循證護(hù)理查房循證護(hù)理查房1

循證護(hù)理的概念

在護(hù)理活動過程中，護(hù)理人員審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論（科學(xué)證據(jù)）與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的需求密切結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)，為患者提供最佳的護(hù)理方法。循證護(hù)理的概念在護(hù)理2

為什么要開展循證護(hù)理查房？1.解決臨床護(hù)理問題/難題2.提升護(hù)理質(zhì)量與水平3.訓(xùn)練臨床護(hù)理科研思維一個小故事：一個婦女在蒸魚的時候看到她媽媽蒸魚的時候把魚尾巴切掉，所以她也把魚尾巴切掉，她的女兒也學(xué)著她在蒸魚的時候把魚尾巴切掉，如此多次以后，她女兒突然問她為什么蒸魚的時候把魚尾巴切掉，她講她是學(xué)著她媽媽的，然后女兒去問她外婆，她外婆告訴她是學(xué)著外婆的媽媽的，她也不知道為什么。于是她問她外婆的媽媽，告訴她因?yàn)楫?dāng)時她的鍋?zhàn)臃挪幌履敲撮L的魚，所以她就把魚尾巴切掉了。其實(shí)這是一個小故事，但臨床中我們的護(hù)士有幾個人會去想為什么要這樣做？我能不能換一種方式？換一種方式會怎樣？會不會更好？為什么要開展循證護(hù)理查房？1.解決臨床護(hù)理問題/難題3循證護(hù)理查房的步驟病例匯報體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理問題

效果評價應(yīng)用證據(jù)證據(jù)評價文獻(xiàn)檢索循證護(hù)理查房的步驟病例匯報體格檢查4病歷匯報李滿仔，男，79歲。主訴：頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)1月余。既往史：有腦梗塞病史6年余，現(xiàn)病史：患者訴今年2月份發(fā)現(xiàn)頭頂部一黃豆大小結(jié)節(jié)，無紅腫熱痛，未在意，結(jié)節(jié)逐漸增大，4月份時增大至核桃大小，于4月14日在嘉禾縣恒佳醫(yī)院行腫塊手術(shù)切，術(shù)后病理為頭皮鱗狀上皮細(xì)胞癌，術(shù)后傷口恢復(fù)好出院，術(shù)后未做放療，近10余天來發(fā)現(xiàn)頭頂部又一核桃大小腫塊，為行進(jìn)一步治療今來我院，門診以“皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收我科。入院診斷:1.頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)

2.腦梗塞后遺癥病歷匯報5陽性指標(biāo)

直接膽素:7.30umol/L↑

尿酸:481umol/L↑

鉀離子:3.35mmol/L↓

氯離子:110.20mmol/L↑陽性指標(biāo)6主要治療1、艾迪抗腫瘤，重組白介素-2免疫調(diào)節(jié)治療

2、患者可耐受放療，于5-26放療定位行放療

3、補(bǔ)鉀，維持水電解質(zhì)平衡。主要治療7體格檢查現(xiàn)在我們進(jìn)行床旁體查，具體了解患者情況。初級責(zé)任護(hù)士中高級責(zé)任護(hù)士護(hù)士長護(hù)理部主任體格檢查現(xiàn)在我們進(jìn)行床旁體查，具體了解患者情況。8護(hù)理診斷1、有皮膚受損的危險2、有受傷的危險3、活動無耐力4、知識缺乏5、營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷9知識普及皮膚癌概念：皮膚癌即皮膚惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的來源不同而有不同的命名，包括表皮、皮膚附屬器、皮膚軟組織、周圍神經(jīng)、黑素細(xì)胞、皮膚淋巴網(wǎng)狀組織和造血組織等。還有一部分是發(fā)生在其他組織轉(zhuǎn)移到皮膚的轉(zhuǎn)移性腫瘤。知識普及10皮膚癌病因：本病病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：1、日常爆曬與紫外線照射；2、化學(xué)致癌物質(zhì)長期刺激，如瀝青、焦油衍化物等；3、放射線、電離輻射；4、慢性刺激與炎癥，如慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的瘺管、盤狀紅斑狼瘡、射線皮炎等；5、其他：如免疫抑制階段，病毒致癌物質(zhì)等。皮膚癌11皮膚癌分型：鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、特發(fā)性出血性肉瘤、汗腺癌等。治療原則：去除腫瘤，最大化的保留功能，減少外貌損傷。放射治療：皮膚惡性腫瘤，特別是基底細(xì)胞癌，對放射線十分敏感，對鱗癌中度敏感。本法也適用于已有或可能有淋巴轉(zhuǎn)移的部位，作為手術(shù)前后的輔助治療。皮膚癌12皮膚放射性反應(yīng)與損傷

