急性左心衰竭診斷和治療指南---------急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）急性左心衰竭診斷和治療指南---------急性心力衰竭診斷1推薦類別：

I類為已證實和(或)一致認為有益和有效；

Ⅱ類為證據(jù)尚不一致或有爭議；Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)尚不充分

Ⅲ類為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級：A級:證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析；B級:證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C級:證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R。推薦類別：I類為已證實和(或)一致認為有益和有效；2急性左心衰竭定義

指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性左心衰竭定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心3心臟的收縮發(fā)生障礙、心臟負荷加重心輸出量下降，肺循環(huán)壓力升高組織器官灌注不足、肺水腫心臟的收縮發(fā)生障礙、心臟負荷加重心輸出量下降，肺循環(huán)壓力升高4急性心衰的流行病學(xué)美國過去lO年中，急性心衰達1千萬例次。

住院病死率為3％60天病死率為9.6％

3年病死率為30％5年病死率為60％急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％1年病死率為30％急性心衰預(yù)后很差急性心衰的流行病學(xué)美國過去lO年中，急性心衰達1千萬例次。急5急性心衰的流行病學(xué)1980年2000年冠心病36.8％45.6％高血壓病8.0％12.9％風(fēng)心病

34.4％18.6％急性心衰的流行病學(xué)6急性左心衰的病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷(1)急性冠狀動脈綜合征;(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌?。?4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物。急性左心衰的病因1．慢性心衰急性加重7急性左心衰的病因3．急性血流動力學(xué)障礙(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者急性左心衰的病因3．急性血流動力學(xué)障礙8

急性左心衰竭的病理生理機制1．急性心肌損傷和壞死

(1)急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死；有時急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況亦可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大(3)原有慢性心功能不全，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。

急性左心衰竭的病理生理機制1．急性心肌損傷和壞死9急性左心衰竭的病理生理機制2．血流動力學(xué)障礙(1)心排血量下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。(2)左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。急性左心衰竭的病理生理機制2．血流動力學(xué)障礙10急性左心衰竭的病理生理機制3．神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮原是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制，但長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)急性左心衰竭的病理生理機制3．神經(jīng)內(nèi)分泌激活11急性左心衰竭的病理生理機制4．心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。

1型是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；

2型為慢性心衰引起進展性慢性腎?。?/p>

3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；

4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和(或)心血管不良事件危險增加；

5型是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭。急性左心衰竭的病理生理機制4．心腎綜合征12急性左心衰竭的病理生理機制5．慢性心衰的急性失代償其促發(fā)因素為：

藥物治療缺乏依從性嚴重心肌缺血重癥感染心律失常肺栓塞腎功能損傷急性左心衰竭的病理生理機制5．慢性心衰的急性失代償13急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

冠心病老年人

高血壓

老年性退行性心瓣膜病

風(fēng)濕性心瓣膜病年輕人

擴張型心肌病

急性重癥心肌炎急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)14急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)2．誘發(fā)因素(1)依從性差；(2)容量負荷

；(3)嚴重感染；(4)嚴重顱腦損害或情緒應(yīng)激；(5)大手術(shù)后；(6)腎功能減退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)2．誘發(fā)因素15急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(8)支氣管哮喘發(fā)作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量綜合征如甲亢危象、嚴重貧血；(11)應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕米、β受體阻滯劑；(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥；(13)心肌缺血(通常無癥狀)；(14)老年急性舒張功能減退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜鉻細胞瘤。

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(8)支氣管哮喘發(fā)作；16急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有細濕性啰音，還可有干性羅音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3．早期表現(xiàn)17急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4．急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4．急性肺水腫18急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)5．心原性休克(1)持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。(2)組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次／min；③尿量顯著減少(<20ml／h)，甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。(3)血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤2·2L·min-1·m-2。(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)5．心原性休克19急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查1．心電圖

心律失常，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。2．胸部x線檢查可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查1．心電圖20急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查3．超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況心包病變急性心肌梗死的機械并發(fā)癥室壁運動失調(diào)左室射血分數(shù)檢測急性心衰時的心臟收縮／舒張功能間接測量肺動脈壓等。經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖→感染性心內(nèi)膜炎急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查3．超聲心動圖：21急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查4．動脈血氣分析：檢測動脈氧分壓(PaO2)

二氧化碳分壓(PaCO2)

