2022/12/161

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理2022/12/121《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》2022/12/162教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．支氣管擴(kuò)張的概念；2．支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施?！臼煜ぁ?．支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)；2．支氣管擴(kuò)張的診斷與治療要點(diǎn)。【了解】氣管擴(kuò)張的病因與發(fā)病機(jī)制。2022/12/122教學(xué)目標(biāo)【掌握】2022/12/163定義是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。支氣管及周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，以致支氣管管腔擴(kuò)張和變形。臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復(fù)咯血。2022/12/123定義是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病2022/12/164病因及發(fā)病機(jī)制支氣管-肺感染和支氣管阻塞先天發(fā)育缺陷遺傳因素30%病因不明可能是機(jī)體免疫功能失調(diào)2022/12/124病因及發(fā)病機(jī)制支氣管-肺感染和支氣管阻2022/12/165支氣管-肺組織感染和阻塞嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎結(jié)核慢支呼吸道阻塞：腫瘤、異物吸入、氣管外壓迫等病毒、支原體、曲霉菌感染等2022/12/125支氣管-肺組織感染和阻塞嬰幼兒百日咳、2022/12/166支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素巨大氣管-支氣管癥kartagener綜合征肺囊性纖維化α1抗胰蛋白酶缺乏癥2022/12/126支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素巨大氣管2022/12/167全身性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病支氣管哮喘、泛細(xì)性支氣管炎支氣管擴(kuò)張者可能與免疫功能失調(diào)有關(guān)2022/12/127全身性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼2022/12/168病理易發(fā)部位：下葉、左下葉、左舌葉。支擴(kuò)特點(diǎn)：柱狀和囊狀擴(kuò)張。支氣管粘膜表面潰瘍、急慢性炎癥；杯狀細(xì)胞和黏液腺增生；腔內(nèi)分泌物。肺炎、肺小葉不張、小膿腫。毛細(xì)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成2022/12/128病理易發(fā)部位：下葉、左下葉、左舌葉。2022/12/169病理生理早期肺功能正常。病變范圍大時(shí)阻塞性通氣功能障礙。病變范圍嚴(yán)重時(shí)阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥。病變進(jìn)一步嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。2022/12/129病理生理早期肺功能正常。2022/12/1610臨床表現(xiàn)（癥狀）慢性經(jīng)過(guò)、幼年發(fā)病。典型癥狀：慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血。反復(fù)肺部感染。慢性感染中毒癥狀。2022/12/1210臨床表現(xiàn)（癥狀）慢性經(jīng)過(guò)、幼年發(fā)病。2022/12/1611大量膿痰量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)

輕：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織2022/12/1211大量膿痰量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)2022/12/1612反復(fù)咯血從小量到大量不等病情嚴(yán)重度及病變范圍不一致可以是唯一癥狀可以發(fā)生窒息死亡2022/12/1212反復(fù)咯血從小量到大量不等2022/12/1613臨床表現(xiàn)（體征）早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征2022/12/1213臨床表現(xiàn)（體征）早期或干性支氣管擴(kuò)張2022/12/1614影像學(xué)檢查胸部X線檢查：早期肺紋理增多、增粗。典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)內(nèi)有液平。肺CT檢查：柱狀擴(kuò)張、成串成簇的囊樣改變。2022/12/1214影像學(xué)檢查胸部X線檢查：2022/12/1615正常胸部正位片2022/12/1215正常胸部正位片2022/12/1616胸部X線檢查紋理增粗2022/12/1216胸部X線檢查紋理增粗2022/12/1617胸部X線檢查液平面2022/12/1217胸部X線檢查液平面2022/12/1618胸部X線檢查柱狀，囊狀型管壁增厚2022/12/1218胸部X線檢查柱狀，囊狀型2022/12/16192022/12/12192022/12/16202022/12/12202022/12/1621其他檢查血常規(guī)痰涂片和痰培養(yǎng)支氣管造影纖支鏡檢查肺功能2022/12/1221其他檢查血常規(guī)2022/12/1622診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查2022/12/1222診斷病史2022/12/1623鑒別診斷慢性支氣管炎肺膿腫肺結(jié)核先天性肺囊腫彌漫性泛細(xì)支氣管炎2022/12/1223鑒別診斷慢性支氣管炎2022/12/1624治療防治呼吸道反復(fù)感染保持呼吸道引流通暢2022/12/1224治療防治呼吸道反復(fù)感染2022/12/1625保持呼吸道引流通暢祛痰劑協(xié)助化痰、排痰支氣管舒張劑通暢氣道體位引流：纖維支氣管鏡吸痰：體位引流仍排痰困難者2022/12/1225保持呼吸道引流通暢祛痰劑協(xié)助化痰、排2022/12/1626控制感染

輕度感染可選用氨芐西林、阿莫西林第Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素氟喹諾酮類、磺胺類重度感染可選用第Ⅲ代頭孢菌素＋氨基糖苷類第Ⅲ代頭孢菌素＋甲硝唑痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素2022/12/1226控制感染輕度感染可選用氨芐西林、阿2022/12/1627手術(shù)治療指征反復(fù)感染或大咯血、病變局限、全身狀態(tài)好。禁忌癥病變輕微、癥狀不明顯病變范圍廣全身狀態(tài)心肺功能差2022/12/1227手術(shù)治療指征2022/12/1628護(hù)理清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：

咯血窒息2022/12/1228護(hù)理清理呼吸道無(wú)效2022/12/1629清理呼吸道無(wú)效休息飲食病情觀察

局部：痰、血、缺氧

全身：體溫、體重體位引流用藥護(hù)理2022/12/1229清理呼吸道無(wú)效休息2022/12/1630體位引流原理：

重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：解釋；用藥順序：上葉→下葉時(shí)間：1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏、眩暈等癥狀2022/12/1230體位引流原理：

重力使痰液從支氣管→2022/12/1631咯血處理一般處理：清潔、患側(cè)臥位、少量溫涼流質(zhì)飲食

垂體后葉素：收縮小動(dòng)脈；致子宮、冠脈收縮，冠心病、高血壓、孕婦禁用介入→支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)治療：肺葉切除術(shù)2022/12/1231咯血處理一般處理：清潔、患側(cè)臥位、少2022/12/1632室息的搶救床旁備急救器械體位：頭低腳高45°俯臥位，頭偏一側(cè)吸出血塊高濃度吸氧準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開2022/12/1232室息的搶救床旁備急救器械2022/12/1633病例分析患者男性，16歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰4年余，加重伴發(fā)熱3個(gè)月于2006年11月入院。2022/12/1233病例分析患者男性，16歲，因反復(fù)咳嗽2022/12/1634病例分析患者于4年前初夏開始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、咳嗽，每日咳黃綠色粘痰20～30ml，腥臭多泡沫，偶帶血絲，無(wú)拉絲；咳嗽、咳痰癥狀以夜間及晨起為著，夜間常憋醒，排痰后方可好轉(zhuǎn)。伴間斷發(fā)熱，體溫最高38℃，下午及夜間為著。以冬季好發(fā)。無(wú)盜汗、胸痛。2022/12/1234病例分析患者于4年前初夏開始出現(xiàn)反復(fù)2022/12/1635病例分析4年前秋于外地醫(yī)院就診，X線胸片示右肺上、中葉大片狀不規(guī)則低密度陰影，診為“肺結(jié)核”，予抗結(jié)核治療（具體不詳）3個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后曾診為“哮喘”，予對(duì)癥抗炎平喘治療2個(gè)月無(wú)效。胸部CT示“支氣管擴(kuò)張合并感染”。多次痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。2022/12/1235病例分析4年前秋于外地醫(yī)院就診，X線2022/12/1636病例分析先后予亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢他啶、氧哌嗪青霉素等多種抗生素治療，體溫可降至正常。3個(gè)月前上述癥狀加重，痰臭分層，最多50ml/d，伴發(fā)熱（最高38.4℃），為進(jìn)一步診治收入我院。2022/12/1236病例分析先后予亞胺培南/西司他丁鈉、2022/12/1637病例分析患者1年來(lái)體重下降。患者出生8個(gè)月時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食肉類后腹瀉，此后長(zhǎng)期控制肉食攝入，9年前曾因腹瀉于我院診斷為脂肪瀉，予胰酶制劑治療1年，此后仍間斷腹瀉。2022/12/1237病例分析患者1年來(lái)體重下降?；颊叱錾?022/12/1638病例分析入院查體BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。營(yíng)養(yǎng)差，體重指數(shù)（BMI）13.5kg/m2.口唇紫紺，杵狀指/趾明顯。桶狀胸。雙肺呼吸音低，滿布濕羅音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。2022/12/1238病例分析入院查體BP100/60mm2022/12/1639病例分析患者為少年男性，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量多有臭味，靜置分層，CT提示支氣管擴(kuò)張，診斷首先考慮支氣管擴(kuò)張癥。2022/12/1239病例分析患者為少年男性，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽2022/12/1640病例分析需要詢問(wèn)患者幼年有無(wú)麻疹、百日咳等呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重感染史?；颊咴形绾蟮蜔帷⑾荩仄崾静∽円陨戏螢橹?，應(yīng)該與肺結(jié)核相鑒別。患者有夜間發(fā)作為主的咳嗽、憋醒，需要與支氣管哮喘相鑒別。2022/12/1240病例分析需要詢問(wèn)患者幼年有無(wú)麻疹、百2022/12/1641病例分析患者有典型的支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)改變有脂肪瀉等其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，自幼出現(xiàn)，要考慮有無(wú)某種先天或遺傳性疾病可以解釋患者的全部癥狀。