皮膚損傷的表現(xiàn)1、皮膚紅斑，癢，干性脫皮等干性皮炎。2、繼發(fā)照射皮膚色素沉著、粗糙部分可發(fā)展成表皮剝脫、滲液及潰爛等濕性皮炎。3、表皮萎縮變薄、色素沉著、皮下組織纖維化等慢性反應(yīng)。皮膚放射性反應(yīng)與損傷皮膚損傷的表現(xiàn)13皮膚放射性反應(yīng)與損傷根據(jù)皮膚急性放射性損傷RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)，可分為5級，0級：皮膚無變化1級：濾泡樣暗色紅斑或脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少。2級：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮或水腫。3級：皮膚皺褶以外的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫。4級：潰瘍、出血及壞死。皮膚放射性反應(yīng)與損傷14放療性皮炎圖片放療性皮炎圖片15照射野皮膚的一般護(hù)理1、保持照射野標(biāo)記清晰，照射部位清潔。2、標(biāo)記不清時及時找醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)畫，切忌自行勾畫。3、照射野不要搔抓、摩擦和用肥皂清洗。4、治療部位皮膚衣服不勒緊。5、不可使用冰袋或熱敷，防止冷熱對照射野皮膚的刺激。6、不能在接受放療部位涂抹任何未經(jīng)醫(yī)生許可的藥物、護(hù)膚品、香水、藥膏、消毒劑等。7、放療后1年內(nèi)不能接受紫外線和任何放射線照射，避免化學(xué)刺激，外出應(yīng)戴帽子。照射野皮膚的一般護(hù)理1、保持照射野標(biāo)記清晰，照射部位清潔。16藥物干預(yù)0級不需處理；一級/二級皮膚反應(yīng)病人皮膚瘙癢，可用手輕拍瘙癢部位，或外涂冰片.滑石粉.痱子粉等，既能止癢，又能保持局部皮膚干燥，但冰片.滑石粉等不能用得太多，以免堵塞毛孔，引發(fā)毛囊炎；三級濕性皮炎病人應(yīng)該暫停放療，對于小水皰不宜刺破，如皮膚糜爛時，每天局部可涂擦碘伏3~4次，對于大水泡應(yīng)立即用無菌注射器抽出滲液，保持局部皮膚清潔干燥，外涂美寶燙傷膏，待愈和后方可繼續(xù)放療；四級皮膚反應(yīng)病人應(yīng)立即停止放療，采用暴露療法，外用抗炎藥膏，感染較重者應(yīng)肌肉或靜脈輸注抗生素，同時保持創(chuàng)面清潔干燥。藥物干預(yù)0級不需處理；17臨床問題：如何預(yù)防和護(hù)理皮膚癌患者放療性皮炎？臨床問題：如何預(yù)防和護(hù)理皮膚癌患者放療性皮炎？18循證護(hù)理查房課件19皮膚癌患者改良措施傳統(tǒng)措施預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎的有效性皮膚癌患者改良措施傳統(tǒng)措施預(yù)防和護(hù)理放療性20循證護(hù)理查房課件21循證問題：皮膚癌患者使用改良措施與傳統(tǒng)措施預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎哪個效果好？系統(tǒng)檢索文件：萬方網(wǎng)關(guān)鍵詞：皮膚癌放療皮炎預(yù)防和護(hù)理循證問題：皮膚癌患者使用改良措施與傳統(tǒng)措施22重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)、難點(diǎn)23研究證據(jù)指臨床護(hù)理的研究文獻(xiàn)

