1踝關(guān)節(jié)骨折紅星醫(yī)院孫海彪1a1踝關(guān)節(jié)骨折紅星醫(yī)院1a應(yīng)用解剖踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)復(fù)合體外側(cè)復(fù)合體下脛腓聯(lián)合三角韌帶內(nèi)踝距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶外踝2a應(yīng)用解剖踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)復(fù)合內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用3a內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn)4a外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位4a下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)5a下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的活動距骨前寬后窄，踝關(guān)節(jié)跖屈時踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定？踝關(guān)節(jié)在正?；顒訒r距骨始終與踝穴完全匹配距骨就像截頭去尾的一個圓錐體當(dāng)踝關(guān)節(jié)活動時，距骨頂沿其外側(cè)基底發(fā)生旋轉(zhuǎn)NO！！6a生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的活動距骨前寬后窄，踝關(guān)節(jié)跖屈時踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)滑車的結(jié)構(gòu)7a踝關(guān)節(jié)滑車的結(jié)構(gòu)7a踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸——位于內(nèi)踝尖下方5mm；外踝尖前側(cè)8mm，下方3mm8a踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸——位于內(nèi)踝尖下方5mm踝關(guān)節(jié)活動的實(shí)際軸

實(shí)際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的直線，所以踝關(guān)節(jié)實(shí)際的活動軸在經(jīng)驗(yàn)軸的基礎(chǔ)上不停地變化背屈時——活動軸稍偏向下外側(cè)跖屈時——活動軸稍偏向下內(nèi)側(cè)9a踝關(guān)節(jié)活動的實(shí)際軸實(shí)際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定重視外踝的作用外踝長度對于維持下脛腓的穩(wěn)定性很重要外踝的旋轉(zhuǎn)和短縮都會顯著影響踝穴的接觸特性10a生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定重視外踝的作用10a臨床檢查——體格檢查腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷仔細(xì)檢查足部的血運(yùn)和感覺變化評估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性11a臨床檢查——體格檢查腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷11a臨床檢查——影像學(xué)檢查常規(guī)攝片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位Mortis位：踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°，以顯示下脛腓聯(lián)合12a臨床檢查——影像學(xué)檢查常規(guī)攝片12a影像學(xué)檢查——外側(cè)復(fù)合體在Mortis位和側(cè)位片上觀察腓骨的移位和短縮在Mortis位注意有無脛腓線的斷裂13a影像學(xué)檢查——外側(cè)復(fù)合體在Mortis位和側(cè)位片上觀察腓骨的影像學(xué)檢查——距骨距骨傾斜距骨半脫位距骨頂骨折距骨傾斜、半脫位14a影像學(xué)檢查——距骨距骨傾斜距骨傾斜、半脫位14a影像學(xué)檢查——后踝在側(cè)位片上可以估計后踝骨折的大小和位置最好通過CT掃描來明確15a影像學(xué)檢查——后踝在側(cè)位片上可以估計后踝骨折的大小和位置15影像學(xué)檢查——內(nèi)側(cè)復(fù)合體注意內(nèi)踝骨折骨折線的方向骨折塊的大小關(guān)節(jié)面是否有粉碎16a影像學(xué)檢查——內(nèi)側(cè)復(fù)合體注意內(nèi)踝骨折骨折線的方向16a影像學(xué)檢查一般來說常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求對于旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折有時需加拍脛腓骨全長片，避免腓骨近端骨折的漏診對于慢性踝關(guān)節(jié)損傷有時需加拍內(nèi)外翻應(yīng)力位片17a影像學(xué)檢查一般來說常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求17a其他檢查——CT、MRICT掃描對于明確骨折的部位和大小很有幫助，有助于術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計CT掃描對于評估踝穴頂?shù)膿p傷和后踝骨折很有幫助MRI對于隱匿性骨折的診斷很有價值18a其他檢查——CT、MRICT掃描對于明確骨折的部位和大小很有MRI檢查隱匿性外踝骨折19aMRI檢查隱匿性外踝骨折19a分型Lauge-Hansen分型Danis-Weber分型AO/OTA分型20a分型Lauge-Hansen分型20aLauge-Hansen分型

