糖尿病腎病糖尿病腎病一、糖尿病腎病概況

二、糖尿病腎病流行病學

三、糖尿病腎病的發(fā)病機制

四、糖尿病腎病病理

五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)

六、糖尿病腎病診斷及鑒別診斷

七、糖尿病腎病的治療

一、糖尿病腎病概況

二、糖尿病腎病流行病學

三、糖尿病腎病的2糖尿病(DiabetesMellitus)：

遺傳、環(huán)境（飲食、感染等）及自身免疫因素共同作用以糖代謝紊亂綜合征為主要表現(xiàn)的綜合征糖尿病腎病（DKD）：

糖尿病主要致死致殘原因之一

終末期腎?。‥nd-stagekidneydisease）首要原因之一

一、糖尿病腎病定義糖尿病(DiabetesMellitus)：一、糖尿病腎32007年美國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質量指導指南，簡稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD（diabetickidneydisease）取代DN。2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）與NKF達成共識，認為DKD（diabetickidneydisease）是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個月。2007年美國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質量指41、糖尿病現(xiàn)況患病人數(shù)中國全球第一醫(yī)療費用中國全球第二死亡人數(shù)2015年500萬人死亡治療與轉歸嚴格控制血糖、血壓腎病、眼病等二、糖尿病及糖尿病腎病流行病學1、糖尿病現(xiàn)況患病人數(shù)醫(yī)療費用死亡人數(shù)治療與轉歸52、糖尿病腎病現(xiàn)況歐美中國18%40%30年內1型DM30%發(fā)展為DKD10年內2型DM20%-25%出現(xiàn)微量白蛋白尿DM中90%是2型DMESRD2、糖尿病腎病現(xiàn)況歐美中國18%40%30年內1型DM30%6糖基化終末產(chǎn)物的生成多元醇代謝通路的活化蛋白激酶C活性升高細胞因子氧化應激內皮系統(tǒng)足細胞自噬遺傳......高糖刺激蛋白尿腎臟受損三、糖尿病腎病發(fā)病機制糖基化終末產(chǎn)物的生成高糖刺激蛋白尿三、糖尿病腎病發(fā)病機制四、糖尿病腎病病理2010年，腎臟病理學會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標準，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變將腎小球損傷分為4級：Ⅰ級：GBM增厚；Ⅱa級：輕度系膜增生；Ⅱb級：重度系膜增生；Ⅲ級：一個以上結節(jié)性硬化（K-W結節(jié)）；Ⅳ級：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質用間質纖維化和腎小管萎縮、間質炎癥的程度評分。腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分。四、糖尿病腎病病理2010年，腎臟病理學會研究委員會首次提8五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)按Mogensen分期（適用于1型DM，2型DM可參照):Ⅰ期：急性腎小球高濾過期。腎小球入球小動脈擴張，腎小球內壓增加，GFR升高，伴

或不伴腎體積增大。病理：腎小球肥大，基底膜和系膜正常。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常（<20μg/min或＜

30mg/24h）（如休息時），或呈間歇性微量白蛋白尿

（如運動后、應激狀態(tài)）。病理：檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚。五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)按Mogensen分期（適用于1型9五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。UAE20-200μg/min或30-300mg/24h，以持續(xù)性

微量白蛋白尿為標志。病理：腎小球基底膜（GBM）增厚及系膜進一步增寬。Ⅳ期：臨床（顯性）糖尿病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分

可進展為腎病綜合征。病理：腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質

纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。病理：腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及間質纖維化。五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。10

HbA1c：國際公認的糖尿病診斷金標準OGTT與FPG診斷糖尿病的符合率存在明顯差異，變異率較高且重復性差，可能造成漏診。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美國糖尿病控制及并發(fā)癥試驗（DCCT）充分證實HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展風險呈顯著正相關：HbA1c每降低1%，糖尿病周圍血管病變發(fā)生風險下降43%（包括視網(wǎng)膜病變、腎臟損害等）和糖尿病相關死亡風險也均明顯降低。六、糖尿病腎病診斷及鑒別診斷HbA1c：國際公認的糖尿病診斷金標準六、糖尿11

