--冠脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理心臟的結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈的循環(huán)解剖左冠狀動(dòng)脈:營(yíng)養(yǎng)心臟前壁、左室側(cè)壁及室間隔的前2/3部位的心肌右冠狀動(dòng)脈：營(yíng)養(yǎng)右心室后壁、左室下壁、后壁及室間隔的后1/3部位心肌概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動(dòng)脈，稱(chēng)橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CoronaryArteryBypassGraft；CABG)1.無(wú)癥狀或輕微癥狀心絞痛：冠脈造影證實(shí)左主干嚴(yán)重狹窄或類(lèi)似左主干病變（前降支與回旋支近段病變狹窄大于70%），狹窄遠(yuǎn)端通暢，且直徑大于1.5mm,是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證；三支病變，尤其合并左心室功能不全者；包括前降支近段嚴(yán)重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術(shù)治療2.慢性穩(wěn)定性心絞痛：由于癥狀較前者嚴(yán)重，對(duì)于前降支明顯狹窄的單支或雙支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹(jǐn)?shù)（LVEF）小于50%，或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強(qiáng)烈建議CABG手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥3.不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死：手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵問(wèn)題；急性期患者死亡率較穩(wěn)定患者高2-3倍；臨床建議強(qiáng)化藥物治療穩(wěn)定后再行CABG，對(duì)于33%的患者在強(qiáng)化藥物治療下仍有復(fù)發(fā)心絞痛者必須立即CABG4.急性心肌梗死：一般不主張急診CABG，手術(shù)越晚，圍手術(shù)期死亡率越?。粚?duì)于強(qiáng)化治療（溶栓或PTCA）后仍有進(jìn)行性心肌缺血和梗死的患者，若造影檢查顯示梗死區(qū)域仍有存活心肌和合適的靶血管，可以嘗試CABG；患者有心源性休克或嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥（間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂），必須緊急手術(shù)，糾正損傷，搶救患者生命。橋材料乳內(nèi)動(dòng)脈最好的橋材料十年通暢率超過(guò)95％冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)－基本手術(shù)技術(shù)（IMA）橋材料靜脈容易獲得遠(yuǎn)期通暢率不如動(dòng)脈（靜脈管壁退行性變和血栓形成）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)－基本手術(shù)技術(shù)物品準(zhǔn)備1.床單位：氣墊床，鋪好中單，約束帶，紫外線消毒1小時(shí)2.儀器準(zhǔn)備：微量泵4-5臺(tái)，除顫儀，臨時(shí)起搏器，呼吸機(jī)3.無(wú)菌紗布，棉墊，血?dú)忉槪鼓?，三通，肝素帽，氣管插管，漂浮?dǎo)管，胸腔引流管，一次性精密接尿器，固定膠布，無(wú)菌盤(pán)4.吸痰裝置術(shù)后的接診如何接手術(shù)，2個(gè)護(hù)士如何配合及分工。心外術(shù)后患者保留各管路名稱(chēng)，位置及作用，如何測(cè)量各管路長(zhǎng)度(外露或內(nèi)置)及標(biāo)記。壓力傳感器如何連接，歸零及固定。各種藥物如何連接。2名護(hù)士的配合及分工患者手術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室，由兩名護(hù)士共同接手術(shù)。一名護(hù)士（A護(hù)士）站在病床的右側(cè)，負(fù)責(zé)連接呼吸機(jī)，整理各種管路，并保證藥物輸注順利。書(shū)寫(xiě)特護(hù)記錄。另一名護(hù)士（B護(hù)士）站在病床的左側(cè)，負(fù)責(zé)連接心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量各種管路及進(jìn)行標(biāo)識(shí)，查看患者瞳孔、傷口及末梢情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。還要負(fù)責(zé)抽取血標(biāo)本。在進(jìn)行這些操作過(guò)程中還要及時(shí)幫助整管路的護(hù)士抽取藥液，傳遞用物。2名護(hù)士的配合及分工A護(hù)士開(kāi)始進(jìn)行管路的整理：1、A護(hù)士先連接靜脈泵入藥物，確定管路通暢，保證藥物輸注順利，并將小吊瓶連接在漂浮導(dǎo)管側(cè)支上，建立給藥通路。2、A護(hù)士再固定壓力換能器，將壓力換能器固定在病人右上肢保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。（固定時(shí)注意保護(hù)患者皮膚，壓力換能器下墊棉墊，固定時(shí)注意松緊度，過(guò)緊會(huì)對(duì)病人皮膚造成損害，過(guò)松會(huì)使壓力換能器移位。）連接監(jiān)護(hù)線，進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)節(jié)。3、用治療巾將漂浮導(dǎo)管包裹固定。固定外周動(dòng)靜脈插管。4、抽取動(dòng)脈血?dú)狻?、遵醫(yī)囑予患者靜脈給藥。6、進(jìn)行特護(hù)記錄的書(shū)寫(xiě)。2名護(hù)士的配合與分工B護(hù)士開(kāi)始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的連接及其他1、B護(hù)士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護(hù)線。（注意電極片要遠(yuǎn)離傷口敷料，防止影響醫(yī)生進(jìn)行傷口換藥）并予患者測(cè)量體溫。2、B護(hù)士進(jìn)行管路測(cè)量并標(biāo)記。3、查看患者瞳孔情況。4、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色及足背動(dòng)脈情況。5、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗(yàn)檢查（血常規(guī)，P2+P3，DIC，ACT）。6、這些操作過(guò)程中還要及時(shí)幫助整管路的護(hù)士抽取藥液，傳遞用物。管路的作用及位置