根據(jù)損傷機(jī)制分型旋后內(nèi)收（supination-adduction）旋后外旋（supination-external

rotation）旋前外展（pronationabduction）旋前外旋（pronation-externalrotation）21aLauge-Hansen分型

根據(jù)損傷機(jī)制分型21aLauge-Hansen分型旋后－旋前指受傷時足的位置a旋后位——外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、內(nèi)側(cè)松弛b旋前位——內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、外側(cè)松弛22aLauge-Hansen分型旋后－旋前指受傷時足的位置22Lauge-Hansen分型內(nèi)收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴內(nèi)的運(yùn)動趨勢內(nèi)收外旋外展外旋23aLauge-Hansen分型內(nèi)收、外展、外旋指暴力的方向，旋后－內(nèi)收型（SA）I

度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折II度：內(nèi)踝的垂直骨折，脛距關(guān)節(jié)面頂部壓縮24a旋后－內(nèi)收型（SA）I度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝旋后－外旋型（SER）I度：下脛腓前聯(lián)合損傷II度：腓骨短斜形骨折（骨折線方向往往從前下到后上）III度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝撕脫骨折IV度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷25a旋后－外旋型（SER）I度：下脛腓前聯(lián)合損傷25a旋前－外展型（PA）I

度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II

度：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或撕脫骨折III度：下脛腓聯(lián)合處或以上的腓骨骨折，脛距關(guān)節(jié)頂部前外側(cè)壓縮26a旋前－外展型（PA）I度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫2旋前－外旋型（PER）I度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II度：下脛腓前韌帶損傷或撕脫骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝骨折27a旋前－外旋型（PER）I度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫27aDanis-Weber分型根據(jù)腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部遠(yuǎn)端，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定B：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部平面，下脛腓關(guān)節(jié)可能穩(wěn)定C：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)近端，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定28aDanis-Weber分型根據(jù)腓骨骨折分型28aLauge-Hansen

VS

Danis-Weber29aLauge-HansenVSDanis-Weber29aAO/OTA分型根據(jù)Danis-Weber分型的基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)化和擴(kuò)展分為3類9組27亞組30aAO/OTA分型根據(jù)Danis-Weber分型的基礎(chǔ)AO/OTA分型31aAO/OTA分型31a手術(shù)指征——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置1、外踝或外側(cè)副韌帶2、內(nèi)踝或內(nèi)側(cè)副韌帶3、下脛腓前韌帶及其附著點(diǎn)4.下脛腓后韌帶及后踝32a手術(shù)指征——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置1、外踝或外側(cè)副韌帶2、內(nèi)踝或手術(shù)指征單純一處損傷，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B1型骨折）若累及多處穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需手術(shù)處理AO/OTA分型踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況A1穩(wěn)定A2不穩(wěn)定A3不穩(wěn)定B1穩(wěn)定B2不穩(wěn)定B3不穩(wěn)定C（大部分）不穩(wěn)定33a手術(shù)指征單純一處損傷，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B手術(shù)時機(jī)如果軟組織損傷較輕，沒有其他合并癥，建議早期手術(shù)如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術(shù)，但最好不要超過10天34a手術(shù)時機(jī)如果軟組織損傷較輕，沒有其他合并癥，建議早期手術(shù)34術(shù)前處理手法復(fù)位，外固定判斷患足的血運(yùn)、感覺和運(yùn)動情況35a術(shù)前處理手法復(fù)位，外固定35a術(shù)前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進(jìn)軟組織腫脹消退待皮服皺褶征（wrinklesign)出現(xiàn)后再行手術(shù)36a術(shù)前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進(jìn)軟組織腫脹消退36a手術(shù)入路外側(cè)切口內(nèi)側(cè)切口后外側(cè)切口前外側(cè)切口后外側(cè)切口前內(nèi)側(cè)切口后內(nèi)側(cè)切口37a手術(shù)入路外側(cè)切口前外側(cè)切口后外側(cè)切口前內(nèi)側(cè)切口后內(nèi)側(cè)切口3外側(cè)入路及體位注意：避免損傷腓淺神經(jīng)對于位于皮下的腓骨，不能在其表面做切口

