氣管旁淋巴結3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。鎖骨上、頸部淋巴結.19擴散和轉(zhuǎn)移1）直接擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結氣管頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動脈旁食管旁賁門胃左血管旁賁門、食管淋巴結示意圖頸部、鎖骨上賁門、食管淋巴結示意圖臨床表現(xiàn)

.21臨床表現(xiàn)

.211.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感4.可無癥狀早期表現(xiàn).221.梗噎感早期表現(xiàn).221.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.咽下疼痛3.食管返流4.食管出血5.其他：慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦進展期表現(xiàn).231.進行性吞咽困難（典型癥狀）進展期表現(xiàn).231.侵犯穿孔：①聲嘶；②胸痛；③食管扭曲成角④穿透性潰瘍⑤食管病變周圍有軟組織腫塊影2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結、肝臟晚期表現(xiàn).241.侵犯穿孔：①聲嘶；②胸痛；③食管扭曲成晚期表現(xiàn).24診斷

.25診斷

.251.病史2.X線食管鋇餐檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查/PET-CT/MRI6.超聲內(nèi)鏡檢查.261.病史.261.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬3.小的充盈缺損4.小的龕影早期X線表現(xiàn).271.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂早期X線表現(xiàn).271.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影進展期X線表現(xiàn).281.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞進展期X線表現(xiàn).28髓質(zhì)型食管癌.29髓質(zhì)型食管癌.29潰瘍性食管癌.30潰瘍性食管癌.30目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高80%內(nèi)窺鏡檢查.31目的：內(nèi)窺鏡檢查.31特點：a.簡便（可用于普查）

b.早期癌陽性率高90%c.分段拉網(wǎng)●上段（23-25cm）

●中段（31-35）●下段（40-45cm）食管拉網(wǎng).32特點：食管拉網(wǎng).32CT檢查.33CT檢查.33鑒別診斷

.34鑒別診斷

.341.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張早期(無吞咽困難者).351.食管炎早期(無吞咽困難者).35賁門失弛緩癥進展期(有吞咽困難者)食管良性狹窄食管良性腫瘤.36賁門失弛緩癥進展期(有吞咽困難者)食管良性狹窄食管良性腫瘤.分期

.37分期

.37正常食管.38正常食管.38浸潤深度和淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率

%（淋巴結陽性病例/總病例）三野淋巴結清掃術二野淋巴結清掃術黏膜上皮層（m1）0%(0/199)0%(0/9)達黏膜肌層（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌層（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上層下三分之一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中層下三分之一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下層下三分之一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)KodamaandKakegawa,1998.39浸潤深度和淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率%（淋浸潤深度與淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率

%（淋巴結陽性病例/總病例）三野淋巴結清掃術二野淋巴結清掃術Ep（粘膜上皮層）0%(0/14)0%(0/41)Mm（穿透粘膜肌層）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm粘膜下層51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp固有肌層67.9%(197/290)55.1%(237/550)a1累及外膜77.5%(224/289)63.3%(338/534)a2穿透外膜81.4%(557/684)70.5%(593/841)a3侵入鄰近組織83.0%(181/218)73.6%(320/435)不能確定57.7%(15/26)40.9%(18/40)Isonoetal,1991.40浸潤深度與淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率%（淋腫瘤部位與淋巴結轉(zhuǎn)移的關系RadiotherOncol

2010;95:229–233.41腫瘤部位與淋巴結轉(zhuǎn)移的關系RadiotherOncol

2原發(fā)病灶分段原發(fā)病灶的分段是由腫瘤上緣所在解剖部位確定以前分期中原發(fā)病灶的分段是由腫瘤中心位置決定分段根據(jù)內(nèi)鏡或CT確定.42原發(fā)病灶分段原發(fā)病灶的分段是由腫瘤上緣所在解剖部位確定.42原發(fā)病灶分段

AJCC_6thAJCC_7th.43原發(fā)病灶分段AJCC_6thAJCC_7th.43原發(fā)病灶分段AnatomicnameEsophagealLocationAnatomicboundariesTypicalesophagectomyCervicalUpperHypopharynxtosternalnotch15to<20cmThoracicUpperSternalnotchtoazygosvein20to<25cmMiddleLowerborderofazygosveintoinferiorpulmonaryvein25to<30cmLowerLowerborderofinferiorpulmonaryveintoesophagogastricjunction30to<40cmAbdominalLowerEsophagogastricjunctionto5cmbelowesophagogastricjunction40–45cmEGjunction/CardiaEsophagogastricjunctionto5cmbelowesophagogastricjunction40–45cm.44原發(fā)病灶分段AnatomicnameEsophagealT分期——第七版.45T分期——第七版.45RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodes區(qū)域淋巴結定義——第七版.46區(qū)域淋巴結定義——第七版.46IASLC分區(qū)MemorialSloan-KetteringCancerCenter,2009.47IASLC分區(qū)MemorialSloan-Ketterin.48.48N分期——第七版N1：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為3-6枚N3：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為≥7枚.49N分期——第七版N1：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴M分期