氧飽和度酸堿平衡無創(chuàng)測定血氧飽和度急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查4．動脈血氣分析：22急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查5．常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)和血生化檢查高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查5．常規(guī)實驗室檢查：23急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查6．心衰標志物：B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)(1)心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng／L或NT-proBNP<400ng／L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90％；如BNP>400ng／L或NT-proBNP>1500ng／L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90％。(2)心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP／NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。(3)評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查6．心衰標志物：B型利鈉肽(B24急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查7．心肌壞死標志物：(1)心肌肌鈣蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高3-5倍以上，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌炎也會顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在發(fā)病后3-8h升高，9-30h達高峰，48-72h恢復(fù)正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查7．心肌壞死標志物：25急性左心衰竭嚴重程度分級三種分級

Killip法、

Forrester法臨床程度急性左心衰竭嚴重程度分級26急性左心衰竭嚴重程度分級Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級各個級別可以與Forrester法一一對應(yīng)，由此可以推測患者的血流動力學(xué)狀態(tài)；由于分級的標準主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的監(jiān)測條件，適合用于一般的門診和住院患者。急性左心衰竭嚴重程度分級Killip法主要用于急性心肌梗死患27急性心肌梗死的Killip法分級

分級

癥狀與體征

I級無心衰

Ⅱ級有心衰。兩肺中下部有濕噦音，占肺野下

1／2，可聞及奔馬律，x線胸片有肺淤血

Ⅲ級嚴重心衰有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺超過肺野下1／2Ⅳ級心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性心肌梗死的Killip法分級分級癥狀與體征28急性左心衰竭的Forrester法分級急性左心衰竭的Forrester法分級29急性左心衰竭的臨床程度分級急性左心衰竭的臨床程度分級30急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程31急性左心衰竭的鑒別診斷

支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)

急性大塊肺栓塞

1.

肺炎

嚴重的慢性阻塞性肺病

非心原性肺水腫(如ARDS)

2.非心原性休克，如過敏性休克等呼吸系統(tǒng)疾病急性左心衰竭的鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病32急性心衰的治療

(一)臨床評估(1)基礎(chǔ)心血管疾?。?2)急性心衰發(fā)生的誘因；(3)病情的嚴重程度和分級，并估計預(yù)后；(4)治療的效果。此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進行，以調(diào)整治療方案。急性心衰的治療

(一)臨床評估33(二)治療目標1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：控制高血壓控制感染治療各種影響血流動力學(xué)的心律失常改善心肌缺血控制血糖水平對血紅蛋白低于60g／L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血(二)治療目標1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：34(二)治療目標2．緩解各種嚴重癥狀：(1)低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；(2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；(3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；(4)淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。(二)治療目標2．緩解各種嚴重癥狀：35(二)治療目標3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡5．保護重要臟器，防止功能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。(二)治療目標3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmH36急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭的處理流程37急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴張劑快速利尿ESC2008心衰指南EHJ(2008)29,2388–2442正性肌力藥物急性心衰治療方案急性心衰吸氧血管擴張劑快速利尿ESC200838急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用

收縮壓肺淤血推薦的治療方法

>100mmHg有利尿劑(呋塞米)+血管擴張劑(硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾)、左西盂旦90-100mmHg有血管擴張劑和(或)正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦)<90mmHg有此情況為心原性休克。(1)在血流動力學(xué)監(jiān)測(主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法)下進行治療；(2)適當(dāng)補充血容量；(3)應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；(4)如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心窒機械輔助裝置；肺毛細血管楔壓高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺39急性左心衰竭的一般處理1．體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2．四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15-20min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。急性左心衰竭的一般處理1．體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位40急性左心衰竭的一般處理3．吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度<90％)的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95％(伴COPD者Sa02>90％)?？刹捎貌煌姆绞剑?1)鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1-2L／min)開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧6-8L／min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50％-70％酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。(2)面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。急性左心衰竭的一般處理3．吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯41急性左心衰竭的一般處理4．做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通道，必要時可采用深靜脈穿刺置管血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。急性左心衰竭的一般處理4．做好救治的準備工作：42急性左心衰竭的一般處理5．飲食：進易消化食物，在總量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量。利尿劑應(yīng)用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。急性左心衰竭的一般處理5．飲食：43急性左心衰竭的一般處理6．出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml／d，嚴重肺水腫者的水負平衡為1000-2000ml／d，甚至可達3000-5000ml／d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3-5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入水量大體平衡。急性左心衰竭的一般處理6．出入量管理：44急性左心衰竭的藥物治療(一)鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡(IIa類，C級)：2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射。急性左心衰竭的藥物治療(一)鎮(zhèn)靜劑45急性左心衰竭的藥物治療(二)支氣管解痙劑(IIa類，c級)

氨茶堿0.125～0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，4～6h后可重復(fù)一次；或以0.25～0.50mg·kg-1·h-1靜脈滴注。

