臨床診斷與邏輯思維怎樣思想，就有怎樣的生活臨床診斷與邏輯思維臨床診斷與邏輯思維怎樣思想，就有怎樣的生活診斷學(xué)臨床診斷&邏輯思維新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室主講人賀立山學(xué)習(xí)要點(diǎn)臨床思維概述臨床思維要素臨床思維方法疾病診斷的基本原則常見誤診的原因批判性思維與循證醫(yī)學(xué)一、初中語文閱讀審美教學(xué)的重要性初中語文閱讀審美教學(xué)極為重要，它主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：第一，它是新時(shí)期我國素質(zhì)教育的必然要求。近些年來復(fù)合型人才培養(yǎng)越來越重要，為了適應(yīng)這一教育趨勢，初中語文教師需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教育理念，引導(dǎo)學(xué)生感知文章中各種美，逐步提高他們的審美能力和審美情趣，幫助學(xué)生更好適應(yīng)今后的學(xué)習(xí)與生活。第二，它是學(xué)生今后工作學(xué)習(xí)的需求。審美能力的高低將會影響到一個(gè)人的生活質(zhì)量，擁有較好審美能力的人他能夠時(shí)刻感受到生活之美，能夠用樂觀積極態(tài)度面對困難，在制定程度上會增加他們的幸福感，所以做好審美教學(xué)非常重要，有利于初中生的身心健康。第三，它是提升學(xué)生閱讀能力的有利條件。俗話說“書中自有顏如玉”，語文文章中包含許多美麗的事物，比如人情美、自然美、文化美、語言美、建筑美、音樂美、意境美等，加深學(xué)生對“美”的認(rèn)識，幫助他們?nèi)ジ惺苁澜绲拿利?，養(yǎng)成良好的審美習(xí)慣。二、初中學(xué)生語文閱讀審美不足的原因（一）學(xué)生審美經(jīng)驗(yàn)積累不足初中生審美經(jīng)驗(yàn)積累不足是當(dāng)前導(dǎo)致他們閱讀審美不高的重要因素，大多數(shù)家庭和學(xué)校對學(xué)生的審美教育不夠重視，他們從小沒有形成審美意識，也就無法充分感悟生活之美，最終會影響到他們的閱讀審美水平。此外，當(dāng)前我國大多數(shù)初中生面臨升學(xué)壓力，他們不太關(guān)心學(xué)習(xí)以外的東西，語文閱讀課上也只是針對性學(xué)習(xí)閱讀技巧，從而忽視對閱讀審美經(jīng)驗(yàn)的積累，因此在今后語文閱讀教學(xué)中教師要做好學(xué)生審美引導(dǎo)工作，提升他們對美的認(rèn)識。（二）學(xué)生閱讀審美體驗(yàn)缺失初中生處于人生成長的重要階段，他們對身邊事物比較敏感和好奇，容易受到周圍環(huán)境的影響，比如網(wǎng)絡(luò)游戲、動漫影像、影視作品等，這些比較形象的審美容易被他們所接受，從而導(dǎo)致他們的語言審美能力較差，閱讀過程中不能通過想象將語言轉(zhuǎn)化為圖像，也就無法體會到語言之美，使得他們的閱讀審美體驗(yàn)缺失。三、提升初中生語文閱讀審美的教學(xué)方法（一）創(chuàng)設(shè)語文閱讀審美情境創(chuàng)設(shè)良好的閱讀閱讀審美情境，更容易將學(xué)生帶入到審美學(xué)習(xí)之中，提高他們的語言感悟力，激發(fā)他們學(xué)習(xí)語文的熱情，最終達(dá)到初中語文閱讀教學(xué)目標(biāo)。語文知識有著它自身的特點(diǎn)與魅力，它包括中外大量的名家作品，集藝術(shù)性、人文性、科學(xué)性于一身，能夠展現(xiàn)出事物的多樣化之美。教師在創(chuàng)設(shè)語文閱讀情景時(shí)首先可以做好語言上的引導(dǎo)工作，比如在為學(xué)生講解《最后一課》一文時(shí)就可以從語言角度入手，將感情集中于文字之中進(jìn)行朗讀，以增強(qiáng)情景的帶入感，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)文章之美；其次要利用信息技術(shù)創(chuàng)設(shè)審美情景，比如在為學(xué)生講解《觀潮》時(shí)，就可以用多媒體向?qū)W生展現(xiàn)錢塘江大潮來時(shí)的洶涌澎湃之景，然后再讓學(xué)生帶著這樣的畫面去閱讀文章，從而引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)語言下的錢塘潮之美；最后要做好學(xué)生想象審美能力的培養(yǎng)，比如在教授《春》時(shí)，教師就可以讓學(xué)生去想象自己所看到的春天的景象，并將這些景象用語言描繪出來，然后與朱自清筆下的春景進(jìn)行對比，從而發(fā)現(xiàn)語文閱讀之美。（二）重視語文閱讀審美體驗(yàn)審美不僅僅是一種觀察，更是一種體驗(yàn)，因此初中語文教師在進(jìn)行閱讀審美教學(xué)時(shí)應(yīng)該要重視對學(xué)生語文閱讀審美體驗(yàn)?zāi)芰Φ呐囵B(yǎng)，讓他們在親身實(shí)踐中感受到語文閱讀的魅力。誦讀作為語文閱讀審美體驗(yàn)的重要方式，它可以讓學(xué)生在閱讀過程中有所感悟、得到滋潤，從生活、學(xué)習(xí)、自然、人文、情感等角度發(fā)現(xiàn)文章之美，提高他們的閱讀審美水平，滿足他們今后的學(xué)習(xí)需求。比如在閱讀《濟(jì)南的冬天》一文時(shí)體會文章中所描述的自然美，《散步》中體現(xiàn)的人文美，《我的叔叔于勒》中的結(jié)構(gòu)美以及《安塞腰鼓》中的節(jié)奏美等，提高學(xué)生對語文知識的認(rèn)識，在審美中體驗(yàn)中找到學(xué)習(xí)語文的興趣，以提高他們的語文學(xué)習(xí)水平。（三）激活學(xué)生閱讀審美情感情感的融入對閱讀審美非常重要，每一篇文章中都包含自己特殊的情感，學(xué)生只有抓住這些情感并投入其中才能感受到文章的魅力所在。在語文閱讀審美教學(xué)中，教師首先要引導(dǎo)學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)文章的情感點(diǎn)，感悟作者所表達(dá)的喜、怒、哀、樂，在反復(fù)閱讀中把找到情感美，以提高他們的審美能力；其次教師要提高學(xué)生的感悟能力，比如在閱讀《紙船》這篇文章時(shí)，就要用心感受文字作描繪的每一個(gè)細(xì)節(jié)、每一幅畫面，感悟游子對母親的思念之情，體會到文章所包含的人情美；最后教師要提升學(xué)生的揣摩能力，在閱讀中將字、詞、句所表達(dá)的含義揣摩分析出來，最后進(jìn)行整理匯總，從而發(fā)現(xiàn)整篇文章包含的思想情感，讓這些情感深入到他們的內(nèi)省并產(chǎn)生震撼，最終達(dá)到初中閱讀審美教學(xué)目標(biāo)，為學(xué)生今后的生活學(xué)習(xí)提供有益幫助。四、結(jié)語初中語文教師在進(jìn)行閱讀教學(xué)時(shí)應(yīng)該要做好學(xué)生的審美引導(dǎo)工作，讓他們掌握閱讀審美技巧，在閱讀中感受到語文知識的魅力，從文章中學(xué)習(xí)更多美好的事物。教學(xué)過程中教師要為他們創(chuàng)設(shè)良好的閱讀審美情境，將學(xué)生帶入到審美狀態(tài)，讓他們發(fā)現(xiàn)閱讀之美，增強(qiáng)他們的閱讀審美體驗(yàn)，以達(dá)到閱讀審美教學(xué)目標(biāo)，此外教師還要激活學(xué)生的閱讀審美情感，讓他們學(xué)會去享受生活，以增強(qiáng)他們對生活的熱愛度?，F(xiàn)代教育理論認(rèn)為，課堂教學(xué)的成功與否，受教師、學(xué)生、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段四種因素的影響，他們之間是相互制約、相互作用的。