22.23--1腔隙性腦梗塞大病歷大病歷XXXXXXXXXXXX 醫(yī)院入院記錄科別中醫(yī)科病房4病房 床號(hào)16床住院號(hào)中醫(yī)內(nèi)科入院記錄（第1次） 過(guò)敏史磺胺類（+姓名：XXXXX性別：女年齡：62歲籍貫：XXXXXXXX職業(yè)：工人婚配：已婚民族：XX入院日期：XXXX-05-0309:45現(xiàn)在住址：XXXXXXXXXXXXXX郵政編碼：XXXXXX病史記錄日期：XXXX-05-0309:45聯(lián)系人姓名：XXXX與病人關(guān)系： 本人病史敘述者： 患者聯(lián)系人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX電話：XXXXXXXXXXXXX主訴：頭痛頭暈半個(gè)月，加重2天。現(xiàn)病史：半月前患者晨起時(shí)突然出現(xiàn)頭暈頭痛，發(fā)作時(shí)不伴惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀(發(fā)病后曾在家自服1天頭痛粉癥狀未緩解，隨后去xxx人民醫(yī)院門診就診，診斷為“腦梗塞”用藥具體不詳。2天前自述癥狀加重。患者無(wú)飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐，無(wú)發(fā)熱。發(fā)病以來(lái)患者精神差，飲食量可，睡眠可，大小便正常。既往史：既往有“糖尿病”病史8年。否認(rèn)有過(guò)傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)有過(guò)手術(shù)史。無(wú)骨折等重大外傷史、無(wú)輸血史、無(wú)食物過(guò)敏史，對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏、預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史及疫區(qū)生活史，無(wú)有毒有害物質(zhì)密切接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)吸煙史。35婚姻史及月經(jīng)史：16 53色紅26歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，1女體健家族史：家族中無(wú)遺傳病及家族性疾病。父母兄妹無(wú)特殊疾病史。病人承諾及聲明：以上信息由本人提供，如由此引發(fā)爭(zhēng)議或與事實(shí)不符，不利后果本人自愿承擔(dān)。病人或其授權(quán)人簽名：年月日時(shí)分望、聞、切：望神：神志清楚，精神差，表情自如；望色：面色正常，雙目少神；望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型偏胖；望態(tài)：自動(dòng)體位，行走平穩(wěn)，步履正常；聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)聲正常，氣息調(diào)勻；氣味正常，無(wú)特殊氣味等；舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)弱。體格檢查

腔隙性腦梗塞大病歷大病歷T:36.1^P：79次/分 R:19次/分BP:130/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，步入病區(qū)，查體合作，皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性良好，淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，發(fā)白分布均；目艮：雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染；耳：耳廓正常，外耳道無(wú)異常分泌物，雙乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻：鼻外形正常，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛，口腔：口唇紅潤(rùn)，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，無(wú)口臭，牙齦無(wú)紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌質(zhì)淡紅、潤(rùn)澤、柔軟，扁桃體無(wú)紅腫、膿點(diǎn)；頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓：對(duì)稱無(wú)畸形，乳房正常對(duì)稱，肺部：視:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，肋間隙無(wú)增寬及變窄；觸：雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩：雙肺叩診清音，肺上下界正常，聽(tīng)：雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音心臟視：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，觸：觸診無(wú)抬舉感及震顫，無(wú)心包摩擦感，叩：心臟相對(duì)濁音界正常，右cm

33..55右cm

33..5567.5cmnmnm4.5v左鎖骨中線距前正中線聽(tīng)：心率79次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管癥：橈動(dòng)脈78次/分兩側(cè)一致，無(wú)槍擊音、水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)癥。腹部：視：腹略膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。觸：腹壁柔軟，壓痛（一）、反跳痛（一）、無(wú)振水音及液波震顫，膀胱無(wú)膨脹，肝、脾肋下未觸及?？谶担阂苿?dòng)性濁音（一），輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)和雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門及生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)正常，各棘突無(wú)壓痛，雙側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：壁反射正常，四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征陰性。。輔助檢查：XXXXXX)人民醫(yī)院CT示：1.右側(cè)外囊區(qū)腔隙性腦梗塞。腔隙性腦梗塞大病歷大病歷右側(cè)蝶竇炎癥初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)中臟腑氣虛血瘀住院醫(yī)師:西醫(yī)診斷：1.右側(cè)外囊區(qū)腔隙性腦梗塞2. 住院醫(yī)師:生管理制度1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理）2.2.2 2.2.3 3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職能部室由企管部統(tǒng)一考核）。不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，超市內(nèi)每處扣0.5分，超市外每處扣1分。4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)