2009年，美國糖尿病學會（ADA）、歐洲糖尿病研究學會（EASD）、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）和國際臨床化學家聯(lián)合會（IFCC）共同推薦將HbA1c用于糖尿病診斷。同時，國際專家委員會建議將HbA1c≥6.5%作為診斷非妊娠相關的糖尿病的切點，將HbA1c≥6.0%和≤6.5%范圍內的個體定義為高危的亞糖尿病狀態(tài)。2010年，ADA指南將HbA1c≥6.5%正式納入糖尿病診斷指標。2011年，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。2009年，美國糖尿病學會（ADA）、歐洲糖121、糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類及T2DM（1）在無癥狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查。（2）超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他危險因素無癥狀成人應查。（3）對所有病人，應從45歲開始應進行篩查。（4）如果篩查結果正常，宜每3年至少重復篩查一次。（5）使用空腹血糖、75gOGTT、2h血糖或HBA1C篩查糖

尿病前期及糖尿病都是合適的。（6）對于糖尿病前期的人群，評估并治療其他心血管疾病

（CVD）危險因素。（7）超重或肥胖且伴有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的

兒童和青少年，應考慮篩查糖尿病前期及T2DM。1、糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類及T2DM132、T1DM胰島β細胞破壞，胰島素絕對缺乏的自身免疫性疾?。?）在有高血糖癥狀的個體應該用血糖而不是HbA1C診斷急

性起病的1型糖尿病。（2）用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機

構或有1型糖尿病先證者的親屬中進行。（3）兩種或多種自身抗體持續(xù)陽性預測臨床糖尿病并且在臨床

研究機構可以作為干預指征。干預結局可能包括自身抗體

轉陰、預防血糖進展在正?；蛱悄虿∏捌诜秶?、預防臨床

糖尿病或保留殘存C-肽的分泌。胰島素抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧

酶抗體(GAD)等。2、T1DM14美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南：6個月內連續(xù)2次微量白蛋白尿排泄率高于20-200ug/min或尿蛋白定量＞30-300mg/d。（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)上述之一排出（2）腎小球濾過率短

期內快速下降（3）短期內蛋白尿明顯增加

或表現(xiàn)腎病綜合征（4）頑固性高血壓（5）尿沉渣見紅細胞（6）其他系統(tǒng)的

癥狀和體征------美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南：（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變15鑒別診斷：1、各類原發(fā)及繼發(fā)性腎小球疾病急慢性腎小球腎炎、IgA腎病等2、糖尿病合并惡性小動脈硬化由惡性高血壓引起的腎損害，主要侵犯腎小球前小動脈。3、糖尿病合并腎動脈疾病（粥樣硬化引起狹窄或動脈瘤）鑒別診斷：16DM診斷標準：國際通用的WHO糖尿病專家委員（1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）、糖尿病癥狀加隨機血糖

或≥11.1（2）空腹血糖（FPG）

或

≥7.0（3）OGTT2小時血糖

≥11.1糖尿病診斷標準DM診斷標準：診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（117DM診斷標準：國際通用的WHO糖尿病專家委員（1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~＜7.0＜7.8糖耐量降低（IGT）

＜7.07.8~＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類DM診斷標準：糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）空18六、糖尿病腎病治療（一）、飲食治療1、限制蛋白質攝入：（動物蛋白為主）（1）、腎功能正常：0.8g/(kg·d)（2）、腎功能不全：0.6g/(kg·d)2、控制熱量攝入：成人休息狀態(tài)下:25~30kcal/kg輕體力：30~35kcal/kg

中體力：35~40kcal/kg

重體力：40kcal/kg原則：保證熱量供應，防止營養(yǎng)不良。注意：兒童、孕婦乳母、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者應酌情增加；肥胖者酌減，直至理想體重的±5%。六、糖尿病腎病治療（一）、飲食治療注意：兒童、孕婦乳母、營養(yǎng)193、營養(yǎng)物質含量

碳水化合物50%~60%

蛋白質（Scr正常）10%~15%(0.8~1.2g/kg)

（Scr異常）小于0.8g/kg

（血BUN升高）小于0.6g/kg

保證至少1/3蛋白質來源于動物

脂肪總量≤30%，飽和脂肪酸≤7%，膽固醇≤300mg/d。

膳食纖維≥14g/kcal（其可延緩食物吸收，降低餐后血糖）

每日食鹽應限制在6g以下4、運動、戒酒、戒煙、控制體重糖、蛋白質:4kcal/g，脂肪:9kcal/g，3、營養(yǎng)物質含量20（二）、控制血糖血糖控制目標：

遵循個體化原則。

糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。

中老年HbA1c不超過7%-9%。

由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。

在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。空腹血糖控制在3.9~7.2mmol/l,非空腹血糖≤10mmol/l。（二）、控制血糖212、常用降糖藥物：（1）、胰島素（2）、口服降糖藥

磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑、

α-糖苷酶抑制劑與餐時血糖調節(jié)劑（3）、其它新型降血糖藥以胰高血糖素樣肽1（GLP-1）為作用靶點的藥物；

胰淀粉樣多肽類似物2、常用降糖藥物：22（1）、胰島素適應癥：T1DM；DKA、高血糖高滲；嚴重DM的急慢并發(fā)癥；T2DM：β細胞明顯減退；DM患者手術、妊娠；某些特殊類型的DM。分類：1、胰島素注射劑速效胰島素中效胰島素長效胰島素單組分胰島素2、胰島素吸入劑（1）、胰島素分類：231、胰島素注射劑（1）速效胰島素（Rapid，標志字母R）：

0.5h起效，1.5小時高峰，維持6-8小時。

諾和靈R、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）、諾和銳（短效，

但無R字樣）。

只有短效胰島素可以靜脈用。（2）中效胰島素（標志字母N）：

2h起效，維持10~24小時。

諾和靈N，優(yōu)泌林N。（3）長效胰島素甘精胰島素，維持24小時，一般10u開始起用。1、胰島素注射劑24（4）單組分胰島素

高純度胰島素（＞90%），主要包括豬胰島素和牛胰島素。（5）預混胰島素

諾和靈30r、優(yōu)泌林（預混）。

AC1/2h打，2-8h達峰，可維持24小時。

諾和銳30（30%超短效+70%中效），AC1/4h打?？偨Y：短效多用于控制餐后血糖，中長效多用于控制夜間或是全天

血糖。2、胰島素吸入劑將重組胰島素與適宜輔料制備的溶液經(jīng)噴霧干燥后，通過專用吸入器給藥，經(jīng)肺吸收。（4）單組分胰島素25（2）胰島素的用法起始短效胰島素，控制滿意后改用或加用中長效胰島素。改為短效+中效（比例1:1左右，中效可略多）。加用長效：兩次短效胰島素之和，按長效：短效=1:2~1:4的比例改為混合胰島素，長效≤1/2短效。

睡覺前長效胰島素≤8u；單用長效胰島素療效不佳。每次加減總量≤8u。（2）胰島素的用法26胰島素計算確定每日總量：

體重（單位kg）×0.7u/kg/d

T1DM：0.5~1u/kg/d

T2DM：0.3~0.8/kg/d②確定基礎胰島素及速效胰島素的起始量。

多采用1:1，遵循個體化原則，也可以4:6。

基礎胰島素可以2-3天調整一次，直到FPG達標。

FPG≥10mmol/l，每次胰島素+4uFPG在7~10mmol/l之間，每次胰島素+2u。

胰島素敏感性高或血糖控制比較嚴格，每次調整劑量為±1u胰島素計算27胰島素計算③計算餐時胰島素的量1、計算餐時的基本起始劑量：餐時胰島素劑量=0.1u/kg/meal（80kg的人餐時需要8u。）2、明確胰島素注射時間

速效餐前15min，但餐前血糖低于4.5mmol/L，吃第一口飯之前注射。

胰島素計算28胰島素計算3、允許患者根據(jù)自己進食量來調整胰島素進食量大于以往進食量且飯后有甜點大于以往進食量沒有餐后甜點小于平時進食量餐時劑量調整在以往基礎上+3u在以往基礎上+1~2u在以往基礎上-1~2u同時注意監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖靈活調整。胰島素計算進食量餐時劑量調整同時注意監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖靈活調29（2）、口服降糖藥1、磺酰脲類對胰島功能尚存患者有效，但對T1DM及切除胰腺的動物無效。刺激胰島β細胞釋放胰島素，降低血清糖原水平，增加胰島素與靶組織結合的能力。（可降正常人血糖。）

有抗利尿作用，但只用氯磺丙脲0.125~0.5g/d，可使患者尿量明顯減少。注意：可致肝損害；易引起低血糖。

老年、孕婦、哺乳、及腎功能不全患者禁用。

不宜使用2中磺酰脲類，不宜與其他胰島素促分泌劑合用。（2）、口服降糖藥302、雙胍類可降低DM患者血糖，對正常人血糖無影響。多用于輕癥DM患者，尤適用于肥胖及飲食控制無效者。單用不理想可加用一種降糖藥。

