病人眩暈—醫(yī)生感到“頭暈”病人眩暈—醫(yī)生感到“頭暈”1

眩暈的概念

眩暈(Vertigo)是一種自身或外界物體的運動性錯覺或幻覺，包括患者自身或周圍景物旋轉感、擺動感、漂浮感、升降感及傾斜感等?？珊喜⒀壅?；平衡障礙；惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等植物神經功能紊亂的癥狀。常為前庭系統(tǒng)病變引起。眩暈的概念眩暈(Vertigo)是一種自身或2

眩暈與頭昏、頭暈的區(qū)別頭昏具體表現為頭腦昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神經癥等疾病所引起；頭暈(Dizziniss)則具體表現為頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)，多由前庭系統(tǒng)病變、視覺和深感覺障礙所引起，前者常在頭部作直線加（減）速運動時加重，后二者可表現出相應的感覺障礙；眩暈與頭昏、頭暈的區(qū)別頭昏具體表現為頭腦昏昏沉沉和不清醒3

眩暈與暈厥的區(qū)別

暈厥（syncope）在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，但以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。系由多種原因導致短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心源性暈厥等眩暈與暈厥的區(qū)別暈厥（syncope）4頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經癥等所引起，臨床很常見，但非神經科關注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏5二、眩暈的相關解剖和生理

（一）平衡四聯系統(tǒng)（二）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭神經傳導通路解剖二、眩暈的相關解剖和生理

（一）平衡四聯系統(tǒng)6（一）平衡四聯系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦（一）平衡四聯系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦7平衡四聯系統(tǒng)視覺感受系統(tǒng)本體感受系統(tǒng)平衡四聯前庭感受系統(tǒng)小腦系統(tǒng)

并經相關大腦皮質及皮質下結構的整和來不斷調整以維持平衡．四者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，或大腦皮質感覺區(qū)發(fā)生病變時，致四者的神經沖動不能在腦部協(xié)調一致即可發(fā)生眩暈或頭暈平衡四聯系統(tǒng)視覺感受系統(tǒng)8平衡四聯系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。是本課件討論重點。前庭性眩暈前庭神經通路平衡四聯系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結葉9（二）前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個半規(guī)管處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）處于前方的耳蝸外耳中耳半規(guī)管前庭耳蝸內耳右耳解剖內耳解剖前庭感受器（二）前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個半規(guī)管外耳中耳半10（二）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊和球囊囊斑三個半規(guī)管壺腹嵴（二）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊和球囊囊斑11（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管的解剖三個相互垂直半環(huán)狀結構。據所在空間位置分為：外（水平）半規(guī)管、上（垂直）半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管。每個半規(guī)管的一端膨大部分為壺腹，內含壺腹嵴,為前庭感受器。三個半規(guī)管前庭神經纖維壺腹（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)12（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管刺激角度外半規(guī)管頭直立時，外半規(guī)管平面比地面后仰30度頭前傾30度作轉動上半規(guī)管與同側顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉動后半規(guī)管與同側顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉動半規(guī)管的解剖三個半規(guī)管空間相互垂直30°半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關系（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管13（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴生理功能三個半規(guī)管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運動時半規(guī)管內內淋巴液發(fā)生流動，刺激壺腹嵴內毛細胞，通過前庭神經傳入通路使大腦感知三維空間的運動。三個半規(guī)管司理人體的成角運動及加、減速度運動中的平衡功能。毛細胞刺激-動作電位產生-前庭神經傳導成角運動-內淋巴流動-刺激壺腹嵴（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴生14良性發(fā)作性位置性眩暈特征性表現為頭部活動時加重；常見病因：屈光不正（最常見）、視網膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。神經上皮（支持細胞+毛細胞）顳骨骨折：損傷內耳迷路，特別是橫行骨折。兩者入顱及入腦徑路相同，自內耳孔入顱，由橋小腦角入腦干，進入腦干的相關核后即彼此分開至二級神經元．因此周圍性眩暈可伴耳鳴、耳聾、重聽。B、根據問診和查體資料，鑒別眩暈類型：蚓部病變易向后傾倒，一側病變向病側傾倒。直立性低血壓在從坐位或臥位站起后出現頭暈；音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。髓母細胞瘤（小腦蚓部）常見于脊髓后索或周圍感覺神經病變。雙耳進行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降Dix-Hallpike檢查多僅有頭暈或頭昏，多無外物和自身旋轉、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應軀體疾病表現：內側縱束：起于前庭神經核，止于運動眼肌的核團、副神經核、頸髓前角細胞。（二）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運動平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑（耳石器）的解剖和生理良性發(fā)作性位置性眩暈特征性表現為頭部活動時加重；（二）前庭感15（二）前庭感受器的解剖和生理

（石灰質顆粒）（耳石膜）

（毛細胞）（前庭神經末梢）神經上皮（支持細胞+毛細胞）囊斑（耳石器）微細解剖（二）前庭感受器的解剖和生理

（石灰質顆粒）（耳石膜）（16（二）前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經前庭神經傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。頭前后直線運動體位改變—耳石膜壓迫毛細胞頭部靜止頭前傾后仰頭位變化—耳石膜牽拉毛細胞（二）前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前17（二）前庭感受器的解剖和生理（二）前庭感受器的解剖和生理18（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經節(jié)解剖位于內聽道內，為雙極神經細胞（一級神經元）。其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑，中樞突組成前庭神經。周圍突前庭神經節(jié)(雙極細胞)中樞突(前庭神經)前庭神經節(jié)及前庭神經（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經節(jié)解剖周圍19（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經內聽道段解剖前庭神經和耳蝸神經組成位聽神經(第Ⅷ對顱神經),經內耳孔入顱腔.位聽神經穿過內聽道內聽道內前庭神經與其他顱神經關系內聽道（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經內聽道段解剖位聽神20（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經

聽神經耳蝸神經

兩者入顱及入腦徑路相同，自內耳孔入顱，由橋小腦角入腦干，進入腦干的相關核后即彼此分開至二級神經元．因此周圍性眩暈可伴耳鳴、耳聾、重聽。（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經21（三）前庭神經傳導通路解剖

腦干前庭神經核前庭神經終止于腦橋和延髓的前庭神經核群（二級神經元）。前庭神經核群發(fā)出上、下行纖維到達小腦、脊髓等結構。前庭神經上核前庭神經內側核前庭神經外側核前庭神經下核（三）前庭神經傳導通路解剖

腦干前庭神經核前庭22（三）前庭神經傳導通路解剖

同側前庭神經核纖維→小腦下腳→絨球小結葉皮質。絨球小結葉皮質→小腦下腳投射到同側的前庭神經核→前庭脊髓束和內側縱束。絨球小結絨球小結葉（前庭小腦）（三）前庭神經傳導通路解剖

