總結(jié)的中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料總結(jié)的中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料總結(jié)的中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料總結(jié)的中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:傳染病學(xué)第一單元總論一、感染過(guò)程:傳染過(guò)程的三因素：病原體、人體、外環(huán)境感染后表現(xiàn)：病原體被清除;隱性感染：感染病原體后不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，但產(chǎn)生了特異性免疫。――最常見顯性感染――最易識(shí)別;病原攜帶狀態(tài)――重要的傳染源;潛伏性感染：人體與病原體處于相持狀態(tài)，不出現(xiàn)臨床癥狀，不排出病原體。二、病原體的作用:發(fā)病的兩個(gè)因素：病原體的致病能力和機(jī)體的免疫功能三、感染過(guò)程的免疫應(yīng)答1、非特異性免疫：天然屏障，吞噬作用，體液因子2、特異性免疫：細(xì)胞免疫；體液免疫；變態(tài)反應(yīng)四、流行過(guò)程的三環(huán)節(jié)：傳染源；傳播途徑；人群易患性五、傳染病的特征1、基本特征：病原體；傳染性；流行病學(xué)特征；感染后免疫2、臨床特征分期：潛伏期；前驅(qū)期；癥狀明顯期；恢復(fù)期；復(fù)發(fā)與再燃；后遺癥潛伏期是確定檢疫期的重要依據(jù)及診斷的參考。3、發(fā)疹性傳染病按皮疹出現(xiàn)先后次序排列：水痘，猩紅熱，天花，麻疹，斑疹傷寒，傷寒六、傳染病的預(yù)防:傳染病分類：甲類2種，乙類25種，丙類10種第二單元病毒性肝炎一、病原學(xué)1、甲肝（HAV）：屬小RNA病毒秤嗜肝病毒2、乙肝（HBV）：屬嗜肝DNA病毒3、丙肝（HCV）：?jiǎn)捂淩NA病毒4、丁肝（HDV）：缺陷的單鏈RNA病毒5、戊肝（HEV）：屬杯狀病毒二、流行性1、甲、戊型;傳播途徑：糞－口;傳染源：主要是急性期和亞臨床感染者。發(fā)病前2周至發(fā)病后2－3周內(nèi)有傳染性。以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)。2、乙、丙、丁型：傳播途徑：輸血；母嬰；密切接觸；性接觸;傳染源：急、慢性患者及病毒攜帶者三、發(fā)病機(jī)制及病理1、發(fā)病機(jī)制:甲肝――表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和肝組織炎癥反應(yīng)。乙肝――以細(xì)胞免疫為主2、病理（1）急性肝炎：肝細(xì)胞變性壞死，氣球樣變。（2）慢性肝炎：炎癥、壞死及纖維化（3）重型病毒性肝炎：急性重型肝炎：肝體積明顯縮小，邊緣薄質(zhì)軟，包膜皺縮;亞急性重型肝炎：肝質(zhì)稍硬，表面和切面見再生結(jié)節(jié)。慢性重型肝炎：大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。出血傾向最主要的原因：凝血因子合成障礙。（4）淤膽型肝炎：伴明顯的肝內(nèi)淤膽。小膽管周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)四、病原學(xué)檢查1、HBV現(xiàn)癥感染者傳染性強(qiáng)的指標(biāo)：HBeAg。2、對(duì)病毒性肝炎的臨床分型最有意義的依據(jù)是：肝穿刺活檢。3、診斷重型病毒性肝炎最有意義的指標(biāo)：凝血酶原活動(dòng)度↓↓第三單元流行性出血熱一、病原學(xué)：病毒感染（布尼亞病毒），為RNA病毒。二、流行病學(xué)1、主要傳染源：大林姬鼠是林區(qū)出血熱的主要傳染源；褐家鼠是城市型或家鼠型出血熱的傳染源2、傳播途徑：接觸傳播，呼吸道，消化道，蟲媒，垂直3、流行性：有季節(jié)性和周期性。以青壯年為主。三、發(fā)病機(jī)制和病理1、病機(jī)：出血原因：發(fā)熱期血管壁受損，血小板減少，休克期發(fā)生DIC致消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成。腎損害原因：腎小球?yàn)V過(guò)率下降和缺血性腎小管變性、壞死。