導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標性監(jiān)測登記表（留置導(dǎo)尿48小時以上者填寫此表）、基本資料（責任護士填寫）科室 姓名性別年齡 歲住院號床號入院日期： 年日留置尿管日期： 年月日出院日期：年月月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：乳膠導(dǎo)尿管口橡膠導(dǎo)尿管口膀胱造痿導(dǎo)尿口抗返流導(dǎo)尿管口其他集尿袋類型：普通集尿袋口 精密集尿袋口 主管醫(yī)生導(dǎo)尿管更換頻率：1次/□周 集尿袋更換頻率：1次/口尿道口清潔：頻次： 次/日清潔方法：二、 留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫）危重、休克需監(jiān)測尿量口2.昏迷口3.存在尿失禁口4.存在骶尾部褥瘡口5.會陰部有損傷口 6.下腹、盆腔器官手術(shù)口7.截癱口8.其他：口三、 監(jiān)測資料（院感科填寫）是否發(fā)生尿管堵塞：。1否口 。2是口處理方法：膀胱沖洗：否口是口沖洗頻次： 次/日膀胱沖洗品種：抗菌藥物使用種類、劑量、天數(shù)：年月日2.體征4?尿培養(yǎng)6淇他四、醫(yī)院感染資料（主管醫(yī)生填寫,院感科核查）醫(yī)院感染：是年月日2.體征4?尿培養(yǎng)6淇他感染依據(jù)：1.泌尿系感染癥狀3.尿常規(guī)5■尿液顏色異常渾濁口 膿性口易感因素：1.糖尿病口2.昏迷口3.躁動口4.免疫抑制劑口5.WBC計數(shù)V1.5X109/L口5.手術(shù)口 6.腫瘤口7.膀胱鏡檢查口8.其他（請注明）：距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：時間 結(jié)果病原學(xué)檢查：是口否口 送檢日期年月日標本名稱： 病原體：藥敏結(jié)果：五、導(dǎo)尿管拔管指征評估（由主管醫(yī)生評估填寫）1、是否每日評估留置尿管的必要性：是口 否口2、導(dǎo)尿管拔管指征評估表。評估日期尿管留置天數(shù)評估內(nèi)容評價結(jié)論評估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置評估日期 尿管留置天數(shù)評估內(nèi)容評價結(jié)論評估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管 繼續(xù)留置多重耐藥菌控制措施落實情況督查表病區(qū)床號 住院號 病人姓名 性別男口女口年齡 歲入院日期 入院診斷 床位醫(yī)生 標本種類痰口血口尿口分泌物口其他 送檢日期 報告日期 該病人攜帶的多重耐藥菌種類：□mrsa（耐甲氧西林金葡菌） ^VRE（耐萬古霉素腸球菌）□產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌 □耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）□耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CR-AB） □多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌□ 隔離措施落實情況：1、 隔離醫(yī)囑：有口 無口2、 在病歷卡上、病人床邊標貼藍色接觸隔離標識： 有口 無口3、 抗菌藥物合理應(yīng)用： 是口否口4、 病人隔離： 是口（單間床旁） 否口5、 病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑：有口 無口6、 病人床邊黃色垃圾袋：有口 無口7、 病人床邊備隔離衣：有口 無口 暫時不需要口8、 病房高?；颊撸河锌?無口9、 可復(fù)用的醫(yī)療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒：有口 無口部分有口10、 該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒：有口 無口11、 對病人及家屬宣教：有口 無口12、 轉(zhuǎn)診患者或外出檢查之前通知相關(guān)科室：有口 無口13、 接觸該病人或其環(huán)境前后進行手衛(wèi)生：有口 無口14、 控制措施知曉：醫(yī)生護士工人病人陪護掌握口 部分掌握口 不了解口15、 多重耐藥菌處置登記：有口 無口督查評價：措施到位口 需要完善口 有待加強口對存在的問題，請按照我院《MDROs醫(yī)院感染控制方案》整改落實?？剖液灻?督査者 督査日期 年 月 日手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表科別：監(jiān)測調(diào)查日期年月日至年月日科別：監(jiān)測調(diào)查日期年月日至年月日患者姓名： 住院號 床號—性別：男口/女口年齡 歲；體重/身高 / kg/cm；聯(lián)系電話： 住院日期年月日至年月曰； 轉(zhuǎn)歸：出院口/死亡口/轉(zhuǎn)科口/轉(zhuǎn)院口/自主退院口專科病診斷：. 