遠處轉(zhuǎn)移.50M分期遠處轉(zhuǎn)移.50病理學命名原則GX在分期中歸入G1；G4在分期中歸入鱗狀細胞癌G3分級；分期中記錄最高級別組織病理學分級如果病理為混合癌或其它類型腫瘤，分期歸入鱗狀細胞癌中；.51病理學命名原則GX在分期中歸入G1；.51命名規(guī)定臨床分期(c,yc)病理分期(p,yp)多原發(fā)腫瘤記作T(m)，如pT(m)NM腫瘤復發(fā)再分期記作rTNM由尸體解剖確定的分期記作aTNM.52命名規(guī)定臨床分期(c,yc).52T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原發(fā)腫瘤不能確定TX：同左T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T0：同左Tis：原位癌Tis：高度不典型增生T1：腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層T1a：腫瘤侵及黏膜固有層T1b：腫瘤侵及黏膜下層T2：腫瘤侵及固有肌層T2：同左T3：腫瘤侵及纖維膜T3：同左T4：腫瘤侵及鄰近器官T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：腫瘤侵及其它鄰近器官.53T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原發(fā)腫瘤不能確定N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：區(qū)域淋巴結無法確定NX：同左N0：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N0：同左N1：有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移

N1：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為3-6枚N3：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為≥7枚MX：同左MX：同左M0：腫瘤侵及纖維膜M0：同左M1a：鎖上(上段)或腹腔(下段)M1b：其它遠處轉(zhuǎn)移M1：遠處轉(zhuǎn)移.54N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：區(qū)域淋巴結無UICC分期第七版.55UICC分期第七版.55治療

.56治療

.56食管癌手術治療.57食管癌手術治療.57手術術式經(jīng)膈食管切除術和經(jīng)胸腔食管癌切除術，手術切除范圍小，不進行系統(tǒng)淋巴結切除；左側(cè)剖胸路徑手術（Sweet手術）右胸-上腹正中切口手術（Lewis手術）經(jīng)膈食管切除術食管根治術及廣泛淋巴結清掃術.58手術術式經(jīng)膈食管切除術和經(jīng)胸腔食管癌切除術，手術切除范圍小，不同術式手術范圍Standard,two-field,andthree-fieldlymph-adenectomy.59不同術式手術范圍Standard,two-field,a兩種術式比較1994~2000年挪威

標準經(jīng)膈食管切除術和胸腔食管根治性切除術及廣泛淋巴結清掃術220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和賁門腺癌中位生存時間：1.8年和2.0年（P=0.38），5年生存率分別為29%和38%，中位無病生存時間為1.4年和1.7年（P=0.15）Hulscheretal,2002.60兩種術式比較1994~2000年挪威Hulscheret食管癌的放射治療.61食管癌的放射治療.61目的希望局部腫瘤得到控制,獲得較好的效果放射治療后不能因放射所致的并發(fā)癥而影響生存質(zhì)量放療部位精確，腫瘤內(nèi)劑量分布均勻，正常組織受量少，照射技術重復性好根治性放射治療.62目的根治性放射治療.62一般情況好局部病變－病變比較短

食管病變處狹窄不明顯(能進半流)

無明顯的外侵(癥狀－無明顯的胸背疼

CT示未侵及主動脈或氣管支氣管樹等鄰近的組織和器官)淋巴結

無鎖骨上（IMRT）

腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移無嚴重的并發(fā)癥適應癥.63一般情況好適應癥.63食管穿孔（食管氣管瘺或可能發(fā)生食管主動脈瘺）惡液質(zhì)已有明顯癥狀且多處遠處轉(zhuǎn)移者禁忌癥.64禁忌癥.64基本設野的方法中下段三野等中心照射前后野+斜野照射頸上段前后野+斜野照射兩前斜野照射食管癌常規(guī)放療照射野.65基本設野的方法食管癌常規(guī)放療照射野.65GTV：以影像學（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和／或腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤和腫大淋巴結為GTVPTV（國外）：GTV上下外放4cm，周圍外放2cm食管癌靶區(qū)范圍.66GTV：以影像學（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管CTV：包括預防照射的淋巴引流區(qū)上段鎖骨上／下頸部淋巴引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、7區(qū)中段食管旁、2區(qū)、4區(qū)、7區(qū)下段食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、賁門周圍的淋巴引流區(qū)）病變上下(在GTV上下方向)各外放3－5cmPTV：在CTV基礎上各外放0.5cm食管癌靶區(qū)范圍.67CTV：包括預防照射的淋巴引流區(qū)食管癌靶區(qū)范圍.6放療技術（常規(guī)放療VS調(diào)強放療）.68放療技術（常規(guī)放療VS調(diào)強放療）.68單純放療.69單純放療.69單純放療作者年限例數(shù)5年生存率李國文199552早期73.1%陳東福1996180可手術23.3%楊民生199211609.5%殷蔚伯197837988.3%.70單純放療作者年限例數(shù)5年生存率李國文199552早期73.149篇8489例治療方式：單純放療，常規(guī)放療劑量：50-60Gy1年生存率18%2年生存率8%5年生存率6%單純放療療效——綜述EarlamR,etal.Surg.1980Jul;67(7):457-61..7149篇8489例單純放療療效——綜述EarlamR,單純放療治療效果差不作為常規(guī)治療手段小結.72單純放療治療效果差小結.72同步放化療.73同步放化療.73單純放療與同步放化療的比較RTOG8501T1-3N0-1的鱗癌/腺癌患者研究組放療50Gy/25次，同步4周期DDP+5-Fu化療對照組單純放療64Gy/32次中位生存時間9.3月vs.14.1月5年總生存率27%vs.0%治療后腫瘤殘留26%vs.37%總復發(fā)率46%vs.65%.74單純放療與同步放化療的比較RTOG8501.74RTOG9012,9207RTOG9405（236例）T1-4N0-1的鱗癌/腺癌病人研究組放療64.8Gy，同步PF化療對照組放療50.4Gy，同步PF化療中位生存時間13.0月vs.18.1月2年總生存率31%vs.40%總復發(fā)率56%vs.52%同步放化療——放療劑量.75RTOG9012,9207同步放化療——放療劑量.75同步放化療療效總體療效：I-III期：3年生存率40%，5年25%；不能手術切除III-IV期：3年約10%治療失敗主要原因：局部未控或復發(fā).76同步放化療療效總體療效：I-III期：3年生存率40%，5年局部失?。á笃赗CT）Trials病例數(shù)放療劑量2年復發(fā)率RTOG85-011105047%RTOG94-0510950.452%RTOG94-0510964.856%Germantrial86＞6558%Frenchtrial12945or6643%.77局部失?。á笃赗CT）Trials病例數(shù)放療劑量2年復發(fā)率RWelshetal.,Cancer2012;118:2632-40.239例患者行根治性放化療

