隨著區(qū)域衛(wèi)生信息化的深入開展,國(guó)家衛(wèi)生信息化的概念、內(nèi)涵、架構(gòu)、目標(biāo)等應(yīng)運(yùn)而生。簡(jiǎn)單說(shuō),國(guó)家衛(wèi)生信息化就是全國(guó)居民在全國(guó)任何一地就醫(yī)能都“一卡通行”。就是“跨醫(yī)院、跨系統(tǒng)、跨地區(qū)”都能夠持卡就醫(yī)、持卡取藥、持卡付費(fèi)、持卡報(bào)銷?！耙豢ㄍㄐ?終身使用”。做到了這一點(diǎn),國(guó)家衛(wèi)生信息化就實(shí)現(xiàn)了。尤其在胡總書記關(guān)于“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的指示下,由各省、市、縣政府主導(dǎo)的衛(wèi)生數(shù)字省、衛(wèi)生數(shù)字市、衛(wèi)生數(shù)字縣建設(shè)逐步展開。國(guó)家衛(wèi)生信息化的基本架構(gòu)當(dāng)前全國(guó)衛(wèi)生信息化的熱情很高,但秩序很亂。根本原因是缺乏頂層設(shè)計(jì),這需要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)O(shè)計(jì)了下圖,認(rèn)為它可以作為國(guó)家衛(wèi)生信息化頂層設(shè)計(jì)的一種系統(tǒng)框架,供有關(guān)方面參考和討論。從系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上講,國(guó)家衛(wèi)生信息化應(yīng)當(dāng)有如下部分組成:1.以電子病歷為核心的各級(jí)各類數(shù)字化醫(yī)院;2.以電子健康檔案為核心的數(shù)字化社區(qū)和數(shù)字化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;3.以信息共享為目標(biāo)的統(tǒng)一的衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心(國(guó)家、省、市縣三級(jí)、統(tǒng)一的集成平臺(tái)、統(tǒng)一的醫(yī)療專網(wǎng)和統(tǒng)一的協(xié)同醫(yī)療卡(社?？?4.以人為本的面向公眾服務(wù)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái),包括協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)和健康管理服務(wù)平臺(tái);5.以保障國(guó)家衛(wèi)生數(shù)字系統(tǒng)順利運(yùn)行為目標(biāo)的配套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、法規(guī)政策和運(yùn)行機(jī)制,確保成為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支撐體系,成為落實(shí)黨和國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策的快捷工具和全國(guó)居民醫(yī)療保健服務(wù)平臺(tái)。從系統(tǒng)工程上講,國(guó)家衛(wèi)生信息化包括如下三部分:1.基礎(chǔ)工程。包括統(tǒng)一的醫(yī)療網(wǎng),統(tǒng)一的醫(yī)療卡,統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心,統(tǒng)一的集成平臺(tái),統(tǒng)一的電子健康檔案、標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷和相關(guān)數(shù)據(jù)字典;2.功能設(shè)置。包括面向公眾的醫(yī)療保健服務(wù)平臺(tái)、面向醫(yī)院的協(xié)同醫(yī)療平臺(tái)、面向社區(qū)的健康服務(wù)平臺(tái)、面向第三方的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)平臺(tái)、面向政府的綜合管理平臺(tái)和面向科研的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)等;3.系統(tǒng)目標(biāo)。包括社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源共享、患者的醫(yī)療信息共享、居民的健康信息共享、公共衛(wèi)生信息共享、政府管理信息共享。形成國(guó)家全方位醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和信息共享的網(wǎng)絡(luò)信息支撐體系。國(guó)家衛(wèi)生信息化的實(shí)施辦法上述架構(gòu)啟示我們:國(guó)家衛(wèi)生信息化必須是政府行為,只有政府主導(dǎo),才能協(xié)調(diào)各方關(guān)系,形成合力;只有統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一部署,才能順利完成國(guó)家衛(wèi)生信息化。目前信息化建設(shè)思路和秩序比較亂,重復(fù)建設(shè)和爛尾工程比較多。政府如何才能理順關(guān)系,開創(chuàng)國(guó)家衛(wèi)生信息化的新局面?