絨球小結絨球小結葉（前庭小腦）23（三）前庭神經傳導通路解剖

內側縱束：起于前庭神經核，止于運動眼肌的核團、副神經核、頸髓前角細胞。功能：轉頭、轉眼的協(xié)同運動和眼肌的前庭反射（如眼球震顫）。前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓調節(jié)身體平衡、前庭網狀脊髓束、前庭迷走神經束調節(jié)植物神經功能。內側縱束和前庭脊髓束（三）前庭神經傳導通路解剖

內側縱束：起于前庭神經核，止于運24前庭脊髓束－脊髓前角（三）實驗室和輔助檢查1)多為頭昏或頭沉、輕度站立不穩(wěn)感，無眩暈；（三）前庭神經傳導通路解剖深感覺病變—感覺性共濟失調：睜眼時站立較穩(wěn)，閉眼時不穩(wěn)。前庭神經核－腦干內側縱束－眼球運動核－眼震高血壓病、低血壓病、高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、紅細胞增多癥、高粘血癥、貧血、心理疾病、頸椎病、睡眠障礙等。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。波動性耳聾，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。前庭神經節(jié)解剖病程數天到6周，多在2周內逐漸恢復，可自愈（良性疾?。?，很少復發(fā)；迷路震蕩：外力作用和內淋巴強烈運動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。眩暈多出現在用藥數日或數月后前庭神經元炎占6%左右占13.特殊的與眩暈有關的體格檢查：（三）前庭神經傳導通路解剖

顳上回前庭投射區(qū)前庭感覺皮層投射區(qū)前庭脊髓束－脊髓前角（三）前庭神經傳導通路解剖

顳上回前庭投25

前庭神經節(jié)的雙極細胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經末梢感受器）前庭神經核群小腦絨球及小結前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網狀脊髓束前庭迷走神經束

內側縱束（調節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)調節(jié)身體平衡植物神經癥狀前庭神經及投射通路

前庭神經節(jié)的雙極細胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑前庭26

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規(guī)管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細胞受刺激產生的神經沖動經前庭神經傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經結構，通過一系列的神經反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。保證人體在任一動態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。前庭神經系統(tǒng)功能總結

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互27眩暈及伴隨癥狀的發(fā)病機理平衡四聯任一病變或大腦皮層協(xié)調病變—眩暈

前庭神經核－網狀結構（前庭網狀脊髓束、前庭迷走脊髓束）－植物神經癥狀

前庭神經核－腦干內側縱束－眼球運動核－眼震前庭小腦束－小腦前庭神經核平衡失調前庭脊髓束－脊髓前角眩暈及伴隨癥狀的發(fā)病機理平衡四聯任一病變或大腦皮層協(xié)調病變—28三、診斷方法和流程

（一）病史采集（二）體格檢查（三）實驗室和輔助檢查（四）定位和定性診斷原則三、診斷方法和流程

29眩暈病人的問診1.必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途眩暈病人的問診1.必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將30

眩暈病人的問診2.頭部運動是否可加重頭暈（眩暈）？良性發(fā)作性位置性眩暈特征性表現為頭部活動時加重；直立性低血壓在從坐位或臥位站起后出現頭暈；頸部骨關節(jié)炎或肌肉痙攣的病人活動頸部時可加重頭暈；頸A竇性暈厥的病人穿硬領衣物，活動頸部可加重頭暈，甚至出現意識障礙；眩暈病人的問診2.頭部運動是否可加重頭暈（眩暈）31

眩暈病人的問診3、急性起病還是慢性起??？病程多長？4、是否為首次發(fā)??？是發(fā)作性還是持續(xù)性？每次癥狀持續(xù)的時間？有否誘因？5、

有無耳鳴、耳閉塞感、耳聾？有無惡心、嘔吐、多汗、心慌？眩暈病人的問診3、急性起病還是慢性起病？病程多長？32

眩暈病人的問診6、

是否有其他的神經系統(tǒng)癥狀，如視覺改變，肢體麻木、意識改變和吐詞不清？7.是否有腦血管病危險因素？如高血壓、糖尿病、煙酒嗜好等8、是否有頭痛

或偏頭痛史？畏聲畏光？眩暈病人的問診6、

是否有其他的神經系統(tǒng)癥狀，如視33

眩暈病人的問診9、是否有精神癥狀？（如情緒低落、妄想、幻覺、焦慮等，提示有精神性頭暈）、10、是否有心臟病、失眠、貧血或其他全身疾病病史？眩暈病人的問診34前庭小腦束－小腦5、

有無耳鳴、耳閉塞感、耳聾？有無惡心、嘔吐、多汗、心慌？（二）前庭感受器的解剖和生理高血壓病、低血壓病、高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、紅細胞增多癥、高粘血癥、貧血、心理疾病、頸椎病、睡眠障礙等。眩暈(Vertigo)是一種自身或外界物體的運動性錯覺或幻覺，包括患者自身或周圍景物旋轉感、擺動感、漂浮感、升降感及傾斜感等。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。適應癥：主要用于內耳眩暈癥，也可用于腦血管病等其他原因的眩暈。3)很少有惡心、嘔吐、出汗等植物神經癥狀；中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。治療參照前循環(huán)的用藥。3、急性起病還是慢性起病？病程多長？BBPV占34.

體格檢查內科、神經科、耳科查體重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關的體格檢查：

眼震閉目難立征（Romberg征）Dix-hallpike征（變位誘發(fā)實驗）聽覺功能檢查前庭小腦束－小腦體格檢查內科、神經科、耳科查35眼球震顫眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動，先向一側慢慢轉動（慢相運動），然后急速轉回（快相運動）。一般以快相為眼震方向。眼球震顫分度一度眼球震顫僅向快相側注視才有二度眼球震顫向前看時仍有三度眼球震顫向各個方向看時均有Frenzel眼鏡（20D的凸透鏡）用于眼震觀察眼球震顫眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動，先向一側慢慢轉36眼球震顫

