胃癌治療原則和化療方案聰明出于勤奮，天才在于積累胃癌治療原則和化療方案胃癌治療原則和化療方案聰明出于勤奮，天才在于積累胃癌治療原則和化療方案選擇新輔助化療/圍手術(shù)期化療

局部進展期胃癌治療新模式!胃癌治療原則和化療方案聰明出于勤奮，天才在于積累胃癌治療原則1胃癌治療原則和化療方案課件胃癌治療原則和化療方案課件胃癌治療原則和化療方案課件胃癌治療原則和化療方案課件MagicStudy:圍手術(shù)期ECF化療

RANDOMIZEECFX3N=250N=253可切除的遠(yuǎn)端食道和胃腺癌ECFX3手術(shù)手術(shù)入組時間:1994·7-2002·4CunninghametalNEJM2006MagicStudy:圍手術(shù)期ECF化療 RECFXMAGIC:術(shù)前ECF化療是否提高切除率?70%(166/240)16624014天單純手術(shù)N=2530.03P66%166/2530.6468%R0切除率-ITT169/250R0切除-ITT79%(169/219)R0切除率169R0切除219接受手術(shù)患者99天中位術(shù)前治療時間術(shù)前ECFN=250MAGIC:術(shù)前ECF化療是否提高切除率?70%(166MAGIC:無進展生存時間*Logrankp-value=0.0001HazardRatio=0.66

(95%CI0.53-0.81)PatientsatriskCSCS25015999684632232531245742281580.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072163250190253EventsTotalCSCSProgression-freeSurvivalrate*包括疾病復(fù)發(fā)、進展、和任何原因?qū)е碌乃劳鯩AGIC:無進展生存時間*Logrankp-valueMAGIC:總體生存期PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrateMAGIC:總體生存期PatientsatriskLo可切除的胃和低位食道癌的圍手術(shù)期化療:明顯提高無進展生存時間明顯延長總體生存期MAGIC:結(jié)論CunninghametalNEJM2006可切除的胃和低位食道癌的圍手術(shù)期化療:MAGIC:結(jié)論Cu新輔助化療評價及手術(shù)時機首方案無效的患者不在手術(shù)前再選擇二線化療新輔助化療盡量及時評價，最好不超過6周新輔助化療有效患者應(yīng)根據(jù)分期和患者對治療的反應(yīng)程度，決定手術(shù)時機。如達(dá)到目的，盡早手術(shù)，如患者一般狀況允許，化療停止三周左右手術(shù)為佳.新輔助化療評價及手術(shù)時機首方案無效的患者不在手術(shù)前再選擇二線新輔助化療推薦方案及療程應(yīng)遵循高效低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥；可考慮的化療方案有：ECF（推薦分級為1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑（推薦分級為2），聯(lián)合紫杉烷類（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等術(shù)前化療周期數(shù)為2-3周期（2B）新輔助化療多結(jié)合術(shù)后輔助化療同時進行新輔助化療推薦方案及療程應(yīng)遵循高效低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療目前術(shù)后輔助化療尚未達(dá)成共識適用人群：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神經(jīng)受侵）國內(nèi)推薦方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合紫杉烷類（?）卡培他濱、S1單藥術(shù)后輔助化療目前術(shù)后輔助化療尚未達(dá)成共識術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開始時間：術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進行，最好在術(shù)后4周左右開始，不宜超過8-12周如超過3月再進行輔助化療可能難以帶來生存益處手術(shù)分期越晚、淋巴結(jié)清掃越不徹底、高危因素越多，術(shù)后輔助化療的力度就應(yīng)該越強。還需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來進行選擇。如分期較早、高齡、體質(zhì)差、營養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)征者，推薦采用口服氟尿嘧啶類單藥如卡培他濱化療。術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開始時間：胃癌術(shù)后輔助化療的療程尚無一致結(jié)論，歐美傾向于數(shù)月，日本多施行1年由于沒有進一步的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，部分專家建議沿用結(jié)腸癌的經(jīng)驗