每天不超過2g。副作用：食欲下降、惡心、腹瀉、乳酸性酸中毒及酮血癥。

注意：肝腎功能不全者禁用、缺氧、孕婦、哺乳、酗酒及高熱禁用；靜脈碘劑造影前后至少停用大于48h。2、雙胍類313、胰島素增敏劑

改善胰島素抵抗而降低高血糖，改善脂代謝紊亂、血管情況及胰島β細胞功能。

主要用于胰島素抵抗和T2DM。

肝毒性的曲格列酮下架，潛在心血管風險的羅格列酮限制使用，F(xiàn)DA認為1年以上吡格列酮有增加膀胱癌的風險，但尚未限制使用。3、胰島素增敏劑324、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）降低餐后血糖。5、餐時血糖調節(jié)劑

第一個瑞格列特

促進糖尿病患者胰島素生理性分泌曲線的恢復。

T2DM、老年DM及DKD患者；不含硫，對磺脲類過敏者可用。4、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）33（3）、其它新型降血糖藥1、以胰高血糖素樣肽-1為作用靶點的藥物（依克那肽）抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，促進胰島β細胞增殖分化及胰島素合成；延緩胃內容物排空，抑制食欲與攝食。二甲雙胍、磺酰脲類制劑或兩種藥物聯(lián)合治療不理想患者。

早餐及晚餐之前注射。

禁用：嚴重胃腸道疾病及明顯的腎功能不全（肌酐清除率小于30ml/min）。（3）、其它新型降血糖藥342、胰淀粉樣多肽類似物（醋酸普蘭林肽）

繼胰島素之后第二個可治療T1DM的藥物。用于胰島素治療的輔助治療，不可以替代胰島素。

關節(jié)痛、咳嗽、頭暈、疲勞、頭痛及咽炎等。

禁用：胰島素治療及監(jiān)測血糖依從性差的患者；

與胰島素注射部位隔開。

2、胰淀粉樣多肽類似物（醋酸普蘭林肽）35（三）、控制血壓血壓控制目標：

糖尿病患者的血壓控制目標為140/90mmHg年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標為130/80mmH

2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB可控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。（三）、控制血壓36（四）糾正脂質代謝紊亂血脂控制目標值：治療目標：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。2.降脂藥物的選擇：

研究表明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥，可聯(lián)合應用降血脂藥物，必要時可謹慎聯(lián)合，但劑量應?。粌伤幏珠_時間服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特。（四）糾正脂質代謝紊亂37（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：

抑制細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶，使細胞內游離膽固醇減少，并通過反饋性上調細胞表面LDL受體的表達，因而使細胞LDL-C受體數(shù)目增多及活性增強，加速了循環(huán)極低密度脂蛋白（VLDL）殘?；蛑虚g密度脂蛋白（IDL）和LDL-C的清除。（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制38（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：輕至中度腎功能不全患者無需調整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類的藥物用量重度腎功能不全（如Ccr<30ml/min）時需減量或禁用。腎臟疾病不影響阿托伐他汀的血漿濃度和其降低LDL-C的效果，無需調整其用藥劑量，其與血漿蛋白的廣泛結合，血液透析并不能顯著提高其清除率，故仍需謹慎用藥。（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制39（2）膽汁酸螯合劑：

包括考來烯胺、考來替泊等。

主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內能與膽酸呈不可逆結合，因而阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收，能降低血總膽固醇（TC）及LDL-C

水平，但對TG無降低作用。

膽汁酸螯合劑在此腸道內不吸收，不參與腎臟代謝。（2）膽汁酸螯合劑：40（3）煙酸：作用機制尚不明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關。煙酸還具有促進脂蛋白酶的活性，加速脂蛋白中TG的水解的作用，降低TG

的作用明顯。副作用：煙酸可導致糖代謝異?；蛱悄土繍夯话悴煌扑]在糖

尿病患者中使用，若必須使用，應該定期監(jiān)測血糖水平。

煙酸和阿昔莫司在腎功能減退患者中應用證據(jù)有限，應謹

慎或減量使用。（3）煙酸：41（4）苯氧芳酸類：

能增強脂蛋白酯酶的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成與分泌，可降低TG22%-43%、TC6%-15%，并有不同程度升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用。副作用：有證據(jù)顯示貝特類藥物將會升高增加心血管事件風險的血

清肌酐和同源半胱氨酸（Hcy）水平。（4）苯氧芳酸類：42（4）苯氧芳酸類：腎功能減退的糖尿病患者應根據(jù)其GFR水平減少非諾貝特、吉非貝齊及苯扎貝特等貝特類藥物，并在嚴重的腎功能不全患者中禁用。eg:非諾貝特不能用于透析，且當GFR<50ml·min-1·1.73m-2時禁用。吉非貝齊在患者的GFR<60ml·min-1·1.73m-2時應將的用量減其至600mg/d。當GFR<15ml·min-1·1.73m-2時禁用吉非貝齊。（4）苯氧芳酸類：43（5）膽固醇吸收抑制劑：

依折麥布附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉運，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。

不增加膽汁分泌（如膽酸螯合劑），也不抑制膽固醇在肝臟中的合成（如他汀類）。

依折麥布在不同腎功能水平下均無需調整劑量。（5）膽固醇吸收抑制劑：44（五）腎臟替代治療GFR低于15ml·min-1·1.73m-2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療.