周圍性眼震中樞性眼震多為水平性可為水平旋轉垂直時間短＜3周

持續(xù)較長時間與眩暈程度一致不一致伴聽力障礙伴腦功能損害身體向眼震慢相傾倒方向無關眼球震顫37閉目難立征（Romberg征）深感覺病變—感覺性共濟失調：睜眼時站立較穩(wěn)，閉眼時不穩(wěn)。相應肢體有本體感覺（即深感覺—位置覺、運動覺、音叉振動覺）減退或消失，見于周圍神經病變、脊髓病變、腦內病變。小腦病變—小腦性共濟失調：睜眼和閉眼都站立不穩(wěn)，閉眼更明顯。蚓部病變易向后傾倒，一側病變向病側傾倒。伴隨（共濟失調、肌張力減低、小腦語言等）其他小腦體征。前庭系統(tǒng)病變—病人閉眼后經過一段時間才出現身體搖晃，且搖晃的程度逐步增強，周圍性病變者多向眼震慢相一側傾倒，中樞性病變傾倒方向不定。周圍性病變—當下肢遠端肌肉，尤其是腓骨肌群力弱或麻痹時，兩足靠攏站立時出現身體搖晃不穩(wěn)，也可向側方傾倒，而且閉眼時明顯，但因有腓骨肌群麻痹的體征（如足下垂、跨域步態(tài)等）而易于鑒別閉目難立征（Romberg征）深感覺病變—感覺性共濟失調：睜38

Dix-Hallpike檢查是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。如圖所示（左側后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。Dix-Hallpike檢查是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性39眩暈的診斷流程及進展課件40聽覺功能檢查

部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。Rinne法Weber法Schwabach法正常＋居中與正常人相等傳導性耳聾－偏向患側延長神經性耳聾短＋偏向健側縮短混合性耳聾短＋或短－不定縮短聽覺功能檢查

部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確41（三）實驗室和輔助檢查CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯示顳骨巖部、內耳迷路解剖和病變細節(jié)。顯示顳骨、內聽道、半規(guī)管（三）實驗室和輔助檢查CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯42（三）實驗室和輔助檢查MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優(yōu)勢。膜迷路的內淋巴液，利于水成像顯示內耳結構薄層掃描可顯示內耳結構，但不如HRCT清晰。后顱凹解剖位聽神經膜迷路水成像（三）實驗室和輔助檢查MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小43

前庭功能檢查

—眼震電圖前庭功能檢查

44（四）、眩暈病變的定位診斷A.首先需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別，否則，一開始就會導致誤查、誤診和誤治。（四）、眩暈病變的定位診斷A.首先需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒45①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；3%占5%（三）前庭神經傳導通路解剖NagakawaY,AkedoY,KakuS,etal.①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；小腦病變—小腦性共濟失調：睜眼和閉眼都站立不穩(wěn)，閉眼更明顯。并經相關大腦皮質及皮質下結構的整和來不斷調整以維持平衡．常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經系統(tǒng)無異常所見。位于內聽道內，為雙極神經細胞（一級神經元）。多由全身性疾病或神經癥等所引起，臨床很常見，但非神經科關注重點眩暈病人的問診病因分析（2000年法國Doupet提供）：腦干及小腦病變占7%占10.蚓部病變易向后傾倒，一側病變向病側傾倒。1)多為頭昏或頭沉、輕度站立不穩(wěn)感，無眩暈；眩暈病變的定位診斷B、根據問診和查體資料，鑒別眩暈類型：中樞性眩暈系統(tǒng)性眩暈周圍性眩暈非系統(tǒng)性眩暈①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；眩暈病變的定位診斷46眩暈病變的定位診斷周圍性眩暈中樞性眩暈病變位置內耳迷路、前庭神經、前庭神經核小腦、腦干、大腦眩暈特點嚴重、發(fā)作性、病程短，多能明確描述，頭部運動和睜眼加重較輕、持續(xù)性、病程長，多不能明確描述，頭部運動和睜眼無明顯加重位置性眼震2—10秒潛伏期、短暫、較快適應無潛伏期、持續(xù)性、無適應聽力檢查多有異常和耳鳴多正常和無耳鳴中樞癥狀體征無常有植物神經癥狀明顯而嚴重多不明顯或缺如眩暈病變的定位診斷周圍性眩暈病變位置內耳迷路、前庭神經、前庭47眩暈的診斷流程及進展課件48非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如眼部疾病、高血壓、頸椎病、貧血、心臟病、感染、中毒、血液病、神經官能癥等。

1)多為頭昏或頭沉、輕度站立不穩(wěn)感，無眩暈；

2)無眼震；

3)很少有惡心、嘔吐、出汗等植物神經癥狀；非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，49眩暈病變的定性診斷病因分析（2000年法國Doupet提供）：

5535例成人458例兒童BBPV占34.3%占5%腦干及小腦病變占7%占10.7%美尼爾病占6%左右占2.6%

前庭神經元炎占6%左右占13.3%眩暈病變的定性診斷病因分析（2000年法國Doupet提供）50良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）臨床特征：①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；②旋轉性：系周圍性眩暈；③短暫性：眩暈在不到1分鐘內自行停止；④誘發(fā)性(Dix－Hallpike試驗)：頭回到原來位置可再次誘發(fā)特征性眼震伴眩暈；⑤疲勞性：反復置于誘發(fā)位置反應逐漸減輕。⑤復位治療效果良好；良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）臨床特征51（后循環(huán)缺血-PCI）新認識PCI包含TIA和腦梗死，主要血管病理表現是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是罕見的情況。PCI最主要機制是栓塞，約占40％，最常見栓塞部位是椎動脈起始部和顱內段。腔梗的機制是小深穿支的脂質透明變性，占14%。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。絕大多數的PCI呈現為多種重疊的臨床表現，單純頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。治療參照前循環(huán)的用藥。溶栓、抗凝、抗血小板聚集、血管內支架、手術。

（后循環(huán)缺血-PCI）新認識PCI包含TIA和腦梗死，主要血52

前庭神經（元）炎多發(fā)于中青年，病前有上感史，認為系病毒所致；突然發(fā)作眩暈或頭暈，多是持續(xù)性；常見惡心、嘔吐，無耳鳴、耳聾；病初有明顯的自發(fā)性眼震，多為水平性和旋轉性，慢相向患側；前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱，部分病例痊愈后前庭功能恢復；病程數天到6周，多在2周內逐漸恢復，可自愈（良性疾?。苌購桶l(fā)；前庭神經（元）炎多發(fā)于中青年，病前有上感史，認為53內耳眩暈?。∕eniere）.1

.發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2.

波動性耳聾，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現聽覺重振現象。3.

可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4.