體位：仰臥位，患側(cè)臀下墊沙墊，使患足位于中立位38a外側(cè)入路及體位注意：體位：仰臥位，患側(cè)臀下墊沙墊，使患足位于內(nèi)側(cè)入路及體位注意：避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)體位：仰臥位39a內(nèi)側(cè)入路及體位注意：體位：仰臥位39a后外側(cè)入路及體位注意：適用于合并后踝骨折的病例與腓骨短肌和拇長屈肌之間分離體位：俯臥位，患側(cè)骨盆下墊一沙袋40a后外側(cè)入路及體位注意：體位：俯臥位，患側(cè)骨盆下墊一沙袋40a固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)和手術(shù)入路選擇不同的固定方式41a固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)和手術(shù)入路選擇不同的固定方式41A型骨折外側(cè)復(fù)合體損傷a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力螺釘加壓固定b、若骨折塊小且合并骨質(zhì)疏松，最好使用張力帶固定42aA型骨折外側(cè)復(fù)合體損傷a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力A型骨折內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷a、注意脛距關(guān)節(jié)面頂部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮b、關(guān)節(jié)面復(fù)位后植骨支撐c、內(nèi)踝的垂直骨折以拉力螺釘垂直骨折線固定注意：若內(nèi)踝骨折線近端為粉碎，需要用內(nèi)側(cè)的支撐鋼板來固定43aA型骨折內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷a、注意脛距關(guān)節(jié)面頂部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓B型或C型骨折——外踝的固定外踝的固定應(yīng)首先復(fù)位固定腓骨，糾正其旋轉(zhuǎn)并恢復(fù)其長度固定方式：拉力螺釘中和鋼板防滑鋼板

44aB型或C型骨折——外踝的固定外踝的固定44aB型或C型骨折——外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨折45aB型或C型骨折——外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨B型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑鋼板固定外踝斜形骨折46aB型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑鋼板固定外踝斜形骨折46B型或C型骨折——外踝的固定外側(cè)鋼板和后側(cè)防滑板的比較JeanLamontagne等的隨機(jī)對照研究顯示兩種固定方式的結(jié)果沒有顯著差異MinihaneKP等的生物力學(xué)研究顯示后側(cè)防滑板的生物力學(xué)強(qiáng)度要優(yōu)于外側(cè)的鎖定鋼板JeanLamontagne,

etal.SurgicalTreatmentofaDisplacedLateralMalleolusFracture:TheAntiglideTechniqueVersusLateralPlateFixation.JournalofOrthopaedicTraumal.2002,16:498–502.MinihaneKP