二羥丙茶堿0.25～0.50g靜脈滴注，速度為25～50mg／h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(11b類，C級)，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭的藥物治療(二)支氣管解痙劑(IIa類，c級)46急性左心衰竭的藥物治療(三)利尿劑(I類，B級)1．應(yīng)用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、螺內(nèi)酯)等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥急性左心衰竭的藥物治療(三)利尿劑(I類，B級)472．藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應(yīng)用托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg／d。臨床研究表明，利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。2．藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注48急性左心衰竭的藥物治療(四)血管擴張藥物

1．應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg通?？梢园踩褂?；收縮壓在90-110mmHg應(yīng)謹慎使用；收縮壓<90mmHg禁忌使用。急性左心衰竭的藥物治療(四)血管擴張藥物492．主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。2．主要作用機制：503．藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1)硝酸酯類藥物(1類，B級)：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實，硝酸酯類靜脈制劑應(yīng)用血流動力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。3．藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(r51硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug／min，每5-10min遞增5-10ug／min，最大劑量100-200ug／min；亦可每10-15min噴霧一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6mg／次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg／h，亦可舌下含服2.5mg／次。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug／min，每5-10mi522)硝普鈉(I類，c級)：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量10ug／min開始，可酌情逐漸增加劑量至50-250ug／min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓.2)硝普鈉(I類，c級)：533)rhBNP(11a類，B級)：該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽(nesiritide)。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。應(yīng)用方法：先給予負荷劑量1．500ug.Kg-1，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.0150ug·kg-1min-1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。3)rhBNP(11a類，B級)：該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人544．注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：

(1)收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；

(2)嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低；

(3)梗阻性肥厚型心肌病。4．注意事項：55(五)正性肌力藥物1．應(yīng)用指征和作用機制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。(五)正性肌力藥物562．藥物種類和用法如下。1)洋地黃類(IIa類，c級)：此類藥物能輕度增加C0和降低左心室充盈壓

毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。2．藥物種類和用法如下。572)多巴胺(Ⅱa類，c級)：250-500ug／min靜脈滴注。此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。3)多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100-250ug／min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。2)多巴胺(Ⅱa類，c級)：250-500ug／min靜脈滴584)磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，c級)：米力農(nóng)，首劑25-50ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ug·kg-1·min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5-0.75mg／kg靜脈注射(大于10min)，繼以5-10ug·kg-1·min-1。靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。4)磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，c級)：595)左西孟旦(IIa類，B級)：

鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白c促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12-24ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。5)左西孟旦(IIa類，B級)：60非藥物治療

(一)IABP1．IABP的適應(yīng)證(I類，B級)：(1)急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；(2)伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心病(如急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血伴頑固性肺水腫。2．IABP的禁忌證：(1)存在嚴重的外周血管疾?。?2)主動脈瘤；(3)主動脈瓣關(guān)閉不全；(4)活動性出血或其他抗凝禁忌證；(5)嚴重血小板缺乏。非藥物治療

(一)IABP1．IABP的適應(yīng)證(I類，B級)61非藥物治療

(二)機械通氣急性心衰者行機械通氣的指征：

(1)出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進行心肺復(fù)蘇時；

(2)合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。機械通氣的方式

1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：這是一種無需氣管插管、經(jīng)口／鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機械通氣治療。

非藥物治療

(二)機械通氣急性心衰者行機械通氣的指征：62非藥物治療

(二)機械通氣2．氣道插管和人工機械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。非藥物治療

(二)機械通氣2．氣道插管和人工機械通氣：63非藥物治療

(三)血液凈化治療1、機制此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒索(肌酐、尿素、尿酸等)、細胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過血液濾過(超濾)、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來完成。非藥物治療

(三)血液凈化治療1、機制此法不僅可維持水、電64非藥物治療

(三)血液凈化治療2．適應(yīng)證：本法對急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。

(1)高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

(2)低鈉血癥(血鈉<110mmol／L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；

(3)腎功能進行性減退，血肌酐>500umol／L或符合急性血液透析指征的其他情況。非藥物治療

(三)血液凈化治療2．適應(yīng)證：本法對急性心衰有益65非藥物治療

(四)心室機械輔助裝置急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類裝置有：體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。非藥物治療

