（一）選題背景

（二）現(xiàn)狀調(diào)查

（三）成立ＣＱＩ小組、目標(biāo)設(shè)定

（四）原因分析

（五）要因分析

（六）措施制定

（七）組織實(shí)施

（八）督導(dǎo)檢查

（九）成效評(píng)價(jià)主要內(nèi)容Plan一、選題背景近年來(lái)，全國(guó)糾紛事件不斷上漲，傷醫(yī)惡性事件頻發(fā)，因此，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系尤為重要，醫(yī)院要建立和完善投訴事件的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。Plan選題背景12三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）中將投訴管理作為核心條款（2.7.1.1、），并明確要求專(zhuān)門(mén)部門(mén)要對(duì)“投訴糾紛處理”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。

“投訴糾紛”：專(zhuān)家認(rèn)為任何臨床活動(dòng)甚至是極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)都帶有風(fēng)險(xiǎn)。一、選題背景運(yùn)用PDCA循環(huán)降低投訴糾紛事件的發(fā)生率Plan二、現(xiàn)狀調(diào)查

2016年投訴發(fā)生情況查檢表Plan根據(jù)醫(yī)院投訴登記本記錄情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院2016年投訴例數(shù)29例，全院共96個(gè)科室，投訴發(fā)生率30.21%，我院發(fā)生投訴糾紛的科室占到了全院科室的近1/3，需進(jìn)行監(jiān)測(cè)、反饋、整改。Plan二、現(xiàn)狀調(diào)查三、成立CQI小組科室/部門(mén)名稱(chēng)醫(yī)務(wù)處社會(huì)工作部項(xiàng)目日期2017年1月項(xiàng)目名稱(chēng)運(yùn)用PDCA循環(huán)降低投訴糾紛發(fā)生率CQI小組組成姓名職務(wù)/職稱(chēng)組內(nèi)職責(zé)（組長(zhǎng)、秘書(shū)、組員）田豐年院長(zhǎng)組長(zhǎng)呂金捍副院長(zhǎng)副組長(zhǎng)劉景詩(shī)副院長(zhǎng)副組長(zhǎng)張彥杰醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)組員馬鋒社會(huì)工作部部長(zhǎng)秘書(shū)何裕隆社會(huì)工作部科員組員馬

超社會(huì)工作部科員組員PlanPlan

月份步驟

2017年1月2017年3月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定呂金捍活動(dòng)計(jì)劃

擬定劉景詩(shī)現(xiàn)狀把握張彥杰目標(biāo)設(shè)定馬鋒解析何裕隆對(duì)策擬定馬超對(duì)策實(shí)施與檢討馬鋒何裕隆效果確認(rèn)呂金捍劉景詩(shī)標(biāo)準(zhǔn)化張彥杰檢討與

改進(jìn)何裕隆馬超總結(jié)匯報(bào)田豐年30%40%20%10%四、擬定計(jì)劃目標(biāo)值設(shè)定的依據(jù)Plan目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=30.21-（30.21*80%*0.65）

=14.50Plan設(shè)定目標(biāo)值PLAN：分析原因制表人：何裕隆制表日期：2017年2月10日五、原因分析六、確定要因Plan項(xiàng)目頻次累計(jì)百分比安全、服務(wù)培訓(xùn)不到位829.63%醫(yī)患溝通不到位651.85%處理方式不得當(dāng)674.07%服務(wù)流程不夠優(yōu)化488.89%操作不規(guī)范392.59%獎(jiǎng)懲未落實(shí)296.30%其他1100%醫(yī)療投訴糾紛率發(fā)生率高的原因頻次統(tǒng)計(jì)表六、要因分析——柏拉圖PlanWhatWhyWhereWhenWhoHow1.未請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人士培訓(xùn)社會(huì)工作部3-5月何裕?。ㄒ唬┡嘤?xùn)不到位

2.培訓(xùn)方式單一1.邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人士講解醫(yī)患溝通及典型糾紛案例分享2.開(kāi)展多種方式的培訓(xùn):科室服務(wù)態(tài)度培訓(xùn)；醫(yī)院溝通、禮儀培訓(xùn)3.科室培訓(xùn)不重視3.培訓(xùn)簽到考核，要求每科科有人參與培訓(xùn)，并傳達(dá)培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容。運(yùn)用PDCA循環(huán)降低醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生率

七、制定對(duì)策——5W1H表Plan:

制定對(duì)策WhatWhyWhereWhenWhoHow1.溝通的內(nèi)容不熟悉社會(huì)工作部4月何裕?。ǘ┽t(yī)患溝通不到位1.邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人士講解醫(yī)患溝通及典型糾紛案例分享2.開(kāi)展多種方式的培訓(xùn):科室服務(wù)態(tài)度培訓(xùn)；醫(yī)患溝通、禮儀培訓(xùn)3.醫(yī)患溝通不重視3.培訓(xùn)簽到考核，要求每科科有人參與培訓(xùn)，并傳達(dá)培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容。運(yùn)用PDCA降低醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生率七、制定對(duì)策——5W1H表Plan:

制定對(duì)策2.缺乏溝通的技巧WhatWhyWhereWhenWhoHow1.缺乏處理的規(guī)范要求社會(huì)工作部4月何裕隆（三）處理方式不得當(dāng)1.制定規(guī)范的投訴、糾紛處理流程，對(duì)每例糾紛案例進(jìn)行書(shū)面分析2.制定糾紛投訴考核機(jī)制，將考核與科室、個(gè)人的績(jī)效考核相掛鉤3.思想意識(shí)陳舊3.院領(lǐng)導(dǎo)參與主持，組織開(kāi)展糾紛案例討論會(huì)，全面分析、正確處理運(yùn)用PDCA降低醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生率七、制定對(duì)策——5W1H表Plan:

制定對(duì)策2.缺乏考核機(jī)制WhatWhyWhereWhenWhoHow1.缺乏處理的規(guī)范要求社會(huì)工作部4月馬鋒（四）服務(wù)流程不夠優(yōu)化1.制定規(guī)范的投訴、糾紛處理流程，對(duì)每例糾紛案例進(jìn)行書(shū)面分析2.制定糾紛投訴考核機(jī)制，將考核與科室、個(gè)人的績(jī)效考核相掛鉤3.思想意識(shí)陳舊3.院領(lǐng)導(dǎo)參與主持，組織開(kāi)展糾紛案例討論會(huì)，全面分析、客觀對(duì)待，積極應(yīng)對(duì)處理問(wèn)題運(yùn)用PDCA降低醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生率七、制定對(duì)策——5W1H表Plan:

制定對(duì)策2.缺乏考核機(jī)制八、組織實(shí)施強(qiáng)化培訓(xùn)2017年組織開(kāi)展醫(yī)療糾紛防范及應(yīng)對(duì)措施相關(guān)等培訓(xùn)講座5次修改完善投訴糾紛處理實(shí)施細(xì)則方案、制定信息上報(bào)制度等規(guī)范處置流程下科室督導(dǎo)檢查病歷文書(shū)簽署、服務(wù)流程等加強(qiáng)督導(dǎo)檢查

1

3Do:

實(shí)施階段對(duì)發(fā)生的每例投訴糾紛事件，按照考評(píng)辦法，納入個(gè)人當(dāng)月績(jī)效考評(píng)，并作為評(píng)先選優(yōu)的考核標(biāo)準(zhǔn)之一建立考評(píng)機(jī)制

1Do:

實(shí)施階段截止2017年10月由院領(lǐng)導(dǎo)參與召開(kāi)投訴糾紛案例討論會(huì)共31次領(lǐng)導(dǎo)重視、層層落實(shí)

1

3制定獎(jiǎng)懲制度Do:

實(shí)施階段2017年運(yùn)3次用PDCA管理工具整改投訴訴糾紛相關(guān)問(wèn)題，窗口服務(wù)態(tài)度、流程等有了明顯的改觀運(yùn)用管理工具科學(xué)改進(jìn)問(wèn)題

1

3制定獎(jiǎng)懲制度Do:

實(shí)施階段科室、醫(yī)務(wù)處社會(huì)工作部及院方、自治區(qū)醫(yī)調(diào)委、司法部門(mén)等多種途徑處理投訴糾紛事件，杜絕科室私下賠償解決多渠道調(diào)節(jié)Check:

檢查階段九、督導(dǎo)檢查

2017年（1-10月）共發(fā)生投訴糾紛案例14例，較2016年下降了15例；投訴發(fā)生率為14.58%，較2016年投訴發(fā)生率下降了15.63%，下降率為51.74%。九、督導(dǎo)檢查Check:

檢查階段

2017年上半年門(mén)診及住院患者發(fā)生投訴糾紛案例較2016年上半年和下半年有顯著的下降。其中，門(mén)診投訴發(fā)生率同比下降了62.5%，住院投訴發(fā)生率同比下降了33.3

%。Action:

效果評(píng)價(jià)

改善后投訴發(fā)生率為15.63%，較實(shí)施前減少了14.58%，與目標(biāo)值相差1.13%，目標(biāo)達(dá)成率為92.06%。Action:

效果評(píng)價(jià)

2017年上半年服務(wù)窗口發(fā)生投訴糾紛0例，外科、內(nèi)科、醫(yī)技科室較2016年上半年和下半年均有明顯下降。提升正確、全面看待處理投訴糾紛重要性掌握PDCA管理工具規(guī)范、科學(xué)地分析并解決投訴問(wèn)題增強(qiáng)了各科室的醫(yī)患溝通意識(shí)Action:

效果評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查通過(guò)對(duì)投訴事件性