抓住幾個(gè)難點(diǎn)1.統(tǒng)一醫(yī)療卡難目前用的“醫(yī)療卡”多種多樣。所有醫(yī)院使用的“醫(yī)療卡”互不相同;各省市的“醫(yī)?？ā被ゲ幌嗾J(rèn),還有各不相同的“健康卡”、“新農(nóng)合卡”、“保健卡”等等。這些卡都只能在局部范圍應(yīng)用,形成大小不同的信息孤島,嚴(yán)重影響區(qū)域衛(wèi)生信息化的實(shí)施。2010年推廣的“社保卡”也沒(méi)有解決全部問(wèn)題。我們認(rèn)為,國(guó)家衛(wèi)生信息化對(duì)醫(yī)療卡的要求必須滿足如下幾點(diǎn):(1能夠“跨醫(yī)院、跨系統(tǒng)、跨省市、全國(guó)通行”。須具備兼容醫(yī)院ID號(hào)、地區(qū)醫(yī)保號(hào)、社保號(hào)和身份證號(hào)。(2能夠使患者“方便、快捷、安全、終身使用”。不僅能快速驗(yàn)證、數(shù)據(jù)安全,還能儲(chǔ)存醫(yī)療信息和健康信息,患者可終身使用。(3能夠保護(hù)個(gè)人隱私,能夠兼顧特殊人群(如軍民兼容的應(yīng)用和安全保密。(4能夠具有小額支付能力。既能自助充值又能多個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)交費(fèi),如掛號(hào)、診療、取藥等。2.統(tǒng)一醫(yī)療網(wǎng)難目前,全國(guó)所有醫(yī)院的信息系統(tǒng)都在自己的局域網(wǎng)內(nèi)運(yùn)行,只對(duì)醫(yī)保開放。少數(shù)正在開展區(qū)域衛(wèi)生信息化的地區(qū),如廈門采用VPN組網(wǎng)方式,也有的利用政務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保網(wǎng)運(yùn)行,解決的比較好之外,普遍遇到困難。3.統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心難國(guó)家衛(wèi)生資源信息、國(guó)民醫(yī)療信息、國(guó)民健康信息、公共衛(wèi)生信息等都是國(guó)家關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重要資源,應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一存儲(chǔ),并應(yīng)當(dāng)充分利用服務(wù)于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)和人民身心健康。但是,目前既沒(méi)有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心,也沒(méi)有統(tǒng)一的管理辦法。醫(yī)療信息散布于各醫(yī)院,健康信息剛開始建,資源信息大多沒(méi)有數(shù)字化。4.統(tǒng)一集成平臺(tái)難目前,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有關(guān)的IT企業(yè)約有2000多家,擁有各種不同結(jié)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)等多達(dá)100多個(gè)子系統(tǒng)。不僅標(biāo)準(zhǔn)、方法、規(guī)范、流程不統(tǒng)一,而且各級(jí)各類單位的需求也不一致,因而要將所有各種不同結(jié)構(gòu)的子系統(tǒng)進(jìn)行中央集成,并形成國(guó)家衛(wèi)生部要求的三級(jí)(國(guó)家、省市、地縣集成平臺(tái)和各相關(guān)單位的服務(wù)應(yīng)用平臺(tái)非常困難,必須進(jìn)行非常艱難的標(biāo)準(zhǔn)化改造和升級(jí)完善。5.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范難過(guò)去的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范都是隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化不斷深化和發(fā)展而產(chǎn)生推廣的,雖然經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展正在逐步走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,但通常只適用于當(dāng)時(shí)的需求,且留下了各個(gè)時(shí)期的烙印。因而距離真正統(tǒng)一起來(lái),還有相當(dāng)長(zhǎng)的路程要走。上述“五大難”,實(shí)質(zhì)上都屬于國(guó)家衛(wèi)生信息化的基礎(chǔ)工程,“難”的主要不是技術(shù)問(wèn)題,而是協(xié)調(diào)問(wèn)題、政策問(wèn)題和機(jī)制問(wèn)題。正如IT行業(yè)的著名專家薛萬(wàn)國(guó)一句名言:技術(shù)難,協(xié)調(diào)更難!明確各方任務(wù)近十年來(lái),世界發(fā)達(dá)國(guó)家政府都十分關(guān)注居民健康檔案電子化和國(guó)家衛(wèi)生信息化。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、新加坡等國(guó)家做了大量工作。