要實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)的深度融合，就必須完成兩個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：教師要由課堂教學(xué)的主宰和知識的灌輸者，轉(zhuǎn)變?yōu)檎n堂教學(xué)的組織者和指導(dǎo)者、學(xué)生建構(gòu)意義的幫助者和促進(jìn)者、學(xué)生良好情操的培育者；學(xué)生要由知識灌輸?shù)膶ο蠛屯獠看碳さ谋粍咏邮苷撸D(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒓庸さ闹黧w、知識意義的主動建構(gòu)者和情感體驗(yàn)與培育的主體。同時(shí)，教學(xué)內(nèi)容也要由只是依賴一本教材，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越滩臑橹?、并有豐富的信息化教學(xué)資源相配合，例如，學(xué)科專題網(wǎng)站、資源庫、光盤等。教學(xué)媒體也要由只是輔助教師突破重點(diǎn)、難點(diǎn)的形象化教學(xué)工具，轉(zhuǎn)變?yōu)榧仁禽o助教學(xué)的工具又是促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的認(rèn)知工具、協(xié)作交流工具和情感體驗(yàn)與內(nèi)化的工具。建構(gòu)主義理論和多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合，為構(gòu)建新型教學(xué)模式提供了理論基礎(chǔ)、物質(zhì)基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。農(nóng)村初中信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)深度融合的學(xué)習(xí)模式主要有：研究型學(xué)習(xí)模式、資源型學(xué)習(xí)模式和協(xié)作型學(xué)習(xí)模式等。一、研究型學(xué)習(xí)模式研究型學(xué)習(xí)是由學(xué)生在一定情境中發(fā)現(xiàn)問題、選擇課題、設(shè)計(jì)方案并通過主體性的探索求得問題解決的學(xué)習(xí)活動過程，又稱為探究性學(xué)習(xí)。主要圍繞問題的提出和解決來組織學(xué)生的學(xué)習(xí)活動，學(xué)習(xí)內(nèi)容是綜合開放的。學(xué)生通過學(xué)習(xí)了解科學(xué)探究的過程，獲得探究體驗(yàn)，養(yǎng)成自主探究、創(chuàng)新的意識和習(xí)慣，形成獨(dú)立獲取知識、信息搜集加工和應(yīng)用知識的能力，通過解決問題獲得跟課題有關(guān)的知識。美國科學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中指出，探究是多層面的活動，包括：觀察、提出問題、通過瀏覽書籍和其他信息資源發(fā)現(xiàn)什么是已知道的結(jié)論，制定調(diào)查研究計(jì)劃；根據(jù)研究數(shù)據(jù)，對已有的結(jié)論作出評價(jià)；用工具收集、分析、解釋數(shù)據(jù)，提出解答、解釋和預(yù)測；交流結(jié)果，探究要求確定假設(shè)，進(jìn)行批判和邏輯的思考，并且考慮其他可以替代的解釋。研究性學(xué)習(xí)具有以下特點(diǎn)：①開放性：基本特性是尊重每一個(gè)學(xué)生獨(dú)特的興趣、愛好，適應(yīng)每一個(gè)學(xué)生個(gè)性化發(fā)展的特殊需要，為學(xué)生自主性的充分發(fā)揮開辟廣闊的空間。只有將學(xué)生的需要、動機(jī)和興趣置于核心地位，才能由每一個(gè)學(xué)生自主地選擇學(xué)習(xí)的目標(biāo)、內(nèi)容及方式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的個(gè)體指向，讓學(xué)生從生活中選擇感興趣的主題和內(nèi)容。②綜合性：是以學(xué)生的現(xiàn)實(shí)生活為基礎(chǔ)發(fā)掘課程資源，注重以學(xué)生的直接經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)為基礎(chǔ)對學(xué)科知識的運(yùn)用。它不是不同學(xué)科知識的簡單疊加，而是通過對知識的綜合運(yùn)用去完整地認(rèn)識作為有機(jī)整體的客觀世界的一種途徑。③實(shí)踐性：注重學(xué)生對生活的感受和體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的親身經(jīng)歷，讓學(xué)生在實(shí)踐中去發(fā)現(xiàn)和探究問題，體驗(yàn)和感受生活，發(fā)展實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。豐富多彩的探究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生各異的實(shí)踐體驗(yàn)，能夠克服基礎(chǔ)教育課程和教學(xué)中脫離學(xué)生自身生活和社會生活的傾向，為學(xué)生生活經(jīng)驗(yàn)的積累和社會實(shí)踐能力的鍛煉開辟渠道。通過研究性學(xué)習(xí)，學(xué)生獲得了親身參與研究探索的體驗(yàn)，培養(yǎng)了自己發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，培養(yǎng)了自己收集、分析和利用信息的能力。同時(shí)，學(xué)生還學(xué)會了分享與合作，培養(yǎng)了學(xué)生的科學(xué)態(tài)度和科學(xué)道德，培養(yǎng)了學(xué)生對社會的責(zé)任心和使命感。二、資源型學(xué)習(xí)模式資源型學(xué)習(xí)是一種通過對各種各樣不同資源的開發(fā)和利用來完成課程目標(biāo)和信息文化目標(biāo)的學(xué)習(xí)過程，是一種自我更新知識和拓展知識的學(xué)習(xí)過程。資源型的學(xué)習(xí)是一種適應(yīng)信息社會學(xué)習(xí)特點(diǎn)的新的教育思想和模式，在這種學(xué)習(xí)模式下，學(xué)校的目標(biāo)不僅是向?qū)W生教具?w的學(xué)科知識，更重要的是把學(xué)生培養(yǎng)成為一個(gè)具備終身學(xué)習(xí)能力的人，即具備獨(dú)立進(jìn)行搜集、加工、處理、利用、評價(jià)信息的信息素養(yǎng)，具備解決實(shí)際問題的能力。網(wǎng)絡(luò)所提供的巨量的信息資源，為這種新型的教育思想和模式創(chuàng)造了環(huán)境，提供了最有效的方法。在資源型學(xué)習(xí)中，教師首先為學(xué)生明確一個(gè)主題，然后學(xué)生根據(jù)這一主題在大范圍可利用的資源中展開調(diào)查，搜集與問題相關(guān)的信息和材料，并對這些信息和材料進(jìn)行分析處理，最終解決問題。這一過程，是學(xué)生主動參與的過程，學(xué)習(xí)生扮演著一個(gè)主動的角色，是一個(gè)信息的搜尋者和發(fā)現(xiàn)者，是一個(gè)問題的最終解決者。教師不再是學(xué)習(xí)內(nèi)容的傳遞者和控制者，而是對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)、幫助、建議等，在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中充當(dāng)著激勵(lì)者和促進(jìn)者的角色，最終在全體學(xué)生中培養(yǎng)一種積極主動、具有創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)文化氛圍。