包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。（五）腎臟替代治療45（六）其他治療藥物應用、研制及展望1.

微循環(huán)擴張劑：（1）胰激肽原酶腸溶片（怡開）：改善微循環(huán)作用。

主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病周圍神經(jīng)病等。

腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。（2）羥苯磺酸鈣（導升明）:可用于糖尿病性微血管病變.

視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基-威氏綜合征）

嚴重腎功能不全需透析的患者應減量。（六）其他治療藥物應用、研制及展望46（六）其他治療藥物應用、研制及展望2.

探索中藥和中西醫(yī)結合治療糖尿病腎病：

中藥抽提物（如大黃酸、雷公藤甲素等）

中成藥（如復方血栓通膠囊、金水寶等）3.

開發(fā)針對糖尿病腎病發(fā)病機制的藥物：

如抗AGE藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內皮受體拮抗劑阿曲生坦進入臨床試驗，但其應用尚缺乏經(jīng)驗。（六）其他治療藥物應用、研制及展望47糖尿病腎病課件48糖尿病腎病課件49糖尿病腎病課件50圖片與標題版式標題圖片與標題版式標題51兩欄內容版式與表格此處為第一個要點此處為第二個要點此處為第三個要點組A組B類18295類27688類38490兩欄內容版式與表格此處為第一個要點組A組B類182952兩欄內容版式與SmartArt此處為第一個要點此處為第二個要點此處為第三個要點組A組

B組C兩欄內容版式與SmartArt此處為第一個要點組組組53糖尿病腎病課件54糖尿病腎病糖尿病腎病一、糖尿病腎病概況

二、糖尿病腎病流行病學

三、糖尿病腎病的發(fā)病機制

四、糖尿病腎病病理

五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)

六、糖尿病腎病診斷及鑒別診斷

七、糖尿病腎病的治療

一、糖尿病腎病概況

二、糖尿病腎病流行病學

三、糖尿病腎病的56糖尿病(DiabetesMellitus)：

遺傳、環(huán)境（飲食、感染等）及自身免疫因素共同作用以糖代謝紊亂綜合征為主要表現(xiàn)的綜合征糖尿病腎?。―KD）：

糖尿病主要致死致殘原因之一

終末期腎?。‥nd-stagekidneydisease）首要原因之一

一、糖尿病腎病定義糖尿病(DiabetesMellitus)：一、糖尿病腎572007年美國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質量指導指南，簡稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD（diabetickidneydisease）取代DN。2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）與NKF達成共識，認為DKD（diabetickidneydisease）是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個月。2007年美國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質量指581、糖尿病現(xiàn)況患病人數(shù)中國全球第一醫(yī)療費用中國全球第二死亡人數(shù)2015年500萬人死亡治療與轉歸嚴格控制血糖、血壓腎病、眼病等二、糖尿病及糖尿病腎病流行病學1、糖尿病現(xiàn)況患病人數(shù)醫(yī)療費用死亡人數(shù)治療與轉歸592、糖尿病腎病現(xiàn)況歐美中國18%40%30年內1型DM30%發(fā)展為DKD10年內2型DM20%-25%出現(xiàn)微量白蛋白尿DM中90%是2型DMESRD2、糖尿病腎病現(xiàn)況歐美中國18%40%30年內1型DM30%60糖基化終末產(chǎn)物的生成多元醇代謝通路的活化蛋白激酶C活性升高細胞因子氧化應激內皮系統(tǒng)足細胞自噬遺傳......高糖刺激蛋白尿腎臟受損三、糖尿病腎病發(fā)病機制糖基化終末產(chǎn)物的生成高糖刺激蛋白尿三、糖尿病腎病發(fā)病機制四、糖尿病腎病病理2010年，腎臟病理學會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標準，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變將腎小球損傷分為4級：Ⅰ級：GBM增厚；Ⅱa級：輕度系膜增生；Ⅱb級：重度系膜增生；Ⅲ級：一個以上結節(jié)性硬化（K-W結節(jié)）；Ⅳ級：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質用間質纖維化和腎小管萎縮、間質炎癥的程度評分。腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分。四、糖尿病腎病病理2010年，腎臟病理學會研究委員會首次提62五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)按Mogensen分期（適用于1型DM，2型DM可參照):Ⅰ期：急性腎小球高濾過期。腎小球入球小動脈擴張，腎小球內壓增加，GFR升高，伴