?以6月為合適??最長不超過12月？胃癌術(shù)后輔助化療的療程術(shù)后放化療術(shù)后放化療目的：減少局部復(fù)發(fā)D0或D1切除術(shù)后患者，放化療有助于改善生存期。D2根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)并非是主要的遠(yuǎn)期生存影響因素，術(shù)后放化療是否會改善D2根治術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存有待探討術(shù)后放化療術(shù)后放化療目的：減少局部復(fù)發(fā)列一下常用術(shù)后輔助化療方案列一下常用術(shù)后輔助化療方案晚期胃癌的姑息化療晚期胃癌的姑息化療晚期胃癌的姑息化療治療的目的：緩解癥狀，改善QOL，延長OS適應(yīng)證：可能從全身化療中受益者基本條件：

?KPS評分≥60?預(yù)期壽命≥2個月

?重要臟器功能、血液生化學(xué)檢查基本正常禁忌證：

?伴有任何不可控制的內(nèi)科疾病或嚴(yán)重感染需要治療者；

?伴有完全或不全腸梗阻、消化道活動性出血、穿孔等；

?生化、血液學(xué)檢查存在禁忌癥者晚期胃癌的姑息化療進展期胃癌三聯(lián)方案總生存研究治療方案n中位(months)1year(%)pWilsetal.JCO1991FAM1037.3220.004FAMTX10510.541Vanhoeferetal.

JCO2000FAMTX96NR280.73(FAMTXvsELF)ELF906.725FUP917.2270.77(FAMTXvsFUP)Webbetal.JCO1997FAMTX1306.1220.0005Watersetal.BJC1999ECF1268.737Rossetal.JCO2002MCF2858.732.70.315ECF2899.440.2之前，ECF是治療進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療方案進展期胃癌三聯(lián)方案總生存研究治療方案n中位(months)REAL-2:試驗設(shè)計未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)Epirubicin+cisplatin+5-FU(ECF)Epirubicin+cisplatin+capecitabine(ECX)Epirubicin+oxaliplatin+5-FU(EOF)Epirubicin+oxaliplatin+capecitabine(EOX)隨機化Cunninghametal.NEJM2008REAL-2:試驗設(shè)計未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌REAL-2:療效（Efficacy）EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCO2006LBA4017REAL-2:療效（Efficacy）EfficacyECREAL-2:總生存*卡培他濱非劣效于靜脈5-FU奧沙利鉑非劣效于順鉑Capecitabine (n=480)5-FU (n=484)10.99.612Estimatedprobability24360.80.60.40.20.01.0HR=0.86(95%CI:0.80–0.99)*PerprotocolpopulationMonths244872123610.410.0HR=0.92(95%CI:0.8–1.1)601.00.80.60.40.20.0

Oxaliplatin (n=474)Cisplatin (n=490)EstimatedprobabilityMonths00Cunninghametal.NEJM2008REAL-2:總生存*卡培他濱非劣效于靜脈5-FU奧沙REAL-2:生存獲益*–ECFvsEOX*ITTpopulation12Months24360.80.60.40.20.01.00HR=0.80(95%CI:0.66–0.97)

Log-rankp=0.0211.29.9Estimatedprobability1-yr生存(95%CI)EOX(n=244)46.8

(40.4–52.9)ECF(n=263)37.7

(31.8–43.6)Cunninghametal.NEJM2008REAL-2:生存獲益*–ECFvsEOX*ITTECFEOFECXEOXGrade3/4non-haematologicaltoxicity,%36423345Grade3/4neutropenia,%42305128p-value

0.0080.00430.001REAL2:安全性綜合各項安全指標(biāo)，EOX相對最好Cunninghametal.ASCO2006LBA4017ECFEOFECXEOXGrade3/4non-haemREAL-2結(jié)論奧沙利鉑可以替代順鉑卡培他濱可替代5-FUEOX較ECF提高生存EOX是治療進展期胃癌的新標(biāo)準(zhǔn)Cunninghametal.NEJM2008REAL-2結(jié)論奧沙利鉑可以替代順鉑Cunninghame晚期姑息化療與最佳支持治療相比化療可改善生存聯(lián)合化療優(yōu)于單藥三藥療效優(yōu)于兩藥，但毒性明顯增加對于老年體弱患者可選擇單藥希羅達(dá)或S1腫瘤全身播散、惡液質(zhì)，腫瘤出血并發(fā)貧血等并發(fā)癥，這些患者無法耐受常規(guī)的聯(lián)合化療，臨床上可給予個體化的單藥化療，如化療有效，一般情況改善后可獲得聯(lián)合化療的機會療程尚未達(dá)成共識