前庭功能檢查和聽力電測聽有助診斷。。。內耳眩暈?。∕eniere）.1

.發(fā)作性眩暈2次或2次以上54耳源性病因外耳疾病：如耵聹或異物阻塞外耳道可導致眩暈。耵聹耳源性病因外耳疾?。喝珩袈溁虍愇镒枞舛揽蓪е卵?。耵聹55耳源性病因中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。鼓膜內陷鼓室硬化癥耳硬化海綿樣變耳源性病因中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳56耳源性病因中耳炎左側膽脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染耳源性病因中耳炎左側膽脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染57耳源性病因鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內空氣吸收，時間稍長將導致鼓膜內陷、內耳迷路水腫而出現眩暈等癥狀。咽鼓管耳源性病因鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和58

迷路炎迷路炎：細菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強調中耳感染史和局部病灶的影像學異常。正常乳突氣房半規(guī)管骨蝸管中耳迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關位聽神經迷路炎迷路炎：細菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性59

迷路炎如一例慢性中耳乳突炎，病理為

膽脂瘤與肉芽組織形成。CT可見乳突氣房減少或消失、鼓室內軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。正常乳突氣房外半規(guī)管乳突氣房減少或消失骨組織破壞迷路炎如一例慢性中耳乳突炎，病理為膽脂瘤與肉芽組織形成。60

迷路炎耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經血液、滴耳）侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。毛細胞的纖維消失，胞體腫脹、萎縮、壺腹嵴和囊斑上皮空泡和功能喪失Corti器壞變，外毛細胞首先受損雙耳進行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降逐漸高頻聽力下降，呈神經性耳聾眩暈多出現在用藥數日或數月后迷路炎耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經血液、61迷路炎彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細菌毒素侵入迷路所致。彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產生化膿性病變。病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內淋巴較強親和力，導致耳蝸和前庭神經及其神經節(jié)不同程度的炎癥、變性和壞死。上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽力障礙）癥狀明顯。影像學具有價值。迷路炎彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化62動暈病系指人體隨車、船和飛機等交通工具在空間移動，由于加速、減速運動或不同方向的顛簸起伏運動，對前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機。其實患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉圈史。動暈病系指人體隨車、船和飛機等交通工具在空間移動，由于加速、63迷路外傷明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現眩暈發(fā)作。發(fā)病機制：

顳骨骨折：損傷內耳迷路，特別是橫行骨折。

迷路震蕩：外力作用和內淋巴強烈運動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。

迷路窗破裂：淋巴瘺形成。內聽動脈正常顳骨與內耳迷路顳骨橫行線性骨折損傷內耳迷路迷路外傷明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即64

小腦橋腦角病變聽神經鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數發(fā)生在前庭部分，多數單側發(fā)病。表現為：單側耳鳴或耳聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現同側三叉、面神經及小腦受累體征。T1T2T1增強小腦橋腦角病變聽神經鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數發(fā)生在前庭部分，65小腦橋腦角病變小腦橋腦角腦膜瘤小腦橋腦角表皮樣囊腫小腦橋腦角病變小腦橋腦角腦膜瘤小腦橋腦角表皮樣囊腫66腦干炎（左側腦橋）T1低信號T2高信號Flair高信號T1增強：病灶邊緣輕度強化腦干炎（左側腦橋）T1低信號T2高信號Flair高信號T167腦干膠質瘤T1腦橋部低信號占位T2腦橋部高信號占位腦干膠質瘤T1腦橋部低信號占位T2腦橋部高信號占位68斜坡部腦膜瘤壓迫腦干T1腦干增粗、略低信號為主T2腦干增粗、略高信號為主T1矢狀位腦干增粗、略低信號為主T1增強病灶強化明顯T1矢狀位增強病灶強化明顯提示病灶來自斜坡T1冠狀位增強病灶強化明顯斜坡部腦膜瘤壓迫腦干T1腦干增粗、略低信號為主T2腦干增粗、69Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征

即延髓背外側綜合征，小腦后下動脈血栓形成所致。表現為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側Ⅸ、Ⅹ對顱神經損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側咽反射消失；病變側Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側共濟失調。左側腦橋部梗死灶Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征即延髓背外側綜合征70腦橋出血（亞急性期）右側腦橋部出血灶腦橋出血（亞急性期）右側腦橋部出血灶71小腦病變單純的小腦半球病變并不出現眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現眩暈.小腦眩暈以絨球小結處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟失調等）。小結絨球前庭核小腦病變單純的小腦半球病變并不出現眩暈,但損傷了前庭小腦間的72髓母細胞瘤（小腦蚓部）髓母細胞瘤（小腦蚓部）73左側小腦半球占位（病理為寄生蟲卵肉芽腫）T1略低信號T1矢狀位T1矢狀位T2高信號T2冠狀位Flair高信號左側小腦半球占位（病理為寄生蟲卵肉芽腫）T1略低信號T1矢狀74左小腦半球星形細胞瘤T1T2T1增強T1增強左小腦半球星形細胞瘤T1T2T1增強T1增強75左側小腦炎（免疫性）T1T2Flair左側小腦炎（免疫性）T1T2Flair76小腦結核T1混雜信號T2混雜信號T1增強出現較特征的環(huán)狀強化小腦結核T1混雜信號T2混雜信號T1增強出現較特征的環(huán)狀強化77

小腦血管性病變小腦出血（亞急性期）小腦梗死TIT2T2T1小腦血管性病變小腦出血（亞急性期）小腦78

Brun’s(布倫斯)綜合征指第四腦室占位性病變（如囊腫）隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發(fā)陣發(fā)性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心、嘔吐等。第四腦室內占位T2T1增強T1增強T1增強病灶腦積水病灶Brun’s(布倫斯)綜合征指第四腦室占位性病變（如囊腫）79橄欖-橋腦-小腦萎縮神經變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈。MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。橄欖-橋腦-小腦萎縮神經變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈80大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現形式（先兆、眩暈性癲癇）。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏81左側顳葉病變（腦炎？）T2T2T1左側顳葉病變（腦炎？）T2T2T182顳葉膠質瘤T1T1增強T1增強T2顳葉膠質瘤T1T1增強T1增強T283凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經前庭神經傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。本體感受系統(tǒng)平衡四聯臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。Frenzel眼鏡（20D的凸透鏡）非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如眼部疾病、高血壓、頸椎病、貧血、心臟病、感染、中毒、血液病、神經官能癥等。閉目難立征（Romberg征）（三）前庭神經傳導通路解剖前庭神經（元）炎膜迷路的內淋巴液，利于水成像顯示內耳結構若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。小腦血管性病變神經上皮（支持細胞+毛細胞）除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；良性發(fā)作性位置性眩暈特征性表現為頭部活動時加重；眼源性病因無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運動物體時加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經系統(tǒng)無異常所見。常見病因：屈光不正（最常見）、視網膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。視網膜黃斑病變屈光不正眼外肌麻痹眼外肌麻痹屈光不正視網膜病變黃斑變性凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力84本體感覺源性病因多為頭暈，閉眼加重（失去視覺代償），睜眼減輕或消失（與眼源性眩暈相反）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱或消失、明顯深感覺障礙。常見于脊髓后索或周圍感覺神經病變。周圍感覺神經病變脊髓后索病變本體感覺源性病因多為頭暈，閉眼加重（失去視覺代償），睜眼減輕85其它全身性病變多僅有頭暈或頭昏，多無外物和自身旋轉、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應軀體疾病表現：高血壓病、低血壓病、高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、紅細胞增多癥、高粘血癥、貧血、心理疾病、頸椎病、睡眠障礙等。其它全身性病變多僅有頭暈或頭昏，多無外物和自身旋轉、晃動感，86眩暈/頭暈的對癥治療西比靈適應癥：是一種鈣離子拮抗劑，主要用于偏頭痛的預防性治療，前庭功能紊亂引起眩暈的對癥治療。禁忌：抑郁癥、帕金森氏病或其他錐體外系疾病，老年患者慎用。不良反應：嗜睡、疲憊、體重增加；可能誘發(fā)抑郁和錐體外系疾病。眩暈/頭暈的對癥治療西比靈87眩暈/頭暈的對癥治療敏使朗適應癥：主要用于內耳眩暈癥，也可用于腦血管病等其他原因的眩暈。禁忌：對該藥過敏者，慎用于消化道潰瘍、支氣管哮喘、腎上腺髓質瘤。眩暈/頭暈的對癥治療敏使朗88眩暈/頭暈的對癥治療尼麥角林適應癥：急性或慢性腦血管病或腦代謝功能不良及CCCI伴隨的頭暈、頭痛、耳鳴、反應遲鈍、失眠、記憶力減退、注意力不集中、視物模糊等。禁忌：不能用于兒童，孕婦慎用。不良反應：輕微胃腸反應和失眠眩暈/頭暈的對癥治療尼麥角林891、α1受體阻滯劑，可以改善循環(huán)，尤其是后循