或不伴腎體積增大。病理：腎小球肥大，基底膜和系膜正常。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常（<20μg/min或＜

30mg/24h）（如休息時），或呈間歇性微量白蛋白尿

（如運動后、應激狀態(tài)）。病理：檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚。五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)按Mogensen分期（適用于1型63五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。UAE20-200μg/min或30-300mg/24h，以持續(xù)性

微量白蛋白尿為標志。病理：腎小球基底膜（GBM）增厚及系膜進一步增寬。Ⅳ期：臨床（顯性）糖尿病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分

可進展為腎病綜合征。病理：腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質

纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。病理：腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及間質纖維化。五、糖尿病腎病臨床表現(xiàn)Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。64

HbA1c：國際公認的糖尿病診斷金標準OGTT與FPG診斷糖尿病的符合率存在明顯差異，變異率較高且重復性差，可能造成漏診。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美國糖尿病控制及并發(fā)癥試驗（DCCT）充分證實HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展風險呈顯著正相關：HbA1c每降低1%，糖尿病周圍血管病變發(fā)生風險下降43%（包括視網(wǎng)膜病變、腎臟損害等）和糖尿病相關死亡風險也均明顯降低。六、糖尿病腎病診斷及鑒別診斷HbA1c：國際公認的糖尿病診斷金標準六、糖尿65

2009年，美國糖尿病學會（ADA）、歐洲糖尿病研究學會（EASD）、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）和國際臨床化學家聯(lián)合會（IFCC）共同推薦將HbA1c用于糖尿病診斷。同時，國際專家委員會建議將HbA1c≥6.5%作為診斷非妊娠相關的糖尿病的切點，將HbA1c≥6.0%和≤6.5%范圍內的個體定義為高危的亞糖尿病狀態(tài)。2010年，ADA指南將HbA1c≥6.5%正式納入糖尿病診斷指標。2011年，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。2009年，美國糖尿病學會（ADA）、歐洲糖661、糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類及T2DM（1）在無癥狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查。（2）超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他危險因素無癥狀成人應查。（3）對所有病人，應從45歲開始應進行篩查。（4）如果篩查結果正常，宜每3年至少重復篩查一次。（5）使用空腹血糖、75gOGTT、2h血糖或HBA1C篩查糖

尿病前期及糖尿病都是合適的。（6）對于糖尿病前期的人群，評估并治療其他心血管疾病

（CVD）危險因素。（7）超重或肥胖且伴有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的

兒童和青少年，應考慮篩查糖尿病前期及T2DM。1、糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類及T2DM672、T1DM胰島β細胞破壞，胰島素絕對缺乏的自身免疫性疾?。?）在有高血糖癥狀的個體應該用血糖而不是HbA1C診斷急

性起病的1型糖尿病。（2）用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機

構或有1型糖尿病先證者的親屬中進行。（3）兩種或多種自身抗體持續(xù)陽性預測臨床糖尿病并且在臨床

研究機構可以作為干預指征。干預結局可能包括自身抗體

轉陰、預防血糖進展在正?；蛱悄虿∏捌诜秶㈩A防臨床

糖尿病或保留殘存C-肽的分泌。胰島素抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧

酶抗體(GAD)等。2、T1DM68美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南：6個月內連續(xù)2次微量白蛋白尿排泄率高于20-200ug/min或尿蛋白定量＞30-300mg/d。（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)上述之一排出（2）腎小球濾過率短

期內快速下降（3）短期內蛋白尿明顯增加

或表現(xiàn)腎病綜合征（4）頑固性高血壓（5）尿沉渣見紅細胞（6）其他系統(tǒng)的

癥狀和體征------美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南：（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變69鑒別診斷：1、各類原發(fā)及繼發(fā)性腎小球疾病急慢性腎小球腎炎、IgA腎病等2、糖尿病合并惡性小動脈硬化由惡性高血壓引起的腎損害，主要侵犯腎小球前小動脈。3、糖尿病合并腎動脈疾?。ㄖ鄻佑不皙M窄或動脈瘤）鑒別診斷：70DM診斷標準：國際通用的WHO糖尿病專家委員（1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）、糖尿病癥狀加隨機血糖