PET評估其失敗模式：GTV,CTV,PTV內(nèi)失敗或照射野外失敗中位隨訪：52.6月(46.1-56.7月)119例局部失敗(50%)114例遠處轉(zhuǎn)移(48%)74例無復發(fā)轉(zhuǎn)移(31%)失敗模式

GTV內(nèi)：107(90%)CTV內(nèi)：27(23%)PTV內(nèi)：14(12%)失敗部位.78Welshetal.,Cancer2012;118:同步放化療為不可手術食管癌標準治療同步放化療復發(fā)率為50%左右，多學科綜合治療有望進一步提高生存小結.79同步放化療為不可手術食管癌標準治療小結.79術前同步放化療

VS

單純手術.80術前同步放化療

VS單純手術.80術前放療：fourtrials(Arnott1992;Gignoux1988;Launois1981;Wang1989)化療+術前放療+手術vs化療+手術：Nygaard1992術前放療ArnottSJ,etal.2005;(4):CD001799..81術前放療：fourtrials(Arnott1992;生存率30%到34%15%到18%.82生存率30%到34%15%到18%.82HR=0.89(95%CI0.78-1.01p=0.06)死亡風險下降：11%2年生存獲益4%5年生存獲益3%2000例術前放療不推薦作為常規(guī)治療術前放療.83HR=0.89(95%CI0.78-1.01p=術前放化療提高可手術食管癌者生存率（鱗狀細胞癌、腺癌）術前化療提高可手術食管腺癌生存術前放化療不增加圍手術期死亡率術前放化療R0切除率增加術前放化療VS手術治療SjoquistKM,etal.LancetOncol.2011,12:681-92.KranzfelderM,etal.BrJSurg.2011,98:768-83..84術前放化療提高可手術食管癌者生存率（鱗狀細胞癌、腺癌）術前放化療：紫杉醇+卡鉑放療范圍：GTV為腫瘤及任何腫大淋巴結；PTV為上下外放4cm，周圍外放2cm劑量：41.4Gy/1.8Gy/23F術前放化療VS手術治療vanHagenP,etal.NEnglJMed.2012,31:2074-84..85化療：紫杉醇+卡鉑術前放化療VS手術治療vanHage術前放化療VS手術治療vanHagenP,etal.NEnglJMed.2012,31:2074-84..86術前放化療VS手術治療vanHagenP,eta手術組術前組P值9897OS(3y)53.0%47.5%0.94mortality

3.4%11.1%0.049R092.1%93.8%0.749I/II期食管癌：

術前放化療VS手術治療MarietteC,etal.JCO.2014,32:2398-400..87手術組術前組P值9897OS(術前放療不作為常規(guī)治療手段早期食管癌（I/II期）不推薦進行術前放化療可手術的局部晚期食管癌術前放化療+手術治療為標準治療術前化療可作為食管腺癌治療方法之一術前化療對食管鱗狀細胞癌無獲益小結.88術前放療不作為常規(guī)治療手段小結.88同步放化療VS

單純手術/放化療+手術.89同步放化療VS

單純手術/放化療+手術.89同步放化療vs.單純手術手術組放化療組P值中位住院日27(8–215)41(14–129)0.02OS(mo)24(55%)21(58%)0.34DFS(mo)2420復發(fā)18(41%)16(44%)0.77ChiuPW,etal.JGastrointestSurg.2005;9:794-802.

HongKongtrialT1-4N0-1的鱗癌患者（44/36）研究組放療50-60Gy，同步PF化療對照組2野手術切除中位生存時間24.0月vs.21月2年總生存率31%vs.40%總復發(fā)率56%vs.52%.90同步放化療vs.單純手術手術組放化療組P值中位住院日27放化療+手術vs.放化療Stahl,M.etal.JClinOncol;23:2310-23172005

Germantrial局部晚期的鱗癌患者（86/86）ArmA誘導化療+放化療（40Gy）+手術ArmB誘導化療+放化療（＞65Gy）中位生存時間16.4月vs.14.9月2年無進展生存率64.3%vs.40.7%（P=.003）治療相關死亡率12.8%vs.3.5%（P=.03） ArmA ArmB2yrOS 39.9% 35.4%3yrOS 31.3% 24.4%MST 16.4m 14.9m.91放化療+手術vs.放化療Stahl,M.etal.Bedenneetal.,JCO25(10);1160-68,2007放化療+手術vs.放化療