環(huán)，治療周圍性和中樞性眩暈2、抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內ATP的分解3、抑制凝血酶產生的前列環(huán)素，降低血小板聚

集和血漿粘滯度增強紅細胞變形能力通過增加血供、改善腦內能量代謝、降低血液粘稠度三個機制達到治療眩暈的目的尼麥角林治療眩暈/頭暈的作用機制

Alvarez-GuerraM,BertholomN,GarayRP.ElectiveblockadebynicergolineofvascularresponseselicitedbystimulationofalphaIA-sdrenoceptorsubtypeintherat[J].FundamClinPharmacol,1999,13(1):1-4BenziG,DeBernardiM,ManzolL,etal.Effectoflysergideandnicergolineonglucosemetabolisminvestigatedonthedogbrainisolatedinsitu[J].JPharmSci,1972,61:348-352NagakawaY,AkedoY,KakuS,etal.Effectofnicergolineonplateletaggregation,plasmaviscosityanderythrocytedeformabilityingeriatricpatientswithcerebralinfarction[J].Arzheimittelforschung,1990,8:862-8641、α1受體阻滯劑，可以改善循環(huán)，尤其是后循2、抑制腺苷酸環(huán)90謝謝！謝謝！91平衡四聯系統(tǒng)視覺感受系統(tǒng)本體感受系統(tǒng)平衡四聯前庭感受系統(tǒng)小腦系統(tǒng)

并經相關大腦皮質及皮質下結構的整和來不斷調整以維持平衡．四者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，或大腦皮質感覺區(qū)發(fā)生病變時，致四者的神經沖動不能在腦部協(xié)調一致即可發(fā)生眩暈或頭暈平衡四聯系統(tǒng)視覺感受系統(tǒng)92（三）前庭神經傳導通路解剖

腦干前庭神經核前庭神經終止于腦橋和延髓的前庭神經核群（二級神經元）。前庭神經核群發(fā)出上、下行纖維到達小腦、脊髓等結構。前庭神經上核前庭神經內側核前庭神經外側核前庭神經下核（三）前庭神經傳導通路解剖

腦干前庭神經核前庭93

體格檢查內科、神經科、耳科查體重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關的體格檢查：

眼震閉目難立征（Romberg征）Dix-hallpike征（變位誘發(fā)實驗）聽覺功能檢查體格檢查內科、神經科、耳科查體94非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如眼部疾病、高血壓、頸椎病、貧血、心臟病、感染、中毒、血液病、神經官能癥等。

1)多為頭昏或頭沉、輕度站立不穩(wěn)感，無眩暈；

2)無眼震；

3)很少有惡心、嘔吐、出汗等植物神經癥狀；非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，95眩暈病變的定性診斷病因分析（2000年法國Doupet提供）：

5535例成人458例兒童BBPV占34.3%占5%腦干及小腦病變占7%占10.7%美尼爾病占6%左右占2.6%

前庭神經元炎占6%左右占13.3%眩暈病變的定性診斷病因分析（2000年法國Doupet提供）96腦干前庭神經核眩暈多出現在用藥數日或數月后集和血漿粘滯度增強紅細胞變形能力中耳疾病：嚴重鼓膜內陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。眩暈多出現在用藥數日或數月后四者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，或大腦皮質感覺區(qū)發(fā)生病變時，致四者的神經沖動不能在腦部協(xié)調一致即可發(fā)生眩暈或頭暈BBPV占34.特殊的與眩暈有關的體格檢查：三個半規(guī)管空間相互垂直除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。Dix-Hallpike檢查神經上皮（支持細胞+毛細胞）如圖所示（左側后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。診斷強調中耳感染史和局部病灶的影像學異常。耳源性病因中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。鼓膜內陷鼓室硬化癥耳硬化海綿樣變腦干前庭神經核耳源性病因中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎97

小腦血管性病變小腦出血（亞急性期）小腦梗死TIT2T2T1小腦血管性病變小腦出血（亞急性期）小腦98眩暈/頭暈的對癥治療尼麥角林適應癥：急性或慢性腦血管病或腦代謝功能不良及CCCI伴隨的頭暈、頭痛、耳鳴、反應遲鈍、失眠、記憶力減退、注意力不集中、視物模糊等。禁忌：不能用于兒童，孕婦慎用。不良反應：輕微胃腸反應和失眠眩暈/頭暈的對癥治療尼麥角林99病人眩暈—醫(yī)生感到“頭暈”病人眩暈—醫(yī)生感到“頭暈”100

眩暈的概念

眩暈(Vertigo)是一種自身或外界物體的運動性錯覺或幻覺，包括患者自身或周圍景物旋轉感、擺動感、漂浮感、升降感及傾斜感等?？珊喜⒀壅?；平衡障礙；惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等植物神經功能紊亂的癥狀。常為前庭系統(tǒng)病變引起。眩暈的概念眩暈(Vertigo)是一種自身或101