三、協(xié)作型學(xué)習(xí)模式協(xié)作型學(xué)習(xí)是學(xué)生以小組成員的形式參與學(xué)習(xí)，并為達(dá)到共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在一定的激勵(lì)機(jī)制下，為獲得個(gè)人和小組最大的習(xí)得成果，而進(jìn)行合作互助，多個(gè)學(xué)生對同一個(gè)問題用多種不同觀點(diǎn)進(jìn)行觀察、比較、分析、綜合。信息技術(shù)對學(xué)生的群體合作學(xué)習(xí)提供了支持，它為學(xué)生提供了協(xié)商討論、相互交流和信息共享的環(huán)境。協(xié)作學(xué)習(xí)有利于實(shí)現(xiàn)與高級認(rèn)知技能、人際交往技能以及情感態(tài)度相關(guān)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，能產(chǎn)生群體學(xué)習(xí)氣氛，能充分發(fā)揮群體動力和協(xié)同合作的協(xié)同效應(yīng)。協(xié)作學(xué)習(xí)還可以將因材施教和擴(kuò)大教學(xué)規(guī)模統(tǒng)一起來，解決好個(gè)別化教學(xué)與班集體教學(xué)之間的矛盾，能把現(xiàn)代教育技術(shù)的優(yōu)勢與傳統(tǒng)班集體教學(xué)的優(yōu)勢較好地結(jié)合起來。臨床診斷與邏輯思維怎樣思想，就有怎樣的生活臨床診斷與邏輯思維1臨床診斷與邏輯思維課件2臨床診斷與邏輯思維課件臨床診斷與邏輯思維課件臨床診斷與邏輯思維課件從認(rèn)識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、去探索的最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問，人們在醫(yī)療實(shí)踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，不斷的提高。一、概述從認(rèn)識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維二、臨床思維三要素信息知識方法二、臨床思維三要素信息知識方法三、臨床思維方法演繹推理——根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷依據(jù)歸納推理——根據(jù)收集到的診斷線索對照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)類比推理——臨床上的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)——經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診斷疾病。三、臨床思維方法演繹推理——根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷（一）演繹推理病例：女，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。3年來上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，續(xù)之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，交替脈，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm無壓痛，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。（一）演繹推理病例：女，45歲，因勞累后思考步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯分紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒心房纖顫心電圖診斷急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)腦梗塞腦CT、腦血管造影4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰心衰進(jìn)行性加重、肺動脈高壓發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙左心房附壁血栓脫落→腦梗塞肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ級亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動脈腦梗塞思考步驟1、特征性表現(xiàn)？2、與某種疾病相吻合？3、尋找與所診（二）歸納推理病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃、食欲不振在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍可自行緩解：查體瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12尿潛血（++），尿鏡檢（－）肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L，結(jié)合膽紅素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+）酸溶血試驗(yàn)（+）Coomb’s試驗(yàn)（－） CD59陽性率34%。歸納此病人的特點(diǎn)為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：貧血、Ret↑↑肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59陽性率34%。

診斷：根據(jù)此病人的臨床特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。（二）歸納推理病例：患者女，52歲，1（三）類比推理以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷黃疸型肝炎是因?yàn)槠潆m有黃疸但不符合肝炎的其他臨床表現(xiàn)。癥狀：疲乏、無力、納差、腹脹、勞力性呼吸困難，但無厭油。體癥：病史15年，無肝脾腫大。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常；AST↑而ALT正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。（三）類比推理以上病人之所以診斷溶血性診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，不符合黃疸性肝炎之特點(diǎn)，故診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥而不診斷黃疸性肝炎。診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)例一：男，43歲，農(nóng)民，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛20天，查體T39.5℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，皮膚粘膜紅潤，淺表淋巴結(jié)不腫大，全身皮膚可見散在性玫瑰紅色斑疹，表面有銀白色皮屑。