FrancetrialT3N0-1M0食管癌患者（129/130）ArmA誘導化療+放化療+手術ArmB誘導化療+放化療（＞65Gy）依從性:ArmA:85%,ArmB:97%444入組,259(57%responders)隨機.92Bedenneetal.,JCO25(10);116Bedenneetal.,JCO25(10);1160-68,2007放化療+手術vs.放化療 Surgery CCRT P2yrOS 34% 40% 0.442yrLC 66.4% 57.0%MST 17.7m 19.3m2yrRR 56.7% 59.6%LRR 33.6% 43.0% 0.0014Stent 5% 32% <0.0013mo-mortalityrate 9.3% 0.8% 0.02QOL nodifferenceafter6mo對誘導化療有效者手術不優(yōu)于放化療.93Bedenneetal.,JCO25(10);116非RCTdCRT(173),S(173),CS(118)3組中位生存無區(qū)別22個月（dCRT）vs30個月（S）vs22個月（C+S）不同分期亞組生存分析I-III期3組無區(qū)別IVa期根治性放化療優(yōu)于手術或術前放化療+手術放化療+手術vs.放化療MorganMA,BrJSurg.,2009,96:1300-1307.94非RCT放化療+手術vs.放化療MorganMA,B同步放化療療效不劣于術前放化療或單純手術手術介入可降低局部復發(fā)率術前同步放化療治療相關死亡率高于同步放化療小結.95同步放化療療效不劣于術前放化療或單純手術小結.95同步放化療方案.96同步放化療方案.96術前放化療——化療方案PF.97術前放化療——化療方案PF.97PF方案——pCR.98PF方案——pCR.98TP方案——pCR研究者發(fā)表時間病例數(shù)病理類型方案OS(3y)pCR臺灣，HsuFM20083944SCCTPPF47%40%41%27%南京，LvJ201080SCCTP63.5%荷蘭，vanHagenP201241SCCTP51.2%49%2012134ACTP25.5%23%HsuFM,etal.JSurgOncol2008;98:34–41.LvJ,etal.WJGas2010;16:1649-54.vanHagenP,etal.NEnglJMed.2012;366:2074-84..99TP方案——pCR研究者發(fā)表時間病例數(shù)病理類型方案OS(3Ⅱ,Ⅲ食管鱗癌患者（18/26）ArmA放化療（≥50Gy）TPArmB放化療（≥50Gy）PF中位生存時間16.4月vs.14.9月局部復發(fā)28%vs.73%LPFS74%vs.48%,（P=0.04）結論：同步放化療時TP優(yōu)于PF同步放化療方案——TPvs.PFHsuFM,etal.JSurgOncol2008;98:34–41..100Ⅱ,Ⅲ食管鱗癌患者（18/26）同步放化療方案——TPvA組（含5-Fu方案）TPF誘導＋TF同期放化（SCC/AC13/24）誘導2程：5-Fu+Taxol+DDP同期5周：5-Fu+Taxol放療：50.4Gy/28F同步放化療方案——TPFvs.TPB組（不含5-Fu方案）TP誘導＋TP同期放化（SCC/AC12/23）誘導2程：Taxol+DDP同期6周：Taxol+DDP放療：50.4Gy/28FRTOG0113AjaniJA,etal.JClinOncol.2008;26:4551–56..101A組（含5-Fu方案）同步放化療方案——TPFvs.TP同步放化療方案——TPFvs.TPA組B組RTOG95041-yOS75.7%68.6%66.0%2-yOS55.9%36.9%41.6%MedianSurvival28.7m14.9m18.8mP0.1040.165RTOG0113PF仍是食管癌同步放化療的標準方案.102同步放化療方案——TPFvs.TPA組B組RTOG1-同步放化療方案——IPvs.PCRuppertBN,etal.AmJClinOncol.2010;33:346-52T1-4N0-1的食管癌患者（38/19）放療50-60Gy，同步IP或PC方案化療完成率92%vs.95%3年總生存率19.7%vs.56.1%食管炎21%vs.15.8%結論：同步化療方案PC優(yōu)于IPP=0.022P=0.033.103同步放化療方案——IPvs.PCRuppertBN,廣州多西他賽60mg/m2,順鉑80mg/m2,d1,d22；放療劑量：50–64Gy入組59例患者治療有效率98%，完全緩解率71%中位生存期23個月3年局部無進展生存率60%3年無進展生存率29%3年總生存期37%血液學毒性：3級39.0%，4級20.3%；3級食管炎：10.2%同步放化療方案——DOC+PDDLiQQ,etal.