主要有三種建設(shè)模式:一是英國(guó)模式:由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)、統(tǒng)一運(yùn)維;二是美國(guó)模式:由國(guó)家引導(dǎo)、示范、標(biāo)準(zhǔn)化,各地自行規(guī)劃、自己建設(shè)和運(yùn)維;三是加拿大模式,由國(guó)家成立第三方機(jī)構(gòu),在技術(shù)、資金上扶持引導(dǎo)。我國(guó)應(yīng)當(dāng)結(jié)合國(guó)情,采取美國(guó)與英國(guó)相結(jié)合的模式。即由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)示范和政策引導(dǎo),由各省市統(tǒng)一組織建設(shè)、統(tǒng)一進(jìn)行運(yùn)維。但需要理順幾個(gè)關(guān)系并明確如下分工:1.各級(jí)政府在國(guó)家衛(wèi)生信息化中,各級(jí)政府均應(yīng)當(dāng)發(fā)揮重要的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)作用。所謂“領(lǐng)導(dǎo)”就是主導(dǎo),不僅要抓規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范,而且要成為組織實(shí)施的司令部。政府應(yīng)主要抓好四件事:一是部署好基礎(chǔ)工程。包括統(tǒng)一醫(yī)療卡(或社?？ā⒔y(tǒng)一醫(yī)療網(wǎng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心、統(tǒng)一集成平臺(tái)、統(tǒng)一電子健康檔案。尤其協(xié)同好與醫(yī)療卡有關(guān)的醫(yī)療、衛(wèi)生、社保、公安、銀行等部門;以及與醫(yī)療網(wǎng)和數(shù)據(jù)中心建設(shè)有關(guān)的中國(guó)移動(dòng)、中國(guó)電信、中國(guó)聯(lián)通等部門。在政府主導(dǎo)下,形成合力,才能抓好基礎(chǔ)工程建設(shè)。二是確定好系統(tǒng)目標(biāo)。簡(jiǎn)單地講,系統(tǒng)目標(biāo)就是在一個(gè)省市區(qū)域或全國(guó)范圍,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享、患者醫(yī)療信息共享、居民健康信息共享、公共衛(wèi)生信息共享(包括婦幼保健、計(jì)劃生育、衛(wèi)生監(jiān)督、疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生、新農(nóng)合等、政府管理信息共享。形成全國(guó)全方位的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和信息共享的網(wǎng)絡(luò)信息支撐體系。這也是政府檢查驗(yàn)收的標(biāo)準(zhǔn)。三是抓好功能設(shè)置。功能設(shè)置指依托上述網(wǎng)絡(luò)信息支撐體系需要延伸出來(lái)的面向政府、醫(yī)院、社區(qū)、公眾以及社會(huì)第三服務(wù)方和科研機(jī)構(gòu)的服務(wù)平臺(tái)。如面向政府服務(wù)的是監(jiān)管平臺(tái);面向醫(yī)院服務(wù)的是雙向轉(zhuǎn)診、病歷調(diào)閱、遠(yuǎn)程會(huì)診等的協(xié)同醫(yī)療平臺(tái);面向社區(qū)的是醫(yī)療、保健、計(jì)生、康復(fù)、健康教育六位統(tǒng)一的社區(qū)健康服務(wù)平臺(tái);面向第三方的是社會(huì)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)為公眾提供的醫(yī)學(xué)保健服務(wù),如醫(yī)學(xué)物流、網(wǎng)上采購(gòu)等。上述服務(wù)平臺(tái)可使醫(yī)療衛(wèi)生資源和信息利用最大化,并成為社會(huì)發(fā)展的寶貴資源和財(cái)富。四是選好指揮班子。任何地區(qū)政府實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生信息化,均必須由政府主管領(lǐng)導(dǎo)掛帥。醫(yī)療、衛(wèi)生、通信、社保、公安、銀行等多部門參與,工程指揮部設(shè)在衛(wèi)生廳(局,依托衛(wèi)生信息中心為技術(shù)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)把關(guān),統(tǒng)一組織實(shí)施。選好指揮班子是區(qū)域或國(guó)家衛(wèi)生信息化成功的關(guān)鍵。2.IT企業(yè)在國(guó)家衛(wèi)生信息化的過(guò)程中,IT企業(yè)是衛(wèi)生信息化建設(shè)的主力軍。IT企業(yè)不僅儲(chǔ)備了大量的優(yōu)秀技術(shù)人才,更重要的是他們掌握先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)備和成熟的軟件。他們的人才、技術(shù)、設(shè)備、軟件都已商品化、社會(huì)化,并具有可持續(xù)發(fā)展動(dòng)力。但是,IT企業(yè)不能成為衛(wèi)生信息化的主導(dǎo)力。它與政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是商務(wù)關(guān)系。