基礎(chǔ)病診斷： .手術(shù)日期 年—月—日; 手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)類型：急診口/擇期口/損傷口；術(shù)后引流：是口/否口；術(shù)前WBC 手術(shù)名稱： 術(shù)中出血三1500ml是口/否口手術(shù)腔鏡：是口/否口 植入物：有口/無口 麻醉方式：全麻：是口/否口危險因素評分：總計分手術(shù)時間：（ ）分鐘；W位75%口/＞位75%口 （分）切口級別：清潔口、清潔-污染口/污染口、感染口 （分）ASA評分：1口、II口/III口、W口、V口（分）抗生素使用情況：術(shù)前用藥：IONT術(shù)中使用:是/否術(shù)后用藥:NPWT1. 量次靜脈/口服/其1.量次靜脈/口服/其1.-量次靜脈/口服/其2. 量次靜脈/口服/其2.量次靜脈/口服/其2.量次靜脈/口服/其3. 量次靜脈/口服/其3量次靜脈/口服/其3.量次靜脈/口服/其術(shù)前有無抗菌藥物腸道準備：有口/無口 I切皮前30-60分鐘/O術(shù)前病房用藥/N未用/T治療用藥/P術(shù)后用藥V24小時/W術(shù)后錯誤用藥手術(shù)部位感染：是口/否口感染部位：表淺切口口/深部切口口/器官腔隙口SSI感染日期： 年月 日轉(zhuǎn)歸日期：年 月日病原學(xué)送檢：日期年月日 標本方式：涂片口/培養(yǎng)口病原菌1敏感：耐藥：病原菌2 敏感： 耐藥:

科室 抗菌藥物合理使用評價表住院號姓名 性別 年齡 診斷 科室 抗菌藥物合理使用評價表住院號檢查項目檢查內(nèi)容分值評分方法得分扣分原因術(shù)前術(shù)前使用15未用、執(zhí)行圍手術(shù)期使用、術(shù)前必要治療性用藥，不扣術(shù)前三2h扣5分；三1天扣10分；三2天扣15分。結(jié)腸手術(shù)腸道準備1天不扣，三2天扣5分；三3天扣10分；三4天扣15分。病房或手術(shù)室5病房使用，扣5分手術(shù)室使用，不扣分使用藥物種類8使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣4分使用非推薦用藥且為特殊使用類，扣8分聯(lián)合指征2不合理聯(lián)合用藥（以專家共識為準），扣1~2分術(shù)后術(shù)后使用15未用或執(zhí)行圍術(shù)期用藥（1、11類切W24h,個別情況W48h,III類切口W72h）不扣分；術(shù)后必需治療性用藥不扣分（既有治療又有預(yù)防按預(yù)防評判）；1、11類切±24h（個別情況±48h）扣5分，三3天扣10分，三5天扣15分;III類切口±72h扣5分，三5天扣10分，三刁天扣15分；出院帶藥預(yù)防性用藥令扣5分（最多扣完15分）使用種類10預(yù)防使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣5分無指征使用特殊使用類（包括預(yù)防與治療），扣10分聯(lián)合用藥5不合理聯(lián)合用藥（以專家共識為準），扣1~5分分級管理制度執(zhí)行情況15符合分級管理，不扣不符合限制使用制度，每個扣5不符合特殊使用制度，每個扣15病歷記錄術(shù)前使用2有符合規(guī)定的相應(yīng)級別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類、選擇依據(jù)、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。每缺一項扣2分；分析不合理扣1分。術(shù)后使用10術(shù)后使用、每次更改有符合規(guī)定的相應(yīng)級別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類、選擇依據(jù)、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。缺術(shù)后首次使用記錄扣5分；每缺一次記錄扣5分；每次每缺一項扣1分。最多扣10分停用2停用無記錄扣2分未說明停用理由扣1分病原學(xué)檢查首次使用10確實無樣可采或在用抗菌藥物前采樣，不扣分醫(yī)囑在用抗菌藥物前或同時但用藥后采樣，扣5分有樣不采，扣10分使用期間5更改醫(yī)囑前根據(jù)病情需要及時采樣（有樣必采）每缺一次扣2.5分，最多扣5分病原學(xué)報告的分析用藥調(diào)整5對病原學(xué)報告做出合理分析，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，不扣未作調(diào)整，每次扣2.5不合理調(diào)整，每次扣1分，最多扣5分不良事件不良事件報告處理6及時報告并有記錄，2分正確處理并有記錄，4分***醫(yī)院手術(shù)切口目標性監(jiān)測調(diào)查表一、一般情況科室 床號 姓名 性別：男女年齡—（歲月天）住院號 入院日期 診斷 二、術(shù)前情況：術(shù)前外周WBC計數(shù) 術(shù)前體溫 術(shù)前血糖 三、 手術(shù)情況手術(shù)名稱：手術(shù)日期：手術(shù)類型：急癥/擇期手術(shù)持續(xù)時間：分手術(shù)切口愈合等級：甲乙丙切口類型：1清潔切口II清潔污染切口III污染切口 W感染切口手術(shù)醫(yī)牛：手術(shù)醫(yī)生職稱：副高中級初級麻醉方式:全麻/非全麻植入物：有/無術(shù)中引流:有/無 內(nèi)鏡：是/否（內(nèi)鏡名稱：)危險因素評分（ASA評分）： 1分2分3分4分5分術(shù)中失血： ml.