第三節(jié)子宮破裂第三節(jié)子宮破裂1【病例導(dǎo)入】

29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時(shí)，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。？【展開討論】1、產(chǎn)婦死亡的原因是什么？2、死亡的原因是否可以避免？將如何避免？【病例導(dǎo)入】？【展開討論】2課前提問？生理性縮腹環(huán)的怎樣形成？子宮壁的特點(diǎn)課前提問？生理性縮腹環(huán)的怎樣形成？子宮壁的特點(diǎn)3子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂，發(fā)生率為1：1000-1：16000，發(fā)生率作為判斷一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。分類原因：自發(fā)性損傷性時(shí)間：妊娠期分娩期程度：完全不完全部位：子宮體部子宮下段【概述】子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂，發(fā)生率為1：14【病因及發(fā)病機(jī)制】1．梗阻性難產(chǎn):如產(chǎn)道有明顯狹窄；胎位異常如忽略性橫位；胎兒異常如胎兒畸形，巨大兒等.2．子宮本身病變:子宮曾作過手術(shù)如剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后疤痕破裂；可發(fā)生在妊娠晚期或分娩期。子宮肌層有先天性異常如子宮發(fā)育不良、畸形子宮3．妊娠子宮受到各種外傷如車禍、刀傷及非法墜胎等引起子宮穿孔或子宮破裂。4．宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)【病因及發(fā)病機(jī)制】1．梗阻性難產(chǎn):如產(chǎn)道有明顯狹窄；胎位異常51、先兆子宮破裂癥狀：下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫排尿困難、血尿；體征：病理縮復(fù)環(huán)子宮下段膨隆、壓痛明顯可觸及子宮圓韌帶、有壓痛胎心率改變或聽不清四大表現(xiàn)病理性縮腹環(huán)下腹壓痛胎心率改變血尿【護(hù)理評估】（一）病史

評估無誘發(fā)子宮破裂的病因史。如瘢痕子宮、胎位異常、頭盆不稱，有無濫用縮宮素、陰道助產(chǎn)手術(shù)操作史。（二）身體評估1、先兆子宮破裂四大表現(xiàn)【護(hù)理評估】（一）病史2、子宮破裂1）不完全性子宮破裂：癥狀：子宮下段或?qū)m體一側(cè)可觸及逐漸增大的包塊，壓痛明顯，同時(shí)伴有胎心率變化2）完全性子宮破裂：癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減，稍后全腹呈持續(xù)性疼痛，休克體征：全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，縮小宮體位于胎兒側(cè)方，陰道可能有鮮血流出，量可多可少【護(hù)理評估】（二）身體評估2、子宮破裂【護(hù)理評估】（二）身體評估73、輔助檢查1）腹部檢查在子宮不全破裂處有明顯壓痛。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可捫及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心多不規(guī)則。2）陰道檢查宮口縮小，胎先露部上移，有時(shí)能觸到破裂口。3）B超檢查可顯示胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂的部位，協(xié)助診斷。3、輔助檢查1）腹部檢查在子宮不全破裂處有明顯壓痛。若破8（三）心理-社會(huì)狀況因腹痛劇烈產(chǎn)婦有不祥預(yù)兆，擔(dān)心母嬰生命。出現(xiàn)子宮先兆破裂時(shí)，感到胎兒的生命受到嚴(yán)重威脅，家屬及產(chǎn)婦覺得震驚，不肯接受并責(zé)怪他人。當(dāng)產(chǎn)婦知道胎兒已死亡，而自己又不能再懷孕時(shí)會(huì)感到悲傷、絕望，甚至出現(xiàn)罪惡感。家屬得知詳情后常表現(xiàn)為悲哀、恐懼、否認(rèn)等情緒。（三）心理-社會(huì)狀況9【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．疼痛與子宮收縮過強(qiáng)、過頻有關(guān)。2．恐懼與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)。3．預(yù)感性悲哀與子宮破裂可能引起胎兒死亡有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥失血性休克。1．病人疼痛減輕至可以忍受并配合治療及護(hù)理。2．病人休克狀態(tài)得到糾正，并不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3．病人能接受胎兒死亡或子宮被切除的現(xiàn)實(shí)，情緒逐步穩(wěn)定?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．疼痛與子宮收縮過強(qiáng)、過頻10一）預(yù)防1、建立健全城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)制度2、嚴(yán)格掌握縮宮素使用的適應(yīng)癥及禁忌癥3、避免實(shí)施損傷較大的陰道助產(chǎn)及操作4、有可發(fā)生破裂的產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，有異常及時(shí)處理5、第一次剖宮產(chǎn)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥【處理與護(hù)理措施】（一）處理原則

先兆子宮破裂時(shí)應(yīng)立即抑制子宮收縮，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮破裂時(shí)，宜在輸血、輸液、吸氧、積極搶救休克的同時(shí)盡快行手術(shù)治療。（二）護(hù)理措施一）預(yù)防【處理與護(hù)理措施】（一）處理原則（二）護(hù)理措施11二）積極配合醫(yī)師搶救