眩暈與頭昏、頭暈的區(qū)別頭昏具體表現為頭腦昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神經癥等疾病所引起；頭暈(Dizziniss)則具體表現為頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)，多由前庭系統(tǒng)病變、視覺和深感覺障礙所引起，前者常在頭部作直線加（減）速運動時加重，后二者可表現出相應的感覺障礙；眩暈與頭昏、頭暈的區(qū)別頭昏具體表現為頭腦昏昏沉沉和不清醒102

眩暈與暈厥的區(qū)別

暈厥（syncope）在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，但以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。系由多種原因導致短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心源性暈厥等眩暈與暈厥的區(qū)別暈厥（syncope）103頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經癥等所引起，臨床很常見，但非神經科關注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏104二、眩暈的相關解剖和生理

（一）平衡四聯系統(tǒng)（二）前庭感受器的解剖和生理（三）前庭神經傳導通路解剖二、眩暈的相關解剖和生理

（一）平衡四聯系統(tǒng)105（一）平衡四聯系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦（一）平衡四聯系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦106平衡四聯系統(tǒng)視覺感受系統(tǒng)本體感受系統(tǒng)平衡四聯前庭感受系統(tǒng)小腦系統(tǒng)

并經相關大腦皮質及皮質下結構的整和來不斷調整以維持平衡．四者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，或大腦皮質感覺區(qū)發(fā)生病變時，致四者的神經沖動不能在腦部協(xié)調一致即可發(fā)生眩暈或頭暈平衡四聯系統(tǒng)視覺感受系統(tǒng)107平衡四聯系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。是本課件討論重點。前庭性眩暈前庭神經通路平衡四聯系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結葉108（二）前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個半規(guī)管處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）處于前方的耳蝸外耳中耳半規(guī)管前庭耳蝸內耳右耳解剖內耳解剖前庭感受器（二）前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個半規(guī)管外耳中耳半109（二）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊和球囊囊斑三個半規(guī)管壺腹嵴（二）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊和球囊囊斑110（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管的解剖三個相互垂直半環(huán)狀結構。據所在空間位置分為：外（水平）半規(guī)管、上（垂直）半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管。每個半規(guī)管的一端膨大部分為壺腹，內含壺腹嵴,為前庭感受器。三個半規(guī)管前庭神經纖維壺腹（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)111（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管刺激角度外半規(guī)管頭直立時，外半規(guī)管平面比地面后仰30度頭前傾30度作轉動上半規(guī)管與同側顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉動后半規(guī)管與同側顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉動半規(guī)管的解剖三個半規(guī)管空間相互垂直30°半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關系（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管112（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴生理功能三個半規(guī)管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運動時半規(guī)管內內淋巴液發(fā)生流動，刺激壺腹嵴內毛細胞，通過前庭神經傳入通路使大腦感知三維空間的運動。三個半規(guī)管司理人體的成角運動及加、減速度運動中的平衡功能。毛細胞刺激-動作電位產生-前庭神經傳導成角運動-內淋巴流動-刺激壺腹嵴（二）前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴生113良性發(fā)作性位置性眩暈特征性表現為頭部活動時加重；常見病因：屈光不正（最常見）、視網膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。神經上皮（支持細胞+毛細胞）顳骨骨折：損傷內耳迷路，特別是橫行骨折。兩者入顱及入腦徑路相同，自內耳孔入顱，由橋小腦角入腦干，進入腦干的相關核后即彼此分開至二級神經元．因此周圍性眩暈可伴耳鳴、耳聾、重聽。B、根據問診和查體資料，鑒別眩暈類型：蚓部病變易向后傾倒，一側病變向病側傾倒。直立性低血壓在從坐位或臥位站起后出現頭暈；音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。髓母細胞瘤（小腦蚓部）常見于脊髓后索或周圍感覺神經病變。雙耳進行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降Dix-Hallpike檢查多僅有頭暈或頭昏，多無外物和自身旋轉、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應軀體疾病表現：內側縱束：起于前庭神經核，止于運動眼肌的核團、副神經核、頸髓前角細胞。（二）前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運動平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑（耳石器）的解剖和生理良性發(fā)作性位置性眩暈特征性表現為頭部活動時加重；（二）前庭感114（二）前庭感受器的解剖和生理

（石灰質顆粒）（耳石膜）

（毛細胞）（前庭神經末梢）神經上皮（支持細胞+毛細胞）囊斑（耳石器）微細解剖（二）前庭感受器的解剖和生理

（石灰質顆粒）（耳石膜）（115（二）前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經前庭神經傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。頭前后直線運動體位改變—耳石膜壓迫毛細胞頭部靜止頭前傾后仰頭位變化—耳石膜牽拉毛細胞（二）前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前116（二）前庭感受器的解剖和生理（二）前庭感受器的解剖和生理117（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經節(jié)解剖位于內聽道內，為雙極神經細胞（一級神經元）。其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑，中樞突組成前庭神經。周圍突前庭神經節(jié)(雙極細胞)中樞突(前庭神經)前庭神經節(jié)及前庭神經（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經節(jié)解剖周圍118（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經內聽道段解剖前庭神經和耳蝸神經組成位聽神經(第Ⅷ對顱神經),經內耳孔入顱腔.位聽神經穿過內聽道內聽道內前庭神經與其他顱神經關系內聽道（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經內聽道段解剖位聽神119（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經

聽神經耳蝸神經

兩者入顱及入腦徑路相同，自內耳孔入顱，由橋小腦角入腦干，進入腦干的相關核后即彼此分開至二級神經元．因此周圍性眩暈可伴耳鳴、耳聾、重聽。（三）前庭神經傳導通路解剖

前庭神經120（三）前庭神經傳導通路解剖

腦干前庭神經核前庭神經終止于腦橋和延髓的前庭神經核群（二級神經元）。前庭神經核群發(fā)出上、下行纖維到達小腦、脊髓等結構。前庭神經上核前庭神經內側核前庭神經外側核前庭神經下核（三）前庭神經傳導通路解剖

腦干前庭神經核前庭121（三）前庭神經傳導通路解剖

同側前庭神經核纖維→小腦下腳→絨球小結葉皮質。絨球小結葉皮質→小腦下腳投射到同側的前庭神經核→前庭脊髓束和內側縱束。絨球小結絨球小結葉（前庭小腦）（三）前庭神經傳導通路解剖

絨球小結絨球小結葉（前庭小腦）122（三）前庭神經傳導通路解剖

內側縱束：起于前庭神經核，止于運動眼肌的核團、副神經核、頸髓前角細胞。功能：轉頭、轉眼的協(xié)同運動和眼肌的前庭反射（如眼球震顫）。前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓調節(jié)身體平衡、前庭網狀脊髓束、前庭迷走神經束調節(jié)植物神經功能。內側縱束和前庭脊髓束（三）前庭神經傳導通路解剖