2022/12/1241病例分析患者有典型的支氣管擴(kuò)張的影像2022/12/1642謝謝！2022/12/1242謝謝！2022/12/1643

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支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理2022/12/121《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》2022/12/1644教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．支氣管擴(kuò)張的概念；2．支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施?！臼煜ぁ?．支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)；2．支氣管擴(kuò)張的診斷與治療要點(diǎn)?！玖私狻繗夤軘U(kuò)張的病因與發(fā)病機(jī)制。2022/12/122教學(xué)目標(biāo)【掌握】2022/12/1645定義是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。支氣管及周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，以致支氣管管腔擴(kuò)張和變形。臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復(fù)咯血。2022/12/123定義是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病2022/12/1646病因及發(fā)病機(jī)制支氣管-肺感染和支氣管阻塞先天發(fā)育缺陷遺傳因素30%病因不明可能是機(jī)體免疫功能失調(diào)2022/12/124病因及發(fā)病機(jī)制支氣管-肺感染和支氣管阻2022/12/1647支氣管-肺組織感染和阻塞嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎結(jié)核慢支呼吸道阻塞：腫瘤、異物吸入、氣管外壓迫等病毒、支原體、曲霉菌感染等2022/12/125支氣管-肺組織感染和阻塞嬰幼兒百日咳、2022/12/1648支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素巨大氣管-支氣管癥kartagener綜合征肺囊性纖維化α1抗胰蛋白酶缺乏癥2022/12/126支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素巨大氣管2022/12/1649全身性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病支氣管哮喘、泛細(xì)性支氣管炎支氣管擴(kuò)張者可能與免疫功能失調(diào)有關(guān)2022/12/127全身性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼2022/12/1650病理易發(fā)部位：下葉、左下葉、左舌葉。支擴(kuò)特點(diǎn)：柱狀和囊狀擴(kuò)張。支氣管粘膜表面潰瘍、急慢性炎癥；杯狀細(xì)胞和黏液腺增生；腔內(nèi)分泌物。肺炎、肺小葉不張、小膿腫。毛細(xì)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成2022/12/128病理易發(fā)部位：下葉、左下葉、左舌葉。2022/12/1651病理生理早期肺功能正常。病變范圍大時(shí)阻塞性通氣功能障礙。病變范圍嚴(yán)重時(shí)阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥。病變進(jìn)一步嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。2022/12/129病理生理早期肺功能正常。2022/12/1652臨床表現(xiàn)（癥狀）慢性經(jīng)過(guò)、幼年發(fā)病。典型癥狀：慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血。反復(fù)肺部感染。慢性感染中毒癥狀。2022/12/1210臨床表現(xiàn)（癥狀）慢性經(jīng)過(guò)、幼年發(fā)病。2022/12/1653大量膿痰量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)