,etal.Comparisonoflaterallockingplateandantiglideplateforfixationofdistalfibularfracturesinosteoporoticbone:abiomechanicalstudy.JOrthopTrauma.2006Sep;20(8):562-647aB型或C型骨折——外踝的固定外側(cè)鋼板和后側(cè)防滑板的比較JeaB型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑板的優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)端螺釘穿透兩層皮質(zhì)不會進(jìn)入關(guān)節(jié)符合生物力學(xué)原理固定強(qiáng)度高后側(cè)軟組織厚，避免了“皮包鋼板”方便后踝骨折的固定后側(cè)防滑板的缺點(diǎn)影響腓骨長短肌腱48aB型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑板的優(yōu)點(diǎn)48aB型或C型骨折——外踝的固定總結(jié)：骨量正常的患者選擇外側(cè)中和鋼板或后側(cè)防滑鋼板都可以合并后踝骨折需作后側(cè)切口者或老年骨質(zhì)疏松的患者最好選擇防滑板固定49aB型或C型骨折——外踝的固定總結(jié)：49aB型或C型骨折——后踝的固定腓骨解剖復(fù)位后后踝通常自動復(fù)位若骨折片小，可以不予處理骨折塊較大超過關(guān)節(jié)面的1/4需要手術(shù)固定（湯榮光等的試驗(yàn)結(jié)果表明超過關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折會顯著影響脛距關(guān)節(jié)的接觸面積）正常踝關(guān)節(jié)接觸面積切除1/4后踝后關(guān)節(jié)接觸面積湯榮光,等.后踝骨折以關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)影響的實(shí)驗(yàn)研究.中華創(chuàng)傷雜志.1999,15:203-205.50aB型或C型骨折——后踝的固定腓骨解剖復(fù)位后后踝通常自動復(fù)位正B型或C型骨折——后踝的固定大的骨折塊可以選擇從前向后的拉力螺釘固定小的骨折塊或經(jīng)后外側(cè)入路固定腓骨后可以從后向前以拉力螺釘或防滑鋼板固定后踝51aB型或C型骨折——后踝的固定大的骨折塊可以選擇從前向后的拉力B型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定在外踝和后踝復(fù)位固定后再檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性若僅為下脛腓韌帶的撕脫骨折以螺釘固定即可但若下脛腓前、后韌帶均斷裂并合并骨間膜的損傷需行下脛腓螺釘固定52aB型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定在外踝和后踝復(fù)位固定后再檢B型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定不應(yīng)使用拉力螺釘避免出現(xiàn)踝穴狹窄術(shù)后6-8周完全負(fù)重前應(yīng)取出螺釘53aB型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定不應(yīng)使用拉力螺釘避免出現(xiàn)踝B型或C型骨折——內(nèi)踝的固定根據(jù)骨折塊的大小決定使用張力帶或拉力螺釘固定54aB型或C型骨折——內(nèi)踝的固定根據(jù)骨折塊的大小決定使用張力帶或B型或C型骨折——內(nèi)踝的固定內(nèi)踝植入螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域：為避免脛后肌腱的損傷螺釘應(yīng)盡量在內(nèi)踝的前丘（圖中1區(qū)）植入JohnEFernino,etal.SafeZoneforthePlacementofMedialMalleolarScrews.JBJSAM,2007,89:133-138.55aB型或C型骨折——內(nèi)踝的固定內(nèi)踝植入螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域：為避免脛B型或C型骨折——三角韌帶撕裂的處理三角韌帶的撕裂一般不需特別處理若外踝和后踝固定后踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仍有不穩(wěn)定需修補(bǔ)若三角韌帶嵌頓影響距骨復(fù)位需修補(bǔ)56aB型或C型骨折——三角韌帶撕裂的處理三角韌帶的撕裂一般不需特術(shù)后處理術(shù)后需將患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出現(xiàn)抬高患肢減輕水腫術(shù)后2-4天，足背伸肌力恢復(fù)后可去除固定開始踝關(guān)節(jié)活動，夜間仍需將踝關(guān)節(jié)背伸90°固定根據(jù)骨折愈合情況：術(shù)后4-6W部分負(fù)重，12W完全負(fù)重57a術(shù)后處理術(shù)后需將患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出現(xiàn)5術(shù)后評估距骨傾斜角的測量：測量圖中T和t角，如果兩個角度有區(qū)別，說明距骨有傾斜58a術(shù)后評估距骨傾斜角的測量：測量圖中T和t角，如果兩個角度有區(qū)術(shù)后評估踝穴寬度的測量：平行于距骨頂?shù)闹本€與4個骨皮質(zhì)的交點(diǎn)分別為a、b、c、d。ab-cd即為踝穴寬度，正常為2.0~6.0mm59a術(shù)后評估踝穴寬度的測量：平行于距骨頂?shù)闹本€與4個骨皮質(zhì)的交點(diǎn)60Thankyouforyourattention!60a60Thankyouforyourattention61踝關(guān)節(jié)骨折紅星醫(yī)院孫海彪61a1踝關(guān)節(jié)骨折紅星醫(yī)院1a應(yīng)用解剖踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)復(fù)合體外側(cè)復(fù)合體下脛腓聯(lián)合三角韌帶內(nèi)踝距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶外踝62a應(yīng)用解剖踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)復(fù)合內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用63a內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn)64a外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位4a下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)65a下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的活動距骨前寬后窄，踝關(guān)節(jié)跖屈時踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定？踝關(guān)節(jié)在正?；顒訒r距骨始終與踝穴完全匹配距骨就像截頭去尾的一個圓錐體當(dāng)踝關(guān)節(jié)活動時，距骨頂沿其外側(cè)基底發(fā)生旋轉(zhuǎn)NO??！66a生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的活動距骨前寬后窄，踝關(guān)節(jié)跖屈時踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)滑車的結(jié)構(gòu)67a踝關(guān)節(jié)滑車的結(jié)構(gòu)7a踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸——位于內(nèi)踝尖下方5mm；外踝尖前側(cè)8mm，下方3mm68a踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸踝關(guān)節(jié)活動的經(jīng)驗(yàn)軸——位于內(nèi)踝尖下方5mm踝關(guān)節(jié)活動的實(shí)際軸