在某醫(yī)院診斷“二期梅毒”用“青霉素”治療無效。后經(jīng)會診診斷：蕈樣霉菌病，給予CHOP方案化療病情緩解出院。（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)例一：男，43歲，農(nóng)民，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛20天，四、臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？生理上何功能改變？有何病理生理變化？病因有哪些？一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重？提出假說。驗(yàn)證假說。找出特征性的表現(xiàn)，進(jìn)行鑒別。縮小診斷范圍。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。修正診斷四、臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？疾病診斷步驟問？測？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷社會知識修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識信息補(bǔ)充搜集情報(bào)治療反應(yīng)疾病診斷步驟問？測？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷社會知識修正診斷五、臨床思維的原則實(shí)事求是的原則常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則地方病、流行病優(yōu)先原則一元論原則整體論原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則診斷上惡性疾病優(yōu)先原則治療上良性疾病優(yōu)先原則五、臨床思維的原則實(shí)事求是的原則六、臨床思維的誤區(qū)

近年來，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，眾多的新設(shè)備、新器械、新的技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為臨床提供了更多、更快、更準(zhǔn)的診斷信息，給臨床診斷帶來了極大的便利；然而，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學(xué)生基本功能力差已經(jīng)引起廣泛關(guān)注。1960年美國1000例尸檢報(bào)告誤診率36%1986年查閱1981~1985年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率15%~40%。2000年我國30多位專家參與，46萬份病歷，發(fā)現(xiàn)12.8萬份病例誤診，誤診率27.8%。信息資料收集不全面、不完整觀察病情不細(xì)致過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷知識面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)

許多專家通過認(rèn)真研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生誤診的原因固然很多，但80%的誤診是由于醫(yī)生問診不仔細(xì)，查體馬馬虎虎，加上主觀片面、想當(dāng)然的分析所造成。

六、臨床思維的誤區(qū)近年來，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛七、批判性思維與循證醫(yī)學(xué)批判性思維就是有意識地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物，除非拿到確切的、肯定的證據(jù)。把這一觀點(diǎn)引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，即為循證醫(yī)學(xué)。

七、批判性思維與循證醫(yī)學(xué)批判性思維就是有循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，這一概念于1992年由加拿大流行病學(xué)家Sackett提出，后來很快就被美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志》，盡管循證醫(yī)學(xué)的歷史僅有短短的15年，但其在疾病的診斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益重要的作用，目前循證醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床實(shí)踐的新模式，也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育新的增長點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的根本區(qū)別是對基礎(chǔ)理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識上的差異。一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別循證醫(yī)1．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)是必要的，但從書本上學(xué)到基礎(chǔ)理論知識不足以作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)。1．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病2.傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練的“技能與臨床經(jīng)驗(yàn)”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎(chǔ)，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的許多方面不能、將來也不能得到充分地驗(yàn)證，當(dāng)缺乏系統(tǒng)地觀察時(shí)，必須審慎詮釋來源于“臨床經(jīng)驗(yàn)”的信息；2.傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練的“技能與臨床3．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書本知識”和“文獻(xiàn)資料”是評價(jià)診療方法的可靠途徑。循證醫(yī)學(xué)則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨(dú)立思考，學(xué)會應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)與邏輯思維的方法去查證、評估原始文獻(xiàn)資料，從而給患者提供最佳的診療方案。3．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書本知識”和“文獻(xiàn)資二、循證醫(yī)學(xué)取舍臨床“臨床證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)