輕：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織2022/12/1211大量膿痰量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)2022/12/1654反復(fù)咯血從小量到大量不等病情嚴(yán)重度及病變范圍不一致可以是唯一癥狀可以發(fā)生窒息死亡2022/12/1212反復(fù)咯血從小量到大量不等2022/12/1655臨床表現(xiàn)（體征）早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征2022/12/1213臨床表現(xiàn)（體征）早期或干性支氣管擴(kuò)張2022/12/1656影像學(xué)檢查胸部X線檢查：早期肺紋理增多、增粗。典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)內(nèi)有液平。肺CT檢查：柱狀擴(kuò)張、成串成簇的囊樣改變。2022/12/1214影像學(xué)檢查胸部X線檢查：2022/12/1657正常胸部正位片2022/12/1215正常胸部正位片2022/12/1658胸部X線檢查紋理增粗2022/12/1216胸部X線檢查紋理增粗2022/12/1659胸部X線檢查液平面2022/12/1217胸部X線檢查液平面2022/12/1660胸部X線檢查柱狀，囊狀型管壁增厚2022/12/1218胸部X線檢查柱狀，囊狀型2022/12/16612022/12/12192022/12/16622022/12/12202022/12/1663其他檢查血常規(guī)痰涂片和痰培養(yǎng)支氣管造影纖支鏡檢查肺功能2022/12/1221其他檢查血常規(guī)2022/12/1664診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查2022/12/1222診斷病史2022/12/1665鑒別診斷慢性支氣管炎肺膿腫肺結(jié)核先天性肺囊腫彌漫性泛細(xì)支氣管炎2022/12/1223鑒別診斷慢性支氣管炎2022/12/1666治療防治呼吸道反復(fù)感染保持呼吸道引流通暢2022/12/1224治療防治呼吸道反復(fù)感染2022/12/1667保持呼吸道引流通暢祛痰劑協(xié)助化痰、排痰支氣管舒張劑通暢氣道體位引流：纖維支氣管鏡吸痰：體位引流仍排痰困難者2022/12/1225保持呼吸道引流通暢祛痰劑協(xié)助化痰、排2022/12/1668控制感染

輕度感染可選用氨芐西林、阿莫西林第Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素氟喹諾酮類、磺胺類重度感染可選用第Ⅲ代頭孢菌素＋氨基糖苷類第Ⅲ代頭孢菌素＋甲硝唑痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素2022/12/1226控制感染輕度感染可選用氨芐西林、阿2022/12/1669手術(shù)治療指征反復(fù)感染或大咯血、病變局限、全身狀態(tài)好。禁忌癥病變輕微、癥狀不明顯病變范圍廣全身狀態(tài)心肺功能差2022/12/1227手術(shù)治療指征2022/12/1670護(hù)理清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：

咯血窒息2022/12/1228護(hù)理清理呼吸道無(wú)效2022/12/1671清理呼吸道無(wú)效休息飲食病情觀察

局部：痰、血、缺氧

全身：體溫、體重體位引流用藥護(hù)理2022/12/1229清理呼吸道無(wú)效休息2022/12/1672體位引流原理：

重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：解釋；用藥順序：上葉→下葉時(shí)間：1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏、眩暈等癥狀2022/12/1230體位引流原理：

重力使痰液從支氣管→2022/12/1673咯血處理一般處理：清潔、患側(cè)臥位、少量溫涼流質(zhì)飲食

垂體后葉素：收縮小動(dòng)脈；致子宮、冠脈收縮，冠心病、高血壓、孕婦禁用介入→支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)治療：肺葉切除術(shù)2022/12/1231咯血處理一般處理：清潔、患側(cè)臥位、少2022/12/1674室息的搶救床旁備急救器械體位：頭低腳高45°俯臥位，頭偏一側(cè)吸出血塊高濃度吸氧準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開2022/12/1232室息的搶救床旁備急救器械2022/12/1675病例分析患者男性，16歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰4年余，加重伴發(fā)熱3個(gè)月于2006年11月入院。2022/12/1233病例分析患者男性，16歲，因反復(fù)咳嗽2022/12/1676病例分析患者于4年前初夏開始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、咳嗽，每日咳黃綠色粘痰20～30ml，腥臭多泡沫，偶帶血絲，無(wú)拉絲；咳嗽、咳痰癥狀以夜間及晨起為著，夜間常憋醒，排痰后方可好轉(zhuǎn)。伴間斷發(fā)熱，體溫最高38℃，下午及夜間為著。以冬季好發(fā)。無(wú)盜汗、胸痛。2022/12/1234病例分析患者于4年前初夏開始出現(xiàn)反復(fù)2022/12/1677病例分析4年前秋于外地醫(yī)院就診，X線胸片示右肺上、中葉大片狀不規(guī)則低密度陰影，診為“肺結(jié)核”，予抗結(jié)核治療（具體不詳）3個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后曾診為“哮喘”，予對(duì)癥抗炎平喘治療2個(gè)月無(wú)效。胸部CT示“支氣管擴(kuò)張合并感染”。多次痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。2022/12/1235病例分析4年前秋于外地醫(yī)院就診，X線20