一例肺部感染的護理查房成員：丁某某學校：廣西中醫(yī)藥大學時間：2018年11月19日一例肺部感染的護理查房成員：丁某某目錄疾病介紹一病例導入二

護理(診斷、目標、措施)和效果評價三健康宣教四目錄疾病介紹一病例導入二一、疾病介紹一、疾病介紹1.肺部感染

肺部感染：（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。1.肺部感染肺部感染：2.肺炎肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。2.肺炎肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及3.病因肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細菌感染常見，肺炎以細菌感染常見。3.病因肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。4.是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體高細菌負荷細菌的致病力二、宿主抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等）和免疫力。4.是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體5.分類（1）.病因：細菌性、病毒性、真菌性（2）.患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性（3）.解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性5.分類（1）.病因：細菌性、病毒性、真菌性社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后病原學常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預后較好，多可治愈不佳，死亡率高社區(qū)獲得性肺部感染的護理查房(同名889)課件6.臨床表現(xiàn)局部感染：口鼻局部感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物。肺部感染：寒顫、高熱、黏液痰或濃痰，聽診肺部有濕啰音。胸片：可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。6.臨床表現(xiàn)局部感染：口鼻局部感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、7.重癥肺炎標準

（符合一項主要標準或三項次要標準可診斷）主要標準：1、需行有創(chuàng)機械通氣治療。2、感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細胞減少＜４.０×１０^９／Ｌ７、血小板減少＜１０.０×１０^９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強力的液體復蘇7.重癥肺炎標準

（符合一項主要標準或二、病例導入二、病例導入1.病情介紹

一般資料搶7床，姓名；楊某某，男，74歲，于2018年11月14日急診入院主訴：胸悶氣喘1個月加重半天1.病情介紹一般資料2.現(xiàn)病史

患者一個月前出現(xiàn)胸悶氣促，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹脹，至廣西扶綏人民醫(yī)院住院治療予抗感染改善循環(huán)等治療后，癥狀未見緩解，半天前癥狀加重建議轉(zhuǎn)ICU。家屬不同意，轉(zhuǎn)我院進一步治療，發(fā)病來精神欠佳食欲睡眠可，二便正常。2.現(xiàn)病史患者一個月前出現(xiàn)胸悶氣促，無頭痛頭暈，無惡既往史：嗜酒40余年。過敏史：無藥物、食物過敏史。既往史：嗜酒40余年。3.體格檢查T:36.7℃P:132次/分

R:32次/分

BP:193/112mmHg

神志清楚，對答切題，直間接對光反射遲鈍，氣促，呼吸27次/分，聽診肺部呼吸音弱，少許濕羅音，心率132次/分，心律齊，未聞及明顯器質(zhì)性雜音，皮軟，無壓痛反跳痛，四肢肌力5級，輕度凹陷性水腫。3.體格檢查T:36.7℃P:132次/分R:34.輔助檢查胸部CT：（1）.心影增大。（2）.少量心包積液。心臟彩超：高血壓病心臟改變，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全。腹部彩超：膽囊結(jié)石。4.輔助檢查胸部CT：（1）.心影增大。（2）.少量心包積液5.入院診斷1.肺部感染2.Ⅱ型呼吸衰竭3.多臟器功能不全5.入院診斷1.肺部感染6.治療方案心電監(jiān)測吸氧營養(yǎng)支持抗感染、降壓請呼吸內(nèi)科會診6.治療方案心電監(jiān)測三、護理(診斷、目標、措施)和效果評價三、護理(診斷、目標、措施)和效果評價1.主要護理問題1.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)2.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：感染性休克4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)5.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染有關(guān)6.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)1.主要護理問題1.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不（1.）氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施：1.保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。2.予無創(chuàng)呼吸機，輔助呼吸3.嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。（1.）氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標（2）.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：1.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，備吸引器，必要時吸痰。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，每日通風2次，每次15-30分鐘。3.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)。4.做好口腔護理，每日2次。護理評價：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。（2）.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰（3）.潛在并發(fā)癥：感染性休克護理目標：病人未出現(xiàn)休克，或休克及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：1.定時巡視病人，取仰臥位，抬高頭胸部和下肢約30°，以利于呼吸，增強回心血量，盡量減少搬動，注意保暖。2.給氧迅速采取鼻塞法或鼻導管面罩吸氧，流量為4~6 L/min 。如病人發(fā)紺明顯或抽搐時，使用機械通氣輔助呼吸，適當加大氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。3.用藥護理迅速建立兩條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予擴容、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等抗休克治療，以及抗感染治療，恢復正常組織灌注，改善微循環(huán)功能。護理評價：患者未出現(xiàn)休克。（3）.潛在并發(fā)癥：感染性休克護理目標：病人未出現(xiàn)休克，或休（4）.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)護理目標：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，由護士定時、定量鼻飼管內(nèi)注入。3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦（4）.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)護理目標：（5）.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染、尿路感染有關(guān)護理目標：體溫維持正常護理措施：1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風。注意保暖，及時增減衣物。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴。3.降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，保持清潔、干燥。4.及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。5.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。護理評價：患者體溫在正常范圍。（5）.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染、尿路感染有關(guān)護理目標（6）.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)