1、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概率”在流行病學(xué)中的地位。按照循證醫(yī)學(xué)的要求，對于臨床診療方法的評價(jià)應(yīng)基于大樣本的研究，而隨機(jī)對照研究是臨床診療依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”或原型，個(gè)別經(jīng)驗(yàn)、案例報(bào)道不足以作為臨床診療的“依據(jù)”。二、循證醫(yī)學(xué)取舍臨床“臨床證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)1、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概2、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的設(shè)計(jì)、分析和應(yīng)用的合理性和精確性，來自單一的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料即使正確，仍難免偏頗，而綜合所有最佳研究的薈萃分析，才能獲得更全面，更近真實(shí)的結(jié)論。2、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的設(shè)計(jì)、分析3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)應(yīng)建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而不是某些專家意見的基礎(chǔ)上。盡管專家的經(jīng)驗(yàn)也是建立在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，或者說是對醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總結(jié)，但其難免會帶一定的專斷性和主觀成分。3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)應(yīng)建立在數(shù)三、循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種有系統(tǒng)地尋找現(xiàn)代研究成果、評價(jià)并應(yīng)用于臨床決策的過程，它是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的典范。循證醫(yī)學(xué)適用于臨床診斷、治療、預(yù)防、公共衛(wèi)生、護(hù)理、醫(yī)藥、臨床科研以及衛(wèi)生決策等多個(gè)領(lǐng)域。三、循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種有系四、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟

根據(jù)患者情況，提出明確的臨床問題。檢索相關(guān)文獻(xiàn)。認(rèn)真評價(jià)文獻(xiàn)的可靠性、可行性和實(shí)用性。將檢索到的資料與患者的情況對照，指導(dǎo)臨床診斷和/或治療。四、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟

根據(jù)患者情況，提出明確的臨床問題。Thanks!思考題：1.疾病診斷的步驟有哪些？2.臨床診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容？3.診斷思維的內(nèi)容及方法有哪些？4.診斷思維的步驟及原則有哪些？5.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別有哪些？Thanks!思考題：謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。——?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅。——杰納勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha31臨床診斷與邏輯思維怎樣思想，就有怎樣的生活臨床診斷與邏輯思維臨床診斷與邏輯思維怎樣思想，就有怎樣的生活診斷學(xué)臨床診斷&邏輯思維新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室主講人賀立山學(xué)習(xí)要點(diǎn)臨床思維概述臨床思維要素臨床思維方法疾病診斷的基本原則常見誤診的原因批判性思維與循證醫(yī)學(xué)一、初中語文閱讀審美教學(xué)的重要性初中語文閱讀審美教學(xué)極為重要，它主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：第一，它是新時(shí)期我國素質(zhì)教育的必然要求。近些年來復(fù)合型人才培養(yǎng)越來越重要，為了適應(yīng)這一教育趨勢，初中語文教師需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教育理念，引導(dǎo)學(xué)生感知文章中各種美，逐步提高他們的審美能力和審美情趣，幫助學(xué)生更好適應(yīng)今后的學(xué)習(xí)與生活。第二，它是學(xué)生今后工作學(xué)習(xí)的需求。審美能力的高低將會影響到一個(gè)人的生活質(zhì)量，擁有較好審美能力的人他能夠時(shí)刻感受到生活之美，能夠用樂觀積極態(tài)度面對困難，在制定程度上會增加他們的幸福感，所以做好審美教學(xué)非常重要，有利于初中生的身心健康。第三，它是提升學(xué)生閱讀能力的有利條件。俗話說“書中自有顏如玉”，語文文章中包含許多美麗的事物，比如人情美、自然美、文化美、語言美、建筑美、音樂美、意境美等，加深學(xué)生對“美”的認(rèn)識，幫助他們?nèi)ジ惺苁澜绲拿利悾B(yǎng)成良好的審美習(xí)慣。二、初中學(xué)生語文閱讀審美不足的原因（一）學(xué)生審美經(jīng)驗(yàn)積累不足初中生審美經(jīng)驗(yàn)積累不足是當(dāng)前導(dǎo)致他們閱讀審美不高的重要因素，大多數(shù)家庭和學(xué)校對學(xué)生的審美教育不夠重視，他們從小沒有形成審美意識，也就無法充分感悟生活之美，最終會影響到他們的閱讀審美水平。此外，當(dāng)前我國大多數(shù)初中生面臨升學(xué)壓力，他們不太關(guān)心學(xué)習(xí)以外的東西，語文閱讀課上也只是針對性學(xué)習(xí)閱讀技巧，從而忽視對閱讀審美經(jīng)驗(yàn)的積累，因此在今后語文閱讀教學(xué)中教師要做好學(xué)生審美引導(dǎo)工作，提升他們對美的認(rèn)識。（二）學(xué)生閱讀審美體驗(yàn)缺失初中生處于人生成長的重要階段，他們對身邊事物比較敏感和好奇，容易受到周圍環(huán)境的影響，比如網(wǎng)絡(luò)游戲、動漫影像、影視作品等，這些比較形象的審美容易被他們所接受，從而導(dǎo)致他們的語言審美能力較差，閱讀過程中不能通過想象將語言轉(zhuǎn)化為圖像，也就無法體會到語言之美，使得他們的閱讀審美體驗(yàn)缺失。三、提升初中生語文閱讀審美的教學(xué)方法（一）創(chuàng)設(shè)語文閱讀審美情境創(chuàng)設(shè)良好的閱讀閱讀審美情境，更容易將學(xué)生帶入到審美學(xué)習(xí)之中，提高他們的語言感悟力，激發(fā)他們學(xué)習(xí)語文的熱情，最終達(dá)到初中語文閱讀教學(xué)目標(biāo)。語文知識有著它自身的特點(diǎn)與魅力，它包括中外大量的名家作品，集藝術(shù)性、人文性、科學(xué)性于一身，能夠展現(xiàn)出事物的多樣化之美。