晚期姑息化療與最佳支持治療相比化療可改善生存胃癌常規(guī)方案的選擇所有的選擇:1.5FU/CAPE/S-12.DDP+5FU3.OXA+CAPE/5FU4.ECF（ECX/EOX/EOF？)5.DCF（PF/DF/wDCF/DC/DX）6.CPT-11+5FU/CAPE/S-1/DDP7.分子靶點藥物胃癌常規(guī)方案的選擇所有的選擇:生物標(biāo)志物的療效預(yù)測生物標(biāo)志物的療效預(yù)測個體化化療

通過藥物基因組學(xué)對患者的基因進行檢測，如對一些疾病相關(guān)基因的單核苷酸多態(tài)性(SNP)檢測，進而發(fā)現(xiàn)對特定藥物具敏感性或抵抗性的患病人群的SNP差異，指導(dǎo)臨床開出適合每個個體治療的“基因處方”。不僅患者能獲得最佳治療效果，而且能避免藥物不良反應(yīng)，真正達(dá)到“用藥個體化”的目的。個體化化療胃癌常用藥物氟尿嘧啶類（5-Fu、卡培他濱、S-1）鉑類（順鉑、草酸鉑）紫杉類（紫杉醇、多西他賽）蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素）伊立替康靶向藥物胃癌常用藥物氟尿嘧啶類（5-Fu、卡培他濱、S-1）5-Fu①——TS胸苷酸合成酶(thymidylatesynthase,TS)DNA合成途徑中的一種限速酶。TS基因位于18號染色體p11.32，有7個外顯子、6個內(nèi)含子，長16kb。5-FU通過尿苷激酶的作用生成磷酸氟尿嘧啶脫氧核苷

(FdUMP)，F(xiàn)dUMP抑制TS而阻止腫瘤細(xì)胞DNA的合成。TS的高表達(dá)因為需要釋放足夠多的5-FU來抑制TS的活性，這就導(dǎo)致了對5-FU的耐藥。TS蛋白和基因的表達(dá)水平與5-FU

為基礎(chǔ)的胃癌患者化療療效呈負(fù)相關(guān)。5-Fu①——TS胸苷酸合成酶(thymidylates5-Fu②—二氫嘧啶脫氫酶,DPD)二氫嘧啶脫氫酶(dihydropyrimidinedehydrogenase,DPD)

1.DPD是一種內(nèi)生嘧啶，是5-FU分解代謝的限速酶。2.DPD活性缺乏可導(dǎo)致5-FU體內(nèi)清除受阻，半衰期顯著延長，分解減弱而合成增加，細(xì)胞毒性也相應(yīng)增強；相反，當(dāng)DPD高表達(dá)即活性增加時，5-FU分解增加而合成減少這樣就導(dǎo)致了耐藥。5-Fu②—二氫嘧啶脫氫酶,DPD)二氫嘧啶脫氫酶(dihy胃癌的應(yīng)用（2）——鉑類藥物ERCC1（ExcisionRepairCrossComplementGroup1，核苷酸切除修復(fù)交叉互補基因1）是第一個被發(fā)現(xiàn)的人類DNA損傷修復(fù)基因，位于19號染色體長臂，其編碼產(chǎn)物是高度保守的單鏈DNA核酸內(nèi)切酶，參與DNA鏈的切割和損傷識別。臨床研究已證實ERCC1參與鉑類化療耐藥發(fā)生，其表達(dá)水平與多種癌癥鉑類化療療效和生存期呈負(fù)相關(guān)，，即表達(dá)水平低的患者對鉑類藥物敏感，反之表達(dá)水平高的患者表現(xiàn)耐藥。

