重癥胰腺炎的抗生26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。重癥胰腺炎的抗生重癥胰腺炎的抗生26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。重癥胰腺炎的抗生素治療

--困惑與爭議急性胰腺炎抗生素治療理論基礎(chǔ)急性胰腺炎的發(fā)病率4.9-73.4/10萬死亡率高達5-10%;死亡原因：局部和全身炎癥反應(yīng)失控，胰腺壞死、MODS壞死的胰腺一旦感染，死亡危險高達40%致病菌多為消化道細菌細菌通過膽管、十二指腸達到胰管、通過附近腸管直接或經(jīng)淋巴或腸道粘膜屏障破壞后移位引起壞死的胰腺感染抗菌素可穿透胰腺組織及周圍，但不一定能達到壞死組織。消化道去污是為了減少細菌移位研究生黨員黨性教育是黨組織對黨員施加有目的、有控制、有組織的影響，使黨員不斷增強黨性觀念、轉(zhuǎn)變思想行為的過程。據(jù)統(tǒng)計，截止到2010年底，我國在校研究生數(shù)量已經(jīng)超過190萬，高校研究生黨員比例基本在35%以上，而且逐年遞增。研究生數(shù)量的不斷增加，對研究生黨員的教育也提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，研究生的黨建工作的重心應(yīng)從黨員的組織發(fā)展轉(zhuǎn)移到研究生黨員的教育管理上來。由于受年齡結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)機制、培養(yǎng)目標(biāo)等方面的影響，研究生群體必定具有一些異于本科生的群體特征，只有根據(jù)研究生的群體特征，創(chuàng)新研究生黨員黨性教育的方式，才能做到有的放矢。一、研究生群體特征對黨員黨性教育的影響筆者通過調(diào)查，研究生黨員的思想呈現(xiàn)出穩(wěn)定、健康、積極、向上的良好態(tài)勢，他們擁護中國共產(chǎn)黨的路線、方針、政策，對改革開放以來，國家的政治經(jīng)濟等取得的成就表示高度認(rèn)可，期望得到黨組織的培養(yǎng)和教育，有較強的敬業(yè)精神和成才愿望。和本科生黨員教育相比較，研究生角色所呈現(xiàn)的群體特點對黨員教育產(chǎn)生一些不利影響：①研究生生源來源廣泛，年齡相差大，成分復(fù)雜。在同一年級里，有應(yīng)屆本科畢業(yè)生，有工作后讀研的，有已婚的，有未婚的，不同群體、不同年齡的社會化水平、認(rèn)知水平均有差異。②學(xué)習(xí)方式獨特，個人獨立性強，團隊意識淡薄，集體榮譽感不強。③主要精力大多放在自己學(xué)業(yè)和研究方向上，科研任務(wù)重，很難像本科生一樣集中開展集體活動，對政治理論的學(xué)習(xí)缺乏熱情，甚至對正常的組織生活也不熱心參加。④研究生黨員意識不強。由于研究生黨員比例較高，加之學(xué)校對研究生黨建工作不重視，不少研究生黨員在生活、學(xué)習(xí)和科研上不能發(fā)揮模范作用，自身缺乏對組織的歸屬感。⑤導(dǎo)師中心論。由于研究生學(xué)習(xí)特點，導(dǎo)師是影響研究生思想行為的主要因素。在很多研究生看來，導(dǎo)師的任務(wù)就是最重要的任務(wù)，一切工作都要服從和服務(wù)于這個任務(wù)。⑥價值觀趨于穩(wěn)定，有一定的人生閱歷，思想比較復(fù)雜，對黨員教育的活動方式要求更高。二、加強研究生黨員黨性教育的意義黨員教育的關(guān)鍵，在于如何取得預(yù)期的效果，實現(xiàn)組織的目標(biāo)管理要求。作為承擔(dān)我國經(jīng)濟建設(shè)和科技進步高層次人才隊伍的重要群體，研究生培養(yǎng)質(zhì)量如何，不僅關(guān)系到高校研究生教育事業(yè)的發(fā)展，也關(guān)系到小康社會和創(chuàng)新型國家建設(shè)的成敗。《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》（2010—2020）指出：“堅持德育為先。立德樹人，把社會主義核心價值體系融入國民教育全過程?！币虼?，我們要加強研究生黨建工作，深刻認(rèn)識對研究生黨員開展黨性教育的重要性，培養(yǎng)又紅又專、全面發(fā)展的拔尖創(chuàng)新型人才。研究生黨員黨性教育是高校培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次人才的重要抓手。胡錦濤在全國加強和改進大學(xué)生思想政治教育工作會議上指出：“高校是培養(yǎng)人才的重要基地，必須把培養(yǎng)中國特色社會主義事業(yè)的建設(shè)者和接班人作為根本任務(wù)。辦好高校，首先要解決好培養(yǎng)什么人、如何培養(yǎng)人這個根本問題?！备咝Ｑ芯可俏覈邔哟稳瞬刨Y源的后備軍和主力軍，是建設(shè)人力資源強國的重要力量，黨員研究生作為研究生群體中的優(yōu)秀群體，更要在政治思想、學(xué)習(xí)生活、科學(xué)研究等發(fā)揮先鋒模范作用，引領(lǐng)高層次人才堅定社會主義理想信念，勤奮學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，努力成才。研究生黨員黨性教育是對研究生開展思想政治教育的重要途徑。根據(jù)教育部《關(guān)于進一步加強和改進研究生思想政治教育的若干意見》等文件精神要求，高校要積極推進研究生思想政治教育工作改革創(chuàng)新，不斷豐富研究生思想政治教育工作的新內(nèi)涵。研究生群體構(gòu)成多樣，思想狀況復(fù)雜，價值觀念趨于定型，加強研究生思想政治教育工作難度比較大。但是，隨著研究生黨員在高校研究生中的比例不斷擴大，他們既是研究生思想政治教育的重要對象，也是開展研究生思想政治教育的重要力量。黨員教育本身具有很強的政治性，是對黨員再教育、再學(xué)習(xí)的過程。通過開展黨員繼續(xù)教育活動，將教育效果輻射到身邊的研究生群體，可以促進研究生思想政治教育工作。研究生黨員黨性教育可以進一步完善人格，增強心理素質(zhì)、實現(xiàn)人的全面發(fā)展。健全人格指各種良好人格特征在個體身上的集中體現(xiàn)，包括自我接納，接納他人，人際關(guān)系和諧，獨立自尊，能夠發(fā)揮自己的潛能五點。當(dāng)前，研究生出現(xiàn)各種各樣的心理問題已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，由于受經(jīng)濟壓力、學(xué)業(yè)壓力、家庭情感壓力、就業(yè)壓力等影響，一些研究生出現(xiàn)情緒憂郁、意志消沉、自我貶低等不良心理。研究生黨建工作是做人的工作，必須堅持以人為本，著眼于人的全面發(fā)展［1］。在開展黨員教育的過程中，既教育人、引導(dǎo)人、鼓舞人，又尊重人、理解人、關(guān)心人，通過黨組織的凝聚力和號召力，及時幫助研究生解決思想情緒和心理健康方面的問題，完善人格，提高研究生心理素質(zhì)。三、創(chuàng)新研究生黨員黨性教育的途徑基于當(dāng)前研究生黨員黨性教育的重要性，我們要根據(jù)研究生黨員教育的的特點和規(guī)律，創(chuàng)新黨員黨性教育工作，牢牢把握黨員教育的主動權(quán)，努力提高研究生黨員教育的實效。豐富組織生活的內(nèi)容和形式，創(chuàng)新組織生活的方式和手段。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，55%的研究生黨員認(rèn)為支部能開展組織生活，但是創(chuàng)新不夠，20%的黨員認(rèn)為組織生活內(nèi)容枯燥，形式呆板，沒有吸引力。因此，創(chuàng)新組織生活的方式，不僅能夠激發(fā)廣大研究生的參與熱情，增強黨支部的凝聚力和對研究生的吸引力，而且有利于黨建工作富有實效。組織生活的創(chuàng)新包括內(nèi)容創(chuàng)新和形式創(chuàng)新。一是結(jié)合國內(nèi)外重大時事、各種紀(jì)念日開展專題討論，培養(yǎng)研究生用黨的先進理論和黨的基本知識去分析時事以及社會熱點問題，讓學(xué)生在討論中進行探究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷調(diào)整自己的認(rèn)識方向；二是組織生活內(nèi)容選擇要具有時效性、務(wù)實性和民主性。