教師在創(chuàng)設(shè)語文閱讀情景時(shí)首先可以做好語言上的引導(dǎo)工作，比如在為學(xué)生講解《最后一課》一文時(shí)就可以從語言角度入手，將感情集中于文字之中進(jìn)行朗讀，以增強(qiáng)情景的帶入感，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)文章之美；其次要利用信息技術(shù)創(chuàng)設(shè)審美情景，比如在為學(xué)生講解《觀潮》時(shí)，就可以用多媒體向?qū)W生展現(xiàn)錢塘江大潮來時(shí)的洶涌澎湃之景，然后再讓學(xué)生帶著這樣的畫面去閱讀文章，從而引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)語言下的錢塘潮之美；最后要做好學(xué)生想象審美能力的培養(yǎng)，比如在教授《春》時(shí)，教師就可以讓學(xué)生去想象自己所看到的春天的景象，并將這些景象用語言描繪出來，然后與朱自清筆下的春景進(jìn)行對比，從而發(fā)現(xiàn)語文閱讀之美。（二）重視語文閱讀審美體驗(yàn)審美不僅僅是一種觀察，更是一種體驗(yàn)，因此初中語文教師在進(jìn)行閱讀審美教學(xué)時(shí)應(yīng)該要重視對學(xué)生語文閱讀審美體驗(yàn)?zāi)芰Φ呐囵B(yǎng)，讓他們在親身實(shí)踐中感受到語文閱讀的魅力。誦讀作為語文閱讀審美體驗(yàn)的重要方式，它可以讓學(xué)生在閱讀過程中有所感悟、得到滋潤，從生活、學(xué)習(xí)、自然、人文、情感等角度發(fā)現(xiàn)文章之美，提高他們的閱讀審美水平，滿足他們今后的學(xué)習(xí)需求。比如在閱讀《濟(jì)南的冬天》一文時(shí)體會文章中所描述的自然美，《散步》中體現(xiàn)的人文美，《我的叔叔于勒》中的結(jié)構(gòu)美以及《安塞腰鼓》中的節(jié)奏美等，提高學(xué)生對語文知識的認(rèn)識，在審美中體驗(yàn)中找到學(xué)習(xí)語文的興趣，以提高他們的語文學(xué)習(xí)水平。（三）激活學(xué)生閱讀審美情感情感的融入對閱讀審美非常重要，每一篇文章中都包含自己特殊的情感，學(xué)生只有抓住這些情感并投入其中才能感受到文章的魅力所在。在語文閱讀審美教學(xué)中，教師首先要引導(dǎo)學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)文章的情感點(diǎn)，感悟作者所表達(dá)的喜、怒、哀、樂，在反復(fù)閱讀中把找到情感美，以提高他們的審美能力；其次教師要提高學(xué)生的感悟能力，比如在閱讀《紙船》這篇文章時(shí)，就要用心感受文字作描繪的每一個(gè)細(xì)節(jié)、每一幅畫面，感悟游子對母親的思念之情，體會到文章所包含的人情美；最后教師要提升學(xué)生的揣摩能力，在閱讀中將字、詞、句所表達(dá)的含義揣摩分析出來，最后進(jìn)行整理匯總，從而發(fā)現(xiàn)整篇文章包含的思想情感，讓這些情感深入到他們的內(nèi)省并產(chǎn)生震撼，最終達(dá)到初中閱讀審美教學(xué)目標(biāo)，為學(xué)生今后的生活學(xué)習(xí)提供有益幫助。四、結(jié)語初中語文教師在進(jìn)行閱讀教學(xué)時(shí)應(yīng)該要做好學(xué)生的審美引導(dǎo)工作，讓他們掌握閱讀審美技巧，在閱讀中感受到語文知識的魅力，從文章中學(xué)習(xí)更多美好的事物。教學(xué)過程中教師要為他們創(chuàng)設(shè)良好的閱讀審美情境，將學(xué)生帶入到審美狀態(tài)，讓他們發(fā)現(xiàn)閱讀之美，增強(qiáng)他們的閱讀審美體驗(yàn)，以達(dá)到閱讀審美教學(xué)目標(biāo)，此外教師還要激活學(xué)生的閱讀審美情感，讓他們學(xué)會去享受生活，以增強(qiáng)他們對生活的熱愛度?，F(xiàn)代教育理論認(rèn)為，課堂教學(xué)的成功與否，受教師、學(xué)生、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段四種因素的影響，他們之間是相互制約、相互作用的。要實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)的深度融合，就必須完成兩個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：教師要由課堂教學(xué)的主宰和知識的灌輸者，轉(zhuǎn)變?yōu)檎n堂教學(xué)的組織者和指導(dǎo)者、學(xué)生建構(gòu)意義的幫助者和促進(jìn)者、學(xué)生良好情操的培育者；學(xué)生要由知識灌輸?shù)膶ο蠛屯獠看碳さ谋粍咏邮苷?，轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒓庸さ闹黧w、知識意義的主動建構(gòu)者和情感體驗(yàn)與培育的主體。同時(shí)，教學(xué)內(nèi)容也要由只是依賴一本教材，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越滩臑橹鳌⒉⒂胸S富的信息化教學(xué)資源相配合，例如，學(xué)科專題網(wǎng)站、資源庫、光盤等。教學(xué)媒體也要由只是輔助教師突破重點(diǎn)、難點(diǎn)的形象化教學(xué)工具，轉(zhuǎn)變?yōu)榧仁禽o助教學(xué)的工具又是促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的認(rèn)知工具、協(xié)作交流工具和情感體驗(yàn)與內(nèi)化的工具。建構(gòu)主義理論和多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合，為構(gòu)建新型教學(xué)模式提供了理論基礎(chǔ)、物質(zhì)基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。農(nóng)村初中信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)深度融合的學(xué)習(xí)模式主要有：研究型學(xué)習(xí)模式、資源型學(xué)習(xí)模式和協(xié)作型學(xué)習(xí)模式等。一、研究型學(xué)習(xí)模式研究型學(xué)習(xí)是由學(xué)生在一定情境中發(fā)現(xiàn)問題、選擇課題、設(shè)計(jì)方案并通過主體性的探索求得問題解決的學(xué)習(xí)活動過程，又稱為探究性學(xué)習(xí)。主要圍繞問題的提出和解決來組織學(xué)生的學(xué)習(xí)活動，學(xué)習(xí)內(nèi)容是綜合開放的。學(xué)生通過學(xué)習(xí)了解科學(xué)探究的過程，獲得探究體驗(yàn)，養(yǎng)成自主探究、創(chuàng)新的意識和習(xí)慣，形成獨(dú)立獲取知識、信息搜集加工和應(yīng)用知識的能力，通過解決問題獲得跟課題有關(guān)的知識。美國科學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中指出，探究是多層面的活動，包括：觀察、提出問題、通過瀏覽書籍和其他信息資源發(fā)現(xiàn)什么是已知道的結(jié)論，制定調(diào)查研究計(jì)劃；根據(jù)研究數(shù)據(jù)，對已有的結(jié)論作出評價(jià)；用工具收集、分析、解釋數(shù)據(jù)，提出解答、解釋和預(yù)測；交流結(jié)果，探究要求確定假設(shè)，進(jìn)行批判和邏輯的思考，并且考慮其他可以替代的解釋。研究性學(xué)習(xí)具有以下特點(diǎn)：①開放性：基本特性是尊重每一個(gè)學(xué)生獨(dú)特的興趣、愛好，適應(yīng)每一個(gè)學(xué)生個(gè)性化發(fā)展的特殊需要，為學(xué)生自主性的充分發(fā)揮開辟廣闊的空間。