內側縱束：起于前庭神經核，止于運123前庭脊髓束－脊髓前角（三）實驗室和輔助檢查1)多為頭昏或頭沉、輕度站立不穩(wěn)感，無眩暈；（三）前庭神經傳導通路解剖深感覺病變—感覺性共濟失調：睜眼時站立較穩(wěn)，閉眼時不穩(wěn)。前庭神經核－腦干內側縱束－眼球運動核－眼震高血壓病、低血壓病、高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、紅細胞增多癥、高粘血癥、貧血、心理疾病、頸椎病、睡眠障礙等。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。波動性耳聾，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。前庭神經節(jié)解剖病程數天到6周，多在2周內逐漸恢復，可自愈（良性疾病），很少復發(fā)；迷路震蕩：外力作用和內淋巴強烈運動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。眩暈多出現在用藥數日或數月后前庭神經元炎占6%左右占13.特殊的與眩暈有關的體格檢查：（三）前庭神經傳導通路解剖

顳上回前庭投射區(qū)前庭感覺皮層投射區(qū)前庭脊髓束－脊髓前角（三）前庭神經傳導通路解剖

顳上回前庭投124

前庭神經節(jié)的雙極細胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經末梢感受器）前庭神經核群小腦絨球及小結前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網狀脊髓束前庭迷走神經束

內側縱束（調節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)調節(jié)身體平衡植物神經癥狀前庭神經及投射通路

前庭神經節(jié)的雙極細胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑前庭125

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規(guī)管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細胞受刺激產生的神經沖動經前庭神經傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經結構，通過一系列的神經反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。保證人體在任一動態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。前庭神經系統(tǒng)功能總結

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互126眩暈及伴隨癥狀的發(fā)病機理平衡四聯任一病變或大腦皮層協(xié)調病變—眩暈

前庭神經核－網狀結構（前庭網狀脊髓束、前庭迷走脊髓束）－植物神經癥狀

前庭神經核－腦干內側縱束－眼球運動核－眼震前庭小腦束－小腦前庭神經核平衡失調前庭脊髓束－脊髓前角眩暈及伴隨癥狀的發(fā)病機理平衡四聯任一病變或大腦皮層協(xié)調病變—127三、診斷方法和流程

（一）病史采集（二）體格檢查（三）實驗室和輔助檢查（四）定位和定性診斷原則三、診斷方法和流程

128眩暈病人的問診1.必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途眩暈病人的問診1.必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將129

眩暈病人的問診2.頭部運動是否可加重頭暈（眩暈）？良性發(fā)作性位置性眩暈特征性表現為頭部活動時加重；直立性低血壓在從坐位或臥位站起后出現頭暈；頸部骨關節(jié)炎或肌肉痙攣的病人活動頸部時可加重頭暈；頸A竇性暈厥的病人穿硬領衣物，活動頸部可加重頭暈，甚至出現意識障礙；眩暈病人的問診2.頭部運動是否可加重頭暈（眩暈）130

眩暈病人的問診3、急性起病還是慢性起?。坎〕潭嚅L？4、是否為首次發(fā)?。渴前l(fā)作性還是持續(xù)性？每次癥狀持續(xù)的時間？有否誘因？5、

有無耳鳴、耳閉塞感、耳聾？有無惡心、嘔吐、多汗、心慌？眩暈病人的問診3、急性起病還是慢性起病？病程多長？131

眩暈病人的問診6、

是否有其他的神經系統(tǒng)癥狀，如視覺改變，肢體麻木、意識改變和吐詞不清？7.是否有腦血管病危險因素？如高血壓、糖尿病、煙酒嗜好等8、是否有頭痛

或偏頭痛史？畏聲畏光？眩暈病人的問診6、

是否有其他的神經系統(tǒng)癥狀，如視132

眩暈病人的問診9、是否有精神癥狀？（如情緒低落、妄想、幻覺、焦慮等，提示有精神性頭暈）、10、是否有心臟病、失眠、貧血或其他全身疾病病史？眩暈病人的問診133前庭小腦束－小腦5、

有無耳鳴、耳閉塞感、耳聾？有無惡心、嘔吐、多汗、心慌？（二）前庭感受器的解剖和生理高血壓病、低血壓病、高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、紅細胞增多癥、高粘血癥、貧血、心理疾病、頸椎病、睡眠障礙等。眩暈(Vertigo)是一種自身或外界物體的運動性錯覺或幻覺，包括患者自身或周圍景物旋轉感、擺動感、漂浮感、升降感及傾斜感等。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。適應癥：主要用于內耳眩暈癥，也可用于腦血管病等其他原因的眩暈。3)很少有惡心、嘔吐、出汗等植物神經癥狀；中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。治療參照前循環(huán)的用藥。3、急性起病還是慢性起??？病程多長？BBPV占34.

體格檢查內科、神經科、耳科查體重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關的體格檢查：

眼震閉目難立征（Romberg征）Dix-hallpike征（變位誘發(fā)實驗）聽覺功能檢查前庭小腦束－小腦體格檢查內科、神經科、耳科查134眼球震顫眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動，先向一側慢慢轉動（慢相運動），然后急速轉回（快相運動）。一般以快相為眼震方向。眼球震顫分度一度眼球震顫僅向快相側注視才有二度眼球震顫向前看時仍有三度眼球震顫向各個方向看時均有Frenzel眼鏡（20D的凸透鏡）用于眼震觀察眼球震顫眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動，先向一側慢慢轉135眼球震顫

周圍性眼震中樞性眼震多為水平性可為水平旋轉垂直時間短＜3周

持續(xù)較長時間與眩暈程度一致不一致伴聽力障礙伴腦功能損害身體向眼震慢相傾倒方向無關眼球震顫136閉目難立征（Romberg征）深感覺病變—感覺性共濟失調：睜眼時站立較穩(wěn)，閉眼時不穩(wěn)。相應肢體有本體感覺（即深感覺—位置覺、運動覺、音叉振動覺）減退或消失，見于周圍神經病變、脊髓病變、腦內病變。小腦病變—小腦性共濟失調：睜眼和閉眼都站立不穩(wěn)，閉眼更明顯。蚓部病變易向后傾倒，一側病變向病側傾倒。伴隨（共濟失調、肌張力減低、小腦語言等）其他小腦體征。前庭系統(tǒng)病變—病人閉眼后經過一段時間才出現身體搖晃，且搖晃的程度逐步增強，周圍性病變者多向眼震慢相一側傾倒，中樞性病變傾倒方向不定。周圍性病變—當下肢遠端肌肉，尤其是腓骨肌群力弱或麻痹時，兩足靠攏站立時出現身體搖晃不穩(wěn)，也可向側方傾倒，而且閉眼時明顯，但因有腓骨肌群麻痹的體征（如足下垂、跨域步態(tài)等）而易于鑒別閉目難立征（Romberg征）深感覺病變—感覺性共濟失調：睜137