ERCC1基因高表達(dá)與順鉑為基礎(chǔ)的對胃癌化療的療效和生存率呈負(fù)相關(guān)。胃癌的應(yīng)用（2）——鉑類藥物ERCC1（ExcisionR紫杉醇類藥物--β-微管蛋白III紫杉醇類藥物如紫杉醇(paclitaxel)能促進微管的聚合，抑制微管解聚，使細(xì)胞的有絲分裂停止，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。β-微管蛋白III(β-tubulinIII)Hβ4基因——編碼的βⅢ亞基β-微管蛋白同型物的表達(dá)增加可能是耐藥性產(chǎn)生的一個機制。βⅢ水平的增高同細(xì)胞對紫杉醇類藥物的耐藥性呈正相關(guān)紫杉醇類藥物--β-微管蛋白III紫杉醇類藥物如紫杉醇伊立替康--UGT1A1

尿苷二磷酸葡醛酸轉(zhuǎn)移酶1A(UGT1A)是CPT-11的活性產(chǎn)物SN38在體內(nèi)代謝失活的主要代謝酶,在CPT-11治療中，UGT1A1*28等位基因的存在導(dǎo)致活性代謝產(chǎn)物SN-38的顯著增加，從而發(fā)生腹瀉/中性粒細(xì)胞減少的幾率顯著增加。UGT1A1啟動子區(qū)7/7TA純合子基因型患者在使用伊立替康治療時應(yīng)減量。UGT1A1啟動子區(qū)TA重復(fù)序列進行檢測以預(yù)測毒副作用的發(fā)生。UGT1A1基因型的檢測可能用于臨床預(yù)測與CPT-11相關(guān)的嚴(yán)重毒副作用的發(fā)生。伊立替康--UGT1A1尿苷二磷酸葡醛酸轉(zhuǎn)移酶1A(UG小結(jié)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，方案有據(jù)可循輔助化療，首先考慮安全性，尤其是遠(yuǎn)期毒性需要避免新輔助化療，首選療效高的方案姑息化療，有癥狀者，首先選擇療效經(jīng)濟因素和患者意愿也是選擇方案的考慮分子標(biāo)志物在將來可能指導(dǎo)個體化治療的選擇小結(jié)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，方案有據(jù)可循謝謝！謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡。——陸游

52、40胃癌治療原則和化療方案聰明出于勤奮，天才在于積累胃癌治療原則和化療方案胃癌治療原則和化療方案聰明出于勤奮，天才在于積累胃癌治療原則和化療方案選擇新輔助化療/圍手術(shù)期化療

局部進展期胃癌治療新模式!胃癌治療原則和化療方案聰明出于勤奮，天才在于積累胃癌治療原則41胃癌治療原則和化療方案課件胃癌治療原則和化療方案課件胃癌治療原則和化療方案課件胃癌治療原則和化療方案課件MagicStudy:圍手術(shù)期ECF化療

RANDOMIZEECFX3N=250N=253可切除的遠(yuǎn)端食道和胃腺癌ECFX3手術(shù)手術(shù)入組時間:1994·7-2002·4CunninghametalNEJM2006MagicStudy:圍手術(shù)期ECF化療 RECFXMAGIC:術(shù)前ECF化療是否提高切除率?70%(166/240)16624014天單純手術(shù)N=2530.03P66%166/2530.6468%R0切除率-ITT169/250R0切除-ITT79%(169/219)R0切除率169R0切除219接受手術(shù)患者99天中位術(shù)前治療時間術(shù)前ECFN=250MAGIC:術(shù)前ECF化療是否提高切除率?70%(166MAGIC:無進展生存時間*Logrankp-value=0.0001HazardRatio=0.66