除了將當(dāng)前的黨的政策、方針、中心工作、國內(nèi)外熱點作為組織生活的內(nèi)容外，還需要將黨員思想上出現(xiàn)的疑惑和問題作為組織生活的內(nèi)容，并通過學(xué)習(xí)、討論等方式幫助學(xué)生答疑解惑，讓組織生活成為黨員心靈交流的平臺［2］；三是舉辦黨建論壇、黨員沙龍等活動。高校邀請專家學(xué)者舉辦論壇、報告、沙龍的質(zhì)量要高，講授者要有較高的馬克思主義理論水平，在本領(lǐng)域的研究具有影響力，講授內(nèi)容豐富，思路清晰，具有較強的說服力和感染力。四是在方式上創(chuàng)新。定期組織研究生黨員到基層開展社會考察和志愿者服務(wù)活動，參觀愛國主義教育基地和先進人物事跡展覽館，在活動中受教育，提升思想素質(zhì)。一、觀察聯(lián)想，活化字形，感知字形美觀察是認(rèn)識事物的基礎(chǔ)。寫字教學(xué)首先要指導(dǎo)學(xué)生觀察字形，弄清漢字在田字格中的位置。在指導(dǎo)觀察時，如果引導(dǎo)學(xué)生對抽象的漢字加以聯(lián)想，活化漢字字形，漢字字形就會深深扎根于學(xué)生的心中。漢字由抽象的筆畫組成。如何讓學(xué)生對祖國文字的字形產(chǎn)生興趣，如何讓學(xué)生對寫字感興趣呢？除了故事、兒歌以外，比喻是個好方法。“橫”像小扁擔(dān)，“撇”像掃把，“捺”像劍，“點”像小雨點……比如認(rèn)識“傘”，提問：同學(xué)們看像什么呢？有的說像大蘑菇，有的說像大樹……生動的比喻，再加上形象的電腦畫面顯示，不僅讓學(xué)生感受到了漢字的形體美，而且對抽象的漢字字形頓生興趣，產(chǎn)生了寫字的欲望。例如教學(xué)“八”，“八”字很簡單，一撇一捺，寫起來卻十分不易。由于不知道運筆方法，學(xué)生寫出來的“八”字，就像兩根支撐起來的小棍子。筆者引導(dǎo)學(xué)生觀察電腦畫面上的筆畫，讓學(xué)生充分發(fā)揮自己的想象，看看這“撇”像什么，“捺”像什么，有了生動的視覺感受，有了如此形象的比喻，“八”這個字在學(xué)生的心中已經(jīng)不再抽象，而變得生動可感起來了。比喻，充分激起學(xué)生寫字的熱情，學(xué)生按捺不住，自己嘗試著寫了起來。二、嚴(yán)格訓(xùn)練，培養(yǎng)習(xí)慣，發(fā)展個性美1.練字要嚴(yán)格要求。沒有規(guī)矩，就不成方圓。課程標(biāo)準(zhǔn)對第一學(xué)段明確提出：“養(yǎng)成正確的寫字姿勢和良好的寫字習(xí)慣。”正確的寫字姿勢，不僅有利于把字寫端正，而且有利于保護學(xué)生的視力，有利于學(xué)生身體的正常發(fā)育。寫字前，教師指導(dǎo)學(xué)生削好鉛筆，放好作業(yè)本，端正坐姿，指導(dǎo)執(zhí)筆方法。練習(xí)時，教師巡視，時時提醒學(xué)生，時時糾正學(xué)生不正確的姿勢和方法。書寫時，教師要適時巡回指導(dǎo)，隨時提醒學(xué)生每個字每一筆在田字格中的位置、運筆方法，與上一個筆畫的間距，其長短如何，整個字的結(jié)構(gòu)特點，及各部分的比例，做到防患于未然。教師在課堂上要反復(fù)指導(dǎo)，學(xué)生在練習(xí)中要認(rèn)真書寫，循序漸進，逐步形成寫字能力，養(yǎng)成良好的寫字習(xí)慣。2.訓(xùn)練要有度，要注重學(xué)生的發(fā)展。練字貴在精，而不在多。小學(xué)生手指的小肌肉群不夠發(fā)達，學(xué)習(xí)興趣也難以持久。過多的書寫不僅對學(xué)生的身體發(fā)育有害，還會影響學(xué)生寫字的興趣。因此我們在教學(xué)中，堅持一個“少”字，保證一個“好”字。每課的字，每個寫2~3個，自己覺得寫得好的，可以少寫幾個，自己覺得寫得不滿意的，就可以多寫幾個。你還想寫哪個字，就可以再寫幾個。目的只有一個，那就是“好”。充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，給學(xué)生選擇作業(yè)的權(quán)利。作業(yè)本上不再像以前一樣整齊劃一的作業(yè)，而是有的多，有的少。寫的字，有的可能是“人、口、手……”。有的可能是“入、八、大、……”作業(yè)雖然不像以前那樣整齊劃一，但所有的學(xué)生在寫字方面的發(fā)展卻是一樣的。三、比較觀察，示范演示，體會書寫美小學(xué)生寫字往往眼高手低，原因在于，相對某一個人來說，其觀察審美能力比較強，但實際動手書寫的能力還不夠，還沒有很好地把觀察審美能力轉(zhuǎn)化為書寫審美能力。那么，在寫字教學(xué)中如何幫助學(xué)生提高書寫能力呢？一年級起步階段，教師要詳細指導(dǎo)寫字的基本筆畫、筆順規(guī)則，要求每一個字，每一個筆畫，都要盡量要求寫規(guī)范、寫美觀。一橫，一豎，一撇、一捺……教師都要筆筆指導(dǎo)到位。教師的范寫很重要。示范是寫字教學(xué)的先導(dǎo)。在指導(dǎo)學(xué)生整體認(rèn)知之后，教師要在黑板上畫好的田字格中示范，向?qū)W生展示寫字的全過程。教師要邊演示邊講述：這個字是什么結(jié)構(gòu)，第一筆在田字格的哪個部位落筆，每一筆畫的名稱、運筆方法以及筆順等，使學(xué)生有一個初步的感性認(rèn)識。但是，對于一年級的孩子來說，僅僅范寫還遠遠不夠，由于受到觀察能力的限制，學(xué)生的臨摹并不能一步到位。此時，運用比較的方法可以收到事半功倍的效果。比較運筆方法：教學(xué)筆畫“橫”，讓學(xué)生觀察老師正確的運筆之后，要求學(xué)生進行臨摹，將學(xué)生的不正確的書寫和范字比較，在比較中學(xué)生看到自己的不足。教學(xué)筆畫“豎”，讓學(xué)生比較“懸針豎”和“垂露豎”寫法的不同，并加以示范。比較間架結(jié)構(gòu)：教師除了指導(dǎo)漢字的筆畫，還應(yīng)該著重指導(dǎo)漢字的間架結(jié)構(gòu)。例如：教學(xué)“心”，在觀察“心”后，讓學(xué)生臨摹，學(xué)生寫出來的“心”字，五花八門。有的把下面的臥鉤寫得太長，有的把三點寫得太靠近，有的又把第三點寫到了臥鉤的下面……這時可將他們這些字在黑板上“公開亮相”，和書上的范字進行比較，并逐一幫助他們找到“病因”，指出“治病良方”。欣賞著自己的“杰作”，學(xué)生也不好意思地笑了起來。比較之后再來書寫，效果自然令人滿意。因此，教師要指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真觀察，仔細領(lǐng)會，悉心模仿筆畫運筆，熟練掌握筆順規(guī)則，體會漢字的造型美。四、激勵評價，鼓勵進取，展開競賽教師應(yīng)該讓學(xué)生充分展示自己的成功，為他們創(chuàng)造展示自己的機會。課堂上，采用板演、用實物投影儀等手段展示學(xué)生習(xí)作。課后，在教室辦學(xué)生作業(yè)專欄，將他們的作品上墻“公開發(fā)表”，比比誰上榜次數(shù)多。每周，我校還會開展“寫好字、做好人”的書寫大賽，對寫得好、進步大的學(xué)生予以全校性的公示和表彰。這樣，學(xué)生就可以經(jīng)常了解自己的進步情況，了解自己在班中、在學(xué)校的位置，而且時常能聽聽其他同學(xué)的建議。這樣的競賽學(xué)生興致高昂，有時因沒有上榜，會嘀咕半天，眼中流露出的盡是遺憾和懊悔，這些足以證明每位學(xué)生都有可貴的上進心，也激發(fā)了他們寫好字的興趣。經(jīng)過一個學(xué)期的寫字訓(xùn)練，學(xué)生的書寫興趣日益濃厚，書寫習(xí)慣也越加良好，書寫效果更是十分顯著。他們的字雖然稚拙，但真正做到了“書寫規(guī)范、端正、美觀”。每當(dāng)看到他們筆挺的坐姿、專注的目光、筆下那工整的字跡，筆者的心中便如沐春風(fēng)。重癥胰腺炎的抗生26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。重1重癥胰腺炎的抗生課件2重癥胰腺炎的抗生課件3重癥胰腺炎的抗生課件4重癥胰腺炎的抗生課件5AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis

（ACG指南）不建議在重癥急性胰腺炎患者的常規(guī)使用預(yù)防性抗生素（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）胰腺外感染使用抗生素，包括：（強推薦，高質(zhì)量等證據(jù)）膽管炎導(dǎo)管相關(guān)感染菌血癥泌尿道感染肺炎AmericanCollegeofGastroente6ACG指南行ERCP病人，預(yù)防性使用抗生素可減少菌血癥但不降低患者的死亡率

(中等質(zhì)量證據(jù))不推薦預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素時常規(guī)使用抗真菌藥物(低質(zhì)量證據(jù))ACG指南行ERCP病人，預(yù)防性使用抗生素可減少菌血癥但不降7胰腺感染性壞死的治療

胰腺感染性壞死的治療8AmericanCollegeofGastroenterology

(ACG)recommendations

1.對可疑的感染壞死（入院7-10天胰腺或胰腺外壞死情況加重或無改善）（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）--CT引導(dǎo)下細針穿刺，標(biāo)本培養(yǎng)和革蘭染色明確感染--經(jīng)驗性使用抗菌素（無CT引導(dǎo)下細針穿刺）2.對感染壞死，使用能穿透胰腺壞死組織的抗菌素，如碳青霉烯、喹諾酮、甲硝唑（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）--以減少或避免外科介入--以減少發(fā)病率和死亡率AmericanCollegeofGastroente9AmericanGastroenterologicalAssociation

(AGA)recommendations

1.通常在發(fā)病后7-10天，胰腺無菌壞死患者如果癥狀持續(xù)或惡化或有感染的證據(jù)，應(yīng)懷疑胰腺無菌壞死感染2.如果涉嫌感染行CT引導(dǎo)下細針穿刺，標(biāo)本行培養(yǎng)和革蘭染色以明確感染3.根據(jù)穿刺的結(jié)果行抗菌治療4.無菌壞死通常不需要特定的治療AmericanGastroenterologicalA10AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup.

Classificationofacutepancreatitis

--2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.

感染性壞死的患者通常需要靜脈抗菌素壞死組織清除術(shù)BanksPA,BollenTL,ETAL.

Gut.2013Jan;62(1):102-11

AcutePancreatitisClassificat11預(yù)防性抗生素治療使用靜脈抗生素預(yù)防有爭議

FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis.

Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52

預(yù)防性抗生素治療使用靜脈抗生素預(yù)防有爭議12Recommendations:推薦

1.IDSA，SIS（SurgInfect(Larchmt)2010Feb;11(1):79

）在診斷感染之前不建議預(yù)防性抗生素治療重癥胰腺炎(IDSAGradeA1)2.ACG不推薦無菌性壞死或預(yù)防感染性壞死患者預(yù)防性使用抗生素(Strongrecommendation,Moderatequalityofevidence)

3.AGA

（Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21）數(shù)據(jù)支持的預(yù)防性抗生素效果的不確定且解讀困難如果使用預(yù)防性抗生素，應(yīng)限制于大量胰腺壞死（＞30%）的患者并使用時間≤14天Recommendations:推薦1.IDSA13Recommendations:推薦

4.在微生物和藥敏確認(rèn)之前如使用抗生素，選擇：亞胺培南

500mgIVq8hfor14days美羅培南

1.0gmIVq8hfor14days備用選擇：環(huán)丙沙星

400mgIVq12h+甲硝唑

500mgIVq8hfor14daysLancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21

WorldJEmergSurg2006Jul4;1:20Recommendations:推薦4.在微生物和藥敏確14Evidence:爭議證據(jù)(level2)

Evidence:爭議證據(jù)(level2)15急性壞死性胰腺炎預(yù)防性使用抗生素可能不會減少死亡率，但不能排除臨床有效性

急性壞死性胰腺炎預(yù)防性使用抗生素可能不會減少死亡率，但不能排16循證醫(yī)學(xué)綜述的7項404例隨機實驗

CochraneDatabaseSystRev2010May12;(5):CD002941評估急性胰腺炎和胰腺壞死患者的抗生素使用所有實驗方法學(xué)的局限：5個實驗缺盲法，3個分配隱藏?zé)o或不明，6個隨機情況不明，所有的實驗統(tǒng)計能力不足總體，抗生素相關(guān)性死亡率、非胰腺感染有沒有顯著減少總體比較抗生素與安慰劑或無抗生素使用，在以下方面無顯著差異：感染性胰腺壞死、真菌感染、整體感染、需要手術(shù)在3個實驗160例病人中與安慰劑或沒有抗生素比較亞胺培南減少胰腺壞死感染和總體感染，但外科手術(shù)需求或死亡率無顯著差異

另外包括7項試驗的系統(tǒng)回顧亦發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果

AmJGastroenterol2008Jan;103(1):104循證醫(yī)學(xué)綜述的7項404例隨機實驗

CochraneDat1714項（841例）隨機實驗系統(tǒng)性回顧

ScandJGastroenterol2011Mar;46(3):261評價急性胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素與安慰劑或無抗生素的結(jié)果所有實驗方法學(xué)有一個以上的局限：11個缺乏盲法，10個分配隱藏缺乏或不明，6個隨機情況不明，小樣本，統(tǒng)計能力不足比較預(yù)防性抗生素安慰劑或沒有抗生素，以下情況沒有顯著減少：死亡率、胰腺壞死感染、需要手術(shù)（13個實驗分析815例）比較預(yù)防性亞胺培南與安慰劑或沒有抗生素，以下情況沒有顯著減少：死亡率、胰腺壞死感染、需要手術(shù)14項（841例）隨機實驗系統(tǒng)性回顧

ScandJGas1811項622例隨機實驗的系統(tǒng)評價

WorldJGastroenterol2012Jan21;18(3):279

評價重癥胰腺炎預(yù)防性抗生素與安慰劑或無抗生素與安慰劑或無抗生素相比，預(yù)防性抗生素減少死亡率（2000年前4項實驗，278例）死亡率無顯著差異（2000年后7項實驗，439例患者的）11項622例隨機實驗的系統(tǒng)評價

WorldJGastr19急性胰腺炎非感染性壞死確診前使用

美羅培南較確診后使用，可能改善預(yù)后

(level2evidence)

AmJGastroenterol2006Jun;101(6):1348

隨機非盲研究215例急性胰腺炎患者隨機分為立即給藥組和條件給藥組，起病后至少72h行增強CT，立即給藥組入室立即給藥，條件給藥組在CT明確胰腺壞死后給藥立即給藥組：美羅培南500mgIVq8h，如CT明確胰腺壞死給藥14d，如無壞死，停藥條件給藥組：美羅培南500mgIVq8h，14d急性胰腺炎非感染性壞死確診前使用

美羅培南較確診后使用，可能20AmJGastroenterol2006Jun;101(6):134859例患者CT提示胰腺壞死立即給藥組和條件給藥組相比：胰腺感染13%vs.31%(notsignificant)胰腺外感染17%vs.45%(p<0.03)外科手術(shù)13%vs.38%(p<0.05)平均住院時間18.4vs.30.4days(p=0.01)AmJGastroenterol2006Jun;1021小樣本隨機非盲56例重度急性胰腺炎，CT提示30%以上壞死，起病72h內(nèi)亞胺培南0.5g，IV，q8h，7-14d或安慰劑死亡率10.3%vs.14.8%(notsignificant)外科手術(shù)29.6%vs.34.6%(notsignificant)感染性壞死37%vs.27.6%(notsignificant)感染位置分離到真菌36%vs14%(p<0.05)預(yù)防性使用亞胺培南不會減少

急性壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

JGastroenterolHepatol2009May;24(5):736

小樣本隨機非盲預(yù)防性使用亞胺培南不會減少

急性壞死性胰腺炎死22

預(yù)防性使用美羅培南可能不會減少重度

急性壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

AnnSurg2007May;245(5):674

隨機、統(tǒng)計能力不足100例重度壞死性胰腺炎，起病5d內(nèi)給予美羅培南1.0g，IV，q8h，7-21d或安慰劑死亡率20%vs18%(notsignificant)外科手術(shù)26%vs.20%(notsignificant)胰腺或胰周感染18%vs12%(notsignificant)胰腺外感染32%vs48%

預(yù)防性使用美羅培南可能不會減少重度

急性壞死性胰腺炎死亡率23預(yù)防性使用環(huán)丙沙星不會減少重度

壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

JGastrointestSurg2009Apr;13(4):768小樣本隨機實驗46例重度壞死性胰腺炎環(huán)丙沙星300mg，IV，q12h，10d或安慰劑nosignificantdifference感染性胰腺壞死胰腺外感染器官衰竭死亡率mortalityICU和住院時間預(yù)防性使用環(huán)丙沙星不會減少重度

壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)24預(yù)防性使用環(huán)丙沙星+甲硝唑可能不會減少

重癥胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

Gastroenterology2004Apr;126(4):997

隨機、統(tǒng)計能力不足114例重度壞死性胰腺炎比較環(huán)丙沙星300mg+甲硝唑500mg，IV，q12h，或安慰劑死亡率5%vs7%(notsignificant)感染性胰腺壞死9%vs12%(notsignificant)外科手術(shù)11%vs17%(notsignificant)胰腺外感染23%vs22%(notsignificant)預(yù)防性使用環(huán)丙沙星+甲硝唑可能不會減少

重癥胰腺炎死亡率或感25預(yù)防性使用亞胺培南（與培氟沙星比較）

可減少嚴(yán)重胰腺外壞死病人的感染性壞死，但不能減少死亡率或胰腺外感染

(level2evidence)

Gastroenterology1998Dec;115(6):1513

小樣本隨機實驗60例重度壞死性胰腺炎，50%以上壞死培氟沙星400mg，IV，q12h或亞胺培南0.5g，IV，q8h，14d感染性胰腺壞死10%vs34%(p=0.034)死亡率10%vs24%(notsignificant)胰腺外感染20%vs44%(notsignificant)預(yù)防性使用亞胺培南（與培氟沙星比較）

可減少嚴(yán)重胰腺外壞死病26選擇性消化道去污術(shù)(SDD)目的：減少腸道細菌移位有效性證據(jù)矛盾目前缺乏大量隨機對照試驗依據(jù)暫不推薦常規(guī)應(yīng)用

選擇性消化道去污術(shù)(SDD)目的：減少腸道細菌移位27選擇性消化道去污術(shù)可減少

重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染

(level2evidence)AnnSurg1995Jul;222(1):57

102例重度急性胰腺炎隨機分為選擇性消化道去污術(shù)組和標(biāo)準(zhǔn)治療組粘菌素200mg、兩性霉素B500mg、諾氟沙星50mg，po，q6h；每天相同劑量藥物灌腸；相同劑量藥物糊涂牙齦及氣切口q6h；頭孢噻肟0.5g，IV，q8h直到口腔及直腸革蘭氏陰性菌清除死亡率22%vs.35%(p=0.048,NNT8)胰腺感染18%vs.38%(p=0.003,NNT5)手術(shù)0.9vs3.1(p<0.05)

選擇性消化道去污術(shù)可減少

重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染

(28選擇性消化道去污術(shù)不能改善

重度急性性胰腺炎預(yù)后

(level2evidence)JHepatobiliaryPancreatSurg2007;14(5):503回顧性隊列研究90例重度急性胰腺炎noSDD,noEN(groupA,20patients)SDD,noEN(groupB,32patients)SDDwithEN(groupC,38patients)SDD：經(jīng)空腸管注入多粘菌素B500000U,L-谷氨酰胺1g，乳果糖30ml，q8h比較SDD組vs.noSDD組(groupAvs.groupB)器官功能不全59%vs70%(notsignificant)死亡率28%vs.40%(notsignificant)選擇性消化道去污術(shù)不能改善

重度急性性胰腺炎預(yù)后

(leve29小結(jié)不建議在急性胰腺炎患者的常規(guī)使用預(yù)防性抗生素胰腺外感染使用抗生素對可疑或明確的感染性壞死，CT引導(dǎo)下細針穿刺，標(biāo)本行培養(yǎng)和染色，經(jīng)驗性或根據(jù)藥敏使用抗菌素治療，必要時清除壞死組織對感染壞死，使用能穿透胰腺壞死組織的抗菌素，如碳青霉烯、喹諾酮+甲硝唑重度壞死性胰腺炎靜脈抗生素預(yù)防有爭議?？赡懿粫p少死亡率，但不能排除臨床有效性選擇性消化道去污術(shù)有效性證據(jù)矛盾。目前缺乏大量隨機對照試驗依據(jù)，暫不推薦常規(guī)應(yīng)用小結(jié)不建議在急性胰腺炎患者的常規(guī)使用預(yù)防性抗生素30

謝謝！謝謝！31謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強?！献?/p>

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷32重癥胰腺炎的抗生26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。重癥胰腺炎的抗生重癥胰腺炎的抗生26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。重癥胰腺炎的抗生素治療

--困惑與爭議急性胰腺炎抗生素治療理論基礎(chǔ)急性胰腺炎的發(fā)病率4.9-73.4/10萬死亡率高達5-10%;死亡原因：局部和全身炎癥反應(yīng)失控，胰腺壞死、MODS壞死的胰腺一旦感染，死亡危險高達40%致病菌多為消化道細菌細菌通過膽管、十二指腸達到胰管、通過附近腸管直接或經(jīng)淋巴或腸道粘膜屏障破壞后移位引起壞死的胰腺感染抗菌素可穿透胰腺組織及周圍，但不一定能達到壞死組織。消化道去污是為了減少細菌移位研究生黨員黨性教育是黨組織對黨員施加有目的、有控制、有組織的影響，使黨員不斷增強黨性觀念、轉(zhuǎn)變思想行為的過程。據(jù)統(tǒng)計，截止到2010年底，我國在校研究生數(shù)量已經(jīng)超過190萬，高校研究生黨員比例基本在35%以上，而且逐年遞增。研究生數(shù)量的不斷增加，對研究生黨員的教育也提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，研究生的黨建工作的重心應(yīng)從黨員的組織發(fā)展轉(zhuǎn)移到研究生黨員的教育管理上來。由于受年齡結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)機制、培養(yǎng)目標(biāo)等方面的影響，研究生群體必定具有一些異于本科生的群體特征，只有根據(jù)研究生的群體特征，創(chuàng)新研究生黨員黨性教育的方式，才能做到有的放矢。一、研究生群體特征對黨員黨性教育的影響筆者通過調(diào)查，研究生黨員的思想呈現(xiàn)出穩(wěn)定、健康、積極、向上的良好態(tài)勢，他們擁護中國共產(chǎn)黨的路線、方針、政策，對改革開放以來，國家的政治經(jīng)濟等取得的成就表示高度認(rèn)可，期望得到黨組織的培養(yǎng)和教育，有較強的敬業(yè)精神和成才愿望。和本科生黨員教育相比較，研究生角色所呈現(xiàn)的群體特點對黨員教育產(chǎn)生一些不利影響：①研究生生源來源廣泛，年齡相差大，成分復(fù)雜。在同一年級里，有應(yīng)屆本科畢業(yè)生，有工作后讀研的，有已婚的，有未婚的，不同群體、不同年齡的社會化水平、認(rèn)知水平均有差異。②學(xué)習(xí)方式獨特，個人獨立性強，團隊意識淡薄，集體榮譽感不強。③主要精力大多放在自己學(xué)業(yè)和研究方向上，科研任務(wù)重，很難像本科生一樣集中開展集體活動，對政治理論的學(xué)習(xí)缺乏熱情，甚至對正常的組織生活也不熱心參加。④研究生黨員意識不強。由于研究生黨員比例較高，加之學(xué)校對研究生黨建工作不重視，不少研究生黨員在生活、學(xué)習(xí)和科研上不能發(fā)揮模范作用，自身缺乏對組織的歸屬感。⑤導(dǎo)師中心論。由于研究生學(xué)習(xí)特點，導(dǎo)師是影響研究生思想行為的主要因素。在很多研究生看來，導(dǎo)師的任務(wù)就是最重要的任務(wù)，一切工作都要服從和服務(wù)于這個任務(wù)。⑥價值觀趨于穩(wěn)定，有一定的人生閱歷，思想比較復(fù)雜，對黨員教育的活動方式要求更高。二、加強研究生黨員黨性教育的意義黨員教育的關(guān)鍵，在于如何取得預(yù)期的效果，實現(xiàn)組織的目標(biāo)管理要求。作為承擔(dān)我國經(jīng)濟建設(shè)和科技進步高層次人才隊伍的重要群體，研究生培養(yǎng)質(zhì)量如何，不僅關(guān)系到高校研究生教育事業(yè)的發(fā)展，也關(guān)系到小康社會和創(chuàng)新型國家建設(shè)的成敗?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》（2010—2020）指出：“堅持德育為先。立德樹人，把社會主義核心價值體系融入國民教育全過程?！币虼?，我們要加強研究生黨建工作，深刻認(rèn)識對研究生黨員開展黨性教育的重要性，培養(yǎng)又紅又專、全面發(fā)展的拔尖創(chuàng)新型人才。研究生黨員黨性教育是高校培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次人才的重要抓手。胡錦濤在全國加強和改進大學(xué)生思想政治教育工作會議上指出：“高校是培養(yǎng)人才的重要基地，必須把培養(yǎng)中國特色社會主義事業(yè)的建設(shè)者和接班人作為根本任務(wù)。辦好高校，首先要解決好培養(yǎng)什么人、如何培養(yǎng)人這個根本問題?！备咝Ｑ芯可俏覈邔哟稳瞬刨Y源的后備軍和主力軍，是建設(shè)人力資源強國的重要力量，黨員研究生作為研究生群體中的優(yōu)秀群體，更要在政治思想、學(xué)習(xí)生活、科學(xué)研究等發(fā)揮先鋒模范作用，引領(lǐng)高層次人才堅定社會主義理想信念，勤奮學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，努力成才。研究生黨員黨性教育是對研究生開展思想政治教育的重要途徑。根據(jù)教育部《關(guān)于進一步加強和改進研究生思想政治教育的若干意見》等文件精神要求，高校要積極推進研究生思想政治教育工作改革創(chuàng)新，不斷豐富研究生思想政治教育工作的新內(nèi)涵。研究生群體構(gòu)成多樣，思想狀況復(fù)雜，價值觀念趨于定型，加強研究生思想政治教育工作難度比較大。但是，隨著研究生黨員在高校研究生中的比例不斷擴大，他們既是研究生思想政治教育的重要對象，也是開展研究生思想政治教育的重要力量。黨員教育本身具有很強的政治性，是對黨員再教育、再學(xué)習(xí)的過程。通過開展黨員繼續(xù)教育活動，將教育效果輻射到身邊的研究生群體，可以促進研究生思想政治教育工作。研究生黨員黨性教育可以進一步完善人格，增強心理素質(zhì)、實現(xiàn)人的全面發(fā)展。健全人格指各種良好人格特征在個體身上的集中體現(xiàn)，包括自我接納，接納他人，人際關(guān)系和諧，獨立自尊，能夠發(fā)揮自己的潛能五點。當(dāng)前，研究生出現(xiàn)各種各樣的心理問題已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，由于受經(jīng)濟壓力、學(xué)業(yè)壓力、家庭情感壓力、就業(yè)壓力等影響，一些研究生出現(xiàn)情緒憂郁、意志消沉、自我貶低等不良心理。研究生黨建工作是做人的工作，必須堅持以人為本，著眼于人的全面發(fā)展［1］。在開展黨員教育的過程中，既教育人、引導(dǎo)人、鼓舞人，又尊重人、理解人、關(guān)心人，通過黨組織的凝聚力和號召力，及時幫助研究生解決思想情緒和心理健康方面的問題，完善人格，提高研究生心理素質(zhì)。三、創(chuàng)新研究生黨員黨性教育的途徑基于當(dāng)前研究生黨員黨性教育的重要性，我們要根據(jù)研究生黨員教育的的特點和規(guī)律，創(chuàng)新黨員黨性教育工作，牢牢把握黨員教育的主動權(quán)，努力提高研究生黨員教育的實效。豐富組織生活的內(nèi)容和形式，創(chuàng)新組織生活的方式和手段。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，55%的研究生黨員認(rèn)為支部能開展組織生活，但是創(chuàng)新不夠，20%的黨員認(rèn)為組織生活內(nèi)容枯燥，形式呆板，沒有吸引力。因此，創(chuàng)新組織生活的方式，不僅能夠激發(fā)廣大研究生的參與熱情，增強黨支部的凝聚力和對研究生的吸引力，而且有利于黨建工作富有實效。組織生活的創(chuàng)新包括內(nèi)容創(chuàng)新和形式創(chuàng)新。一是結(jié)合國內(nèi)外重大時事、各種紀(jì)念日開展專題討論，培養(yǎng)研究生用黨的先進理論和黨的基本知識去分析時事以及社會熱點問題，讓學(xué)生在討論中進行探究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷調(diào)整自己的認(rèn)識方向；二是組織生活內(nèi)容選擇要具有時效性、務(wù)實性和民主性。除了將當(dāng)前的黨的政策、方針、中心工作、國內(nèi)外熱點作為組織生活的內(nèi)容外，還需要將黨員思想上出現(xiàn)的疑惑和問題作為組織生活的內(nèi)容，并通過學(xué)習(xí)、討論等方式幫助學(xué)生答疑解惑，讓組織生活成為黨員心靈交流的平臺［2］；三是舉辦黨建論壇、黨員沙龍等活動。高校邀請專家學(xué)者舉辦論壇、報告、沙龍的質(zhì)量要高，講授者要有較高的馬克思主義理論水平，在本領(lǐng)域的研究具有影響力，講授內(nèi)容豐富，思路清晰，具有較強的說服力和感染力。四是在方式上創(chuàng)新。定期組織研究生黨員到基層開展社會考察和志愿者服務(wù)活動，參觀愛國主義教育基地和先進人物事跡展覽館，在活動中受教育，提升思想素質(zhì)。一、觀察聯(lián)想，活化字形，感知字形美觀察是認(rèn)識事物的基礎(chǔ)。寫字教學(xué)首先要指導(dǎo)學(xué)生觀察字形，弄清漢字在田字格中的位置。在指導(dǎo)觀察時，如果引導(dǎo)學(xué)生對抽象的漢字加以聯(lián)想，活化漢字字形，漢字字形就會深深扎根于學(xué)生的心中。漢字由抽象的筆畫組成。如何讓學(xué)生對祖國文字的字形產(chǎn)生興趣，如何讓學(xué)生對寫字感興趣呢？除了故事、兒歌以外，比喻是個好方法?！皺M”像小扁擔(dān)，“撇”像掃把，“捺”像劍，“點”像小雨點……比如認(rèn)識“傘”，提問：同學(xué)們看像什么呢？有的說像大蘑菇，有的說像大樹……生動的比喻，再加上形象的電腦畫面顯示，不僅讓學(xué)生感受到了漢字的形體美，而且對抽象的漢字字形頓生興趣，產(chǎn)生了寫字的欲望。例如教學(xué)“八”，“八”字很簡單，一撇一捺，寫起來卻十分不易。由于不知道運筆方法，學(xué)生寫出來的“八”字，就像兩根支撐起來的小棍子。筆者引導(dǎo)學(xué)生觀察電腦畫面上的筆畫，讓學(xué)生充分發(fā)揮自己的想象，看看這“撇”像什么，“捺”像什么，有了生動的視覺感受，有了如此形象的比喻，“八”這個字在學(xué)生的心中已經(jīng)不再抽象，而變得生動可感起來了。比喻，充分激起學(xué)生寫字的熱情，學(xué)生按捺不住，自己嘗試著寫了起來。二、嚴(yán)格訓(xùn)練，培養(yǎng)習(xí)慣，發(fā)展個性美1.練字要嚴(yán)格要求。沒有規(guī)矩，就不成方圓。課程標(biāo)準(zhǔn)對第一學(xué)段明確提出：“養(yǎng)成正確的寫字姿勢和良好的寫字習(xí)慣?！闭_的寫字姿勢，不僅有利于把字寫端正，而且有利于保護學(xué)生的視力，有利于學(xué)生身體的正常發(fā)育。寫字前，教師指導(dǎo)學(xué)生削好鉛筆，放好作業(yè)本，端正坐姿，指導(dǎo)執(zhí)筆方法。練習(xí)時，教師巡視，時時提醒學(xué)生，時時糾正學(xué)生不正確的姿勢和方法。書寫時，教師要適時巡回指導(dǎo)，隨時提醒學(xué)生每個字每一筆在田字格中的位置、運筆方法，與上一個筆畫的間距，其長短如何，整個字的結(jié)構(gòu)特點，及各部分的比例，做到防患于未然。教師在課堂上要反復(fù)指導(dǎo)，學(xué)生在練習(xí)中要認(rèn)真書寫，循序漸進，逐步形成寫字能力，養(yǎng)成良好的寫字習(xí)慣。2.訓(xùn)練要有度，要注重學(xué)生的發(fā)展。練字貴在精，而不在多。小學(xué)生手指的小肌肉群不夠發(fā)達，學(xué)習(xí)興趣也難以持久。過多的書寫不僅對學(xué)生的身體發(fā)育有害，還會影響學(xué)生寫字的興趣。因此我們在教學(xué)中，堅持一個“少”字，保證一個“好”字。每課的字，每個寫2~3個，自己覺得寫得好的，可以少寫幾個，自己覺得寫得不滿意的，就可以多寫幾個。你還想寫哪個字，就可以再寫幾個。目的只有一個，那就是“好”。充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，給學(xué)生選擇作業(yè)的權(quán)利。作業(yè)本上不再像以前一樣整齊劃一的作業(yè)，而是有的多，有的少。寫的字，有的可能是“人、口、手……”。有的可能是“入、八、大、……”作業(yè)雖然不像以前那樣整齊劃一，但所有的學(xué)生在寫字方面的發(fā)展卻是一樣的。三、比較觀察，示范演示，體會書寫美小學(xué)生寫字往往眼高手低，原因在于，相對某一個人來說，其觀察審美能力比較強，但實際動手書寫的能力還不夠，還沒有很好地把觀察審美能力轉(zhuǎn)化為書寫審美能力。那么，在寫字教學(xué)中如何幫助學(xué)生提高書寫能力呢？一年級起步階段，教師要詳細指導(dǎo)寫字的基本筆畫、筆順規(guī)則，要求每一個字，每一個筆畫，都要盡量要求寫規(guī)范、寫美觀。一橫，一豎，一撇、一捺……教師都要筆筆指導(dǎo)到位。教師的范寫很重要。示范是寫字教學(xué)的先導(dǎo)。在指導(dǎo)學(xué)生整體認(rèn)知之后，教師要在黑板上畫好的田字格中示范，向?qū)W生展示寫字的全過程。教師要邊演示邊講述：這個字是什么結(jié)構(gòu)，第一筆在田字格的哪個部位落筆，每一筆畫的名稱、運筆方法以及筆順等，使學(xué)生有一個初步的感性認(rèn)識。但是，對于一年級的孩子來說，僅僅范寫還遠遠不夠，由于受到觀察能力的限制，學(xué)生的臨摹并不能一步到位。此時，運用比較的方法可以收到事半功倍的效果。比較運筆方法：教學(xué)筆畫“橫”，讓學(xué)生觀察老師正確的運筆之后，要求學(xué)生進行臨摹，將學(xué)生的不正確的書寫和范字比較，在比較中學(xué)生看到自己的不足。教學(xué)筆畫“豎”，讓學(xué)生比較“懸針豎”和“垂露豎”寫法的不同，并加以示范。比較間架結(jié)構(gòu)：教師除了指導(dǎo)漢字的筆畫，還應(yīng)該著重指導(dǎo)漢字的間架結(jié)構(gòu)。例如：教學(xué)“心”，在觀察“心”后，讓學(xué)生臨摹，學(xué)生寫出來的“心”字，五花八門。有的把下面的臥鉤寫得太長，有的把三點寫得太靠近，有的又把第三點寫到了臥鉤的下面……這時可將他們這些字在黑板上“公開亮相”，和書上的范字進行比較，并逐一幫助他們找到“病因”，指出“治病良方”。欣賞著自己的“杰作”，學(xué)生也不好意思地笑了起來。比較之后再來書寫，效果自然令人滿意。因此，教師要指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真觀察，仔細領(lǐng)會，悉心模仿筆畫運筆，熟練掌握筆順規(guī)則，體會漢字的造型美。四、激勵評價，鼓勵進取，展開競賽教師應(yīng)該讓學(xué)生充分展示自己的成功，為他們創(chuàng)造展示自己的機會。課堂上，采用板演、用實物投影儀等手段展示學(xué)生習(xí)作。課后，在教室辦學(xué)生作業(yè)專欄，將他們的作品上墻“公開發(fā)表”，比比誰上榜次數(shù)多。每周，我校還會開展“寫好字、做好人”的書寫大賽，對寫得好、進步大的學(xué)生予以全校性的公示和表彰。這樣，學(xué)生就可以經(jīng)常了解自己的進步情況，了解自己在班中、在學(xué)校的位置，而且時常能聽聽其他同學(xué)的建議。這樣的競賽學(xué)生興致高昂，有時因沒有上榜，會嘀咕半天，眼中流露出的盡是遺憾和懊悔，這些足以證明每位學(xué)生都有可貴的上進心，也激發(fā)了他們寫好字的興趣。經(jīng)過一個學(xué)期的寫字訓(xùn)練，學(xué)生的書寫興趣日益濃厚，書寫習(xí)慣也越加良好，書寫效果更是十分顯著。他們的字雖然稚拙，但真正做到了“書寫規(guī)范、端正、美觀”。每當(dāng)看到他們筆挺的坐姿、專注的目光、筆下那工整的字跡，筆者的心中便如沐春風(fēng)。重癥胰腺炎的抗生26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。重33重癥胰腺炎的抗生課件34重癥胰腺炎的抗生課件35重癥胰腺炎的抗生課件36重癥胰腺炎的抗生課件37AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis

（ACG指南）不建議在重癥急性胰腺炎患者的常規(guī)使用預(yù)防性抗生素（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）胰腺外感染使用抗生素，包括：（強推薦，高質(zhì)量等證據(jù)）膽管炎導(dǎo)管相關(guān)感染菌血癥泌尿道感染肺炎AmericanCollegeofGastroente38ACG指南行ERCP病人，預(yù)防性使用抗生素可減少菌血癥但不降低患者的死亡率

(中等質(zhì)量證據(jù))不推薦預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素時常規(guī)使用抗真菌藥物(低質(zhì)量證據(jù))ACG指南行ERCP病人，預(yù)防性使用抗生素可減少菌血癥但不降39胰腺感染性壞死的治療

胰腺感染性壞死的治療40AmericanCollegeofGastroenterology

(ACG)recommendations

1.對可疑的感染壞死（入院7-10天胰腺或胰腺外壞死情況加重或無改善）（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）--CT引導(dǎo)下細針穿刺，標(biāo)本培養(yǎng)和革蘭染色明確感染--經(jīng)驗性使用抗菌素（無CT引導(dǎo)下細針穿刺）2.對感染壞死，使用能穿透胰腺壞死組織的抗菌素，如碳青霉烯、喹諾酮、甲硝唑（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）--以減少或避免外科介入--以減少發(fā)病率和死亡率AmericanCollegeofGastroente41AmericanGastroenterologicalAssociation

(AGA)recommendations

1.通常在發(fā)病后7-10天，胰腺無菌壞死患者如果癥狀持續(xù)或惡化或有感染的證據(jù)，應(yīng)懷疑胰腺無菌壞死感染2.如果涉嫌感染行CT引導(dǎo)下細針穿刺，標(biāo)本行培養(yǎng)和革蘭染色以明確感染3.根據(jù)穿刺的結(jié)果行抗菌治療4.無菌壞死通常不需要特定的治療AmericanGastroenterologicalA42AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup.

Classificationofacutepancreatitis

--2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.

感染性壞死的患者通常需要靜脈抗菌素壞死組織清除術(shù)BanksPA,BollenTL,ETAL.

Gut.2013Jan;62(1):102-11

AcutePancreatitisClassificat43預(yù)防性抗生素治療使用靜脈抗生素預(yù)防有爭議

FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis.

Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52

預(yù)防性抗生素治療使用靜脈抗生素預(yù)防有爭議44Recommendations:推薦

1.IDSA，SIS（SurgInfect(Larchmt)2010Feb;11(1):79

）在診斷感染之前不建議預(yù)防性抗生素治療重癥胰腺炎(IDSAGradeA1)2.ACG不推薦無菌性壞死或預(yù)防感染性壞死患者預(yù)防性使用抗生素(Strongrecommendation,Moderatequalityofevidence)

3.AGA

（Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21）數(shù)據(jù)支持的預(yù)防性抗生素效果的不確定且解讀困難如果使用預(yù)防性抗生素，應(yīng)限制于大量胰腺壞死（＞30%）的患者并使用時間≤14天Recommendations:推薦1.IDSA45Recommendations:推薦

4.在微生物和藥敏確認(rèn)之前如使用抗生素，選擇：亞胺培南

500mgIVq8hfor14days美羅培南

1.0gmIVq8hfor14days備用選擇：環(huán)丙沙星

400mgIVq12h+甲硝唑

500mgIVq8hfor14daysLancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21

WorldJEmergSurg2006Jul4;1:20Recommendations:推薦4.在微生物和藥敏確46Evidence:爭議證據(jù)(level2)

Evidence:爭議證據(jù)(level2)47急性壞死性胰腺炎預(yù)防性使用抗生素可能不會減少死亡率，但不能排除臨床有效性

急性壞死性胰腺炎預(yù)防性使用抗生素可能不會減少死亡率，但不能排48循證醫(yī)學(xué)綜述的7項404例隨機實驗

CochraneDatabaseSystRev2010May12;(5):CD002941評估急性胰腺炎和胰腺壞死患者的抗生素使用所有實驗方法學(xué)的局限：5個實驗缺盲法，3個分配隱藏?zé)o或不明，6個隨機情況不明，所有的實驗統(tǒng)計能力不足總體，抗生素相關(guān)性死亡率、非胰腺感染有沒有顯著減少總體比較抗生素與安慰劑或無抗生素使用，在以下方面無顯著差異：感染性胰腺壞死、真菌感染、整體感染、需要手術(shù)在3個實驗160例病人中與安慰劑或沒有抗生素比較亞胺培南減少胰腺壞死感染和總體感染，但外科手術(shù)需求或死亡率無顯著差異

另外包括7項試驗的系統(tǒng)回顧亦發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果

AmJGastroenterol2008Jan;103(1):104循證醫(yī)學(xué)綜述的7項404例隨機實驗

CochraneDat4914項（841例）隨機實驗系統(tǒng)性回顧

ScandJGastroenterol2011Mar;46(3):261評價急性胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素與安慰劑或無抗生素的結(jié)果所有實驗方法學(xué)有一個以上的局限：11個缺乏盲法，10個分配隱藏缺乏或不明，6個隨機情況不明，小樣本，統(tǒng)計能力不足比較預(yù)防性抗生素安慰劑或沒有抗生素，以下情況沒有顯著減少：死亡率、胰腺壞死感染、需要手術(shù)（13個實驗分析815例）比較預(yù)防性亞胺培南與安慰劑或沒有抗生素，以下情況沒有顯著減少：死亡率、胰腺壞死感染、需要手術(shù)14項（841例）隨機實驗系統(tǒng)性回顧

ScandJGas5011項622例隨機實驗的系統(tǒng)評價

WorldJGastroenterol2012Jan21;18(3):279

評價重癥胰腺炎預(yù)防性抗生素與安慰劑或無抗生素與安慰劑或無抗生素相比，預(yù)防性抗生素減少死亡率（2000年前4項實驗，278例）死亡率無顯著差異（2000年后7項實驗，439例患者的）11項622例隨機實驗的系統(tǒng)評價

WorldJGastr51急性胰腺炎非感染性壞死確診前使用

美羅培南較確診后使用，可能改善預(yù)后

(level2evidence)

AmJGastroenterol2006Jun;101(6):1348

隨機非盲研究215例急性胰腺炎患者隨機分為立即給藥組和條件給藥組，起病后至少72h行增強CT，立即給藥組入室立即給藥，條件給藥組在CT明確胰腺壞死后給藥立即給藥組：美羅培南500mgIVq8h，如CT明確胰腺壞死給藥14d，如無壞死，停藥條件給藥組：美羅培南500mgIVq8h，14d急性胰腺炎非感染性壞死確診前使用

美羅培南較確診后使用，可能52AmJGastroenterol2006Jun;101(6):134859例患者CT提示胰腺壞死立即給藥組和條件給藥組相比：胰腺感染13%vs.31%(notsignificant)胰腺外感染17%vs.45%(p<0.03)外科手術(shù)13%vs.38%(p<0.05)平均住院時間18.4vs.30.4days(p=0.01)AmJGastroenterol2006Jun;1053小樣本隨機非盲56例重度急性胰腺炎，CT提示30%以上壞死，起病72h內(nèi)亞胺培南0.5g，IV，q8h，7-14d或安慰劑死亡率10.3%vs.14.8%(notsignificant)外科手術(shù)29.6%vs.34.6%(notsignificant)感染性壞死37%vs.27.6%(notsignificant)感染位置分離到真菌36%vs14%(p<0.05)預(yù)防性使用亞胺培南不會減少

急性壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

JGastroenterolHepatol2009May;24(5):736

小樣本隨機非盲預(yù)防性使用亞胺培南不會減少

急性壞死性胰腺炎死54

預(yù)防性使用美羅培南可能不會減少重度

急性壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

AnnSurg2007May;245(5):674

隨機、統(tǒng)計能力不足100例重度壞死性胰腺炎，起病5d內(nèi)給予美羅培南1.0g，IV，q8h，7-21d或安慰劑死亡率20%vs18%(notsignificant)外科手術(shù)26%vs.20%(notsignific