Dix-Hallpike檢查是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。如圖所示（左側后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。Dix-Hallpike檢查是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性138眩暈的診斷流程及進展課件139聽覺功能檢查

部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發(fā)電位。Rinne法Weber法Schwabach法正常＋居中與正常人相等傳導性耳聾－偏向患側延長神經性耳聾短＋偏向健側縮短混合性耳聾短＋或短－不定縮短聽覺功能檢查

部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確140（三）實驗室和輔助檢查CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯示顳骨巖部、內耳迷路解剖和病變細節(jié)。顯示顳骨、內聽道、半規(guī)管（三）實驗室和輔助檢查CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯141（三）實驗室和輔助檢查MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優(yōu)勢。膜迷路的內淋巴液，利于水成像顯示內耳結構薄層掃描可顯示內耳結構，但不如HRCT清晰。后顱凹解剖位聽神經膜迷路水成像（三）實驗室和輔助檢查MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小142

前庭功能檢查

—眼震電圖前庭功能檢查

143（四）、眩暈病變的定位診斷A.首先需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別，否則，一開始就會導致誤查、誤診和誤治。（四）、眩暈病變的定位診斷A.首先需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒144①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；3%占5%（三）前庭神經傳導通路解剖NagakawaY,AkedoY,KakuS,etal.①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；小腦病變—小腦性共濟失調：睜眼和閉眼都站立不穩(wěn)，閉眼更明顯。并經相關大腦皮質及皮質下結構的整和來不斷調整以維持平衡．常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經系統(tǒng)無異常所見。位于內聽道內，為雙極神經細胞（一級神經元）。多由全身性疾病或神經癥等所引起，臨床很常見，但非神經科關注重點眩暈病人的問診病因分析（2000年法國Doupet提供）：腦干及小腦病變占7%占10.蚓部病變易向后傾倒，一側病變向病側傾倒。1)多為頭昏或頭沉、輕度站立不穩(wěn)感，無眩暈；眩暈病變的定位診斷B、根據問診和查體資料，鑒別眩暈類型：中樞性眩暈系統(tǒng)性眩暈周圍性眩暈非系統(tǒng)性眩暈①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；眩暈病變的定位診斷145眩暈病變的定位診斷周圍性眩暈中樞性眩暈病變位置內耳迷路、前庭神經、前庭神經核小腦、腦干、大腦眩暈特點嚴重、發(fā)作性、病程短，多能明確描述，頭部運動和睜眼加重較輕、持續(xù)性、病程長，多不能明確描述，頭部運動和睜眼無明顯加重位置性眼震2—10秒潛伏期、短暫、較快適應無潛伏期、持續(xù)性、無適應聽力檢查多有異常和耳鳴多正常和無耳鳴中樞癥狀體征無常有植物神經癥狀明顯而嚴重多不明顯或缺如眩暈病變的定位診斷周圍性眩暈病變位置內耳迷路、前庭神經、前庭146眩暈的診斷流程及進展課件147非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如眼部疾病、高血壓、頸椎病、貧血、心臟病、感染、中毒、血液病、神經官能癥等。

1)多為頭昏或頭沉、輕度站立不穩(wěn)感，無眩暈；

2)無眼震；

3)很少有惡心、嘔吐、出汗等植物神經癥狀；非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，148眩暈病變的定性診斷病因分析（2000年法國Doupet提供）：

5535例成人458例兒童BBPV占34.3%占5%腦干及小腦病變占7%占10.7%美尼爾病占6%左右占2.6%

前庭神經元炎占6%左右占13.3%眩暈病變的定性診斷病因分析（2000年法國Doupet提供）149良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）臨床特征：①潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘才出現眩暈；②旋轉性：系周圍性眩暈；③短暫性：眩暈在不到1分鐘內自行停止；④誘發(fā)性(Dix－Hallpike試驗)：頭回到原來位置可再次誘發(fā)特征性眼震伴眩暈；⑤疲勞性：反復置于誘發(fā)位置反應逐漸減輕。⑤復位治療效果良好；良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）臨床特征150（后循環(huán)缺血-PCI）新認識PCI包含TIA和腦梗死，主要血管病理表現是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是罕見的情況。PCI最主要機制是栓塞，約占40％，最常見栓塞部位是椎動脈起始部和顱內段。腔梗的機制是小深穿支的脂質透明變性，占14%。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。絕大多數的PCI呈現為多種重疊的臨床表現，單純頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。治療參照前循環(huán)的用藥。溶栓、抗凝、抗血小板聚集、血管內支架、手術。

（后循環(huán)缺血-PCI）新認識PCI包含TIA和腦梗死，主要血151

前庭神經（元）炎多發(fā)于中青年，病前有上感史，認為系病毒所致；突然發(fā)作眩暈或頭暈，多是持續(xù)性；常見惡心、嘔吐，無耳鳴、耳聾；病初有明顯的自發(fā)性眼震，多為水平性和旋轉性，慢相向患側；前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱，部分病例痊愈后前庭功能恢復；病程數天到6周，多在2周內逐漸恢復，可自愈（良性疾?。?，很少復發(fā)；前庭神經（元）炎多發(fā)于中青年，病前有上感史，認為152內耳眩暈?。∕eniere）.1

.發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2.

波動性耳聾，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現聽覺重振現象。3.

可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4.

前庭功能檢查和聽力電測聽有助診斷。。。內耳眩暈病（Meniere）.1

.發(fā)作性眩暈2次或2次以上153耳源性病因外耳疾?。喝珩袈溁虍愇镒枞舛揽蓪е卵灐ｑ袈湺葱圆∫蛲舛膊。喝珩袈溁虍愇镒枞舛揽蓪е卵?。耵聹154耳源性病因中耳疾病：嚴重鼓膜內陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。鼓膜內陷鼓室硬化癥耳硬化海綿樣變耳源性病因中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳155耳源性病因中耳炎左側膽脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染耳源性病因中耳炎左側膽脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染156耳源性病因鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內空氣吸收，時間稍長將導致鼓膜內陷、內耳迷路水腫而出現眩暈等癥狀。咽鼓管耳源性病因鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和157

迷路炎迷路炎：細菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強調中耳感染史和局部病灶的影像學異常。正常乳突氣房半規(guī)管骨蝸管中耳迷路（半規(guī)管、前庭、