（1）一級來源證據(jù)（2）二級來源證據(jù)教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著證據(jù)的來源研究證據(jù)（1）一級來源證據(jù)教科書證據(jù)的來源24（1）一級來源證據(jù)（原始）①醫(yī)學(xué)索引在線②中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫③中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫④中國期刊全文數(shù)據(jù)庫⑤國立研究注冊（1）一級來源證據(jù)（原始）①醫(yī)學(xué)索引在線25（2）二級來源證據(jù)

①數(shù)據(jù)庫

Cochrane圖書館循證醫(yī)學(xué)評價臨床證據(jù)（ClinicalEvidence;CE）

②期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）循證護(hù)理雜志（EBN）《最佳證據(jù)》

③指南

國立指南庫（NGC）指南（Guidelines）

（2）二級來源證據(jù)①數(shù)據(jù)庫26

證據(jù)的檢索

首先尋找可靠的系統(tǒng)評價檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT確定關(guān)鍵詞應(yīng)用電子或期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)檢索范圍宜廣（國內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表）

證據(jù)的檢索

首先尋找可靠的系統(tǒng)評價確定關(guān)鍵詞27文獻(xiàn)檢索通過檢索無可靠的系統(tǒng)評價檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究：萬方網(wǎng)檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT：萬方網(wǎng)檢索文獻(xiàn)檢索通過檢索無可靠的系統(tǒng)評價28文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)檢索

29如何評價原始文獻(xiàn)的質(zhì)量？JBI，2004評價：0分不符合要求1分只是提到，但沒有詳細(xì)描述或描述不全面2分詳細(xì)全面描述且恰當(dāng)如何評價原始文獻(xiàn)的質(zhì)量？JBI，200430對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？2.樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組？3.資料收集過程是否遵循盲法？4.樣本是否足夠大？5.實(shí)驗(yàn)組和對照組在基線時是否具有可比性？6.是否描述樣本量的流失？7.資料收集的工具是否合適？8.對所有研究對象進(jìn)行資料收集和隨訪的方式是否一致？9.是否正確的描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？10.對研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？11.是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？12.該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依31對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？（研究人群、危險因素、可能的受益和危害）2.回答研究問題的方式是否合適？3.選擇病例組的方式是否合適？（代表性、實(shí)間跨度、樣本量、把握度的計(jì)算）4.對照組的選擇方式是否合適？（應(yīng)答率、匹配的方式）5.是否準(zhǔn)確測量暴露因素以減少偏倚？6.作者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴(yán)重程度、合并癥）7.研究結(jié)果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？8.研究的精確度如何？對估計(jì)發(fā)生Ⅰ，Ⅱ錯誤的精確度如何？（P值和可信區(qū)間）9.結(jié)果是否可信？10.結(jié)果是否應(yīng)用于當(dāng)?shù)厝巳海?1.研究結(jié)果與其它證據(jù)是否符合？對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)32對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領(lǐng)域是否具有影響力？4.所推薦的觀點(diǎn)或建議是否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點(diǎn)或建議的分析是否具有邏輯性？6.對觀點(diǎn)或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點(diǎn)或建議的文獻(xiàn)是否充分？8.所推薦的觀點(diǎn)或建議與以往的文獻(xiàn)是否有不一致的地方？對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？33證據(jù)評價

美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)等級：等級

證據(jù)類型Ⅰ實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)對照研究，基于RCT的Meta分析Ⅱ

準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究Ⅲ調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究等非實(shí)驗(yàn)性研究Ⅳ臨床實(shí)踐指南、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價、專家小組意見Ⅴ個案報道、社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、專家意見、組織經(jīng)驗(yàn)證據(jù)評價

美34證據(jù)評價

美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)質(zhì)量:級別A級樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，足夠的控制，明確的結(jié)論，基于全面文獻(xiàn)檢索的綜述且具有一致的意見；滿足以上質(zhì)量要求的文獻(xiàn)為合理一致的結(jié)果。B級樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)；較明確的結(jié)論，較全面的文獻(xiàn)綜述。C級證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，無法得出結(jié)論的文獻(xiàn)證據(jù)評價