低血壓的主要原因：小血管通透性增加，大量血漿外滲。2、病理：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，管腔內(nèi)微血栓形成，周圍組織水腫和出血。四、臨床表現(xiàn)：特征：發(fā)熱、出血、低血壓、腎損害分期：1、發(fā)熱期：弛張熱及稽留熱。三痛癥（頭痛、腰痛、眼眶痛）；三紅征（顏面、頸、上胸潮紅）為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害的表現(xiàn)。2、低血壓休克期：熱通病情反而加重，主要為中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克的表現(xiàn)3、少尿期：常有低血壓。伴高血容量綜合征。出血傾向加重4、多尿期：日尿量＞2000ml可發(fā)生電解紊亂（低鉀低鈉）及繼發(fā)感染、休克5、恢復(fù)期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常五、檢查：外周血早期出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板減少，尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加，如見膜狀物及包涵體可明確診斷。血清特異性抗體IgM陽(yáng)性，血或尿標(biāo)本病毒抗原或病毒RNA陽(yáng)性第四單元艾滋病一、病原學(xué)：人類免疫缺陷病毒（HIV），為RNA病毒。二、流行病學(xué)1、傳染源：艾滋病患者和無(wú)癥狀HIV感染者2、傳播途徑：性傳播，血液，母嬰三、病理：1、淋巴、造血組織和神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變，是病毒直接引起的2、免疫功能障礙引起的機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤，最常見的惡性腫瘤――卡波濟(jì)肉瘤，機(jī)會(huì)感染――卡氏肺囊蟲肺炎多見四、分期：急性感染期；無(wú)癥狀感染期；艾滋病前期；典型艾滋病期五、檢查：抗－HIV陽(yáng)性，CD4總數(shù)＜0.2或（0.2－0.5）六、治療：主要是抗病毒抗病毒指征：CD4+＜0.35或HIV－RNA水平＞5000拷貝或CD4+下降速率＞每年0.08第五單元傳染性非典型肺炎一、病原學(xué)SARS冠狀病毒（SARS－CoV），為有包膜的RNA病毒室溫：尿中存活10天，痰及糞便5天，血液15天，物體表面2－3天二、流行病學(xué)1、傳染原：SARS患者2、傳播途徑：呼吸道和消化道3、易感人群青壯年為主，兒童發(fā)病率低于成人。三、病理：主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴結(jié)），肺：不同程度的肺實(shí)變和肺泡損傷。主要病理特點(diǎn)：透明膜形成，肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔中肺細(xì)胞脫屑性改變。四、臨床表現(xiàn)：起病急，以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀。無(wú)上呼吸道卡他癥狀。分期：早期，進(jìn)展期，恢復(fù)期五、檢查：血象正?；蚪档?。淋巴細(xì)胞減少＜0.9；CD3、CD4、CD8明顯降低第六單元流行性腦脊髓膜炎一、病原學(xué)：由腦膜炎球菌引起的急性化膿性腦膜炎，腦膜炎球菌屬奈瑟菌，革蘭染色陰性。病菌在體外能形成自溶酶。我國(guó)以A群為流行菌株二、流行病學(xué)1、傳染源：帶菌者和患者2、傳播途徑：飛沫3、流行特征：冬春季多。發(fā)生于15歲以下的兒童。三、病機(jī)和病理1、病機(jī)：抗莢膜多糖抗體是主要的殺菌抗體，有群特異性。引起腦膜炎和暴發(fā)性腦膜炎的物質(zhì)主要是：內(nèi)毒素皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑：是細(xì)菌系列和裂解后釋放內(nèi)毒素引起2、病理：血管內(nèi)皮損害，小血管和毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、壞死和出血，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有的血管內(nèi)血栓形成。病變以軟腦膜為主。