實(shí)際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的直線，所以踝關(guān)節(jié)實(shí)際的活動軸在經(jīng)驗(yàn)軸的基礎(chǔ)上不停地變化背屈時——活動軸稍偏向下外側(cè)跖屈時——活動軸稍偏向下內(nèi)側(cè)69a踝關(guān)節(jié)活動的實(shí)際軸實(shí)際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定重視外踝的作用外踝長度對于維持下脛腓的穩(wěn)定性很重要外踝的旋轉(zhuǎn)和短縮都會顯著影響踝穴的接觸特性70a生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定重視外踝的作用10a臨床檢查——體格檢查腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷仔細(xì)檢查足部的血運(yùn)和感覺變化評估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性71a臨床檢查——體格檢查腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷11a臨床檢查——影像學(xué)檢查常規(guī)攝片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位Mortis位：踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°，以顯示下脛腓聯(lián)合72a臨床檢查——影像學(xué)檢查常規(guī)攝片12a影像學(xué)檢查——外側(cè)復(fù)合體在Mortis位和側(cè)位片上觀察腓骨的移位和短縮在Mortis位注意有無脛腓線的斷裂73a影像學(xué)檢查——外側(cè)復(fù)合體在Mortis位和側(cè)位片上觀察腓骨的影像學(xué)檢查——距骨距骨傾斜距骨半脫位距骨頂骨折距骨傾斜、半脫位74a影像學(xué)檢查——距骨距骨傾斜距骨傾斜、半脫位14a影像學(xué)檢查——后踝在側(cè)位片上可以估計后踝骨折的大小和位置最好通過CT掃描來明確75a影像學(xué)檢查——后踝在側(cè)位片上可以估計后踝骨折的大小和位置15影像學(xué)檢查——內(nèi)側(cè)復(fù)合體注意內(nèi)踝骨折骨折線的方向骨折塊的大小關(guān)節(jié)面是否有粉碎76a影像學(xué)檢查——內(nèi)側(cè)復(fù)合體注意內(nèi)踝骨折骨折線的方向16a影像學(xué)檢查一般來說常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求對于旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折有時需加拍脛腓骨全長片，避免腓骨近端骨折的漏診對于慢性踝關(guān)節(jié)損傷有時需加拍內(nèi)外翻應(yīng)力位片77a影像學(xué)檢查一般來說常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求17a其他檢查——CT、MRICT掃描對于明確骨折的部位和大小很有幫助，有助于術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計CT掃描對于評估踝穴頂?shù)膿p傷和后踝骨折很有幫助MRI對于隱匿性骨折的診斷很有價值78a其他檢查——CT、MRICT掃描對于明確骨折的部位和大小很有MRI檢查隱匿性外踝骨折79aMRI檢查隱匿性外踝骨折19a分型Lauge-Hansen分型Danis-Weber分型AO/OTA分型80a分型Lauge-Hansen分型20aLauge-Hansen分型