DisEsophagus.2010;23(3):253-9.104廣州同步放化療方案——DOC+PDDLiQQ,etal韓國多西他賽20mg/m2,順鉑25mg/m2,1/W；放療劑量54Gy入組36例患者治療有效率85.8%，完全緩解率22.9%中位生存期26.9個月3年無進展生存率16.7%3年總生存期27.8%3度食管炎22.9%同步放化療方案——DOC+PDDShimHJ,etal.CancerChemotherPharmacol.2012;70:683-90..105韓國同步放化療方案——DOC+PDDShimHJ,et同步放化療方案——DOC.106同步放化療方案——DOC.106同步放化療方案——FOLFOX4ConroyT,etal.BrJCancer.2010;103:1349-55Ⅱ期RCT（法國，鱗癌82%）不可手術的食管癌患者ArmA：放療50Gy，同步2周期FOLFOX4，輔助2周期ArmB：放療50Gy，同步2周期PF，輔助2周期中位生存時間22.7月vs.15.1月食管炎5.8%vs.14.0%結論：FOLFOX4方案安全有效，尚需Ⅲ期RCT進一步證實。.107同步放化療方案——FOLFOX4ConroyT,eta中位隨訪中位生存5年OSIMRT34.8月36月42.4%3DCRT81.2月24月31.3%Linetal.,IntJRadiationOncolBiolPhys,1e8,2012新的放療技術：3DCRTvsIMRT.108中位隨訪中位生存5年OSIMRT34.8月36月42.4%Linetal.,IntJRadiationOncolBiolPhys,1e8,2012IMRT減少并發(fā)癥及非腫瘤原因死亡.109Linetal.,IntJRadiationOn同步放化療標準方案為PF或TP方案對于鱗狀細胞癌患者TP方案可能療效更好新的放療技術如IMRT、旋轉(zhuǎn)調(diào)強、質(zhì)子放療等有望進一步提高食管癌放療療效小結.110同步放化療標準方案為PF或TP方案小結.110食管癌術后放療.111食管癌術后放療.111術后放療照射范圍—爭議鎖骨上區(qū)、全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)雙側(cè)鎖骨上區(qū)及縱隔，如胃左淋巴結受侵則包括胃左區(qū)在內(nèi)瘤床上下擴5~8cm，而左右外括2cm瘤床，病變于胸上段時包括雙側(cè)鎖骨上，位于胸下段時加照胃左區(qū)XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003TeniereP,etal.SurgGynecolObstet173:123-30,1991BedardEL,etal.Cancer91:2423-30,2001ZierenHU,etal.WorldJSurgery,19:444-449,1995.112術后放療照射范圍—爭議鎖骨上區(qū)、全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)Xia照射范圍——考慮因素不同段淋巴結的轉(zhuǎn)移規(guī)律手術難以徹底清掃或不清掃的范圍術后高復發(fā)的部位和范圍.113照射范圍——考慮因素不同段淋巴結的轉(zhuǎn)移規(guī)律.113食管癌術后復發(fā)規(guī)律.114食管癌術后復發(fā)規(guī)律.114臨床資料2004年~2009年單純手術：

972例，其中108例死因不明，可供分析復發(fā)轉(zhuǎn)移病例共864例。復發(fā)部位和概率.115臨床資料2004年~2009年復發(fā)部位和概率.115腫瘤部位No.（%）項目胸上段（n=88）胸中段（n=535）胸下段（n=241）總數(shù)（n=864）P值UICC02分期0.001ⅡA65（73.9%）339（63.4%）122（50.6%）526（60.9%）ⅡB8（9.1%）44（8.2%）26（10.8%）78（9.0%）Ⅲ15（17.0%）152（28.4%）93（38.6%）260（30.1%）復發(fā)部位和概率臨床資料.116腫瘤部位No.（%）項目胸上段胸中段胸下段總數(shù)P值UICC不同段食管癌失敗部位上(n=88)中(n=535)下(n=241)χ2值P值n%n%n%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移2326.116330.55422.45.5130.064

吻合口89.1193.672.97.0730.029鎖上轉(zhuǎn)移1719.36412.0177.110.1790.006腹腔轉(zhuǎn)移11.1244.52610.815.8900.000血行轉(zhuǎn)移1011.47614.24016.61.5790.454復發(fā)部位和概率（SN=864）.117不同段食管癌失敗部位上(n=88)中(n=535)下(n=2N0不同段食管癌失敗部位上(n=66)中(n=341)下(n=124)χ2值P值n%n%n%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移1725.88123.82217.72.3090.315鎖上轉(zhuǎn)移913.638010.135腹腔轉(zhuǎn)移11.582.386.55.6380.060血行轉(zhuǎn)移46.13710.91612.92.1180.347復發(fā)部位和概率（SN=531）.118N0不同段食管癌失敗部位上(n=66)中(n=341)下(nN1不同段食管癌失敗部位上(n=22)中(n=194)下(n=117)χ2值P值n%n%N%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移627.38242.33227.47.8310.020鎖上轉(zhuǎn)移836.42613.4108.512.5100.002腹腔轉(zhuǎn)移00168.21815.46.7340.034血行轉(zhuǎn)移627.33920.12420.50.6230.732復發(fā)部位和概率（SN=333）.119N1不同段食管癌失敗部位上(n=22)中(n=194)下(n小結胸腔內(nèi)復發(fā)是食管癌根治術后最常見的復發(fā)部位，即使N0者復發(fā)也高達17.7%胸中上段癌患者術后鎖上轉(zhuǎn)移超過10%胸下段淋巴結陽性者腹腔轉(zhuǎn)移較高，達15.4%.120小結胸腔內(nèi)復發(fā)是食管癌根治術后最常見的復發(fā)部位，即使N0者復胸腔內(nèi)為食管癌根治術后最常見復發(fā)部位鎖骨上——胸上段、胸中段腹腔淋巴結——胸下段吻合口——胸上段、≤3cm根據(jù)分層研究及術后放療生存率適當調(diào)整照射范圍.121胸腔內(nèi)為食管癌根治術后最常見復發(fā)部位.121

