預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷唐愷預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷唐愷1幾個(gè)相關(guān)的名詞預(yù)激（含間歇預(yù)激）預(yù)激綜合征旁路顯性旁路隱匿性旁路室上速房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（AVJRT）——舊稱房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）幾個(gè)相關(guān)的名詞預(yù)激（含間歇預(yù)激）2各名詞之間的關(guān)系（1）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征竇律時(shí)具有典型的預(yù)激表現(xiàn)PR間期縮短（<0.12S）部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長，則ST-T改變會(huì)自行糾正）（后2項(xiàng)與室早類似）一定條件下出現(xiàn)室上速，屬于房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）物質(zhì)基礎(chǔ)：心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，稱為旁路，而且是顯性旁路（即通稱的Kent束）各名詞之間的關(guān)系（1）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parki3各名詞之間的關(guān)系（2）顯性旁路旁路隱匿性旁路預(yù)激預(yù)激綜合征

AVRT

AVJRTAVRT房室結(jié)雙徑室上速各名詞之間的關(guān)系（2）顯性旁路4心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）表現(xiàn)：PR縮短，而無Δ波有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長短PR綜合征（L-G-L綜合征）左束支心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路對(duì)于A型預(yù)激，可參看V5、V6，排除左前側(cè)旁路對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動(dòng)點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴(kuò)布的，且各部分心肌組織的厚度相同。特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長特殊類型的預(yù)激短PR綜合征（L-G-L綜合征）表現(xiàn)：PR縮短，而無Δ波物質(zhì)基礎(chǔ)：可能為房-希氏束旁路（James束）房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對(duì)較快的傳導(dǎo)途徑有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長物質(zhì)基礎(chǔ)：Mahaim纖維心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。特殊類型的預(yù)激短PR5預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)正常的房室傳導(dǎo)途徑房室束（希氏束，His）

左束支浦肯野纖維右束支預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)正常的房室傳導(dǎo)途徑6預(yù)激綜合征顯性旁路的定位診斷培訓(xùn)課件整理7預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的模式圖

旁路預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的模式圖8預(yù)激圖形形成的原理典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。預(yù)激的圖形實(shí)際是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成的融合波預(yù)激圖形形成的原理典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)9預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維10旁路所處的區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域旁路所處的區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍11房室環(huán)的鐘面分區(qū)以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)房室環(huán)的鐘面分區(qū)以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)12房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)13房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)14房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾：與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾：與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反15房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)16房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾的根源在于房室環(huán)平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室溝實(shí)際上是整個(gè)心臟的后部與心臟膈面的分界線房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾的根源17常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）18常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）19常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）20常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）21常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（五）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（五）22此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心律失常并旁路閃傳。定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時(shí)無前傳功能，故而沒有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過速時(shí)參與心動(dòng)過速的折返經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而Δ波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）此時(shí)結(jié)果的判斷也會(huì)有誤差。不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）各名詞之間的關(guān)系（2）預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷房室結(jié)雙徑室上速如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來說，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部顯性旁路體表心電圖能定位的前提預(yù)激要充分：至少有2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯頓銼（Δ波）患者有且僅有1條旁路此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心23浦肯野纖維竇律時(shí)具有典型的預(yù)激表現(xiàn)左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分預(yù)激預(yù)激綜合征定位：主要看心動(dòng)過速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須全面衡量，綜合評(píng)價(jià)特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型而如果預(yù)激充分，則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路旁路表現(xiàn)：PR縮短，而無Δ波典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。在于房室環(huán)平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室溝實(shí)際上是整個(gè)心臟的后部與心臟膈面的分界線浦肯野纖維旁路定位的原理旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來說，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。浦肯野纖維旁路定位的原理旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連24旁路定位的原理物理原理對(duì)向探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形背離探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負(fù)向）的波形。這是對(duì)單極記錄電極而言。旁路定位的原理物理原理25旁路定位的原理當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí)，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負(fù)極指向正極。此時(shí)，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。旁路定位的原理當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí)，導(dǎo)聯(lián)本身也26判斷依據(jù)理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，如果預(yù)激不充分，則Δ波并不明顯，方向也就無從判斷；而如果預(yù)激充分，則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而，典型預(yù)激，只要預(yù)激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結(jié)合看Δ波的方向。判斷依據(jù)理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。27公認(rèn)的規(guī)律（一）V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右公認(rèn)的規(guī)律（一）V1分左右28公認(rèn)的規(guī)律（二）II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來說，前就是上，后就是下公認(rèn)的規(guī)律（二）II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后29規(guī)律（三）I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部規(guī)律（三）I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。30右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而Δ波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大對(duì)于右間隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。對(duì)于右側(cè)游離壁旁路，分前后時(shí)，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S<1過渡至R/S>1的區(qū)域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——這用綜合向量的概念也很容易解釋，因?yàn)镽/S=1的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)31左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波不明顯，或者為負(fù)向波，則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部32典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)）典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)）33典型例2：右側(cè)游離壁旁路（TV8點(diǎn)）——注意avR為QS型典型例2：右側(cè)游離壁旁路（TV8點(diǎn)）——注意avR為QS型34典型例3：右前側(cè)旁路（TV10點(diǎn)）——注意avR呈QS型，提示符合側(cè)壁典型例3：右前側(cè)旁路（TV10點(diǎn)）——注意avR呈QS型，提35典型例4：右前間隔旁路（TV12點(diǎn)）典型例4：右前間隔旁路（TV12點(diǎn)）36典型例5：左前旁路（MV1點(diǎn)）典型例5：左前旁路（MV1點(diǎn)）37典型例6：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)）典型例6：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)）38典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）39特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈Q40不典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)半）不典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)半）41不典型例2：右后間隔旁路（TV5-6點(diǎn)）不典型例2：右后間隔旁路（TV5-6點(diǎn)）42不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）43須注意的幾個(gè)問題左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因?yàn)槭议g隔比房間隔更偏向右側(cè)左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入須注意的幾個(gè)問題左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分44流程