1．先兆子宮破裂產(chǎn)婦密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測胎心率變化。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦待產(chǎn)過程中，出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)及下腹部疼痛，或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)時(shí)，立即通知醫(yī)師并停止縮宮素引產(chǎn)和一切操作。遵醫(yī)囑給予抑制宮縮的藥物、吸氧，并協(xié)助醫(yī)師向產(chǎn)婦家屬交代病情，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備?！咀o(hù)理措施】二）積極配合醫(yī)師搶救1．先兆子宮破裂產(chǎn)婦【護(hù)理措施】122．子宮破裂產(chǎn)婦

發(fā)生子宮破裂時(shí)，無論胎兒是否存活，均應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。迅速建立靜脈通路，給予輸液、輸血，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。術(shù)中術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染。監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、出入量，查血紅蛋白，評估失血量以指導(dǎo)護(hù)理。二、積極配合醫(yī)師搶救【護(hù)理措施】2．子宮破裂產(chǎn)婦二、積極配合醫(yī)師搶救【護(hù)理措施】13三）心理護(hù)理及時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬相關(guān)治療計(jì)劃；鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家人表達(dá)出焦慮、恐懼與悲傷等情緒；胎兒死亡者，應(yīng)幫助產(chǎn)婦及家屬度過悲傷期，并選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)向產(chǎn)婦及其家屬說明子宮破裂對妊娠產(chǎn)生的影響及下次妊娠的注意事項(xiàng)。對于已經(jīng)發(fā)生胎兒死亡的產(chǎn)婦，護(hù)士需要指導(dǎo)、協(xié)助產(chǎn)婦退乳；與產(chǎn)婦及家屬一起制定產(chǎn)褥期的康復(fù)計(jì)劃，幫助產(chǎn)婦和家屬調(diào)整心態(tài)?！咀o(hù)理措施】三）心理護(hù)理及時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬相關(guān)治療計(jì)劃；【護(hù)理措施】14（三）健康教育加強(qiáng)育齡婦女的健康教育和計(jì)劃生育宣傳，減少多產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦，避免多次人流術(shù)。做好產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常、胎兒異常及產(chǎn)道異常。異常孕婦應(yīng)提前入院，并及時(shí)處理。嚴(yán)格掌握縮宮素及其他宮縮劑的使用指征，使用過程中要有專人守護(hù)。瘢痕子宮、子宮畸形的產(chǎn)婦在進(jìn)行試產(chǎn)時(shí)，需加強(qiáng)觀察，試產(chǎn)時(shí)間不宜過長，出現(xiàn)異常征象應(yīng)立即通知醫(yī)師。人工剝離胎盤困難時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行剝離。（三）健康教育加強(qiáng)育齡婦女的健康教育和計(jì)劃生育宣傳，減少多產(chǎn)151．病人訴說疼痛減輕。2．病人無休克癥狀和體征。3．病人能訴說自己悲哀，心情平靜。【護(hù)理評價(jià)】1．病人訴說疼痛減輕?！咀o(hù)理評價(jià)】16第三節(jié)子宮破裂第三節(jié)子宮破裂17【病例導(dǎo)入】

29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時(shí)，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。？【展開討論】1、產(chǎn)婦死亡的原因是什么？2、死亡的原因是否可以避免？將如何避免？【病例導(dǎo)入】？【展開討論】18課前提問？生理性縮腹環(huán)的怎樣形成？子宮壁的特點(diǎn)課前提問？生理性縮腹環(huán)的怎樣形成？子宮壁的特點(diǎn)19子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂，發(fā)生率為1：1000-1：16000，發(fā)生率作為判斷一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。分類原因：自發(fā)性損傷性時(shí)間：妊娠期分娩期程度：完全不完全部位：子宮體部子宮下段【概述】子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂，發(fā)生率為1：120【病因及發(fā)病機(jī)制】1．梗阻性難產(chǎn):如產(chǎn)道有明顯狹窄；胎位異常如忽略性橫位；胎兒異常如胎兒畸形，巨大兒等.2．子宮本身病變:子宮曾作過手術(shù)如剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后疤痕破裂；可發(fā)生在妊娠晚期或分娩期。子宮肌層有先天性異常如子宮發(fā)育不良、畸形子宮3．妊娠子宮受到各種外傷如車禍、刀傷及非法墜胎等引起子宮穿孔或子宮破裂。4．宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)【病因及發(fā)病機(jī)制】1．梗阻性難產(chǎn):如產(chǎn)道有明顯狹窄；胎位異常211、先兆子宮破裂癥狀：下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫排尿困難、血尿；體征：病理縮復(fù)環(huán)子宮下段膨隆、壓痛明顯可觸及子宮圓韌帶、有壓痛胎心率改變或聽不清四大表現(xiàn)病理性縮腹環(huán)下腹壓痛胎心率改變血尿【護(hù)理評估】（一）病史