Ⅱ和Ⅲ期胸段食管癌術后調(diào)強放療價值的臨床研究.122Ⅱ和Ⅲ期胸段食管癌術后調(diào)強放療價值的臨床研食管癌治療單純手術——5年生存率為20~40%術后放療可降低局部復發(fā)率術后放療——存在爭議MarietteC,etal.Cancer97:1616-23,2003MarietteC,etal.LancetOncol8:545-53,2007XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003ChenJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010.123食管癌治療單純手術——5年生存率為20~40%Mariet術后預防性放療的作用作者

國別分組治療方式例數(shù)劑量（Gy）局部復發(fā)（%）遠處轉(zhuǎn)移（%）生存率（%）1年

3年

5年P值Teniere等

法國全組術后放療10255.8

18.6-單一手術119

17.6

Fok等中國香港全組術后放療3049~5210.040.0

單一手術30

13.030.0

Tachibana等

日本全組術后放化22524.0

80.058.050.0-術后化療23

4.0

10063.038.0

Zieren等

德國全組術后放療3345~55

57.022.0

-單一手術35

53.520.0

Ⅲ期術后放療1145~55

41.018.0

-單一手術13

47.019.0

XiaoZF等

中國全組術后放療22050~60

79.350.941.30.447單一手術275

79.143.537.1

N+術后放療12950~6021.5

72.368單一手術132

35.9

69.724.714.7

Ⅲ期術后放療12950~60

75.503單一手術143

67.523.313.1

.124術后預防性放療的作用作者分組治療方式例數(shù)劑量（Gy）局部復常規(guī)放療技術—問題照射技術——不能完全包括縱隔（上縱隔）和胃周圍的淋巴引流區(qū)放療劑量.125常規(guī)放療技術—問題照射技術——不能完全包括縱隔（上縱隔）和胃.126.126IMRT優(yōu)勢VeldemanLetal.LancetOncol2008;9:367-375.127IMRT優(yōu)勢VeldemanLetal.Lancet入組標準

2004.1~2009.6行根治性手術者

胸段食管鱗狀細胞癌，本院行根治手術KPS評分≥70分未行術前新輔助治療者術后病理UICC02分期為Ⅱ、Ⅲ期

手術組；術后放療組采用IMRT放療技術.128入組標準2004.1~2009.6行根治性術后放療方式

放療技術——采用IMRT放療劑量——36~66Gy，中位劑量為60Gy；.129術后放療方式放療技術——采用IMRT.129胸上段癌/胸中段癌LN（-）.130胸上段癌/胸中段癌LN（-）.130胸下段癌/胸中段癌LN（+）

.131胸下段癌/胸中段癌LN（+）.131ⅡA期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone56889.466.558.5-0.3220.570

S+R4689.173.663.2-

.132ⅡA期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2Ⅲ期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone31871.636.627.424.58.8440.003

S+R14486.849.038.334.8

.133Ⅲ期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值N0不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone57589.066.258.3-0.7090.400

S+R5190.273.964.3-

.134N0不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值N+不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone39726.08.4970.004

S+R18689.251.338.939.0

.135N+不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值N1-2枚不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone22788.548.6540.283

S+R11090.956.940.145.9

.136N1-2枚不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時N≥3枚不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone17057.028.420.116.812.0200.001

S+R7686.843.438.528.8

.137N≥3枚不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ術后放療

IMRTvs常規(guī)分組技術治療方式例數(shù)局部復發(fā)（%）遠處轉(zhuǎn)移（%）生存率（%）1年

3年

5年常規(guī)單一手術275

79.143.537.1全組術后放療220

79.350.941.3IMRT術后放療23712.826.589.556.244.4常規(guī)單一手術11888.256.051.3IIA期術后放療7488.664.050.3IMRT術后放療4689.173.663.2常規(guī)單一手術132

67.523.313.1III期術后放療129

75.543.235.1IMRT術后放療14486.849.038.3常規(guī)單一手術13235.9

69.424.714.7N+術后放療12921.572.338.229.2IMRT術后放療18613.638.9XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003.138術后放療IMRTvs常規(guī)分組技術治療方式例數(shù)局部復發(fā)（%失敗部位分析

1209例患者

無復發(fā)轉(zhuǎn)移553例（45.7%）

復發(fā)轉(zhuǎn)移537例（44.4%）

死因不明119例（9.8%）.139失敗部位分析1209例患者.139失敗部位分析（1090例）

S（n=864）S+R（n=226）χ2值P值n%n%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移24027.82912.821.5280.000鎖上淋巴結轉(zhuǎn)移9811.3167.13.4670.062腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移515.9167.10.4300.512血行轉(zhuǎn)移12614.66026.516.1220.000.140失敗部位分析（1090例）S（n=864）S+R（n=22N0失敗部位分析（580例）

S（n=531）S+R（n=49）χ2值P值n%n%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移12022.6510.24.0760.043鎖上淋巴結轉(zhuǎn)移5410.2510.2-1.000腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移173.224.1-0.670血行轉(zhuǎn)移5710.7510.20.0130.908.141N0失敗部位分析（580例）S（n=531）S+R（n=4N+失敗部位分析（510例）

S（n=333）S+R（n=177）χ2值P值n%n%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移12036.02413.628.8140.000鎖上淋巴結轉(zhuǎn)移4413.2116.25.8830.015腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移3410.2147.90.7170.397血行轉(zhuǎn)移6920.75531.16.7310.007.142N+失敗部位分析（510例）S（n=333）S+R（n=1