(95%CI0.53-0.81)PatientsatriskCSCS25015999684632232531245742281580.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072163250190253EventsTotalCSCSProgression-freeSurvivalrate*包括疾病復(fù)發(fā)、進展、和任何原因?qū)е碌乃劳鯩AGIC:無進展生存時間*Logrankp-valueMAGIC:總體生存期PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrateMAGIC:總體生存期PatientsatriskLo可切除的胃和低位食道癌的圍手術(shù)期化療:明顯提高無進展生存時間明顯延長總體生存期MAGIC:結(jié)論CunninghametalNEJM2006可切除的胃和低位食道癌的圍手術(shù)期化療:MAGIC:結(jié)論Cu新輔助化療評價及手術(shù)時機首方案無效的患者不在手術(shù)前再選擇二線化療新輔助化療盡量及時評價，最好不超過6周新輔助化療有效患者應(yīng)根據(jù)分期和患者對治療的反應(yīng)程度，決定手術(shù)時機。如達(dá)到目的，盡早手術(shù)，如患者一般狀況允許，化療停止三周左右手術(shù)為佳.新輔助化療評價及手術(shù)時機首方案無效的患者不在手術(shù)前再選擇二線新輔助化療推薦方案及療程應(yīng)遵循高效低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥；可考慮的化療方案有：ECF（推薦分級為1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑（推薦分級為2），聯(lián)合紫杉烷類（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等術(shù)前化療周期數(shù)為2-3周期（2B）新輔助化療多結(jié)合術(shù)后輔助化療同時進行新輔助化療推薦方案及療程應(yīng)遵循高效低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療目前術(shù)后輔助化療尚未達(dá)成共識適用人群：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神經(jīng)受侵）國內(nèi)推薦方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合紫杉烷類（?）卡培他濱、S1單藥術(shù)后輔助化療目前術(shù)后輔助化療尚未達(dá)成共識術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開始時間：術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進行，最好在術(shù)后4周左右開始，不宜超過8-12周如超過3月再進行輔助化療可能難以帶來生存益處手術(shù)分期越晚、淋巴結(jié)清掃越不徹底、高危因素越多，術(shù)后輔助化療的力度就應(yīng)該越強。還需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來進行選擇。如分期較早、高齡、體質(zhì)差、營養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)征者，推薦采用口服氟尿嘧啶類單藥如卡培他濱化療。術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開始時間：胃癌術(shù)后輔助化療的療程尚無一致結(jié)論，歐美傾向于數(shù)月，日本多施行1年由于沒有進一步的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，部分專家建議沿用結(jié)腸癌的經(jīng)驗

?以6月為合適??最長不超過12月？胃癌術(shù)后輔助化療的療程術(shù)后放化療術(shù)后放化療目的：減少局部復(fù)發(fā)D0或D1切除術(shù)后患者，放化療有助于改善生存期。D2根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)并非是主要的遠(yuǎn)期生存影響因素，術(shù)后放化療是否會改善D2根治術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存有待探討術(shù)后放化療術(shù)后放化療目的：減少局部復(fù)發(fā)列一下常用術(shù)后輔助化療方案列一下常用術(shù)后輔助化療方案晚期胃癌的姑息化療晚期胃癌的姑息化療晚期胃癌的姑息化療治療的目的：緩解癥狀，改善QOL，延長OS適應(yīng)證：可能從全身化療中受益者基本條件：

?KPS評分≥60?預(yù)期壽命≥2個月

?重要臟器功能、血液生化學(xué)檢查基本正常禁忌證：

?伴有任何不可控制的內(nèi)科疾病或嚴(yán)重感染需要治療者；

?伴有完全或不全腸梗阻、消化道活動性出血、穿孔等；

?生化、血液學(xué)檢查存在禁忌癥者晚期胃癌的姑息化療進展期胃癌三聯(lián)方案總生存研究治療方案n中位(months)1year(%)pWilsetal.JCO1991FAM1037.3220.004FAMTX10510.541Vanhoeferetal.

JCO2000FAMTX96NR280.73(FAMTXvsELF)ELF906.725FUP917.2270.77(FAMTXvsFUP)Webbetal.JCO1997FAMTX1306.1220.0005Watersetal.BJC1999ECF1268.737Rossetal.JCO2002MCF2858.732.70.315ECF2899.440.2之前，ECF是治療進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療方案進展期胃癌三聯(lián)方案總生存研究治療方案n中位(months)REAL-2:試驗設(shè)計未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)Epirubicin+cisplatin+5-FU(ECF)Epirubicin+cisplatin+capecitabine(ECX)Epirubicin+oxaliplatin+5-FU(EOF)Epirubicin+oxaliplatin+capecitabine(EOX)隨機化Cunninghametal.NEJM2008REAL-2:試驗設(shè)計未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌REAL-2:療效（Efficacy）EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCO2006LBA4017REAL-2:療效（Efficacy）EfficacyECREAL-2:總生存*卡培他濱非劣效于靜脈5-FU奧沙利鉑非劣效于順鉑Capecitabine (n=480)5-FU (n=484)10.99.612Estimatedprobability24360.80.60.40.20.01.0HR=0.86(95%CI:0.80–0.99)*PerprotocolpopulationMonths244872123610.410.0HR=0.92(95%CI:0.8–1.1)601.00.80.60.40.20.0