或≥11.1（2）空腹血糖（FPG）

或

≥7.0（3）OGTT2小時血糖

≥11.1糖尿病診斷標準DM診斷標準：診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（171DM診斷標準：國際通用的WHO糖尿病專家委員（1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~＜7.0＜7.8糖耐量降低（IGT）

＜7.07.8~＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類DM診斷標準：糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）空72六、糖尿病腎病治療（一）、飲食治療1、限制蛋白質攝入：（動物蛋白為主）（1）、腎功能正常：0.8g/(kg·d)（2）、腎功能不全：0.6g/(kg·d)2、控制熱量攝入：成人休息狀態(tài)下:25~30kcal/kg輕體力：30~35kcal/kg

中體力：35~40kcal/kg

重體力：40kcal/kg原則：保證熱量供應，防止營養(yǎng)不良。注意：兒童、孕婦乳母、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者應酌情增加；肥胖者酌減，直至理想體重的±5%。六、糖尿病腎病治療（一）、飲食治療注意：兒童、孕婦乳母、營養(yǎng)733、營養(yǎng)物質含量

碳水化合物50%~60%

蛋白質（Scr正常）10%~15%(0.8~1.2g/kg)

（Scr異常）小于0.8g/kg

（血BUN升高）小于0.6g/kg

保證至少1/3蛋白質來源于動物

脂肪總量≤30%，飽和脂肪酸≤7%，膽固醇≤300mg/d。

膳食纖維≥14g/kcal（其可延緩食物吸收，降低餐后血糖）

每日食鹽應限制在6g以下4、運動、戒酒、戒煙、控制體重糖、蛋白質:4kcal/g，脂肪:9kcal/g，3、營養(yǎng)物質含量74（二）、控制血糖血糖控制目標：

遵循個體化原則。

糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。

中老年HbA1c不超過7%-9%。

由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。

在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。空腹血糖控制在3.9~7.2mmol/l,非空腹血糖≤10mmol/l。（二）、控制血糖752、常用降糖藥物：（1）、胰島素（2）、口服降糖藥

磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑、

α-糖苷酶抑制劑與餐時血糖調節(jié)劑（3）、其它新型降血糖藥以胰高血糖素樣肽1（GLP-1）為作用靶點的藥物；

胰淀粉樣多肽類似物2、常用降糖藥物：76（1）、胰島素適應癥：T1DM；DKA、高血糖高滲；嚴重DM的急慢并發(fā)癥；T2DM：β細胞明顯減退；DM患者手術、妊娠；某些特殊類型的DM。分類：1、胰島素注射劑速效胰島素中效胰島素長效胰島素單組分胰島素2、胰島素吸入劑（1）、胰島素分類：771、胰島素注射劑（1）速效胰島素（Rapid，標志字母R）：

0.5h起效，1.5小時高峰，維持6-8小時。

諾和靈R、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）、諾和銳（短效，

但無R字樣）。

只有短效胰島素可以靜脈用。（2）中效胰島素（標志字母N）：

2h起效，維持10~24小時。

諾和靈N，優(yōu)泌林N。（3）長效胰島素甘精胰島素，維持24小時，一般10u開始起用。1、胰島素注射劑78（4）單組分胰島素

高純度胰島素（＞90%），主要包括豬胰島素和牛胰島素。（5）預混胰島素

諾和靈30r、優(yōu)泌林（預混）。

AC1/2h打，2-8h達峰，可維持24小時。

諾和銳30（30%超短效+70%中效），AC1/4h打。總結：短效多用于控制餐后血糖，中長效多用于控制夜間或是全天

血糖。2、胰島素吸入劑將重組胰島素與適宜輔料制備的溶液經(jīng)噴霧干燥后，通過專用吸入器給藥，經(jīng)肺吸收。（4）單組分胰島素79（2）胰島素的用法起始短效胰島素，控制滿意后改用或加用中長效胰島素。改為短效+中效（比例1:1左右，中效可略多）。加用長效：兩次短效胰島素之和，按長效：短效=1:2~1:4的比例改為混合胰島素，長效≤1/2短效。

睡覺前長效胰島素≤8u；單用長效胰島素療效不佳。每次加減總量≤8u。（2）胰島素的用法80胰島素計算確定每日總量：

體重（單位kg）×0.7u/kg/d

T1DM：0.5~1u/kg/d

T2DM：0.3~0.8/kg/d②確定基礎胰島素及速效胰島素的起始量。

多采用1:1，遵循個體化原則，也可以4:6。

基礎胰島素可以2-3天調整一次，直到FPG達標。

FPG≥10mmol/l，每次胰島素+4uFPG在7~10mmol/l之間，每次胰島素+2u。

胰島素敏感性高或血糖控制比較嚴格，每次調整劑量為±1u胰島素計算81胰島素計算③計算餐時胰島素的量1、計算餐時的基本起始劑量：餐時胰島素劑量=0.1u/kg/meal（80kg的人餐時需要8u。）2、明確胰島素注射時間