四、表現(xiàn)（一）普通型1、上呼吸道感染期；2、敗血癥期：皮肢粘膜瘀點(diǎn)瘀斑，早現(xiàn)于眼結(jié)膜和口腔粘膜。3、腦膜炎期：顱內(nèi)壓增高。腦膜刺激征陽(yáng)性。（二）暴發(fā)型――多見于兒童：高熱、瘀斑、休克、呼衰。1、敗血癥休克型：高熱，瘀點(diǎn)瘀斑，腦膜刺激征缺如。腦脊液清亮，細(xì)胞數(shù)正常或增加。血培養(yǎng)+2、腦膜腦炎型：中毒癥狀+精神癥狀+昏迷3、混合型五、診斷：突起高熱，頭痛，嘔吐，皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑，腦膜刺激征（+），血WBC升高，腦脊液呈化膿性改變。特異性莢膜抗原+腦脊液涂片鏡檢六、治療：1、普通型：首選――青霉素2、暴發(fā)型：大劑量青霉素鈉鹽。不宜應(yīng)用磺胺，預(yù)防――可用磺胺類第七單元傷寒一、病原學(xué)：傷寒桿菌，屬沙門菌，革蘭陰性，有鞭毛，能活動(dòng)。含有菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原和體表（Vi）抗原。二、流行病學(xué)1、傳染原：患者和帶菌者2、傳播途徑：糞－口途徑三、病機(jī)及病理1、病機(jī)：傷寒桿菌的Vi抗原是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。2、病理：全身單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)。最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)。特征性病變――傷寒細(xì)胞。病變部位：回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡。慢性帶菌者常見的帶菌部位：膽囊四、表現(xiàn)（一）臨床分期：潛伏期3－42天，平均12－14天。1、初期（侵襲期）：第1周，起病緩慢2、極期：2－3周。高熱，特殊的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，脾腫大，右下腹壓痛，便秘或腹瀉。易并發(fā)腸出血及腸穿孔。3、緩解期：第4周。體溫下降，癥狀減輕，警惕腸穿孔腸出血4、恢復(fù)期：第5周以后。排菌量最多的時(shí)期是第后第2－4周。（二）類型1、普通型2、輕型3、暴發(fā)型4、遷延型：病程5周以上?？砂橛新匝x病5、逍遙型：起病輕，突然性腸出血或腸穿孔。6、頓挫型：起病急，癥狀典型，但病程極短。7、復(fù)發(fā)與再燃。三）并發(fā)癥：腸出血；腸穿孔；中毒性肝炎。傷寒的第一次菌血癥相當(dāng)于臨床上的潛伏期。五、檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞偏低或正常，粒細(xì)胞減少。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。2、病原學(xué)：細(xì)菌培養(yǎng)是確診傷寒的主要手段。血培養(yǎng)：病程第1周陽(yáng)性率最高。骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率最高。受病程及合用抗菌藥物的影響小。糞便培養(yǎng)：第3－4周陽(yáng)性率高。尿培養(yǎng)：第2周后陽(yáng)性。膽汁培養(yǎng)3、肥達(dá)反應(yīng)：陽(yáng)性率最高的時(shí)期是病后第4周。六、診斷：原因不明的發(fā)熱持續(xù)1－2周不退，特殊的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞消失。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。七、治療：抗菌首選――氟喹諾酮類；頭孢菌素――常用于耐藥菌株的治療及老年兒童；氯霉素――用于非耐藥菌株傷寒；氨芐西林――慢性帶菌者第八單元細(xì)菌性痢疾一、病原學(xué)：痢疾桿菌（腸桿菌科志賀菌屬），屬革蘭陰性桿菌。我國(guó)以福氏痢疾桿菌最常見。產(chǎn)生外毒素能力最強(qiáng)的是：志賀痢疾桿菌。在外環(huán)境中自下而上能力最強(qiáng)的是：宋內(nèi)痢疾桿菌。感染后易轉(zhuǎn)為慢性的是：福氏痢疾桿菌二、流行病學(xué)1、傳染源：患者和帶菌者2、傳播途徑：糞－口3、易感人群：兒童，次之為青壯年。