Oxaliplatin (n=474)Cisplatin (n=490)EstimatedprobabilityMonths00Cunninghametal.NEJM2008REAL-2:總生存*卡培他濱非劣效于靜脈5-FU奧沙REAL-2:生存獲益*–ECFvsEOX*ITTpopulation12Months24360.80.60.40.20.01.00HR=0.80(95%CI:0.66–0.97)

Log-rankp=0.0211.29.9Estimatedprobability1-yr生存(95%CI)EOX(n=244)46.8

(40.4–52.9)ECF(n=263)37.7

(31.8–43.6)Cunninghametal.NEJM2008REAL-2:生存獲益*–ECFvsEOX*ITTECFEOFECXEOXGrade3/4non-haematologicaltoxicity,%36423345Grade3/4neutropenia,%42305128p-value

0.0080.00430.001REAL2:安全性綜合各項安全指標(biāo)，EOX相對最好Cunninghametal.ASCO2006LBA4017ECFEOFECXEOXGrade3/4non-haemREAL-2結(jié)論奧沙利鉑可以替代順鉑卡培他濱可替代5-FUEOX較ECF提高生存EOX是治療進展期胃癌的新標(biāo)準(zhǔn)Cunninghametal.NEJM2008REAL-2結(jié)論奧沙利鉑可以替代順鉑Cunninghame晚期姑息化療與最佳支持治療相比化療可改善生存聯(lián)合化療優(yōu)于單藥三藥療效優(yōu)于兩藥，但毒性明顯增加對于老年體弱患者可選擇單藥希羅達(dá)或S1腫瘤全身播散、惡液質(zhì)，腫瘤出血并發(fā)貧血等并發(fā)癥，這些患者無法耐受常規(guī)的聯(lián)合化療，臨床上可給予個體化的單藥化療，如化療有效，一般情況改善后可獲得聯(lián)合化療的機會療程尚未達(dá)成共識

晚期姑息化療與最佳支持治療相比化療可改善生存胃癌常規(guī)方案的選擇所有的選擇:1.5FU/CAPE/S-12.DDP+5FU3.OXA+CAPE/5FU4.ECF（ECX/EOX/EOF？)5.DCF（PF/DF/wDCF/DC/DX）6.CPT-11+5FU/CAPE/S-1/DDP7.分子靶點藥物胃癌常規(guī)方案的選擇所有的選擇:生物標(biāo)志物的療效預(yù)測生物標(biāo)志物的療效預(yù)測個體化化療

通過藥物基因組學(xué)對患者的基因進行檢測，如對一些疾病相關(guān)基因的單核苷酸多態(tài)性(SNP)檢測，進而發(fā)現(xiàn)對特定藥物具敏感性或抵抗性的患病人群的SNP差異，指導(dǎo)臨床開出適合每個個體治療的“基因處方”。不僅患者能獲得最佳治療效果，而且能避免藥物不良反應(yīng)，真正達(dá)到“用藥個體化”的目的。個體化化療胃癌常用藥物氟尿嘧啶類（5-Fu、卡培他濱、S-1）鉑類（順鉑、草酸鉑）紫杉類（紫杉醇、多西他賽）蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素）伊立替康靶向藥物胃癌常用藥物氟尿嘧啶類（5-Fu、卡培他濱、S-1）5-Fu①——TS胸苷酸合成酶(thymidylatesynthase,TS)DNA合成途徑中的一種限速酶。TS基因位于18號染色體p11.32，有7個外顯子、6個內(nèi)含子，長16kb。5-FU通過尿苷激酶的作用生成磷酸氟尿嘧啶脫氧核苷

(FdUMP)，F(xiàn)dUMP抑制TS而阻止腫瘤細(xì)胞DNA的合成。TS的高表達(dá)因為需要釋放足夠多的5-FU來抑制TS的活性，這就導(dǎo)致了對5-FU的耐藥。TS蛋白和基因的表達(dá)水平與5-FU