美35評價證據(jù)較好的證據(jù)有：Ia級Ia級預(yù)防治療評價證據(jù)較好的證據(jù)有：Ia級Ia級預(yù)防治療36應(yīng)用證據(jù)改良預(yù)防措施：1.2護(hù)理方法。對照組以常規(guī)護(hù)理方法：皮膚護(hù)理：治療期間注意：宜穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，不宜穿高、硬領(lǐng)衣服，放射野皮膚應(yīng)盡量的暴露避免摩擦；避免日光直接暴曬；洗澡水不宜過熱，不宜使用刺激性的洗滌劑，禁止貼膠布，避免涂刺激性品；勤剪指甲，勿用手抓、撓皮膚，如有癢感時可輕拍局部；保持放射野皮膚清潔、干燥。飲食護(hù)理：飲食宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多飲水，多吃新鮮蔬菜水果。心理護(hù)理：患者在進(jìn)行治療前、中、后，護(hù)士應(yīng)觀察患者的情緒反應(yīng)，經(jīng)常對患者進(jìn)行心理安慰，增加患者的信心，積極配合治療[2]。觀察組在常規(guī)護(hù)理方法的同時，在放療前8h、4h，放療后30min內(nèi)、4h使用賽膚潤（法國優(yōu)格制藥公司生產(chǎn)）涂抹治療，并用指腹輕輕涂抹1~2min，涂抹面積要大于放射野區(qū)域，4次/d，每天堅(jiān)持用藥直至放療結(jié)束[3-4]。參考文獻(xiàn)：牟露艷，黃文云，頭頸部放射性皮炎應(yīng)用賽膚潤的療效觀察與護(hù)理，世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015年第15卷第65期，79。應(yīng)用證據(jù)改良預(yù)防措施：1.2護(hù)理方法。對照組以常規(guī)護(hù)理方法：37應(yīng)用證據(jù)

改良護(hù)理措施：1)兩組均給予照射野系統(tǒng)性皮膚護(hù)理健康教育p：放射野區(qū)域皮膚應(yīng)避免各種物理或化學(xué)刺激，穿無領(lǐng)純棉柔軟的衣服，禁用肥皂水擦洗等。出現(xiàn)放射性皮炎時要及時報告醫(yī)務(wù)人員予以正確處理。2)兩組患者用藥前均先用0．9％氯化鈉注射液清洗照射野皮膚。試驗(yàn)組采用rhIL-11(規(guī)格為1．5mg／支，山東齊魯制藥有限公司生產(chǎn))1支加0．9％氯化鈉注射液50m1稀釋為3％rhIL一1l噴霧，在無菌操作下分裝入無菌噴壺內(nèi)(保存在0～4oC冰箱內(nèi)，保存期限為7d)，距離創(chuàng)面約10cm均勻噴灑，每10cm×10cm創(chuàng)面每次噴灑2下，3～4次，d。對照組用康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號Z51021834)浸泡的無菌紗布濕敷創(chuàng)面，2—3次／d，每次30mintⅫ。兩組患者均采用暴露療法。文獻(xiàn)顯示，可將rhlL一11制作成軟膏或噴劑使用，對減輕患者化療所致的口腔黏膜炎有明顯療效，且患者對其霧化吸人的給藥方式耐受性好[11-12]。因此本研究采用噴壺給藥，取得較好療效。參考文獻(xiàn)：童芳，劉群，蔡博寧，急性放射性皮炎外噴3％注射用重組人白介素．11的療效觀察，北京100853，解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報2015，36(2)應(yīng)用證據(jù)

改良護(hù)理措施：1)兩組均給予照射野系統(tǒng)性皮膚護(hù)理健38效果評價采取措施后評價效果（放療性皮炎發(fā)生率、出現(xiàn)時間）組別放療性皮炎0級1級2級3級4級出現(xiàn)時間干預(yù)組對照組效果評價采取措施后評價效果組別放療性1級2級3級4級出現(xiàn)干預(yù)39效果評價

采取措施后評價效果效果評價

采取措施后評價效果40循證護(hù)理查房課件41循證護(hù)理查房循證護(hù)理查房42

循證護(hù)理的概念

在護(hù)理活動過程中，護(hù)理人員審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論（科學(xué)證據(jù)）與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的需求密切結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)，為患者提供最佳的護(hù)理方法。循證護(hù)理的概念在護(hù)理43