三、病機(jī)及病理1、病機(jī)：侵襲力和內(nèi)毒素是決定其致病的主要因素。痢疾桿菌可產(chǎn)生內(nèi)外兩種毒素。微循環(huán)障礙和腦水腫是中毒型菌痢的主要病理基礎(chǔ)。2、病理：急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。重者淺表潰瘍形成。病變部位：以乙狀結(jié)腸和直腸為主。四、表現(xiàn)：潛伏期為數(shù)小時(shí)至7天，多為1－2天（一）急性菌痢1、急性典型（普通型）：急性發(fā)作的腹瀉，伴發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便或粘液便，左下腹壓痛；糞便鏡檢WBC＞15個(gè)/HP；糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性。2、急性非典型（輕型）3、中毒型菌?。憾嘁娪?-7歲。高熱，全身中毒為主；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，呼衰，腸道癥狀常不明顯或缺如。分型：休克型，腦型，混合型。（二）慢性菌?。翰〕坛^(guò)兩個(gè)月五、檢查：糞便細(xì)菌培養(yǎng)是確診的主要依據(jù)六、治療：病原治療首選：氟喹諾酮類；中毒型：山莨菪堿→改善微循環(huán)障礙第九單元霍亂一、病原學(xué)：霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，革蘭染色陰性。菌體有鞭毛，活動(dòng)極活潑?；魜y弧菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。外毒素（霍亂腸毒素）――重要的病因物質(zhì)二、流行病學(xué)1、傳染原：患者和帶菌者2、傳播途徑：糞－口（水污染→暴發(fā)流行）三、病理：大量水分及電解質(zhì)喪失。四、表現(xiàn)（一）分期--（潛伏期數(shù)小時(shí)至5天）1、瀉吐期：先劇烈腹瀉，后吐，無(wú)腹痛及里急后重，水樣便。2、脫水虛脫期3、恢復(fù)期（反應(yīng)期）（二）分型：輕型，中型，重型；最常見的臨床類型是：輕型五、檢查：懸滴檢查――初步診斷。細(xì)菌培養(yǎng)，抗體滴度呈4倍以上升高即有診斷意義。六、治療1、補(bǔ)液――治療的關(guān)鍵2、抗菌――減少其腹瀉量及縮短排菌時(shí)間首選氟喹諾酮類兒科學(xué)第一單元兒科學(xué)基礎(chǔ)一、小兒生長(zhǎng)發(fā)育1、體重：1周歲內(nèi)：1－6個(gè)月＝出生時(shí)體重+月齡*0.7，7－12個(gè)月＝6+0.5*月齡，2歲－12歲：體重＝年齡*2+82、身長(zhǎng)：出生約50cm，第一年長(zhǎng)25cm，2－12歲身長(zhǎng)＝年齡*7+703、頭圍：新生兒34cm，1歲頭圍46cm，2歲約48cm4、胸圍：出生時(shí)32cm，1－1.5歲胸圍＝頭圍，1歲至青春前期：胸圍＝年齡+頭圍-15、囟門：前囟關(guān)閉年齡是：12－18個(gè)月6、新生兒期呼吸：40－45脈搏：120－140血壓：收縮壓＝80+年齡*2舒張壓＝收縮壓*2/3二、小兒營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)10－15%；脂肪25－30%――供給熱量的重要來(lái)源；糖50－60%――熱量的主要來(lái)源；維生素與無(wú)機(jī)鹽水溶性維生素是：VitB三、小兒診法：小兒望神的重點(diǎn)（察目），首選觀察：眼神。小兒形體望診的順序是：頭囟、軀干、四肢、毛發(fā)、指甲四、小兒體液平衡1、小兒脫水程度：輕度：5%；中度：5－10%；重度：＞10%2、補(bǔ)液（1）定量：輕度30－50ml/kg；中度50－100；重度100－200（2）定性：原則：先鹽后糖。低滲脫水：補(bǔ)2/3張含鈉液，等滲脫水：1/2張含鈉液，高滲脫水：1/3－1/5張含鈉液（3）定速：重度脫水：首選快速應(yīng)用2：1含鈉液高滲性脫水：輸注速度宜稍慢第二單元新生兒疾病一、新生兒黃疸1、生理性黃疸：生后2－3天，總膽紅素足月兒＜221，早產(chǎn)兒＜2572、病理性黃疸：生后24h或36h內(nèi)，或于生后1周或數(shù)周出現(xiàn)?？偰懠t素足月兒＜221，早產(chǎn)兒＞257二、新生兒寒冷損傷綜合征：輕度：體溫30－35，皮膚硬腫范圍＜50%，中醫(yī)病機(jī)：陽(yáng)氣虛衰，寒凝血澀。