毒副反應分析毒副反應類型*

出現(xiàn)例數(shù)發(fā)生率（%）吻合口狹窄4例，其中1例放置支架后死亡1.7大出血7例，潰瘍引起大出血后死亡2.9血液學毒性66例，其中3級反應10例27.8急性食管炎41例，2級33例，3級8例17.3放射性肺炎12例，無4級反應出現(xiàn)5.1*毒性評價根據(jù)CTC3.0，所統(tǒng)計毒副反應均為2級及其以上毒性.143毒副反應分析毒副反應類型*出現(xiàn)小結術后IMRT能明顯提高Ⅲ期和淋巴結陽性食管癌患者的生存率術后IMRT可降低淋巴結陰性患者胸腔內(nèi)復發(fā)，能否生存獲益需進一步研究術后放療者隨生存期延長血行轉(zhuǎn)移增高，需進一步進行同步化療研究.144小結術后IMRT能明顯提高Ⅲ期和淋巴結陽性食管癌患者的生存謝謝！.145謝謝！.145食管癌的放射治療.146食管癌的放射治療.1流行病學病理臨床表現(xiàn)診斷/鑒別診斷分期治療提綱.147流行病學提綱.2流行病學.148流行病學.3食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死于食管癌。中國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約16～20萬人，為癌癥死亡的第4位。流行病學.149食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死發(fā)病率美國.150發(fā)病率美國.5國外:中亞一帶,非洲,法國北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬女：195.3/10萬國內(nèi):太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。河南林州市居全國之最：發(fā)病率178.87/10萬食管癌高發(fā)區(qū).151國外:中亞一帶,非洲,法國北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)國外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族、伊朗波斯人較高。高加索俄羅斯血統(tǒng)人，塔吉克族較低。美國黑人>白人國內(nèi)：哈薩克族最高（68.58/10萬）其中新疆托里縣哈族為155.9/10萬其次蒙古族，維吾爾族和漢族塔吉克族最低：發(fā)病率為5.93/10萬食管癌高發(fā)民族.152國外：哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族、伊朗波斯人較高。高加索1）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2）生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）營養(yǎng)物質(zhì)缺乏：微量元素鉬、鐵、鋅等；維生素類缺乏：VitA、B2、C等4）飲食習慣不良：煙、酒、熱食熱飲等5）遺傳易感因素食管癌的病因.1531）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等食管癌的病因.8病理.154病理.925～30cm解剖食管的長度和分段.15525～30cm解剖食管的長度和分段.10食管的生理狹窄★食管入口處(1.4cm)★氣管分叉處(1.5～1.7cm)★膈食管裂孔處(1.6～1.9cm)食管的生理狹窄★食管入口處(1.4cm)★氣管分叉處(1.好發(fā)部位及發(fā)病率9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段.157好發(fā)部位及發(fā)病率9.50%55.80%34.70%0%20%病理分型及發(fā)病率50-60%15-20%10%5-10%髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型.158病理分型及發(fā)病率50-60%15-20%10%5-10%髓質(zhì)髓質(zhì)型

癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴張。髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色蕈傘型

癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心潰瘍型

癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影。潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐縮窄型

癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預后差。食管鋇餐可見管腔狹窄?？s窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀食管癌（鱗狀細胞癌、腺癌）食管癌（鱗狀細胞癌、腺癌）擴散和轉(zhuǎn)移1）直接擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結氣管旁淋巴結3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。鎖骨上、頸部淋巴結.164擴散和轉(zhuǎn)移1）直接擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋巴結氣管頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動脈旁食管旁賁門胃左血管旁賁門、食管淋巴結示意圖頸部、鎖骨上賁門、食管淋巴結示意圖臨床表現(xiàn)

.166臨床表現(xiàn)

.211.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感4.可無癥狀早期表現(xiàn).1671.梗噎感早期表現(xiàn).221.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.咽下疼痛3.食管返流4.食管出血5.其他：慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦進展期表現(xiàn).1681.進行性吞咽困難（典型癥狀）進展期表現(xiàn).231.侵犯穿孔：①聲嘶；②胸痛；③食管扭曲成角④穿透性潰瘍⑤食管病變周圍有軟組織腫塊影2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結、肝臟晚期表現(xiàn).1691.侵犯穿孔：①聲嘶；②胸痛；③食管扭曲成晚期表現(xiàn).24診斷

.170診斷

.251.病史2.X線食管鋇餐檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查/PET-CT/MRI6.超聲內(nèi)鏡檢查.1711.病史.261.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬3.小的充盈缺損4.小的龕影早期X線表現(xiàn).1721.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂早期X線表現(xiàn).271.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影進展期X線表現(xiàn).1731.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞進展期X線表現(xiàn).28髓質(zhì)型食管癌.174髓質(zhì)型食管癌.29潰瘍性食管癌.175潰瘍性食管癌.30目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高80%內(nèi)窺鏡檢查.176目的：內(nèi)窺鏡檢查.31特點：a.簡便（可用于普查）

b.早期癌陽性率高90%c.分段拉網(wǎng)●上段（23-25cm）

●中段（31-35）●下段（40-45cm）食管拉網(wǎng).177特點：食管拉網(wǎng).32CT檢查.178CT檢查.33鑒別診斷

.179鑒別診斷

.341.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張早期(無吞咽困難者).1801.食管炎早期(無吞咽困難者).35賁門失弛緩癥進展期(有吞咽困難者)食管良性狹窄食管良性腫瘤.181賁門失弛緩癥進展期(有吞咽困難者)食管良性狹窄食管良性腫瘤.分期