為什么要開展循證護(hù)理查房？1.解決臨床護(hù)理問題/難題2.提升護(hù)理質(zhì)量與水平3.訓(xùn)練臨床護(hù)理科研思維一個小故事：一個婦女在蒸魚的時候看到她媽媽蒸魚的時候把魚尾巴切掉，所以她也把魚尾巴切掉，她的女兒也學(xué)著她在蒸魚的時候把魚尾巴切掉，如此多次以后，她女兒突然問她為什么蒸魚的時候把魚尾巴切掉，她講她是學(xué)著她媽媽的，然后女兒去問她外婆，她外婆告訴她是學(xué)著外婆的媽媽的，她也不知道為什么。于是她問她外婆的媽媽，告訴她因?yàn)楫?dāng)時她的鍋?zhàn)臃挪幌履敲撮L的魚，所以她就把魚尾巴切掉了。其實(shí)這是一個小故事，但臨床中我們的護(hù)士有幾個人會去想為什么要這樣做？我能不能換一種方式？換一種方式會怎樣？會不會更好？為什么要開展循證護(hù)理查房？1.解決臨床護(hù)理問題/難題44循證護(hù)理查房的步驟病例匯報體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理問題

效果評價應(yīng)用證據(jù)證據(jù)評價文獻(xiàn)檢索循證護(hù)理查房的步驟病例匯報體格檢查45病歷匯報李滿仔，男，79歲。主訴：頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)1月余。既往史：有腦梗塞病史6年余，現(xiàn)病史：患者訴今年2月份發(fā)現(xiàn)頭頂部一黃豆大小結(jié)節(jié)，無紅腫熱痛，未在意，結(jié)節(jié)逐漸增大，4月份時增大至核桃大小，于4月14日在嘉禾縣恒佳醫(yī)院行腫塊手術(shù)切，術(shù)后病理為頭皮鱗狀上皮細(xì)胞癌，術(shù)后傷口恢復(fù)好出院，術(shù)后未做放療，近10余天來發(fā)現(xiàn)頭頂部又一核桃大小腫塊，為行進(jìn)一步治療今來我院，門診以“皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收我科。入院診斷:1.頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)

2.腦梗塞后遺癥病歷匯報46陽性指標(biāo)

直接膽素:7.30umol/L↑

尿酸:481umol/L↑

鉀離子:3.35mmol/L↓

氯離子:110.20mmol/L↑陽性指標(biāo)47主要治療1、艾迪抗腫瘤，重組白介素-2免疫調(diào)節(jié)治療

2、患者可耐受放療，于5-26放療定位行放療

3、補(bǔ)鉀，維持水電解質(zhì)平衡。主要治療48體格檢查現(xiàn)在我們進(jìn)行床旁體查，具體了解患者情況。初級責(zé)任護(hù)士中高級責(zé)任護(hù)士護(hù)士長護(hù)理部主任體格檢查現(xiàn)在我們進(jìn)行床旁體查，具體了解患者情況。49護(hù)理診斷1、有皮膚受損的危險2、有受傷的危險3、活動無耐力4、知識缺乏5、營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷50知識普及皮膚癌概念：皮膚癌即皮膚惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的來源不同而有不同的命名，包括表皮、皮膚附屬器、皮膚軟組織、周圍神經(jīng)、黑素細(xì)胞、皮膚淋巴網(wǎng)狀組織和造血組織等。還有一部分是發(fā)生在其他組織轉(zhuǎn)移到皮膚的轉(zhuǎn)移性腫瘤。知識普及51皮膚癌病因：本病病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：1、日常爆曬與紫外線照射；2、化學(xué)致癌物質(zhì)長期刺激，如瀝青、焦油衍化物等；3、放射線、電離輻射；4、慢性刺激與炎癥，如慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的瘺管、盤狀紅斑狼瘡、射線皮炎等；5、其他：如免疫抑制階段，病毒致癌物質(zhì)等。皮膚癌52皮膚癌分型：鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、特發(fā)性出血性肉瘤、汗腺癌等。治療原則：去除腫瘤，最大化的保留功能，減少外貌損傷。放射治療：皮膚惡性腫瘤，特別是基底細(xì)胞癌，對放射線十分敏感，對鱗癌中度敏感。本法也適用于已有或可能有淋巴轉(zhuǎn)移的部位，作為手術(shù)前后的輔助治療。皮膚癌53皮膚放射性反應(yīng)與損傷