(四)心室機械輔助裝置急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明66ThanksforyourattentionThanksforyourattention67PPT制作思路及技巧68PPT制作思路及技巧6868調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題69調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯69學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)70學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明70PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式71PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理71PPT的邏71PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案72PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案72PPT的邏72討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。73PPT的邏輯性討論：小要求：73PPT的邏輯性73PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？74PPT的邏輯性PPT：74PPT的邏輯性74目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考75PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解75PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122376PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員76工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況77PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況377金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇78PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C78金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具79PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三79時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！80PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看80地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！81舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！81舉81三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！82舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！82舉82PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總83PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總83PPT的邏輯性83小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱84PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱884PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版85PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計85PPT的美觀性85關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底86PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底86PPT的美觀性86關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫87PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作87封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。88關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；88關(guān)鍵88①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123489關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123489關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性8990關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性90人力資源部1致謝2作者信息91關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息91關(guān)鍵91封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。92關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；92關(guān)鍵頁設(shè)924①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12393關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12393關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性933頁碼2頁面標識1目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀94傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計95傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。96關(guān)鍵頁設(shè)計96圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計97圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計98創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。99關(guān)鍵頁設(shè)計99目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標識放在大色塊中。100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標100方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。101關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。101關(guān)鍵頁設(shè)計101方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。102關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。102關(guān)鍵頁設(shè)計102PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。103關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1031042章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1042章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過104105一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性105一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過105106123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性106123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1061071一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1071一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標107108標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性108標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1081091傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1091傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁109110關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性110關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性110111請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄111請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁111112如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性112如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素112113如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性113如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；113114邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性114邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性114115模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性115模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素115116左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性116左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP116117PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計117PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1171.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1181.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1191.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1201.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用121另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1222.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1232.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮124彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為125不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過126127請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。127請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。127要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大128要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少128急性左心衰竭診斷和治療指南---------急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）急性左心衰竭診斷和治療指南---------急性心力衰竭診斷129推薦類別：

I類為已證實和(或)一致認為有益和有效；

Ⅱ類為證據(jù)尚不一致或有爭議；Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)尚不充分

Ⅲ類為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級：A級:證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析；B級:證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C級:證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R。推薦類別：I類為已證實和(或)一致認為有益和有效；130急性左心衰竭定義

指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性左心衰竭定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心131心臟的收縮發(fā)生障礙、心臟負荷加重心輸出量下降，肺循環(huán)壓力升高組織器官灌注不足、肺水腫心臟的收縮發(fā)生障礙、心臟負荷加重心輸出量下降，肺循環(huán)壓力升高132急性心衰的流行病學(xué)美國過去lO年中，急性心衰達1千萬例次。

住院病死率為3％60天病死率為9.6％

3年病死率為30％5年病死率為60％急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％1年病死率為30％急性心衰預(yù)后很差急性心衰的流行病學(xué)美國過去lO年中，急性心衰達1千萬例次。急133急性心衰的流行病學(xué)1980年2000年冠心病36.8％45.6％高血壓病8.0％12.9％風(fēng)心病

34.4％18.6％急性心衰的流行病學(xué)134急性左心衰的病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷(1)急性冠狀動脈綜合征;(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物。急性左心衰的病因1．慢性心衰急性加重135急性左心衰的病因3．急性血流動力學(xué)障礙(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者急性左心衰的病因3．急性血流動力學(xué)障礙136

急性左心衰竭的病理生理機制1．急性心肌損傷和壞死

(1)急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死；有時急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況亦可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大(3)原有慢性心功能不全，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。

急性左心衰竭的病理生理機制1．急性心肌損傷和壞死137急性左心衰竭的病理生理機制2．血流動力學(xué)障礙(1)心排血量下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。(2)左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。急性左心衰竭的病理生理機制2．血流動力學(xué)障礙138急性左心衰竭的病理生理機制3．神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮原是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制，但長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)急性左心衰竭的病理生理機制3．神經(jīng)內(nèi)分泌激活139急性左心衰竭的病理生理機制4．心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。

1型是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；

2型為慢性心衰引起進展性慢性腎??；

3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；

4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和(或)心血管不良事件危險增加；

5型是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭。急性左心衰竭的病理生理機制4．心腎綜合征140急性左心衰竭的病理生理機制5．慢性心衰的急性失代償其促發(fā)因素為：

藥物治療缺乏依從性嚴重心肌缺血重癥感染心律失常肺栓塞腎功能損傷急性左心衰竭的病理生理機制5．慢性心衰的急性失代償141急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

冠心病老年人

高血壓

老年性退行性心瓣膜病

風(fēng)濕性心瓣膜病年輕人

擴張型心肌病

急性重癥心肌炎急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)142急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)2．誘發(fā)因素(1)依從性差；(2)容量負荷

；(3)嚴重感染；(4)嚴重顱腦損害或情緒應(yīng)激；(5)大手術(shù)后；(6)腎功能減退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)2．誘發(fā)因素143急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(8)支氣管哮喘發(fā)作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量綜合征如甲亢危象、嚴重貧血；(11)應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕米、β受體阻滯劑；(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥；(13)心肌缺血(通常無癥狀)；(14)老年急性舒張功能減退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜鉻細胞瘤。