根據(jù)損傷機(jī)制分型旋后內(nèi)收（supination-adduction）旋后外旋（supination-external

rotation）旋前外展（pronationabduction）旋前外旋（pronation-externalrotation）81aLauge-Hansen分型

根據(jù)損傷機(jī)制分型21aLauge-Hansen分型旋后－旋前指受傷時足的位置a旋后位——外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、內(nèi)側(cè)松弛b旋前位——內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、外側(cè)松弛82aLauge-Hansen分型旋后－旋前指受傷時足的位置22Lauge-Hansen分型內(nèi)收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴內(nèi)的運(yùn)動趨勢內(nèi)收外旋外展外旋83aLauge-Hansen分型內(nèi)收、外展、外旋指暴力的方向，旋后－內(nèi)收型（SA）I

度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折II度：內(nèi)踝的垂直骨折，脛距關(guān)節(jié)面頂部壓縮84a旋后－內(nèi)收型（SA）I度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝旋后－外旋型（SER）I度：下脛腓前聯(lián)合損傷II度：腓骨短斜形骨折（骨折線方向往往從前下到后上）III度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝撕脫骨折IV度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷85a旋后－外旋型（SER）I度：下脛腓前聯(lián)合損傷25a旋前－外展型（PA）I

度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II

度：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或撕脫骨折III度：下脛腓聯(lián)合處或以上的腓骨骨折，脛距關(guān)節(jié)頂部前外側(cè)壓縮86a旋前－外展型（PA）I度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫2旋前－外旋型（PER）I度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II度：下脛腓前韌帶損傷或撕脫骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝骨折87a旋前－外旋型（PER）I度：單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫27aDanis-Weber分型根據(jù)腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部遠(yuǎn)端，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定B：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部平面，下脛腓關(guān)節(jié)可能穩(wěn)定C：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)近端，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定88aDanis-Weber分型根據(jù)腓骨骨折分型28aLauge-Hansen

VS

Danis-Weber89aLauge-HansenVSDanis-Weber29aAO/OTA分型根據(jù)Danis-Weber分型的基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)化和擴(kuò)展分為3類9組27亞組90aAO/OTA分型根據(jù)Danis-Weber分型的基礎(chǔ)AO/OTA分型91aAO/OTA分型31a手術(shù)指征——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置1、外踝或外側(cè)副韌帶2、內(nèi)踝或內(nèi)側(cè)副韌帶3、下脛腓前韌帶及其附著點(diǎn)4.下脛腓后韌帶及后踝92a手術(shù)指征——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置1、外踝或外側(cè)副韌帶2、內(nèi)踝或手術(shù)指征單純一處損傷，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B1型骨折）若累及多處穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需手術(shù)處理AO/OTA分型踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況A1穩(wěn)定A2不穩(wěn)定A3不穩(wěn)定B1穩(wěn)定B2不穩(wěn)定B3不穩(wěn)定C（大部分）不穩(wěn)定93a手術(shù)指征單純一處損傷，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B手術(shù)時機(jī)如果軟組織損傷較輕，沒有其他合并癥，建議早期手術(shù)如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術(shù)，但最好不要超過10天94a手術(shù)時機(jī)如果軟組織損傷較輕，沒有其他合并癥，建議早期手術(shù)34術(shù)前處理手法復(fù)位，外固定判斷患足的血運(yùn)、感覺和運(yùn)動情況95a術(shù)前處理手法復(fù)位，外固定35a術(shù)前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進(jìn)軟組織腫脹消退待皮服皺褶征（wrinklesign)出現(xiàn)后再行手術(shù)96a術(shù)前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進(jìn)軟組織腫脹消退36a手術(shù)入路外側(cè)切口內(nèi)側(cè)切口后外側(cè)切口前外側(cè)切口后外側(cè)切口前內(nèi)側(cè)切口后內(nèi)側(cè)切口97a手術(shù)入路外側(cè)切口前外側(cè)切口后外側(cè)切口前內(nèi)側(cè)切口后內(nèi)側(cè)切口3外側(cè)入路及體位注意：避免損傷腓淺神經(jīng)對于位于皮下的腓骨，不能在其表面做切口