評估無誘發(fā)子宮破裂的病因史。如瘢痕子宮、胎位異常、頭盆不稱，有無濫用縮宮素、陰道助產(chǎn)手術(shù)操作史。（二）身體評估1、先兆子宮破裂四大表現(xiàn)【護(hù)理評估】（一）病史2、子宮破裂1）不完全性子宮破裂：癥狀：子宮下段或?qū)m體一側(cè)可觸及逐漸增大的包塊，壓痛明顯，同時(shí)伴有胎心率變化2）完全性子宮破裂：癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減，稍后全腹呈持續(xù)性疼痛，休克體征：全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，縮小宮體位于胎兒側(cè)方，陰道可能有鮮血流出，量可多可少【護(hù)理評估】（二）身體評估2、子宮破裂【護(hù)理評估】（二）身體評估233、輔助檢查1）腹部檢查在子宮不全破裂處有明顯壓痛。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可捫及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心多不規(guī)則。2）陰道檢查宮口縮小，胎先露部上移，有時(shí)能觸到破裂口。3）B超檢查可顯示胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂的部位，協(xié)助診斷。3、輔助檢查1）腹部檢查在子宮不全破裂處有明顯壓痛。若破24（三）心理-社會(huì)狀況因腹痛劇烈產(chǎn)婦有不祥預(yù)兆，擔(dān)心母嬰生命。出現(xiàn)子宮先兆破裂時(shí)，感到胎兒的生命受到嚴(yán)重威脅，家屬及產(chǎn)婦覺得震驚，不肯接受并責(zé)怪他人。當(dāng)產(chǎn)婦知道胎兒已死亡，而自己又不能再懷孕時(shí)會(huì)感到悲傷、絕望，甚至出現(xiàn)罪惡感。家屬得知詳情后常表現(xiàn)為悲哀、恐懼、否認(rèn)等情緒。（三）心理-社會(huì)狀況25【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．疼痛與子宮收縮過強(qiáng)、過頻有關(guān)。2．恐懼與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)。3．預(yù)感性悲哀與子宮破裂可能引起胎兒死亡有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥失血性休克。1．病人疼痛減輕至可以忍受并配合治療及護(hù)理。2．病人休克狀態(tài)得到糾正，并不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3．病人能接受胎兒死亡或子宮被切除的現(xiàn)實(shí)，情緒逐步穩(wěn)定?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．疼痛與子宮收縮過強(qiáng)、過頻26一）預(yù)防1、建立健全城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)制度2、嚴(yán)格掌握縮宮素使用的適應(yīng)癥及禁忌癥3、避免實(shí)施損傷較大的陰道助產(chǎn)及操作4、有可發(fā)生破裂的產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，有異常及時(shí)處理5、第一次剖宮產(chǎn)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥【處理與護(hù)理措施】（一）處理原則

先兆子宮破裂時(shí)應(yīng)立即抑制子宮收縮，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮破裂時(shí)，宜在輸血、輸液、吸氧、積極搶救休克的同時(shí)盡快行手術(shù)治療。（二）護(hù)理措施一）預(yù)防【處理與護(hù)理措施】（一）處理原則（二）護(hù)理措施27二）積極配合醫(yī)師搶救

1．先兆子宮破裂產(chǎn)婦密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測胎心率變化。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦待產(chǎn)過程中，出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)及下腹部疼痛，或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)時(shí)，立即通知醫(yī)師并停止縮宮素引產(chǎn)和一切操作。遵醫(yī)囑給予抑制宮縮的藥物、吸氧，并協(xié)助醫(yī)師向產(chǎn)婦家屬交代病情，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。【護(hù)理措施】二）積極配合醫(yī)師搶救1．先兆子宮破裂產(chǎn)婦【護(hù)理措施】282．子宮破裂產(chǎn)婦

發(fā)生子宮破裂時(shí)，無論胎兒是否存活，均應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。迅速建立靜脈通路，給予輸液、輸血，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。術(shù)中術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染。監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、出入量，查血紅蛋白，評估失血量以指導(dǎo)護(hù)理。二、積極配合醫(yī)師搶救【護(hù)理措施】2．子宮破裂產(chǎn)婦二、積極配合醫(yī)師搶救【護(hù)理措施】29三）心理護(hù)理及時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬相關(guān)治療計(jì)劃；鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家人表達(dá)出焦慮、恐懼與悲傷等情緒；胎兒死亡者，應(yīng)幫助產(chǎn)婦及家屬度過悲傷期，并選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)向產(chǎn)婦及其家屬說明子宮破裂對妊娠產(chǎn)生的影響及下次妊娠的注意事項(xiàng)。對于已經(jīng)發(fā)生胎兒死亡的產(chǎn)婦，護(hù)士需要指導(dǎo)、協(xié)助產(chǎn)婦退乳；與產(chǎn)婦及家屬一起制定產(chǎn)褥期的康復(fù)計(jì)劃，幫助產(chǎn)婦和家屬調(diào)整心態(tài)?！咀o(hù)理措施】三）心理護(hù)理及時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬相關(guān)治療計(jì)劃；【護(hù)理措施】30（三）健康教育