輸血：ml.四、抗菌藥物使用情況1、 手術(shù)前使用抗菌藥物：是/否手術(shù)前抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)及以上抗菌藥物名稱 劑量 途徑 用藥次數(shù)口 天手術(shù)前用藥時機： 麻醉開始時 術(shù)前0.5-2小時 術(shù)前2-24小時〉24小時2、 手術(shù)中使用抗菌藥物：是/否抗菌藥物名稱 劑量 途徑 用藥次數(shù)口3、 手術(shù)后使用抗菌藥物：是/否手術(shù)后抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)及以上抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)口天抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)口天抗菌藥物名稱：劑量：途徑用藥次數(shù)口天五、醫(yī)院感染情況：手術(shù)切口感染：是/否感染日期：感染部位：表淺切口深部切口器官腔隙手術(shù)部位出現(xiàn)：紅腫熱疼手術(shù)切口滲出物：膿性血性脂肪液化其它外科引流：是/否 瘺管：是/否 引流時間病原學(xué)送檢：是/否病原學(xué)送檢情況:送檢日期送檢方式標本名稱病原體藥敏結(jié)果免拆線拆線拆線日期：切口愈合情況：甲乙丙出院后隨訪感染情況：有/無感染部位：表淺切口深部切口器官腔隙發(fā)生感染時間： 術(shù)后 天調(diào)查日期：年月日 調(diào)查者：

細菌耐藥性監(jiān)測報告表檢驗科細菌耐藥性監(jiān)測（特殊耐藥菌或新發(fā)病原體）結(jié)果：備注：檢驗科及時上報院內(nèi)感染辦公室細菌名稱MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬奇異變形桿菌腸球菌肺炎鏈球菌*其他新發(fā)病原體或不明病原體報告人：報告日期：****醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表科室： 姓名 性別：男□女口年齡：_歲暴露時間： 年 月 日 時 分2職業(yè)⑴醫(yī)生⑵護士⑶助產(chǎn)士⑷技師⑸行政人員⑹護理員⑺保潔員⑻其他暴露方式⑴接觸暴露：皮膚口；黏膜口⑵針刺或銳器割傷口⑶其他方式：口暴露源：血液口 體液口 嘔吐物口 排泄物口暴露程度⑴一級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時間短）⑵二級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時間長；或暴露源刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）⑶三級暴露（暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液）暴露銳器種類：⑴空心針口⑵實心針口 ⑶其他器械口暴露銳器是否有病人血液、體液污染：（1）是口⑵否口⑶不知道口暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作：拔針口清理廢物口手術(shù)縫合口穿刺口抽血口其他 9?暴露后局部處理：⑴擠血口⑵沖洗口⑶消毒口⑷未處理口是否接受預(yù)防治療⑴是口⑵否口暴露源血源傳播性疾病情況⑴艾滋病口⑵乙肝口⑶丙肝口⑷無感染口⑸不清楚口⑹其他_填寫日期： 年 月 日填表人 —

醫(yī)院感染暴發(fā)報告登記表科室： 報告時間： 報告人：感染發(fā)生時間涉及人數(shù)感染部位主要癥狀和體征：如發(fā)熱、白細胞增咼等引起感染的可能原因引起院感暴發(fā)可能的傳播途徑送檢標本檢出病原菌疑似院感暴發(fā)確診院感暴發(fā)特殊病原體感染暴發(fā)注：1、 醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2、 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3、 特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。4、 任何一個臨床科室凡發(fā)生上述情況，必須在6小時內(nèi)由科室監(jiān)控醫(yī)師填寫此表上報控感辦。5、 檢驗科在短時間內(nèi)（一般為7天），在不同病人的同類標本中3次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，3次檢出同一種病原體、或檢出特殊的、重要的、多重耐藥菌的病原體，由檢驗科在6小時內(nèi)填表上報控感辦。