速效餐前15min，但餐前血糖低于4.5mmol/L，吃第一口飯之前注射。

胰島素計算82胰島素計算3、允許患者根據(jù)自己進食量來調整胰島素進食量大于以往進食量且飯后有甜點大于以往進食量沒有餐后甜點小于平時進食量餐時劑量調整在以往基礎上+3u在以往基礎上+1~2u在以往基礎上-1~2u同時注意監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖靈活調整。胰島素計算進食量餐時劑量調整同時注意監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖靈活調83（2）、口服降糖藥1、磺酰脲類對胰島功能尚存患者有效，但對T1DM及切除胰腺的動物無效。刺激胰島β細胞釋放胰島素，降低血清糖原水平，增加胰島素與靶組織結合的能力。（可降正常人血糖。）

有抗利尿作用，但只用氯磺丙脲0.125~0.5g/d，可使患者尿量明顯減少。注意：可致肝損害；易引起低血糖。

老年、孕婦、哺乳、及腎功能不全患者禁用。

不宜使用2中磺酰脲類，不宜與其他胰島素促分泌劑合用。（2）、口服降糖藥842、雙胍類可降低DM患者血糖，對正常人血糖無影響。多用于輕癥DM患者，尤適用于肥胖及飲食控制無效者。單用不理想可加用一種降糖藥。

每天不超過2g。副作用：食欲下降、惡心、腹瀉、乳酸性酸中毒及酮血癥。

注意：肝腎功能不全者禁用、缺氧、孕婦、哺乳、酗酒及高熱禁用；靜脈碘劑造影前后至少停用大于48h。2、雙胍類853、胰島素增敏劑

改善胰島素抵抗而降低高血糖，改善脂代謝紊亂、血管情況及胰島β細胞功能。

主要用于胰島素抵抗和T2DM。

肝毒性的曲格列酮下架，潛在心血管風險的羅格列酮限制使用，F(xiàn)DA認為1年以上吡格列酮有增加膀胱癌的風險，但尚未限制使用。3、胰島素增敏劑864、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）降低餐后血糖。5、餐時血糖調節(jié)劑

第一個瑞格列特

促進糖尿病患者胰島素生理性分泌曲線的恢復。

T2DM、老年DM及DKD患者；不含硫，對磺脲類過敏者可用。4、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）87（3）、其它新型降血糖藥1、以胰高血糖素樣肽-1為作用靶點的藥物（依克那肽）抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，促進胰島β細胞增殖分化及胰島素合成；延緩胃內容物排空，抑制食欲與攝食。二甲雙胍、磺酰脲類制劑或兩種藥物聯(lián)合治療不理想患者。

早餐及晚餐之前注射。

禁用：嚴重胃腸道疾病及明顯的腎功能不全（肌酐清除率小于30ml/min）。（3）、其它新型降血糖藥882、胰淀粉樣多肽類似物（醋酸普蘭林肽）

繼胰島素之后第二個可治療T1DM的藥物。用于胰島素治療的輔助治療，不可以替代胰島素。

關節(jié)痛、咳嗽、頭暈、疲勞、頭痛及咽炎等。

禁用：胰島素治療及監(jiān)測血糖依從性差的患者；

與胰島素注射部位隔開。

2、胰淀粉樣多肽類似物（醋酸普蘭林肽）89（三）、控制血壓血壓控制目標：

糖尿病患者的血壓控制目標為140/90mmHg年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標為130/80mmH

2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB可控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物?？陕?lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。（三）、控制血壓90（四）糾正脂質代謝紊亂血脂控制目標值：治療目標：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。2.降脂藥物的選擇：

研究表明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥，可聯(lián)合應用降血脂藥物，必要時可謹慎聯(lián)合，但劑量應??；兩藥分開時間服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特。（四）糾正脂質代謝紊亂91（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）：

抑制細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶，使細胞內游離膽固醇減少，并通過反饋性上調細胞表面LDL受體的表達，因而使細胞LDL-C受體數(shù)目增多及活性增強，加速了循環(huán)極低密度脂蛋白（VLDL）殘?；蛑虚g密度脂蛋白（IDL）和LDL-C的清除。（1）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制92（1）三羥基三甲基戊