高血壓急癥治療進展高血壓急癥治療進展12022/12/17謝良地2

高血壓急癥

Hypertensiveemergency高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。病人需在ICU病房監(jiān)護2022/12/15謝良地2高血壓急癥22022/12/17謝良地3

高血壓緊迫狀態(tài)/次急癥

（Hypertensiveurgency）指血壓≥230/130mmHg，尚無急性靶器官損傷。應(yīng)在24小時內(nèi)降低其血壓，可在門診進行。2022/12/15謝良地3高血壓緊迫狀態(tài)/次急癥32022/12/17謝良地4高血壓急癥

神經(jīng)系統(tǒng)病變

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血

心血管病變

急性左心衰竭/肺水腫急性主動脈夾層動脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴重高血壓其他病變

子癇嗜鉻細胞瘤急性腎衰竭伴有嚴重高血壓

2022/12/15謝良地4高血壓急癥42022/12/17謝良地5臨床評估首先詢問病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。然后查心電圖，化驗：血細胞計數(shù)，血電解質(zhì)、尿素和肌酐，尿和Ｘ線胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血壓神經(jīng)急癥或主動脈夾層動脈瘤，須做頭部CT掃描或按做經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動圖。2022/12/15謝良地5臨床評估52022/12/17謝良地6高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)(次急癥)

常用藥物(靜脈滴注)1.硝普鈉

0.3-10ug/kg/分（ivgtt），常用劑量3ug/kg/分2.硝酸甘油

5-100ug/分（靜脈滴注）禁用利血平硝酸甘油2022/12/15謝良地6高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)(次急62022/12/17謝良地7最接近理想的抗高血壓急癥的藥物首推靜脈硝普鈉。不單是因為它降低血壓十分有效，同時還由于它立即生效，作用又很快消失。0.3-10ug/kg/分來也匆匆，去也匆匆。

它最大的缺點是病人需CCU監(jiān)護。一等血壓穩(wěn)定，在應(yīng)逐漸減少劑量、停止靜脈治療之前應(yīng)開始口服抗高血壓藥。對高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療；若無條件，應(yīng)代以口服藥。2022/12/15謝良地7最接近理想的抗高血壓急癥的藥物7靜脈或10-20mg靜脈沖擊注射通常在普通病房給病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡靜脈應(yīng)用硝普鈉有效，但硫氰酸鹽中毒的危險增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測氰酸鹽水平。上限血壓為：180mmHg急性左心衰竭/肺水腫藥物治療的目標是開始時快速降壓高血壓心力衰竭（肺水腫）慎用：β阻滯劑、鈣離子拮抗劑酚妥拉明2-5mg靜脈沖擊注射,★血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴密觀察高血壓急癥高血壓心力衰竭（肺水腫）無ST段抬高的心肌梗塞應(yīng)靜脈微沖擊注射酚妥拉明每5分鐘2-5mg或連續(xù)滴注，直至血壓控制。蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓為160-180mmHg,2022/12/17謝良地8高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)常用藥物

3.合貝爽注射劑

10-50mg+GS250-500ml1-2Hr滴完，

45mg/Hr或5-15ug/kg/min4.壓寧定

a阻斷劑+5-HT興奮25-50mg

靜脈

5.酚妥拉明

2-5mg靜脈沖擊注射,

每5分鐘一次至血壓控制

禁用利血平靜脈2022/12/15謝良地8高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)常82022/12/17謝良地9

6.肼苯噠嗪

0.1-0.5mg/分（靜滴）或10-20mg靜脈沖擊注射

7.美多心安

5mgiv

8.尼莫地平

50mg+500ml

靜脈滴注每小時5mg禁用利血平2022/12/15謝良地96.肼苯噠嗪0.1-0.5m92022/12/17謝良地10

高血壓急癥藥物治療的目標是開始時快速降壓繼而逐漸降低。高血壓腦病及

主動脈夾層動脈瘤是兩種需要最緊急降壓的指征。2022/12/15謝良地10102022/12/17謝良地11降壓至目標水平的時間取決于臨床診斷，數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。高血壓的神經(jīng)系統(tǒng)急癥的降壓目標水平收縮壓為160-180mmHg,舒張壓為100-110mmHg。MAP降低不超過25％。應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)逐漸達到此水平。2022/12/15謝良地11降壓至目標水平的時間112022/12/17謝良地12

高血壓腦病最常見的癥狀是嚴重頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴重增高，達250/150mmHg。眼底常有出血、滲出和視乳頭水腫2022/12/15謝良地12高血壓腦病12顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管常見于為急進型和惡性高血壓病人。高血壓腦病顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管常見于為急進型和惡性高血壓病人。高132022/12/17謝良地14首選藥物為硝普鈉靜脈滴注須在1～3小時內(nèi)將血壓降至目標水平迅速降血壓收縮壓為160～180mmHg舒張壓為100～110mmHg禁用利血平血壓降至140～160/80～100后可選用

ACEI、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑2022/12/15謝良地14首選藥物14脫水降顱壓制止抽搐病人須住入加強護理病房

脫水降顱壓152022/12/17謝良地16

蛛網(wǎng)膜下腔出血病人須住入ICU,首選藥物為靜脈滴注尼莫地平要求在6-12小時內(nèi)將血壓降至目標水平。尼莫通50mg+500ml靜脈滴注，每小時5mg蛛網(wǎng)膜下腔出血2022/12/15謝良地16蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下162022/12/17謝良地17

高血壓腦出血病人一般經(jīng)頭部CT掃描確診，無論何種治療，預(yù)后均險惡。2022/12/15謝良地17高血壓腦出血172022/12/17謝良地18

高血壓腦出血對何種治療最佳至今仍在在爭議中。通常在普通病房給病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），有些權(quán)威學者建議靜脈滴注硝普鈉，尤其是血壓極高的病例。2022/12/15謝良地18高血壓腦出血182022/12/17謝良地19舌下含硝苯地平難以控制降壓的速度與幅度有報道一些嚴重的副作用不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥2022/12/15謝良地19舌下含硝苯地平192022/12/17謝良地20硝苯地平及卡托普利含服治療高血壓急癥的療效觀察王義春東北大學醫(yī)院心內(nèi)科高血壓雜志2001；9（4）：300-30184例分3組

NFPCTPNFP+CTP用量

20mg25mg10+12.5mg有效率

41.3%50.273.12022/12/15謝良地20硝苯地平及卡托普利含服治療高血202022/12/17謝良地21關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性的爭論還在繼續(xù)中編輯部評述63個臨床報告：共1252名病人短效硝苯地平一次降壓14%HR14%NE28.6%高血壓雜志1999；7（3）：193-1942022/12/15謝良地21關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性21舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。高血壓腦出血舒張壓為100-110mmHg。高血壓心力衰竭（肺水腫）高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。主動脈夾層動脈瘤正常腦血流自動調(diào)節(jié)曲線的熟悉藥物特性:掌握適應(yīng)癥,牢記禁忌癥無ST段抬高的心肌梗塞病人應(yīng)收入冠心病護理病房既往無高血壓的患者，血壓維持在100-180/100mmHg水平。高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。繼而逐漸降低。靜脈病人立即進CCU，15-30min內(nèi)降低血壓，SBP降至100-120mmHg,MAP不超過80mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)在24小時內(nèi)降低其血壓，可在門診進行。下限血壓為：60mmHg高血壓雜志2001；溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板2022/12/17謝良地22高血壓急癥舌下含服硝苯地平致嚴重并發(fā)癥7例4年間舌下含服硝苯地平115例血壓均在200mmHg7例急速降壓平均血壓85mmHg1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡范子航高血壓雜志1999；7（3）204舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。202222022/12/17謝良地23CBF為血壓依賴性正常腦血流自動調(diào)節(jié)曲線的下限血壓為：60mmHg上限血壓為：180mmHg血壓不宜降得太低140-160/90-100mmHg為宜2022/12/15謝良地23CBF為血壓依賴性232022/12/17謝良地2450100150200505050100100100000130/80mmHgCBF180/130mmHg165/90mmHgMBPmmHg2022/12/15謝良地24501001502005050242022/12/17謝良地25昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓局部降溫降血糖可減少腦水腫和氧自由基產(chǎn)生卒中單元2022/12/15謝良地25昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓252022/12/17謝良地26腦梗塞（未列入高血壓急癥）頸動脈阻塞外頸動脈頸動脈竇增厚的內(nèi)膜2022/12/15謝良地26腦梗塞（未列入高血壓急癥262022/12/17謝良地27降壓要求比腦出血寬松腦梗塞的SPECT掃描圖象腦梗塞2022/12/15謝良地27降壓要求比腦出血寬松腦梗塞的S272022/12/17謝良地28★既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在100-180/100mmHg水平?！镅獕涸?80-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴密觀察★血壓高于200/100mmHg時，可給予降壓藥，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主★血壓高于220/120mmHg時，可選用卡托普利6.25-12.5mg。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。急性腦卒中(缺血)2022/12/15謝良地28★既往有高血壓的患者血壓維持在28合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml★血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴密觀察不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥首選藥物為滴注硝普鈉。BP《160/95mmHg比較安全病例1:邱老師,男,82,術(shù)后,★血壓高于200/100mmHg時，可給予降壓藥，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主不單是因為它降低血壓十分有效，同時還由于它立即生效，作用又很快消失。防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板1-2Hr滴完，舒張功能不全可用急性主動脈夾層動脈瘤硫酸鎂25%MgSO49（4）：300-301下限血壓為：60mmHg短效硝苯地平一次降壓14%高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。正常腦血流自動調(diào)節(jié)曲線的降壓：首選藥物是靜脈滴注肼苯噠嗪（0.7例急速降壓平均血壓85mmHg2022/12/17謝良地29

高血壓心力衰竭（肺水腫）合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml292022/12/17謝良地30

高血壓心力衰竭（肺水腫）（1）應(yīng)做心圖檢查以除外急性心肌梗死，這十分重要。2022/12/15謝良地30高血壓心力衰竭（肺水腫）302022/12/17謝良地31

高血壓心力衰竭（肺水腫）（2）若血壓≥230/120～130mmHg,

病人應(yīng)收入冠心病護理病房

(3)

檢查ProBNP,TNI（4）常規(guī)處理亦屬必要坐位、給氧快速建立靜脈路嗎啡2022/12/15謝良地31高血壓心力衰竭（肺水腫）312022/12/17謝良地32（5）利尿、強心、擴血管先靜脈注射速尿然后用強心劑同時靜脈滴注硝普鈉，使血壓很快降至近乎正?？诜祲核庍x用：ACEI、ARA、利尿劑

慎用：β阻滯劑、鈣離子拮抗劑舒張功能不全可用

（6）心肌營養(yǎng)劑（7）原發(fā)病治療2022/12/15謝良地32（5）利尿、強心、擴血管（6）322022/12/17謝良地33

主動脈夾層動脈瘤2022/12/15謝良地33主動脈夾層動脈瘤332022/12/17謝良地342022/12/15謝良地3434病人需在ICU病房監(jiān)護須在1～3小時內(nèi)將血壓降至目標水平急性冠脈綜合征治療目標是在數(shù)小時內(nèi)將血壓降至160-180/100-110mmHg，并將病人留在急癥室觀察。病人應(yīng)收入冠心病護理病房短作用硝苯地平不宜用于高血壓。關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性的爭論還在繼續(xù)中63個臨床報告：共1252名病人急性冠脈綜合征靜脈高血壓急癥昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓腦梗塞的SPECT掃描圖象經(jīng)胸/食管UCG或主動脈CT掃描確診。高血壓嚴重（指血壓≥230/130mmHg）無急性靶器官損傷表現(xiàn)不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥經(jīng)胸/食管UCG或主動脈CT掃描確診。須在1～3小時內(nèi)將血壓降至目標水平蛛網(wǎng)膜下腔出血禁用ACEI、ARA謹慎利尿2022/12/17謝良地35病人需在ICU病房監(jiān)護2022/12/15謝良地35352022/12/17謝良地362022/12/15謝良地36362022/12/17謝良地372022/12/15謝良地37372022/12/17謝良地382022/12/15謝良地38382022/12/17謝良地39

主動脈夾層動脈瘤經(jīng)胸/食管UCG或主動脈CT掃描確診。病人立即進CCU，15-30min內(nèi)降低血壓，SBP降至100-120mmHg,MAP不超過80mmHg。2022/12/15謝良地39主動脈夾層動脈瘤392022/12/17謝良地40一旦到血壓控制，I（起于升A，向遠端延伸）、II（局限于升A）型考慮手術(shù)，III（起于降A(chǔ)，向遠端延伸）型則建議內(nèi)科治療。主動脈夾層動脈瘤首選藥物為滴注硝普鈉。緩慢靜脈滴注普萘洛爾,１-10mg,HR減慢至60/分。可減弱心臟收縮，降低心肌收縮的切應(yīng)力。2022/12/15謝良地40一旦到血壓控制，I（起于升A，402022/12/17謝良地41

急性冠脈綜合征無ST段抬高的心肌梗塞

ST段抬高的心肌梗塞不穩(wěn)定心絞痛2022/12/15謝良地41急性412022/12/17謝良地42溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。AMI再通指標胸痛緩ECGST恢復(fù)50%再灌注心律失常酶譜峰值前移2022/12/15謝良地42溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞422022/12/17謝良地43

血壓太高不能溶栓BP《160/95mmHg比較安全最好〈140/90mmHg2022/12/15謝良地43血壓太高432022/12/17謝良地44子癇控制抽搐：MgSO4

、嗎啡10mg、安定10mg降低血壓防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板減少刺激監(jiān)測母嬰終止妊娠2022/12/15謝良地44子癇44合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml首先詢問病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。ACEI、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑若無條件，或初步處理后效果不夠滿意，則應(yīng)收住院。血壓太高不能溶栓可樂定（Clonidine）對高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療；熟悉藥物特性:掌握適應(yīng)癥,牢記禁忌癥病人需在ICU病房監(jiān)護1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡收縮壓為160～180mmHg最常見的癥狀是嚴重頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴重增高，達250/150mmHg。應(yīng)靜脈微沖擊注射酚妥拉明每5分鐘2-5mg或連續(xù)滴注，直至血壓控制。1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml45mg/Hr或5-15ug/kg/min靜脈應(yīng)用硝普鈉有效，但硫氰酸鹽中毒的危險增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測氰酸鹽水平。范子航高血壓雜志1999；BP《160/95mmHg比較安全溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。2022/12/17謝良地45中重度妊高癥住院治療、積極處理、防止子癇、防母兒并發(fā)癥解痙：首選藥物25%MgSO420ml+5%GS250ml

條件：膝放射存、R>16、尿>25ml/H、鎮(zhèn)靜：冬眠合劑擴容：合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml452022/12/17謝良地46降壓：首選藥物是靜脈滴注肼苯噠嗪（0.1-0.5mg/分）可用硝普鈉鈣離子拮抗劑硫酸鎂25%MgSO4阻滯劑壓寧定禁用ACEI、ARA謹慎利尿2022/12/15謝良地46降壓：首選藥物是靜脈滴注肼苯噠462022/12/17謝良地47嗜鉻細胞瘤應(yīng)靜脈微沖擊注射酚妥拉明每5分鐘2-5mg或連續(xù)滴注，直至血壓控制。亦可用拉貝洛爾/美托洛爾。腫瘤團塊2022/12/15謝良地47嗜鉻細胞瘤腫瘤團塊472022/12/17謝良地48可用硝普鈉緩解時阻滯劑+α阻滯劑鈣離子拮抗劑2022/12/15謝良地48可用硝普鈉482022/12/17謝良地49

急性腎功能不全須將病人收入加強護理病房。靜脈應(yīng)用硝普鈉有效，但硫氰酸鹽中毒的危險增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測氰酸鹽水平。亦可以靜脈注射拉貝洛爾和肼苯噠嗪。紅細胞管型微小動脈玻璃樣物質(zhì)顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管2022/12/15謝良地49急性腎功能不全紅細胞492022/12/17謝良地50

高血壓緊迫狀態(tài)/亞急癥高血壓嚴重（指血壓≥230/130mmHg）無急性靶器官損傷表現(xiàn)可在急癥室治療，然后在門診繼續(xù)治療。治療目標是在數(shù)小時內(nèi)將血壓降至160-180/100-110mmHg，并將病人留在急癥室觀察。若無條件，或初步處理后效果不夠滿意，則應(yīng)收住院。急進型/惡性高血壓可按同樣治則處理。許多專家認為這些病人應(yīng)住院治療。2022/12/15謝良地50高血壓緊迫狀態(tài)/亞急癥502022/12/17謝良地51許多權(quán)威學者，包括美國FDA均建議短作用硝苯地平不宜用于高血壓。最近有資料報告，嚴重高血壓病人須迅速降低血壓時可口服/舌下服卡托普利和口服可樂定2022/12/15謝良地51許多權(quán)威學者，包括美國FDA均512022/12/17謝良地52對高血壓緊迫狀態(tài)病例宜用口服抗高血壓藥包括口服或舌下含服短作用的卡托普利（Captopril）/洛汀新可樂定（Clonidine）美多心安/科素亞波依定/硝苯地平（Nifedipine）2022/12/15謝良地52對高血壓緊迫狀態(tài)病例522022/12/17謝良地53假性高血壓難治性高血壓2022/12/15謝良地53假性高血壓532022/12/17謝良地54病例1:邱老師,男,82,術(shù)后,BP200/130mmHg,譫妄,安定病例2:謝老太,女,84,220/140mmHg,無癥狀,住院后監(jiān)護,AF2022/12/15謝良地54病例1:邱老師,男,82,術(shù)后542022/12/17謝良地55友情提醒:以指南為指導:對癥下藥綜合評價:策略高于技術(shù)熟悉藥物特性:掌握適應(yīng)癥,牢記禁忌癥個體化治療,足夠人文關(guān)懷2022/12/15謝良地55友情提醒:551小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡每小時5mg防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板降血糖可減少腦水腫和氧自由基產(chǎn)生腦梗塞的SPECT掃描圖象若無條件，或初步處理后效果不夠滿意，則應(yīng)收住院?；?0-20mg靜脈沖擊注射高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。一旦到血壓控制，I（起于升A，向遠端延伸）、II（局限于升A）型考慮手術(shù)，III（起于降A(chǔ)，向遠端延伸）型則建議內(nèi)科治療。可樂定（Clonidine）熟悉藥物特性:掌握適應(yīng)癥,牢記禁忌癥病人一般經(jīng)頭部CT掃描確診，無論何種治療，預(yù)后均險惡。防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板治療目標是在數(shù)小時內(nèi)將血壓降至160-180/100-110mmHg，并將病人留在急癥室觀察。1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡高血壓緊迫狀態(tài)/亞急癥首先詢問病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。ACEI、ARA、利尿劑急性腎衰竭伴有嚴重高血壓病人應(yīng)收入冠心病護理病房一旦到血壓控制，I（起于升A，向遠端延伸）、II（局限于升A）型考慮手術(shù)，III（起于降A(chǔ)，向遠端延伸）型則建議內(nèi)科治療。2022/12/17謝良地56謝謝1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡2022/12/15謝良地5656高血壓急癥治療進展高血壓急癥治療進展572022/12/17謝良地58

高血壓急癥

Hypertensiveemergency高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。病人需在ICU病房監(jiān)護2022/12/15謝良地2高血壓急癥582022/12/17謝良地59

高血壓緊迫狀態(tài)/次急癥

（Hypertensiveurgency）指血壓≥230/130mmHg，尚無急性靶器官損傷。應(yīng)在24小時內(nèi)降低其血壓，可在門診進行。2022/12/15謝良地3高血壓緊迫狀態(tài)/次急癥592022/12/17謝良地60高血壓急癥

神經(jīng)系統(tǒng)病變

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血

心血管病變

急性左心衰竭/肺水腫急性主動脈夾層動脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴重高血壓其他病變

子癇嗜鉻細胞瘤急性腎衰竭伴有嚴重高血壓

2022/12/15謝良地4高血壓急癥602022/12/17謝良地61臨床評估首先詢問病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。然后查心電圖，化驗：血細胞計數(shù)，血電解質(zhì)、尿素和肌酐，尿和Ｘ線胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血壓神經(jīng)急癥或主動脈夾層動脈瘤，須做頭部CT掃描或按做經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動圖。2022/12/15謝良地5臨床評估612022/12/17謝良地62高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)(次急癥)

常用藥物(靜脈滴注)1.硝普鈉

0.3-10ug/kg/分（ivgtt），常用劑量3ug/kg/分2.硝酸甘油

5-100ug/分（靜脈滴注）禁用利血平硝酸甘油2022/12/15謝良地6高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)(次急622022/12/17謝良地63最接近理想的抗高血壓急癥的藥物首推靜脈硝普鈉。不單是因為它降低血壓十分有效，同時還由于它立即生效，作用又很快消失。0.3-10ug/kg/分來也匆匆，去也匆匆。

它最大的缺點是病人需CCU監(jiān)護。一等血壓穩(wěn)定，在應(yīng)逐漸減少劑量、停止靜脈治療之前應(yīng)開始口服抗高血壓藥。對高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療；若無條件，應(yīng)代以口服藥。2022/12/15謝良地7最接近理想的抗高血壓急癥的藥物63靜脈或10-20mg靜脈沖擊注射通常在普通病房給病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡靜脈應(yīng)用硝普鈉有效，但硫氰酸鹽中毒的危險增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測氰酸鹽水平。上限血壓為：180mmHg急性左心衰竭/肺水腫藥物治療的目標是開始時快速降壓高血壓心力衰竭（肺水腫）慎用：β阻滯劑、鈣離子拮抗劑酚妥拉明2-5mg靜脈沖擊注射,★血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴密觀察高血壓急癥高血壓心力衰竭（肺水腫）無ST段抬高的心肌梗塞應(yīng)靜脈微沖擊注射酚妥拉明每5分鐘2-5mg或連續(xù)滴注，直至血壓控制。蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓為160-180mmHg,2022/12/17謝良地64高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)常用藥物

3.合貝爽注射劑

10-50mg+GS250-500ml1-2Hr滴完，

45mg/Hr或5-15ug/kg/min4.壓寧定

a阻斷劑+5-HT興奮25-50mg

靜脈

5.酚妥拉明

2-5mg靜脈沖擊注射,

每5分鐘一次至血壓控制

禁用利血平靜脈2022/12/15謝良地8高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)常642022/12/17謝良地65

6.肼苯噠嗪

0.1-0.5mg/分（靜滴）或10-20mg靜脈沖擊注射

7.美多心安

5mgiv

8.尼莫地平

50mg+500ml

靜脈滴注每小時5mg禁用利血平2022/12/15謝良地96.肼苯噠嗪0.1-0.5m652022/12/17謝良地66

高血壓急癥藥物治療的目標是開始時快速降壓繼而逐漸降低。高血壓腦病及

主動脈夾層動脈瘤是兩種需要最緊急降壓的指征。2022/12/15謝良地10662022/12/17謝良地67降壓至目標水平的時間取決于臨床診斷，數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。高血壓的神經(jīng)系統(tǒng)急癥的降壓目標水平收縮壓為160-180mmHg,舒張壓為100-110mmHg。MAP降低不超過25％。應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)逐漸達到此水平。2022/12/15謝良地11降壓至目標水平的時間672022/12/17謝良地68

高血壓腦病最常見的癥狀是嚴重頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴重增高，達250/150mmHg。眼底常有出血、滲出和視乳頭水腫2022/12/15謝良地12高血壓腦病68顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管常見于為急進型和惡性高血壓病人。高血壓腦病顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管常見于為急進型和惡性高血壓病人。高692022/12/17謝良地70首選藥物為硝普鈉靜脈滴注須在1～3小時內(nèi)將血壓降至目標水平迅速降血壓收縮壓為160～180mmHg舒張壓為100～110mmHg禁用利血平血壓降至140～160/80～100后可選用

ACEI、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑2022/12/15謝良地14首選藥物70脫水降顱壓制止抽搐病人須住入加強護理病房

脫水降顱壓712022/12/17謝良地72

蛛網(wǎng)膜下腔出血病人須住入ICU,首選藥物為靜脈滴注尼莫地平要求在6-12小時內(nèi)將血壓降至目標水平。尼莫通50mg+500ml靜脈滴注，每小時5mg蛛網(wǎng)膜下腔出血2022/12/15謝良地16蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下722022/12/17謝良地73

高血壓腦出血病人一般經(jīng)頭部CT掃描確診，無論何種治療，預(yù)后均險惡。2022/12/15謝良地17高血壓腦出血732022/12/17謝良地74

高血壓腦出血對何種治療最佳至今仍在在爭議中。通常在普通病房給病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），有些權(quán)威學者建議靜脈滴注硝普鈉，尤其是血壓極高的病例。2022/12/15謝良地18高血壓腦出血742022/12/17謝良地75舌下含硝苯地平難以控制降壓的速度與幅度有報道一些嚴重的副作用不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥2022/12/15謝良地19舌下含硝苯地平752022/12/17謝良地76硝苯地平及卡托普利含服治療高血壓急癥的療效觀察王義春東北大學醫(yī)院心內(nèi)科高血壓雜志2001；9（4）：300-30184例分3組

NFPCTPNFP+CTP用量

20mg25mg10+12.5mg有效率

41.3%50.273.12022/12/15謝良地20硝苯地平及卡托普利含服治療高血762022/12/17謝良地77關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性的爭論還在繼續(xù)中編輯部評述63個臨床報告：共1252名病人短效硝苯地平一次降壓14%HR14%NE28.6%高血壓雜志1999；7（3）：193-1942022/12/15謝良地21關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性77舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。高血壓腦出血舒張壓為100-110mmHg。高血壓心力衰竭（肺水腫）高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。主動脈夾層動脈瘤正常腦血流自動調(diào)節(jié)曲線的熟悉藥物特性:掌握適應(yīng)癥,牢記禁忌癥無ST段抬高的心肌梗塞病人應(yīng)收入冠心病護理病房既往無高血壓的患者，血壓維持在100-180/100mmHg水平。高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。繼而逐漸降低。靜脈病人立即進CCU，15-30min內(nèi)降低血壓，SBP降至100-120mmHg,MAP不超過80mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)在24小時內(nèi)降低其血壓，可在門診進行。下限血壓為：60mmHg高血壓雜志2001；溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板2022/12/17謝良地78高血壓急癥舌下含服硝苯地平致嚴重并發(fā)癥7例4年間舌下含服硝苯地平115例血壓均在200mmHg7例急速降壓平均血壓85mmHg1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡范子航高血壓雜志1999；7（3）204舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。202782022/12/17謝良地79CBF為血壓依賴性正常腦血流自動調(diào)節(jié)曲線的下限血壓為：60mmHg上限血壓為：180mmHg血壓不宜降得太低140-160/90-100mmHg為宜2022/12/15謝良地23CBF為血壓依賴性792022/12/17謝良地8050100150200505050100100100000130/80mmHgCBF180/130mmHg165/90mmHgMBPmmHg2022/12/15謝良地24501001502005050802022/12/17謝良地81昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓局部降溫降血糖可減少腦水腫和氧自由基產(chǎn)生卒中單元2022/12/15謝良地25昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓812022/12/17謝良地82腦梗塞（未列入高血壓急癥）頸動脈阻塞外頸動脈頸動脈竇增厚的內(nèi)膜2022/12/15謝良地26腦梗塞（未列入高血壓急癥822022/12/17謝良地83降壓要求比腦出血寬松腦梗塞的SPECT掃描圖象腦梗塞2022/12/15謝良地27降壓要求比腦出血寬松腦梗塞的S832022/12/17謝良地84★既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在100-180/100mmHg水平。★血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴密觀察★血壓高于200/100mmHg時，可給予降壓藥，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主★血壓高于220/120mmHg時，可選用卡托普利6.25-12.5mg。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。急性腦卒中(缺血)2022/12/15謝良地28★既往有高血壓的患者血壓維持在84合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml★血壓在180-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴密觀察不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥首選藥物為滴注硝普鈉。BP《160/95mmHg比較安全病例1:邱老師,男,82,術(shù)后,★血壓高于200/100mmHg時，可給予降壓藥，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主不單是因為它降低血壓十分有效，同時還由于它立即生效，作用又很快消失。防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板1-2Hr滴完，舒張功能不全可用急性主動脈夾層動脈瘤硫酸鎂25%MgSO49（4）：300-301下限血壓為：60mmHg短效硝苯地平一次降壓14%高血壓病例血壓嚴重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。正常腦血流自動調(diào)節(jié)曲線的降壓：首選藥物是靜脈滴注肼苯噠嗪（0.7例急速降壓平均血壓85mmHg2022/12/17謝良地85

高血壓心力衰竭（肺水腫）合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml852022/12/17謝良地86

高血壓心力衰竭（肺水腫）（1）應(yīng)做心圖檢查以除外急性心肌梗死，這十分重要。2022/12/15謝良地30高血壓心力衰竭（肺水腫）862022/12/17謝良地87

高血壓心力衰竭（肺水腫）（2）若血壓≥230/120～130mmHg,

病人應(yīng)收入冠心病護理病房

(3)

檢查ProBNP,TNI（4）常規(guī)處理亦屬必要坐位、給氧快速建立靜脈路嗎啡2022/12/15謝良地31高血壓心力衰竭（肺水腫）872022/12/17謝良地88（5）利尿、強心、擴血管先靜脈注射速尿然后用強心劑同時靜脈滴注硝普鈉，使血壓很快降至近乎正常口服降壓藥選用：ACEI、ARA、利尿劑

慎用：β阻滯劑、鈣離子拮抗劑舒張功能不全可用

（6）心肌營養(yǎng)劑（7）原發(fā)病治療2022/12/15謝良地32（5）利尿、強心、擴血管（6）882022/12/17謝良地89

主動脈夾層動脈瘤2022/12/15謝良地33主動脈夾層動脈瘤892022/12/17謝良地902022/12/15謝良地3490病人需在ICU病房監(jiān)護須在1～3小時內(nèi)將血壓降至目標水平急性冠脈綜合征治療目標是在數(shù)小時內(nèi)將血壓降至160-180/100-110mmHg，并將病人留在急癥室觀察。病人應(yīng)收入冠心病護理病房短作用硝苯地平不宜用于高血壓。關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性的爭論還在繼續(xù)中63個臨床報告：共1252名病人急性冠脈綜合征靜脈高血壓急癥昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓腦梗塞的SPECT掃描圖象經(jīng)胸/食管UCG或主動脈CT掃描確診。高血壓嚴重（指血壓≥230/130mmHg）無急性靶器官損傷表現(xiàn)不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥經(jīng)胸/食管UCG或主動脈CT掃描確診。須在1～3小時內(nèi)將血壓降至目標水平蛛網(wǎng)膜下腔出血禁用ACEI、ARA謹慎利尿2022/12/17謝良地91病人需在ICU病房監(jiān)護2022/12/15謝良地35912022/12/17謝良地922022/12/15謝良地36922022/12/17謝良地932022/12/15謝良地37932022/12/17謝良地942022/12/15謝良地38942022/12/17謝良地95

主動脈夾層動脈瘤經(jīng)胸/食管UCG或主動脈CT掃描確診。病人立即進CCU，15-30min內(nèi)降低血壓，SBP降至100-120mmHg,MAP不超過80mmHg。2022/12/15謝良地39主動脈夾層動脈瘤952022/12/17謝良地96一旦到血壓控制，I（起于升A，向遠端延伸）、II（局限于升A）型考慮手術(shù)，III（起于降A(chǔ)，向遠端延伸）型則建議內(nèi)科治療。主動脈夾層動脈瘤首選藥物為滴注硝普鈉。緩慢靜脈滴注普萘洛爾,１-10mg,HR減慢至60/分。可減弱心臟收縮，降低心肌收縮的切應(yīng)力。2022/12/15謝良地40一旦到血壓控制，I（起于升A，962022/12/17謝良地97

急性冠脈綜合征無ST段抬高的心肌梗塞

ST段抬高的心肌梗塞不穩(wěn)定心絞痛2022/12/15謝良地41急性972022/12/17謝良地98溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。AMI再通指標胸痛緩ECGST恢復(fù)50%再灌注心律失常酶譜峰值前移2022/12/15謝良地42溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞982022/12/17謝良地99

血壓太高不能溶栓BP《160/95mmHg比較安全最好〈140/90mmHg2022/12/15謝良地43血壓太高992022/12/17謝良地100子癇控制抽搐：MgSO4

、嗎啡10mg、安定10mg降低血壓防止受傷：專人護理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板減少刺激監(jiān)測母嬰終止妊娠2022/12/15謝良地44子癇100合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml首先詢問病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。ACEI、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑若無條件，或初步處理后效果不夠滿意，則應(yīng)收住院。血壓太高不能溶栓可樂定（Clonidine）對高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療；熟悉藥物特性:掌握適應(yīng)癥,牢記禁忌癥病人需在ICU病房監(jiān)護1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡收縮壓為160～180mmHg最常見的癥狀是嚴重頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴重增高，達250/150mmHg。應(yīng)靜脈微沖擊注射酚妥拉明每5分鐘2-5mg或連續(xù)滴注，直至血壓控制。1小時內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml45mg/Hr或5-15ug/kg/min靜脈應(yīng)用硝普鈉有效，但硫氰酸鹽中毒的危險增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測氰酸鹽水平。范子航高血壓雜志1999；BP《160/95mmHg比較安全溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。2022/12/17謝良地101中重度妊高癥住院治療、積極處理、防止子癇、防母兒并發(fā)癥解痙：首選藥物25%MgSO420ml+5%GS250ml