護理目標：壓瘡得到有效控制護理措施：1.予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：患者創(chuàng)面減小，未出現(xiàn)新的壓瘡（6）.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)

護理目標：壓瘡四、健康宣教四、健康宣教健康宣教1.忌刺激性食物。

肺炎應(yīng)忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣刺激性食物。2.要多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物如精瘦肉、螃蟹、海魚、奶制品、豆制品、雞蛋等，以提高人體的免疫力，免受外來病原的侵襲。3.多吃富含維生素的食物

如番茄、菜花、獼猴桃、蘋果等富含維生素C的新鮮水果、蔬菜。4.每日開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，通風注意保暖，避免著涼。5.注意休息，勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，防止感冒。6.避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒，防止過度疲勞，注意休息。健康宣教1.忌刺激性食物。

肺炎應(yīng)忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣謝謝大家！謝謝大家！護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則肺部感染的護理查房(同名889)課件一例肺部感染的護理查房成員：丁某某學校：廣西中醫(yī)藥大學時間：2018年11月19日一例肺部感染的護理查房成員：丁某某目錄疾病介紹一病例導入二

護理(診斷、目標、措施)和效果評價三健康宣教四目錄疾病介紹一病例導入二一、疾病介紹一、疾病介紹1.肺部感染

肺部感染：（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。1.肺部感染肺部感染：2.肺炎肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。2.肺炎肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及3.病因肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細菌感染常見，肺炎以細菌感染常見。3.病因肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。4.是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體高細菌負荷細菌的致病力二、宿主抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等）和免疫力。4.是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體5.分類（1）.病因：細菌性、病毒性、真菌性（2）.患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性（3）.解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性5.分類（1）.病因：細菌性、病毒性、真菌性社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后病原學常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預后較好，多可治愈不佳，死亡率高社區(qū)獲得性肺部感染的護理查房(同名889)課件6.臨床表現(xiàn)局部感染：口鼻局部感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物。肺部感染：寒顫、高熱、黏液痰或濃痰，聽診肺部有濕啰音。胸片：可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。6.臨床表現(xiàn)局部感染：口鼻局部感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、7.重癥肺炎標準

（符合一項主要標準或三項次要標準可診斷）主要標準：1、需行有創(chuàng)機械通氣治療。2、感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細胞減少＜４.０×１０^９／Ｌ７、血小板減少＜１０.０×１０^９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強力的液體復蘇7.重癥肺炎標準

（符合一項主要標準或二、病例導入二、病例導入1.病情介紹

一般資料搶7床，姓名；楊某某，男，74歲，于2018年11月14日急診入院主訴：胸悶氣喘1個月加重半天1.病情介紹一般資料2.現(xiàn)病史

患者一個月前出現(xiàn)胸悶氣促，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹脹，至廣西扶綏人民醫(yī)院住院治療予抗感染改善循環(huán)等治療后，癥狀未見緩解，半天前癥狀加重建議轉(zhuǎn)ICU。家屬不同意，轉(zhuǎn)我院進一步治療，發(fā)病來精神欠佳食欲睡眠可，二便正常。2.現(xiàn)病史患者一個月前出現(xiàn)胸悶氣促，無頭痛頭暈，無惡既往史：嗜酒40余年。過敏史：無藥物、食物過敏史。既往史：嗜酒40余年。3.體格檢查T:36.7℃P:132次/分