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(8)支氣管哮喘發(fā)作；144急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有細濕性啰音，還可有干性羅音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3．早期表現(xiàn)145急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4．急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4．急性肺水腫146急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)5．心原性休克(1)持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。(2)組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次／min；③尿量顯著減少(<20ml／h)，甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。(3)血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤2·2L·min-1·m-2。(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)5．心原性休克147急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查1．心電圖

心律失常，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。2．胸部x線檢查可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查1．心電圖148急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查3．超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況心包病變急性心肌梗死的機械并發(fā)癥室壁運動失調(diào)左室射血分數(shù)檢測急性心衰時的心臟收縮／舒張功能間接測量肺動脈壓等。經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖→感染性心內(nèi)膜炎急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查3．超聲心動圖：149急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查4．動脈血氣分析：檢測動脈氧分壓(PaO2)

二氧化碳分壓(PaCO2)

氧飽和度酸堿平衡無創(chuàng)測定血氧飽和度急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查4．動脈血氣分析：150急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查5．常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)和血生化檢查高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查5．常規(guī)實驗室檢查：151急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查6．心衰標志物：B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)(1)心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng／L或NT-proBNP<400ng／L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90％；如BNP>400ng／L或NT-proBNP>1500ng／L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90％。(2)心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP／NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。(3)評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查6．心衰標志物：B型利鈉肽(B152急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查7．心肌壞死標志物：(1)心肌肌鈣蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高3-5倍以上，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌炎也會顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在發(fā)病后3-8h升高，9-30h達高峰，48-72h恢復(fù)正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查7．心肌壞死標志物：153急性左心衰竭嚴重程度分級三種分級

Killip法、

Forrester法臨床程度急性左心衰竭嚴重程度分級154急性左心衰竭嚴重程度分級Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級各個級別可以與Forrester法一一對應(yīng)，由此可以推測患者的血流動力學(xué)狀態(tài)；由于分級的標準主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的監(jiān)測條件，適合用于一般的門診和住院患者。急性左心衰竭嚴重程度分級Killip法主要用于急性心肌梗死患155急性心肌梗死的Killip法分級

分級

癥狀與體征

I級無心衰

Ⅱ級有心衰。兩肺中下部有濕噦音，占肺野下

1／2，可聞及奔馬律，x線胸片有肺淤血

Ⅲ級嚴重心衰有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺超過肺野下1／2Ⅳ級心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性心肌梗死的Killip法分級分級癥狀與體征156急性左心衰竭的Forrester法分級急性左心衰竭的Forrester法分級157急性左心衰竭的臨床程度分級急性左心衰竭的臨床程度分級158急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程159急性左心衰竭的鑒別診斷

支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)

急性大塊肺栓塞

1.

肺炎

嚴重的慢性阻塞性肺病

非心原性肺水腫(如ARDS)

2.非心原性休克，如過敏性休克等呼吸系統(tǒng)疾病急性左心衰竭的鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病160急性心衰的治療

(一)臨床評估(1)基礎(chǔ)心血管疾病；(2)急性心衰發(fā)生的誘因；(3)病情的嚴重程度和分級，并估計預(yù)后；(4)治療的效果。此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進行，以調(diào)整治療方案。急性心衰的治療

(一)臨床評估161(二)治療目標1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：控制高血壓控制感染治療各種影響血流動力學(xué)的心律失常改善心肌缺血控制血糖水平對血紅蛋白低于60g／L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血(二)治療目標1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：162(二)治療目標2．緩解各種嚴重癥狀：(1)低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；(2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；(3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；(4)淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。(二)治療目標2．緩解各種嚴重癥狀：163(二)治療目標3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡5．保護重要臟器，防止功能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。(二)治療目標3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmH164急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭的處理流程165急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴張劑快速利尿ESC2008心衰指南EHJ(2008)29,2388–2442正性肌力藥物急性心衰治療方案急性心衰吸氧血管擴張劑快速利尿ESC2008166急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用

收縮壓肺淤血推薦的治療方法

>100mmHg有利尿劑(呋塞米)+血管擴張劑(硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾)、左西盂旦90-100mmHg有血管擴張劑和(或)正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦)<90mmHg有此情況為心原性休克。(1)在血流動力學(xué)監(jiān)測(主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法)下進行治療；(2)適當(dāng)補充血容量；(3)應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；(4)如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心窒機械輔助裝置；肺毛細血管楔壓高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺167急性左心衰竭的一般處理1．體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2．四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15-20min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