皮膚損傷的表現(xiàn)1、皮膚紅斑，癢，干性脫皮等干性皮炎。2、繼發(fā)照射皮膚色素沉著、粗糙部分可發(fā)展成表皮剝脫、滲液及潰爛等濕性皮炎。3、表皮萎縮變薄、色素沉著、皮下組織纖維化等慢性反應(yīng)。皮膚放射性反應(yīng)與損傷皮膚損傷的表現(xiàn)54皮膚放射性反應(yīng)與損傷根據(jù)皮膚急性放射性損傷RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)，可分為5級，0級：皮膚無變化1級：濾泡樣暗色紅斑或脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少。2級：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮或水腫。3級：皮膚皺褶以外的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫。4級：潰瘍、出血及壞死。皮膚放射性反應(yīng)與損傷55放療性皮炎圖片放療性皮炎圖片56照射野皮膚的一般護(hù)理1、保持照射野標(biāo)記清晰，照射部位清潔。2、標(biāo)記不清時及時找醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)畫，切忌自行勾畫。3、照射野不要搔抓、摩擦和用肥皂清洗。4、治療部位皮膚衣服不勒緊。5、不可使用冰袋或熱敷，防止冷熱對照射野皮膚的刺激。6、不能在接受放療部位涂抹任何未經(jīng)醫(yī)生許可的藥物、護(hù)膚品、香水、藥膏、消毒劑等。7、放療后1年內(nèi)不能接受紫外線和任何放射線照射，避免化學(xué)刺激，外出應(yīng)戴帽子。照射野皮膚的一般護(hù)理1、保持照射野標(biāo)記清晰，照射部位清潔。57藥物干預(yù)0級不需處理；一級/二級皮膚反應(yīng)病人皮膚瘙癢，可用手輕拍瘙癢部位，或外涂冰片.滑石粉.痱子粉等，既能止癢，又能保持局部皮膚干燥，但冰片.滑石粉等不能用得太多，以免堵塞毛孔，引發(fā)毛囊炎；三級濕性皮炎病人應(yīng)該暫停放療，對于小水皰不宜刺破，如皮膚糜爛時，每天局部可涂擦碘伏3~4次，對于大水泡應(yīng)立即用無菌注射器抽出滲液，保持局部皮膚清潔干燥，外涂美寶燙傷膏，待愈和后方可繼續(xù)放療；四級皮膚反應(yīng)病人應(yīng)立即停止放療，采用暴露療法，外用抗炎藥膏，感染較重者應(yīng)肌肉或靜脈輸注抗生素，同時保持創(chuàng)面清潔干燥。藥物干預(yù)0級不需處理；58臨床問題：如何預(yù)防和護(hù)理皮膚癌患者放療性皮炎？臨床問題：如何預(yù)防和護(hù)理皮膚癌患者放療性皮炎？59循證護(hù)理查房課件60皮膚癌患者改良措施傳統(tǒng)措施預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎的有效性皮膚癌患者改良措施傳統(tǒng)措施預(yù)防和護(hù)理放療性61循證護(hù)理查房課件62循證問題：皮膚癌患者使用改良措施與傳統(tǒng)措施預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎哪個效果好？系統(tǒng)檢索文件：萬方網(wǎng)關(guān)鍵詞：皮膚癌放療皮炎預(yù)防和護(hù)理循證問題：皮膚癌患者使用改良措施與傳統(tǒng)措施63重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)、難點(diǎn)64研究證據(jù)指臨床護(hù)理的研究文獻(xiàn)