保留的管路：（1）氣管插管連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。

(2）漂浮導(dǎo)管及側(cè)支肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室到肺動(dòng)脈。多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測(cè)量肺動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，側(cè)支可用于晶體液的輸注。

管路的作用及位置（5）靜脈置管右手背或前臂膠體的輸注。（6）左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管引流液體或氣體。（7）尿管引流尿液，記錄尿量。管路的作用及位置（8）IABP置管主動(dòng)脈球囊反搏，增加心臟搏出量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，一般為股動(dòng)脈穿刺。氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈內(nèi)。（9）胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及藥物給入（10）肛管進(jìn)行肛管排氣，減輕腹脹。

壓力傳感器的連接

壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱們的多功能心電監(jiān)護(hù)，第二部分是沖液導(dǎo)管系統(tǒng)，也就是稀釋肝素液。穿刺成功后將導(dǎo)管予沖液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，通過(guò)換能器將沖液系統(tǒng)予電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接持續(xù)24H動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)情況。換能器一定要保持通暢。

壓力傳感器的連接

保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。及時(shí)進(jìn)行零點(diǎn)校正，這樣才能確保數(shù)值的準(zhǔn)確性。加壓氣袋的壓力要大300mmhg，這樣才能保證每小時(shí)有3ml肝素沖管液持續(xù)滴入沖管，以保證管路的通暢。血?dú)夥治雠袛嗨釅A平衡

原發(fā)性失衡

代償反應(yīng)

PHpCO2（呼吸性酸中毒）HCO3—pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3—HCO3—（代謝性酸中毒）pCO2HCO3—（代謝性堿中毒）pCO2

用藥護(hù)理

深靜脈：靜脈泵入的藥物漂浮導(dǎo)管側(cè)支：晶體右手套管針：膠體（如佳樂(lè)施，血漿，懸紅，蛋白等）

升壓藥：多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素，可以共用通路。降壓藥：硝普鈉單獨(dú)通路。其他藥物：如硝酸甘油，合貝爽，胰島素，利尿合劑，亞寧定，利喜定等可以共用通路。治療心率失常：可達(dá)龍單獨(dú)通路。（優(yōu)先考慮用5%GS配藥）注意：平行換泵；特殊泵入藥，一定注意觀察血壓變化，如丙泊酚，硝普鈉補(bǔ)鉀：K>4.0mmol/L抽取ST9監(jiān)測(cè)血鉀情況kcl手術(shù)傷口的護(hù)理飲食及活動(dòng)拔除呼吸機(jī)管道6小時(shí)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)（米湯），逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食，避免油膩食物。術(shù)后鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動(dòng)如:翻身、活動(dòng)四肢等。拔除引流管后可協(xié)助其下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，以不疲勞為度。心理護(hù)理大多數(shù)的心臟病患者病變復(fù)雜或病情較重，病程較長(zhǎng)，致使其性格心理都極易發(fā)生改變，缺乏自信心，易動(dòng)怒，心理脆弱，生活上依賴性強(qiáng)，對(duì)于這類(lèi)患者，護(hù)理人員應(yīng)利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)耐心的，正確的引導(dǎo)患者消除對(duì)疾病的不良認(rèn)知，在充