只有將學(xué)生的需要、動機(jī)和興趣置于核心地位，才能由每一個(gè)學(xué)生自主地選擇學(xué)習(xí)的目標(biāo)、內(nèi)容及方式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的個(gè)體指向，讓學(xué)生從生活中選擇感興趣的主題和內(nèi)容。②綜合性：是以學(xué)生的現(xiàn)實(shí)生活為基礎(chǔ)發(fā)掘課程資源，注重以學(xué)生的直接經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)為基礎(chǔ)對學(xué)科知識的運(yùn)用。它不是不同學(xué)科知識的簡單疊加，而是通過對知識的綜合運(yùn)用去完整地認(rèn)識作為有機(jī)整體的客觀世界的一種途徑。③實(shí)踐性：注重學(xué)生對生活的感受和體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的親身經(jīng)歷，讓學(xué)生在實(shí)踐中去發(fā)現(xiàn)和探究問題，體驗(yàn)和感受生活，發(fā)展實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。豐富多彩的探究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生各異的實(shí)踐體驗(yàn)，能夠克服基礎(chǔ)教育課程和教學(xué)中脫離學(xué)生自身生活和社會生活的傾向，為學(xué)生生活經(jīng)驗(yàn)的積累和社會實(shí)踐能力的鍛煉開辟渠道。通過研究性學(xué)習(xí)，學(xué)生獲得了親身參與研究探索的體驗(yàn)，培養(yǎng)了自己發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，培養(yǎng)了自己收集、分析和利用信息的能力。同時(shí)，學(xué)生還學(xué)會了分享與合作，培養(yǎng)了學(xué)生的科學(xué)態(tài)度和科學(xué)道德，培養(yǎng)了學(xué)生對社會的責(zé)任心和使命感。二、資源型學(xué)習(xí)模式資源型學(xué)習(xí)是一種通過對各種各樣不同資源的開發(fā)和利用來完成課程目標(biāo)和信息文化目標(biāo)的學(xué)習(xí)過程，是一種自我更新知識和拓展知識的學(xué)習(xí)過程。資源型的學(xué)習(xí)是一種適應(yīng)信息社會學(xué)習(xí)特點(diǎn)的新的教育思想和模式，在這種學(xué)習(xí)模式下，學(xué)校的目標(biāo)不僅是向?qū)W生教具?w的學(xué)科知識，更重要的是把學(xué)生培養(yǎng)成為一個(gè)具備終身學(xué)習(xí)能力的人，即具備獨(dú)立進(jìn)行搜集、加工、處理、利用、評價(jià)信息的信息素養(yǎng)，具備解決實(shí)際問題的能力。網(wǎng)絡(luò)所提供的巨量的信息資源，為這種新型的教育思想和模式創(chuàng)造了環(huán)境，提供了最有效的方法。在資源型學(xué)習(xí)中，教師首先為學(xué)生明確一個(gè)主題，然后學(xué)生根據(jù)這一主題在大范圍可利用的資源中展開調(diào)查，搜集與問題相關(guān)的信息和材料，并對這些信息和材料進(jìn)行分析處理，最終解決問題。這一過程，是學(xué)生主動參與的過程，學(xué)習(xí)生扮演著一個(gè)主動的角色，是一個(gè)信息的搜尋者和發(fā)現(xiàn)者，是一個(gè)問題的最終解決者。教師不再是學(xué)習(xí)內(nèi)容的傳遞者和控制者，而是對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)、幫助、建議等，在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中充當(dāng)著激勵(lì)者和促進(jìn)者的角色，最終在全體學(xué)生中培養(yǎng)一種積極主動、具有創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)文化氛圍。三、協(xié)作型學(xué)習(xí)模式協(xié)作型學(xué)習(xí)是學(xué)生以小組成員的形式參與學(xué)習(xí)，并為達(dá)到共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在一定的激勵(lì)機(jī)制下，為獲得個(gè)人和小組最大的習(xí)得成果，而進(jìn)行合作互助，多個(gè)學(xué)生對同一個(gè)問題用多種不同觀點(diǎn)進(jìn)行觀察、比較、分析、綜合。信息技術(shù)對學(xué)生的群體合作學(xué)習(xí)提供了支持，它為學(xué)生提供了協(xié)商討論、相互交流和信息共享的環(huán)境。協(xié)作學(xué)習(xí)有利于實(shí)現(xiàn)與高級認(rèn)知技能、人際交往技能以及情感態(tài)度相關(guān)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，能產(chǎn)生群體學(xué)習(xí)氣氛，能充分發(fā)揮群體動力和協(xié)同合作的協(xié)同效應(yīng)。協(xié)作學(xué)習(xí)還可以將因材施教和擴(kuò)大教學(xué)規(guī)模統(tǒng)一起來，解決好個(gè)別化教學(xué)與班集體教學(xué)之間的矛盾，能把現(xiàn)代教育技術(shù)的優(yōu)勢與傳統(tǒng)班集體教學(xué)的優(yōu)勢較好地結(jié)合起來。臨床診斷與邏輯思維怎樣思想，就有怎樣的生活臨床診斷與邏輯思維32臨床診斷與邏輯思維課件33臨床診斷與邏輯思維課件臨床診斷與邏輯思維課件臨床診斷與邏輯思維課件從認(rèn)識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、去探索的最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問，人們在醫(yī)療實(shí)踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，不斷的提高。一、概述從認(rèn)識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維二、臨床思維三要素信息知識方法二、臨床思維三要素信息知識方法三、臨床思維方法演繹推理——根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷依據(jù)歸納推理——根據(jù)收集到的診斷線索對照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)類比推理——臨床上的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)——經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診斷疾病。三、臨床思維方法演繹推理——根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷（一）演繹推理病例：女，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。3年來上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，續(xù)之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，交替脈，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm無壓痛，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。