我國(guó)的許多實(shí)踐證明,由公司主導(dǎo)的區(qū)域衛(wèi)生信息化大多是不成功的。3.衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)衛(wèi)生部門、各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),都是國(guó)家衛(wèi)生信息化的主要參與者,也是信息化的直接用戶。他們的主要職責(zé)任務(wù)是積極參與制定方案,認(rèn)真做好需求分析,做好信息化過(guò)程中的功能設(shè)置和質(zhì)量把關(guān)。我們認(rèn)為,醫(yī)院數(shù)字化應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院自己負(fù)責(zé),院長(zhǎng)主導(dǎo)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)字化以及公共衛(wèi)生數(shù)字化和區(qū)域衛(wèi)生數(shù)字化均應(yīng)由衛(wèi)生局統(tǒng)一部署、統(tǒng)一建設(shè),衛(wèi)生局長(zhǎng)主導(dǎo)。信息科長(zhǎng)、信息中心主任作為院長(zhǎng)、廳(局長(zhǎng)的技術(shù)助手,主要職責(zé)任務(wù)是當(dāng)好參謀,抓好技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量把關(guān),但不是主導(dǎo)者。4.電信部門中國(guó)移動(dòng)、中國(guó)電信、中國(guó)聯(lián)通應(yīng)當(dāng)成為國(guó)家衛(wèi)生信息化的主要技術(shù)支撐部門。這是國(guó)家賦予的重任,也是電信部門重要的發(fā)展機(jī)會(huì)。但至今我國(guó)三大通信運(yùn)營(yíng)商仍在國(guó)家衛(wèi)生信息化的外圍打轉(zhuǎn)。雖然他們參與衛(wèi)生信息化的熱情很高,但是他們沒(méi)有看清自己在國(guó)家衛(wèi)生信息化中的重要地位和巨大責(zé)任。他們的主要興趣是一些具體的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)。對(duì)他們?cè)趪?guó)家衛(wèi)生信息化中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)衛(wèi)生專網(wǎng)和各級(jí)政府的數(shù)據(jù)中心的建設(shè)興趣不大,也沒(méi)有看到由此帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)效益。5.有關(guān)銀行銀行也是國(guó)家衛(wèi)生信息化的重要部門。隨著醫(yī)療卡(社?？▽?shí)現(xiàn)跨部門、跨系統(tǒng)、跨地區(qū)之后,卡的支付功能成為重要服務(wù)手段。尤其是目前開始實(shí)行的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算。同一醫(yī)療項(xiàng)目有兩種付費(fèi)方式,即醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算部分,個(gè)人支付其余部分。采用同一醫(yī)療卡實(shí)時(shí)結(jié)算兩種付費(fèi)方式,對(duì)于方便患者、提高效率,具有非常重要的實(shí)際意義。突出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新以現(xiàn)代信息技術(shù)為支撐,創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,是國(guó)家衛(wèi)生信息化的目的,也是信息時(shí)代的必然結(jié)果。根據(jù)廈門的經(jīng)驗(yàn),新的醫(yī)療模式主要表現(xiàn)如下特點(diǎn):(1就醫(yī)流程:實(shí)行了網(wǎng)上預(yù)約、手機(jī)掛號(hào)、網(wǎng)上查報(bào)告、網(wǎng)上采購(gòu)、社區(qū)取報(bào)告等優(yōu)化和創(chuàng)新的就醫(yī)流程。(2信息共享:實(shí)現(xiàn)了患者持卡就醫(yī),無(wú)需帶病歷、無(wú)需重復(fù)檢查的“跨醫(yī)院、跨系統(tǒng)、跨地區(qū)”的信息共享和協(xié)同醫(yī)療模式。(3資源共享:在社區(qū)、農(nóng)村可享用大醫(yī)院、大專家的遠(yuǎn)程會(huì)診和高端設(shè)備體檢。(4社區(qū)服務(wù):建立了“醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育”的“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。(5健康管理:建立了居民從生命起點(diǎn)到終點(diǎn)全生命周期的健康服務(wù)和管理平臺(tái),使政府破天荒第一次真正為全體居民提供健康服務(wù),實(shí)施健康管理。(6政府監(jiān)管:政府機(jī)關(guān)可實(shí)時(shí)通過(guò)系統(tǒng)監(jiān)管衛(wèi)生工作,實(shí)現(xiàn)“縱向到底,模向到邊”的精細(xì)化管理,并能