R:32次/分

BP:193/112mmHg

神志清楚，對答切題，直間接對光反射遲鈍，氣促，呼吸27次/分，聽診肺部呼吸音弱，少許濕羅音，心率132次/分，心律齊，未聞及明顯器質(zhì)性雜音，皮軟，無壓痛反跳痛，四肢肌力5級，輕度凹陷性水腫。3.體格檢查T:36.7℃P:132次/分R:34.輔助檢查胸部CT：（1）.心影增大。（2）.少量心包積液。心臟彩超：高血壓病心臟改變，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全。腹部彩超：膽囊結(jié)石。4.輔助檢查胸部CT：（1）.心影增大。（2）.少量心包積液5.入院診斷1.肺部感染2.Ⅱ型呼吸衰竭3.多臟器功能不全5.入院診斷1.肺部感染6.治療方案心電監(jiān)測吸氧營養(yǎng)支持抗感染、降壓請呼吸內(nèi)科會診6.治療方案心電監(jiān)測三、護理(診斷、目標、措施)和效果評價三、護理(診斷、目標、措施)和效果評價1.主要護理問題1.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)2.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：感染性休克4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)5.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染有關(guān)6.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)1.主要護理問題1.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不（1.）氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施：1.保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。2.予無創(chuàng)呼吸機，輔助呼吸3.嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。（1.）氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標（2）.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：1.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，備吸引器，必要時吸痰。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，每日通風2次，每次15-30分鐘。3.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)。4.做好口腔護理，每日2次。護理評價：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。（2）.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰（3）.潛在并發(fā)癥：感染性休克護理目標：病人未出現(xiàn)休克，或休克及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護理措施：1.定時巡視病人，取仰臥位，抬高頭胸部和下肢約30°，以利于呼吸，增強回心血量，盡量減少搬動，注意保暖。2.給氧迅速采取鼻塞法或鼻導管面罩吸氧，流量為4~6 L/min 。如病人發(fā)紺明顯或抽搐時，使用機械通氣輔助呼吸，適當加大氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。3.用藥護理迅速建立兩條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予擴容、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等抗休克治療，以及抗感染治療，恢復正常組織灌注，改善微循環(huán)功能。護理評價：患者未出現(xiàn)休克。（3）.潛在并發(fā)癥：感染性休克護理目標：病人未出現(xiàn)休克，或休（4）.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)護理目標：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，由護士定時、定量鼻飼管內(nèi)注入。3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦（4）.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)護理目標：（5）.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染、尿路感染有關(guān)護理目標：體溫維持正常護理措施：1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風。注意保暖，及時增減衣物。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴。3.降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，保持清潔、干燥。4.及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。5.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。護理評價：患者體溫在正常范圍。（5）.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染、尿路感染有關(guān)護理目標（6）.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)

護理目標：壓瘡得到有效控制護理措施：1.予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：患者創(chuàng)面減小，未出現(xiàn)新的壓瘡（6）.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)

護理目標：壓瘡四、健康宣教四、健康宣教健康宣教1.忌刺激性食物。

肺炎應(yīng)忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣刺激性食物。2.要多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物如精瘦肉、螃蟹、海魚、奶制品、豆制品、雞蛋等，以提高人體的免疫力，免受外來病原的侵襲。3.多吃富含維生素的食物

如番茄、菜花、獼猴桃、蘋果等富含維生素C的新鮮水果、蔬菜。4.每日開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，通風注意保暖，避免著涼。5.注意休息，勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，防止感冒。6.避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒，防止過度疲勞，注意休息。健康宣教1.忌刺激性食物。

肺炎應(yīng)忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣謝謝大家！謝謝大家！護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反