.182分期

.37正常食管.183正常食管.38浸潤深度和淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率

%（淋巴結陽性病例/總病例）三野淋巴結清掃術二野淋巴結清掃術黏膜上皮層（m1）0%(0/199)0%(0/9)達黏膜肌層（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌層（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上層下三分之一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中層下三分之一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下層下三分之一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)KodamaandKakegawa,1998.184浸潤深度和淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率%（淋浸潤深度與淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率

%（淋巴結陽性病例/總病例）三野淋巴結清掃術二野淋巴結清掃術Ep（粘膜上皮層）0%(0/14)0%(0/41)Mm（穿透粘膜肌層）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm粘膜下層51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp固有肌層67.9%(197/290)55.1%(237/550)a1累及外膜77.5%(224/289)63.3%(338/534)a2穿透外膜81.4%(557/684)70.5%(593/841)a3侵入鄰近組織83.0%(181/218)73.6%(320/435)不能確定57.7%(15/26)40.9%(18/40)Isonoetal,1991.185浸潤深度與淋巴結轉(zhuǎn)移率的關系腫瘤浸潤深度淋巴結轉(zhuǎn)移率%（淋腫瘤部位與淋巴結轉(zhuǎn)移的關系RadiotherOncol

2010;95:229–233.186腫瘤部位與淋巴結轉(zhuǎn)移的關系RadiotherOncol

2原發(fā)病灶分段原發(fā)病灶的分段是由腫瘤上緣所在解剖部位確定以前分期中原發(fā)病灶的分段是由腫瘤中心位置決定分段根據(jù)內(nèi)鏡或CT確定.187原發(fā)病灶分段原發(fā)病灶的分段是由腫瘤上緣所在解剖部位確定.42原發(fā)病灶分段

AJCC_6thAJCC_7th.188原發(fā)病灶分段AJCC_6thAJCC_7th.43原發(fā)病灶分段AnatomicnameEsophagealLocationAnatomicboundariesTypicalesophagectomyCervicalUpperHypopharynxtosternalnotch15to<20cmThoracicUpperSternalnotchtoazygosvein20to<25cmMiddleLowerborderofazygosveintoinferiorpulmonaryvein25to<30cmLowerLowerborderofinferiorpulmonaryveintoesophagogastricjunction30to<40cmAbdominalLowerEsophagogastricjunctionto5cmbelowesophagogastricjunction40–45cmEGjunction/CardiaEsophagogastricjunctionto5cmbelowesophagogastricjunction40–45cm.189原發(fā)病灶分段AnatomicnameEsophagealT分期——第七版.190T分期——第七版.45RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodes區(qū)域淋巴結定義——第七版.191區(qū)域淋巴結定義——第七版.46IASLC分區(qū)MemorialSloan-KetteringCancerCenter,2009.192IASLC分區(qū)MemorialSloan-Ketterin.193.48N分期——第七版N1：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為3-6枚N3：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為≥7枚.194N分期——第七版N1：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴M分期

遠處轉(zhuǎn)移.195M分期遠處轉(zhuǎn)移.50病理學命名原則GX在分期中歸入G1；G4在分期中歸入鱗狀細胞癌G3分級；分期中記錄最高級別組織病理學分級如果病理為混合癌或其它類型腫瘤，分期歸入鱗狀細胞癌中；.196病理學命名原則GX在分期中歸入G1；.51命名規(guī)定臨床分期(c,yc)病理分期(p,yp)多原發(fā)腫瘤記作T(m)，如pT(m)NM腫瘤復發(fā)再分期記作rTNM由尸體解剖確定的分期記作aTNM.197命名規(guī)定臨床分期(c,yc).52T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原發(fā)腫瘤不能確定TX：同左T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T0：同左Tis：原位癌Tis：高度不典型增生T1：腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層T1a：腫瘤侵及黏膜固有層T1b：腫瘤侵及黏膜下層T2：腫瘤侵及固有肌層T2：同左T3：腫瘤侵及纖維膜T3：同左T4：腫瘤侵及鄰近器官T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：腫瘤侵及其它鄰近器官.198T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原發(fā)腫瘤不能確定N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：區(qū)域淋巴結無法確定NX：同左N0：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N0：同左N1：有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移

N1：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為1-2枚N2：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為3-6枚N3：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移為≥7枚MX：同左MX：同左M0：腫瘤侵及纖維膜M0：同左M1a：鎖上(上段)或腹腔(下段)M1b：其它遠處轉(zhuǎn)移M1：遠處轉(zhuǎn)移.199N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：區(qū)域淋巴結無UICC分期第七版.200UICC分期第七版.55治療

.201治療

.56食管癌手術治療.202食管癌手術治療.57手術術式經(jīng)膈食管切除術和經(jīng)胸腔食管癌切除術，手術切除范圍小，不進行系統(tǒng)淋巴結切除；左側(cè)剖胸路徑手術（Sweet手術）右胸-上腹正中切口手術（Lewis手術）經(jīng)膈食管切除術食管根治術及廣泛淋巴結清掃術.203手術術式經(jīng)膈食管切除術和經(jīng)胸腔食管癌切除術，手