首先看V1，分左右再看II、III、avF，分前后其次看I、avL，區(qū)分間隔部或游離壁（指對(duì)于A型預(yù)激而言）如果為B型預(yù)激，再看移行對(duì)于A型預(yù)激，可參看V5、V6，排除左前側(cè)旁路流程

首先看V1，分左右45應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須全面衡量，綜合評(píng)價(jià)規(guī)律是相對(duì)的，經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處，應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉(zhuǎn)位，則必然有誤差。綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動(dòng)點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴(kuò)布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個(gè)理想的模型，而患者實(shí)際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會(huì)有一定的變異。此時(shí)結(jié)果的判斷也會(huì)有誤差。通常情況下，體表心電圖能大致區(qū)分左、右側(cè)和前后即可，不必追求更精確的鐘面定位。應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須46其它條件下的預(yù)激間歇性預(yù)激即旁路的前傳功能在不同時(shí)間，有較大的變異性，有時(shí)預(yù)激很明顯（如在較長的間歇后），有時(shí)可完全沒有預(yù)激（如心率較快時(shí)）定位以預(yù)激充分時(shí)為準(zhǔn)。房顫并旁路前傳此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心律失常并旁路閃傳。此時(shí)無法看PR間期。定位只看QRS主波即可其它條件下的預(yù)激間歇性預(yù)激47如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路AVJRTAVRT房室結(jié)雙徑室上速典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入這顯然是一個(gè)理想的模型，而患者實(shí)際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會(huì)有一定的變異。（希氏束，His）預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分預(yù)激的圖形實(shí)際是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成的融合波當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須全面衡量，綜合評(píng)價(jià)預(yù)激與室性心律失常的關(guān)系常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）顯性旁路體表心電圖能定位的前提房室束定位：主要看心動(dòng)過速時(shí)的P波形態(tài)。以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）竇律時(shí)具有典型的預(yù)激表現(xiàn)隱匿性旁路定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時(shí)無前傳功能，故而沒有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過速時(shí)參與心動(dòng)過速的折返定位：主要看心動(dòng)過速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負(fù)向，提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后由于P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進(jìn)行精確定位，主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行定位。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部48預(yù)激與室性心律失常的關(guān)系正如前所述，由于旁路在心室的插入點(diǎn)，即相當(dāng)于心室的異位搏點(diǎn)，因而顯性旁路的定位原則，基本上也適用于起源點(diǎn)在心底部（即心室的高位，房室環(huán)附近，如心室流出道部位）的局灶性室性心律失常的定位。當(dāng)然，室性心律失常不可能僅局限于心底部，但其它部位的室早或室速，一樣可以通過綜合向量的概念，結(jié)合體表心電圖的形態(tài)，作出大致的定位。預(yù)激與室性心律失常的關(guān)系正如前所述，由于旁路在心室的插入點(diǎn)，49謝謝謝謝50預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷唐愷預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷唐愷51幾個(gè)相關(guān)的名詞預(yù)激（含間歇預(yù)激）預(yù)激綜合征旁路顯性旁路隱匿性旁路室上速房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（AVJRT）——舊稱房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）幾個(gè)相關(guān)的名詞預(yù)激（含間歇預(yù)激）52各名詞之間的關(guān)系（1）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征竇律時(shí)具有典型的預(yù)激表現(xiàn)PR間期縮短（<0.12S）部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長，則ST-T改變會(huì)自行糾正）（后2項(xiàng)與室早類似）一定條件下出現(xiàn)室上速，屬于房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）物質(zhì)基礎(chǔ)：心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，稱為旁路，而且是顯性旁路（即通稱的Kent束）各名詞之間的關(guān)系（1）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parki53各名詞之間的關(guān)系（2）顯性旁路旁路隱匿性旁路預(yù)激預(yù)激綜合征