體位：仰臥位，患側(cè)臀下墊沙墊，使患足位于中立位98a外側(cè)入路及體位注意：體位：仰臥位，患側(cè)臀下墊沙墊，使患足位于內(nèi)側(cè)入路及體位注意：避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)體位：仰臥位99a內(nèi)側(cè)入路及體位注意：體位：仰臥位39a后外側(cè)入路及體位注意：適用于合并后踝骨折的病例與腓骨短肌和拇長屈肌之間分離體位：俯臥位，患側(cè)骨盆下墊一沙袋100a后外側(cè)入路及體位注意：體位：俯臥位，患側(cè)骨盆下墊一沙袋40a固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)和手術(shù)入路選擇不同的固定方式101a固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)和手術(shù)入路選擇不同的固定方式41A型骨折外側(cè)復(fù)合體損傷a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力螺釘加壓固定b、若骨折塊小且合并骨質(zhì)疏松，最好使用張力帶固定102aA型骨折外側(cè)復(fù)合體損傷a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力A型骨折內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷a、注意脛距關(guān)節(jié)面頂部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮b、關(guān)節(jié)面復(fù)位后植骨支撐c、內(nèi)踝的垂直骨折以拉力螺釘垂直骨折線固定注意：若內(nèi)踝骨折線近端為粉碎，需要用內(nèi)側(cè)的支撐鋼板來固定103aA型骨折內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷a、注意脛距關(guān)節(jié)面頂部內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓B型或C型骨折——外踝的固定外踝的固定應(yīng)首先復(fù)位固定腓骨，糾正其旋轉(zhuǎn)并恢復(fù)其長度固定方式：拉力螺釘中和鋼板防滑鋼板

104aB型或C型骨折——外踝的固定外踝的固定44aB型或C型骨折——外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨折105aB型或C型骨折——外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨B型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑鋼板固定外踝斜形骨折106aB型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑鋼板固定外踝斜形骨折46B型或C型骨折——外踝的固定外側(cè)鋼板和后側(cè)防滑板的比較JeanLamontagne等的隨機(jī)對照研究顯示兩種固定方式的結(jié)果沒有顯著差異MinihaneKP等的生物力學(xué)研究顯示后側(cè)防滑板的生物力學(xué)強(qiáng)度要優(yōu)于外側(cè)的鎖定鋼板JeanLamontagne,

etal.SurgicalTreatmentofaDisplacedLateralMalleolusFracture:TheAntiglideTechniqueVersusLateralPlateFixation.JournalofOrthopaedicTraumal.2002,16:498–502.MinihaneKP

,etal.Comparisonoflaterallockingplateandantiglideplateforfixationofdistalfibularfracturesinosteoporoticbone:abiomechanicalstudy.JOrthopTrauma.2006Sep;20(8):562-6107aB型或C型骨折——外踝的固定外側(cè)鋼板和后側(cè)防滑板的比較JeaB型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑板的優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)端螺釘穿透兩層皮質(zhì)不會進(jìn)入關(guān)節(jié)符合生物力學(xué)原理固定強(qiáng)度高后側(cè)軟組織厚，避免了“皮包鋼板”方便后踝骨折的固定后側(cè)防滑板的缺點(diǎn)影響腓骨長短肌腱108aB型或C型骨折——外踝的固定后側(cè)防滑板的優(yōu)點(diǎn)48aB型或C型骨折——外踝的固定總結(jié)：骨量正常的患者選擇外側(cè)中和鋼板或后側(cè)防滑鋼板都可以合并后踝骨折需作后側(cè)切口者或老年骨質(zhì)疏松的患者最好選擇防滑板固定109aB型或C型骨折——外踝的固定總結(jié)：49aB型或C型骨折——后踝的固定腓骨解剖復(fù)位后后踝通常自動復(fù)位若骨折片小，可以不予處理骨折塊較大超過關(guān)節(jié)面的1/4需要手術(shù)固定（湯榮光等的試驗(yàn)結(jié)果表明超過關(guān)節(jié)面1/4的后