*****醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表登記日期：年月日 登記人：病歷號： 入院日期： 年 月 日姓名： 入院診斷：1、性別：1、男2、女 2、年齡： 3、愈后：1、治愈2、好轉(zhuǎn)3、無變化或惡化4、死亡 與死亡直接的關(guān)系：1、直接2、間接3、無關(guān)科室：感染日期： 年 月 日感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃腸道4、泌尿道5、手術(shù)切口（淺）6、深部切口7、器官腔隙8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)9、血管相關(guān)10、輸血相關(guān)11、菌血癥12、皮膚軟組織13、胸膜腔14、腹腔內(nèi)組織15、病毒性肝炎16、其他（ ）感染有關(guān)因素調(diào)差： 手術(shù)日期： 年 月 日ICU：1、是 2、否 手術(shù)時間： 小時 分鐘科別： 手術(shù)名稱：泌尿道插管：1、是2、否 麻醉類型:1）全麻2）非全麻動靜脈插管：1、是2、否 傷口類型:1）1 2）11 3）m機械通氣：1、是2、否 急癥手術(shù)：1）是2）否手術(shù)醫(yī)生：病原學(xué)檢査：1、是2、否 送檢日期： 年月 日標本名稱： 檢查方法：1、鏡檢2、培養(yǎng)3、血清學(xué)藥敏試驗：1、是2、否病原體名稱青霉素G氨芐西林苯唑西林哌拉西林頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢匹羅頭孢西丁亞安培南慶大霉素阿米卡星諾氟沙星環(huán)丙沙星萬古霉素紅霉素四環(huán)素SMZ林可霉素氯霉素注意： 敏感記為1 耐藥記為2 未作為空格*****醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告卡報告科室：病人姓名：病歷號：性別：年齡：床號：入院日期：年月日感染日期：年月日感染診斷：1、2、感染部位：感染預(yù)后：治愈口好轉(zhuǎn)口未愈口死亡口病原學(xué)檢查：是 否標本名稱：病原體：1、2、入院診斷：1、2、易感因素：糖尿病□抗菌約物□泌尿道插管'□動靜脈插管口肝硬化□慢性病□放療□化療□肥胖□免疫抑制劑口人工裝置□腫瘤□引流管□營養(yǎng)不良□WBC計數(shù)v1.5x109/L口其它口手術(shù)口手術(shù)名稱：手術(shù)日期：年 月日切口類型：!□ 口口幣口抗菌藥物應(yīng)用情況:2 麗 \咸? i/n| /[uu■H+m前a1is、目HH24<h耳2牙瀟叫?w罰木君囲訊厚。于田縣人民醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露個案登記表—、基本情況姓名性別：1.男2?女職業(yè)：1.醫(yī)師:6.實習醫(yī)］2?護士3?檢驗師4?麻醉師5?放射技師生7?實習護士8?工勤人員9?其他科室年齡工齡發(fā)生時間 20年月 日時分職業(yè)暴露情況描述（原因、受傷程度）：發(fā)生狀況：1.肌注2?靜注3?穿刺4?縫合5?拔針6?分離/洗消7?采集處理標本 8?收集銳器9?其它（備注： ）暴露器材：1.頭皮針2?注射器針頭3?縫合針4?手術(shù)刀片5?其它器材 6?無暴露部位：1.左手掌側(cè)2.左手背側(cè)3?右手掌側(cè)4.右手背側(cè)5?左足6?右足7?眼8.其它暴露類型：1.皮膚粘膜完整2.原有皮膚粘膜損傷3.皮膚粘膜受輕度損傷4.皮膚粘膜受深部損傷暴露量：1.小2.大（暴露源體液、血液25ml） 暴露持續(xù)時間：1.W10分鐘2.10-30分鐘3.三30分鐘戴乳膠手套：1.是2?否3?不需要 崗前培訓(xùn)：1.是2?否 既往職業(yè)暴露次數(shù)： 次二、暴露源情況1.患者情況：姓名： 住院號： 性別：①力②女年齡： 診斷：血清學(xué)檢查情況：①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不詳2?暴露源情況不詳無法提供三、暴露后緊急處理措施1?用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（①是②否 ）2?在傷口旁端輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。（①是②否 ）3.受傷部位的傷口沖洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。（①是②否 ）四、評估（以下由醫(yī)院感染管理科填寫）暴露級別：①1級②2級③3級暴露源頭嚴重程度：①輕度②重度③不明五、暴