（1）一級來源證據(jù)（2）二級來源證據(jù)教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著證據(jù)的來源研究證據(jù)（1）一級來源證據(jù)教科書證據(jù)的來源65（1）一級來源證據(jù)（原始）①醫(yī)學(xué)索引在線②中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫③中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫④中國期刊全文數(shù)據(jù)庫⑤國立研究注冊（1）一級來源證據(jù)（原始）①醫(yī)學(xué)索引在線66（2）二級來源證據(jù)

①數(shù)據(jù)庫

Cochrane圖書館循證醫(yī)學(xué)評價臨床證據(jù)（ClinicalEvidence;CE）

②期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）循證護(hù)理雜志（EBN）《最佳證據(jù)》

③指南

國立指南庫（NGC）指南（Guidelines）

（2）二級來源證據(jù)①數(shù)據(jù)庫67

證據(jù)的檢索

首先尋找可靠的系統(tǒng)評價檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT確定關(guān)鍵詞應(yīng)用電子或期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)檢索范圍宜廣（國內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表）

證據(jù)的檢索

首先尋找可靠的系統(tǒng)評價確定關(guān)鍵詞68文獻(xiàn)檢索通過檢索無可靠的系統(tǒng)評價檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究：萬方網(wǎng)檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT：萬方網(wǎng)檢索文獻(xiàn)檢索通過檢索無可靠的系統(tǒng)評價69文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)檢索

70如何評價原始文獻(xiàn)的質(zhì)量？JBI，2004評價：0分不符合要求1分只是提到，但沒有詳細(xì)描述或描述不全面2分詳細(xì)全面描述且恰當(dāng)如何評價原始文獻(xiàn)的質(zhì)量？JBI，200471對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？2.樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組？3.資料收集過程是否遵循盲法？4.樣本是否足夠大？5.實(shí)驗(yàn)組和對照組在基線時是否具有可比性？6.是否描述樣本量的流失？7.資料收集的工具是否合適？8.對所有研究對象進(jìn)行資料收集和隨訪的方式是否一致？9.是否正確的描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？10.對研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？11.是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？12.該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依72對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？（研究人群、危險因素、可能的受益和危害）2.回答研究問題的方式是否合適？3.選擇病例組的方式是否合適？（代表性、實(shí)間跨度、樣本量、把握度的計(jì)算）4.對照組的選擇方式是否合適？（應(yīng)答率、匹配的方式）5.是否準(zhǔn)確測量暴露因素以減少偏倚？6.作者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴(yán)重程度、合并癥）7.研究結(jié)果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？8.研究的精確度如何？對估計(jì)發(fā)生Ⅰ，Ⅱ錯誤的精確度如何？（P值和可信區(qū)間）9.結(jié)果是否可信？10.結(jié)果是否應(yīng)用于當(dāng)?shù)厝巳海?1.研究結(jié)果與其它證據(jù)是否符合？對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)73對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領(lǐng)域是否具有影響力？4.所推薦的觀點(diǎn)或建議是否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點(diǎn)或建議的分析是否具有邏輯性？6.對觀點(diǎn)或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點(diǎn)或建議的文獻(xiàn)是否充分？8.所推薦的觀點(diǎn)或建議與以往的文獻(xiàn)是否有不一致的地方？對案例分析文章的評價標(biāo)準(zhǔn)1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？74證據(jù)評價

美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)等級：等級

證據(jù)類型Ⅰ實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)對照研究，基于RCT的Meta分析Ⅱ

準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究Ⅲ調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究等非實(shí)驗(yàn)性研究Ⅳ臨床實(shí)踐指南、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價、專家小組意見Ⅴ個案報道、社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、專家意見、組織經(jīng)驗(yàn)證據(jù)評價

美75證據(jù)評價

美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)質(zhì)量:級別A級樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，足夠的控制，明確的結(jié)論，基于全面文獻(xiàn)檢索的綜述且具有一致的意見；滿足以上質(zhì)量要求的文獻(xiàn)為合理一致的結(jié)果。B級樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)；較明確的結(jié)論，較全面的文獻(xiàn)綜述。C級證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，無法得出結(jié)論的文獻(xiàn)證據(jù)評價

美76評價證據(jù)較好的證據(jù)有：Ia級Ia級預(yù)防治療評價證據(jù)較好的證據(jù)有：Ia級Ia級預(yù)防治