（一）演繹推理病例：女，45歲，因勞累后思考步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯分紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒心房纖顫心電圖診斷急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)腦梗塞腦CT、腦血管造影4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰心衰進(jìn)行性加重、肺動脈高壓發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙左心房附壁血栓脫落→腦梗塞肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ級亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動脈腦梗塞思考步驟1、特征性表現(xiàn)？2、與某種疾病相吻合？3、尋找與所診（二）歸納推理病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃、食欲不振在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍可自行緩解：查體瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12尿潛血（++），尿鏡檢（－）肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L，結(jié)合膽紅素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+）酸溶血試驗(yàn)（+）Coomb’s試驗(yàn)（－） CD59陽性率34%。歸納此病人的特點(diǎn)為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：貧血、Ret↑↑肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59陽性率34%。

診斷：根據(jù)此病人的臨床特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。（二）歸納推理病例：患者女，52歲，1（三）類比推理以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷黃疸型肝炎是因?yàn)槠潆m有黃疸但不符合肝炎的其他臨床表現(xiàn)。癥狀：疲乏、無力、納差、腹脹、勞力性呼吸困難，但無厭油。體癥：病史15年，無肝脾腫大。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常；AST↑而ALT正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。（三）類比推理以上病人之所以診斷溶血性診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，不符合黃疸性肝炎之特點(diǎn)，故診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥而不診斷黃疸性肝炎。診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)例一：男，43歲，農(nóng)民，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛20天，查體T39.5℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，皮膚粘膜紅潤，淺表淋巴結(jié)不腫大，全身皮膚可見散在性玫瑰紅色斑疹，表面有銀白色皮屑。在某醫(yī)院診斷“二期梅毒”用“青霉素”治療無效。后經(jīng)會診診斷：蕈樣霉菌病，給予CHOP方案化療病情緩解出院。（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)例一：男，43歲，農(nóng)民，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛20天，四、臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？生理上何功能改變？有何病理生理變化？病因有哪些？一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重？提出假說。驗(yàn)證假說。找出特征性的表現(xiàn)，進(jìn)行鑒別?？s小診斷范圍。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。修正診斷四、臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？疾病診斷步驟問？測？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷社會知識修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識信息補(bǔ)充搜集情報(bào)治療反應(yīng)疾病診斷步驟問？測？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷社會知識修正診斷五、臨床思維的原則實(shí)事求是的原則常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則地方病、流行病優(yōu)先原則一元論原則整體論原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則診斷上惡性疾病優(yōu)先原則治療上良性疾病優(yōu)先原則五、臨床思維的原則實(shí)事求是的原則六、臨床思維的誤區(qū)

近年來，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，眾多的新設(shè)備、新器械、新的技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為臨床提供了更多、更快、更準(zhǔn)的診斷信息，給臨床診斷帶來了極大的便利；然而，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學(xué)生基本功能力差已經(jīng)引起廣泛關(guān)注。1960年美國1000例尸檢報(bào)告誤診率36%1986年查閱1981~1985年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率15%~40%。2000年我國30多位專家參與，46萬份病歷，發(fā)現(xiàn)12.8萬份病例誤診，誤診率27.8%。信息資料收集不全面、不完整觀察病情不細(xì)致過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷知識面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)

許多專家通過認(rèn)真研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生誤診的原因固然很多，但80%的誤診是由于醫(yī)生問診不仔細(xì)，查體馬馬虎虎，加上主觀片面、想當(dāng)然的分析所造成。

六、臨床思維的誤區(qū)近年來，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛七