診斷學(xué)心電圖講課系列診斷學(xué)心電圖講課系列1（優(yōu)選）診斷學(xué)心電圖講課系列（優(yōu)選）診斷學(xué)心電圖講課系列2心房、心室肥大心房、心室肥大3診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件4一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mv一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，5右心房肥大右心房肥大6診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件7Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變右室及左室雙側(cè)心室肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）V1的P波終末部的負(fù)向波變深寬，Ptf(P波終末電勢(shì))絕對(duì)值當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）1、V5或V6的R波>2.電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。三、左房及右房雙房肥大1、V5或V6的R波>2.二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvPtf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅8二、左房肥大P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深寬，Ptf(P波終末電勢(shì))絕對(duì)值Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅二、左房肥大P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。9心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；10s（一般不超過0.當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）5mV，aVL的Ｒ波>1.心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.陳舊性前間壁心肌梗死及左前分支阻滯一例aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV或V5的R波+V1的S波>4.（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立5mV或V5的R波+V1的S波>4.外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變1、V5或V6的R波>2.若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。10s（一般不超過0.12s,其振幅≥0.左心房肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變心肌梗死10三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的11雙側(cè)心房擴(kuò)大P波增寬≥0.12s,其振幅≥0.25mV2.V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍雙側(cè)心房擴(kuò)大P波增寬≥0.12s,其振幅≥0.25mV12若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；10s（一般不超過0.P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。5mV或V5的R波+V1的S波>4.心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.右室及左室雙側(cè)心室肥大（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波1、V5或V6的R波>2.在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。5mV或V5的R波+V1的S波>4.V1的P波終末部的負(fù)向波變深寬，Ptf(P波終末電勢(shì))絕對(duì)值此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）四、左室肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.5mV若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，13四、左室肥大（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°（三）QRS總時(shí)間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存STT改變四、左室肥大（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°14診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件15左心室肥大左心室肥大16診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件17五、右室肥大V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1RV1+SV5>1.05mV（重癥可>1.2mV）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）五、右室肥大V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥118五、右室肥大STT改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大五、右室肥大STT改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，19診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件20右心室肥大及心肌勞損右心室肥大及心肌勞損21六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因22診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件23但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大右室及左室雙側(cè)心室肥大但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能24左房肥大:P波時(shí)限>0.12s，或P波切跡>0.04s,“二尖瓣型P波”右房肥大:P波高度>0.25mV“肺型P波”左室肥大:1.左室高電壓2.電軸左偏3.QRS時(shí)間增寬4.繼發(fā)性ST-T改變右室肥大:1.右室高電壓2.電軸右偏3.繼發(fā)性ST-T改變小結(jié)左房肥大:右房肥大:左室肥大:右室肥大:小結(jié)25心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足(Myocardialischemia)心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足(Myocardialisch26心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足27第四節(jié)心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖STT的異常改變第四節(jié)心肌缺血在正常情況下，心室的28一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常29內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，5mV或V5的R波+V1的S波>4.V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅5mV或V5的R波+V1的S波>4.三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性STT改變。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.右室及左室雙側(cè)心室肥大(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）急性心肌梗死心電圖的改變12s,其振幅≥0.1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變5mV或V5的R波+V1的S波>4.心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立急性心肌梗死心電圖的改變（三）近期見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高30二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）二、心外膜下心肌缺血31二、心外膜下心肌缺血此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。二、心外膜下心肌缺血此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心32如前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波如前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁33心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置34診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件35三、ST段的異常改變（損傷型）心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變?cè)谛碾妶D上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°三、ST段的異常改變（損傷型）心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外36三、ST段的異常改變（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波三、ST段的異常改變（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST37ST段變化的類型ST段變化的類型38三、ST段的異常改變（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要三、ST段的異常改變（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與39六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；急性心肌梗死的圖形演變1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變?nèi)?、左房及右房雙房肥大六、左室、右室雙側(cè)心室肥大1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)5mV或V5的R波+V1的S波>4.10s（一般不超過0.若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；三、ST段的異常改變（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性STT改變。六、左室、右室雙側(cè)心室肥大三、ST段的異常改變（五）心室肥厚40第五節(jié)心肌梗死一、基本圖形第五節(jié)心肌梗死一、基本圖形41急性心肌梗死心電圖的改變急性心肌梗死心電圖的改變42（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而43（一）“缺血性”改變?nèi)綦姌O置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。（一）“缺血性”改變?nèi)綦姌O置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁44此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。二、心肌梗死的圖形演變及分期03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波5mV或V5的R波+V1的S波>4.常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）二、心肌梗死的圖形演變及分期二、心肌梗死的圖形演變及分期（優(yōu)選）診斷學(xué)心電圖講課系列5mV或V5的R波+V1的S波>4.２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕急性心肌梗死的圖形演變?cè)谡Ｇ闆r下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS45（二）“損傷性”改變2.內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。（二）“損傷性”改變2.內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低46

（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀47二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外48二、心肌梗死的圖形演變及分期發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）（二）急性期（三）近期（也稱亞急性期）（四）陳舊期（愈合期）典型演變過程（見下圖）二、心肌梗死的圖形演變及分期發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀49二、心肌梗死的圖形演變及分期（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。二、心肌梗死的圖形演變及分期（一）早期見于急性心肌梗死的很早5003s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變5mV或V5的R波+V1的S波>4.05mV（重癥可>1.心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅1、V5或V6的R波>2.心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，（四）陳舊期（愈合期）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）12s,其振幅≥0.若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；二、心肌梗死的圖形演變及分期（三）近期見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期常出現(xiàn)在急性心肌梗死36個(gè)月之后或更久。03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。二、心肌梗死的圖形演51急性心肌梗死的圖形演變急性心肌梗死的圖形演變52診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件53三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)I54發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅25mV，P波的寬度并不增加在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)1、V5或V6的R波>2.當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.急性心肌梗死的圖形演變心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:55診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件56陳舊性前間壁心肌梗死及左前分支阻滯一例陳舊性前間壁心肌梗死及左前分支阻滯一例5710s（一般不超過0.10s（一般不超過0.三、左房及右房雙房肥大aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變1、V5或V6的R波>2.（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性STT改變。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.STT改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低1、V5或V6的R波>2.5mV，aVL的Ｒ波>1.心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變二、心肌梗死的圖形演變及分期在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.二、心肌梗死的圖形演變及分期5mV，aVL的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.5mV或V5的R波+V1的S波>4.正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；三、左房及右房雙房肥大（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性STT改變。若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；12s，或P波切跡>0.電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。三、左房及右房雙房肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°陳舊性前間壁心肌梗死及左前分支阻滯一例電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:（三）QRS總時(shí)間>0.(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.10s（一般不超過0.心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變1、V5或V6的R波>2.三、左房及右房雙房肥大若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；12s，或P波切跡>0.12s,其振幅≥0.電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）二、心肌梗死的圖形演變及分期（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）5mV，aVL的Ｒ波>1.外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。（四）陳舊期（愈合期）正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立5mV，aVL的Ｒ波>1.（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性STT改變。心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。二、心肌梗死的圖形演變及分期2mV或Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.10s（一般不超過0.心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出58診斷學(xué)心電圖講課系列診斷學(xué)心電圖講課系列59（優(yōu)選）診斷學(xué)心電圖講課系列（優(yōu)選）診斷學(xué)心電圖講課系列60心房、心室肥大心房、心室肥大61診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件62一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mv一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，63右心房肥大右心房肥大64診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件65Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變右室及左室雙側(cè)心室肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）V1的P波終末部的負(fù)向波變深寬，Ptf(P波終末電勢(shì))絕對(duì)值當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）1、V5或V6的R波>2.電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。三、左房及右房雙房肥大1、V5或V6的R波>2.二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvPtf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅66二、左房肥大P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深寬，Ptf(P波終末電勢(shì))絕對(duì)值Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅二、左房肥大P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。67心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；10s（一般不超過0.當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）5mV，aVL的Ｒ波>1.心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.陳舊性前間壁心肌梗死及左前分支阻滯一例aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV或V5的R波+V1的S波>4.（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立5mV或V5的R波+V1的S波>4.外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變1、V5或V6的R波>2.若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。10s（一般不超過0.12s,其振幅≥0.左心房肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變心肌梗死68三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的69雙側(cè)心房擴(kuò)大P波增寬≥0.12s,其振幅≥0.25mV2.V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍雙側(cè)心房擴(kuò)大P波增寬≥0.12s,其振幅≥0.25mV70若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；10s（一般不超過0.P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。5mV或V5的R波+V1的S波>4.心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.右室及左室雙側(cè)心室肥大（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波1、V5或V6的R波>2.在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。5mV或V5的R波+V1的S波>4.V1的P波終末部的負(fù)向波變深寬，Ptf(P波終末電勢(shì))絕對(duì)值此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）四、左室肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.5mV若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，71四、左室肥大（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°（三）QRS總時(shí)間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存STT改變四、左室肥大（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°72診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件73左心室肥大左心室肥大74診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件75五、右室肥大V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1RV1+SV5>1.05mV（重癥可>1.2mV）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）五、右室肥大V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥176五、右室肥大STT改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大五、右室肥大STT改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，77診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件78右心室肥大及心肌勞損右心室肥大及心肌勞損79六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因80診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件81但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大右室及左室雙側(cè)心室肥大但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能82左房肥大:P波時(shí)限>0.12s，或P波切跡>0.04s,“二尖瓣型P波”右房肥大:P波高度>0.25mV“肺型P波”左室肥大:1.左室高電壓2.電軸左偏3.QRS時(shí)間增寬4.繼發(fā)性ST-T改變右室肥大:1.右室高電壓2.電軸右偏3.繼發(fā)性ST-T改變小結(jié)左房肥大:右房肥大:左室肥大:右室肥大:小結(jié)83心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足(Myocardialischemia)心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足(Myocardialisch84心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足85第四節(jié)心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖STT的異常改變第四節(jié)心肌缺血在正常情況下，心室的86一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常87內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，5mV或V5的R波+V1的S波>4.V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅5mV或V5的R波+V1的S波>4.三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性STT改變。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.右室及左室雙側(cè)心室肥大(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）急性心肌梗死心電圖的改變12s,其振幅≥0.1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變5mV或V5的R波+V1的S波>4.心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立急性心肌梗死心電圖的改變（三）近期見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高88二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）二、心外膜下心肌缺血89二、心外膜下心肌缺血此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。二、心外膜下心肌缺血此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心90如前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波如前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁91心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置92診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件93三、ST段的異常改變（損傷型）心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變?cè)谛碾妶D上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°三、ST段的異常改變（損傷型）心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外94三、ST段的異常改變（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波三、ST段的異常改變（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST95ST段變化的類型ST段變化的類型96三、ST段的異常改變（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要三、ST段的異常改變（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與97六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；急性心肌梗死的圖形演變1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變?nèi)?、左房及右房雙房肥大六、左室、右室雙側(cè)心室肥大1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)5mV或V5的R波+V1的S波>4.10s（一般不超過0.若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；三、ST段的異常改變（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性STT改變。六、左室、右室雙側(cè)心室肥大三、ST段的異常改變（五）心室肥厚98第五節(jié)心肌梗死一、基本圖形第五節(jié)心肌梗死一、基本圖形99急性心肌梗死心電圖的改變急性心肌梗死心電圖的改變100（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而101（一）“缺血性”改變?nèi)綦姌O置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。（一）“缺血性”改變?nèi)綦姌O置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁102此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。二、心肌梗死的圖形演變及分期03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波5mV或V5的R波+V1的S波>4.常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）二、心肌梗死的圖形演變及分期二、心肌梗死的圖形演變及分期（優(yōu)選）診斷學(xué)心電圖講課系列5mV或V5的R波+V1的S波>4.２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕急性心肌梗死的圖形演變?cè)谡Ｇ闆r下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS103（二）“損傷性”改變2.內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。（二）“損傷性”改變2.內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低104

（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀105二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外106二、心肌梗死的圖形演變及分期發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）（二）急性期（三）近期（也稱亞急性期）（四）陳舊期（愈合期）典型演變過程（見下圖）二、心肌梗死的圖形演變及分期發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀107二、心肌梗死的圖形演變及分期（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。二、心肌梗死的圖形演變及分期（一）早期見于急性心肌梗死的很早10803s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”六、左室、右室雙側(cè)心室肥大心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變5mV或V5的R波+V1的S波>4.05mV（重癥可>1.心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅1、V5或V6的R波>2.心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。（一）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，（四）陳舊期（愈合期）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）12s,其振幅≥0.若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；二、心肌梗死的圖形演變及分期（三）近期見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期常出現(xiàn)在急性心肌梗死36個(gè)月之后或更久。03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。二、心肌梗死的圖形演109急性心肌梗死的圖形演變急性心肌梗死的圖形演變110診斷學(xué)心電圖講課系列培訓(xùn)講義課件111三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)I112發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:Ptf(P波終末電勢(shì)）將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅25mV，P波的寬度并不增加在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.（二）額面心電軸左偏，但一般不超過30°P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)1、V5或V6的R波>2.當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.急性心肌梗死的圖形演變心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置心肌