AVRT

AVJRTAVRT房室結(jié)雙徑室上速各名詞之間的關(guān)系（2）顯性旁路54心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）表現(xiàn)：PR縮短，而無Δ波有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長短PR綜合征（L-G-L綜合征）左束支心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路對(duì)于A型預(yù)激，可參看V5、V6，排除左前側(cè)旁路對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動(dòng)點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴(kuò)布的，且各部分心肌組織的厚度相同。特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長特殊類型的預(yù)激短PR綜合征（L-G-L綜合征）表現(xiàn)：PR縮短，而無Δ波物質(zhì)基礎(chǔ)：可能為房-希氏束旁路（James束）房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對(duì)較快的傳導(dǎo)途徑有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長物質(zhì)基礎(chǔ)：Mahaim纖維心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。特殊類型的預(yù)激短PR55預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)正常的房室傳導(dǎo)途徑房室束（希氏束，His）

左束支浦肯野纖維右束支預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)正常的房室傳導(dǎo)途徑56預(yù)激綜合征顯性旁路的定位診斷培訓(xùn)課件整理57預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的模式圖

旁路預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的模式圖58預(yù)激圖形形成的原理典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。預(yù)激的圖形實(shí)際是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成的融合波預(yù)激圖形形成的原理典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)59預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維60旁路所處的區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域旁路所處的區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍61房室環(huán)的鐘面分區(qū)以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)房室環(huán)的鐘面分區(qū)以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)62房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)63房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)64房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾：與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾：與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反65房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)66房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾的根源在于房室環(huán)平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室溝實(shí)際上是整個(gè)心臟的后部與心臟膈面的分界線房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾的根源67常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）68常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）69常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）70常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）71常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（五）常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（五）72此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心律失常并旁路閃傳。定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時(shí)無前傳功能，故而沒有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過速時(shí)參與心動(dòng)過速的折返經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而Δ波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）此時(shí)結(jié)果的判斷也會(huì)有誤差。不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）各名詞之間的關(guān)系（2）預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷預(yù)激綜合征顯性旁路

的定位診斷房室結(jié)雙徑室上速如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來說，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部顯性旁路體表心電圖能定位的前提預(yù)激要充分：至少有2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯頓銼（Δ波）患者有且僅有1條旁路此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心73浦肯野纖維竇律時(shí)具有典型的預(yù)激表現(xiàn)左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分預(yù)激預(yù)激綜合征定位：主要看心動(dòng)過速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須全面衡量，綜合評(píng)價(jià)特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型而如果預(yù)激充分，則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路旁路表現(xiàn)：PR縮短，而無Δ波典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。在于房室環(huán)平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室溝實(shí)際上是整個(gè)心臟的后部與心臟膈面的分界線浦肯野纖維旁路定位的原理旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來說，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。浦肯野纖維旁路定位的原理旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連74旁路定位的原理物理原理對(duì)向探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形背離探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負(fù)向）的波形。這是對(duì)單極記錄電極而言。旁路定位的原理物理原理75旁路定位的原理當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí)，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負(fù)極指向正極。此時(shí)，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。旁路定位的原理當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí)，導(dǎo)聯(lián)本身也76判斷依據(jù)理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，如果預(yù)激不充分，則Δ波并不明顯，方向也就無從判斷；而如果預(yù)激充分，則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而，典型預(yù)激，只要預(yù)激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結(jié)合看Δ波的方向。判斷依據(jù)理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。77公認(rèn)的規(guī)律（一）V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右公認(rèn)的規(guī)律（一）V1分左右78公認(rèn)的規(guī)律（二）II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來說，前就是上，后就是下公認(rèn)的規(guī)律（二）II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后79規(guī)律（三）I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部規(guī)律（三）I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。80右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而Δ波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大對(duì)于右間隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。對(duì)于右側(cè)游離壁旁路，分前后時(shí)，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S<1過渡至R/S>1的區(qū)域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——這用綜合向量的概念也很容易解釋，因?yàn)镽/S=1的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)81左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波不明顯，或者為負(fù)向波，則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部82典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)）典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)）83典型例2：右側(cè)游離壁旁路（TV8點(diǎn)）——注意avR為QS型典型例2：右側(cè)游離壁旁路（TV8點(diǎn)）——注意avR為QS型84典型例3：右前側(cè)旁路（TV10點(diǎn)）——注意avR呈QS型，提示符合側(cè)壁典型例3：右前側(cè)旁路（TV10點(diǎn)）——注意avR呈QS型，提85典型例4：右前間隔旁路（TV12點(diǎn)）典型例4：右前間隔旁路（TV12點(diǎn)）86典型例5：左前旁路（MV1點(diǎn)）典型例5：左前旁路（MV1點(diǎn)）87典型例6：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)）典型例6：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)）88典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）89特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈Q90不典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)半）不典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)半）91不典型例2：右后間隔旁路（TV5-6點(diǎn)）不典型例2：右后間隔旁路（TV5-6點(diǎn)）92不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）93須注意的幾個(gè)問題左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因?yàn)槭议g隔比房間隔更偏向右側(cè)左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長入須注意的幾個(gè)問題左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分94流程

首先看V1，分左右再看II、II