首先區(qū)別虛與實(shí)第三單元呼吸系ZZ統(tǒng)疾病一、上感：主要病原：90%以上是病毒特殊類型：皰疹性咽峽炎：病原體為柯薩奇A組病毒，咽結(jié)合膜熱：病原體為腺病毒。發(fā)熱咽炎結(jié)合膜炎二、急性支氣管炎：診斷肺部體征：雙肺可有不固定的散在的干濕啰音，咳嗽或體們改變可減少或消失。胸部X線表現(xiàn)：正?；蛴屑y理增強(qiáng)。三、肺炎病原體為病毒和細(xì)菌1、支氣管肺炎：多發(fā)生于1個(gè)月至2歲的嬰兒2、腺病毒肺炎：腺病毒引起。多見于6個(gè)月至3歲小兒。起病急驟，呈稽留熱或弛張熱，咳劇，易發(fā)病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性腦病。3、合胞病毒肺炎：多見于2歲以內(nèi)。以高熱、咳嗽、喘憋為主，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭。急性毛細(xì)支氣管炎（喘憋性肺炎）病原體：呼吸道合胞病毒，X線表現(xiàn)：以間質(zhì)病變?yōu)橹鳎胁煌潭鹊墓Ｗ栊苑螝饽[4、支原體肺炎：學(xué)齡兒童易患。亞急性起病。中性粒增多。體征與劇烈咳嗽、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致。肺炎心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心率＞180次/分（2）呼吸＞60次/分（3）突然極度煩躁不安，發(fā)紺（4）肝臟迅速增大（5）心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張。（6）尿小或無(wú)尿，顏面或下肢水腫。治療：肺炎球菌肺炎首選青霉素；耐藥金葡菌首選鄰氯青霉素、雙氯青霉素；支原體肺炎及衣原體肺炎首選紅霉素第四單元循環(huán)系統(tǒng)疾病一、病毒性心肌炎：多數(shù)前期有呼吸系統(tǒng)感染或腸道感染史，主要病原體：柯薩奇乙組病毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急慢性心衰或心腦綜合征2、奔馬律心心包磨擦音3、心臟擴(kuò)大4、心電圖有明顯心律失常和ST－T改變。中醫(yī)分型：邪毒犯心；濕熱侵心；痰瘀阻絡(luò)；氣陰虧虛；心陽(yáng)虛弱二、充血性心衰：發(fā)病率最高的年齡段是：1歲以內(nèi)三、先天性心臟?。鹤畛Ｒ姷念愋停菏议g隔缺損第五單元消化系統(tǒng)疾病一、鵝口瘡:病原體：白色念珠菌感染。多見于營(yíng)養(yǎng)不良、慢性腹瀉、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或激素臨床特征：口腔粘膜出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊樣白膜二、皰疹性口炎:病原體：?jiǎn)渭儼捳畈《?發(fā)病年齡段：1－3歲三、小兒腹瀉:病原體：細(xì)菌感染為大腸桿菌。病毒感染為人類輪狀病毒、諾沃克病毒表現(xiàn)：大腸桿菌炎：多發(fā)于夏秋季,發(fā)熱，先腹瀉后嘔吐。病毒性腸炎：多發(fā)于9－11月，發(fā)病急，多有發(fā)熱和上感，常先嘔吐后腹瀉。金葡菌腸炎：繼發(fā)于腸道菌群失調(diào)后，中毒癥狀重。霉菌性腸炎：多發(fā)于菌群失調(diào)后，常伴有鵝口瘡。治療：嬰兒腹瀉重度脫水首選補(bǔ)充液體：2：1等張含鈉液；低滲性脫水第一天應(yīng)補(bǔ)充的液體是：4：3：2液；用于補(bǔ)充水分和供給熱量選用：葡萄糖液；等滲性脫水選用：3：2：1液；度脫水血容量不足伴酸中毒時(shí)補(bǔ)：2：1等張含鈉第六單元泌尿系統(tǒng)疾病一、急性腎小球腎炎1、診斷：急性起病，1－3周前有鏈球菌感染史，浮腫、高血壓和血尿。程度不等的腎功能損害，4－8周內(nèi)總補(bǔ)體及C3下降2、治療：青霉素――清除體內(nèi)殘存的鏈球菌3、常見并發(fā)癥：嚴(yán)重循環(huán)充血和急性心衰二、腎病綜合征1、診斷：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，大量蛋白尿定量標(biāo)準(zhǔn)：＞每日50mg/kg臨床特征最重要，高膽固醇血癥的標(biāo)準(zhǔn)：＞5.7mmol/l2、分型：（1）單純性：2－7歲。高度浮腫，呈凹陷性。（2）腎炎性：＞7歲。水腫較輕。還需具備血尿（兩周內(nèi)3次尿沉渣紅細(xì)胞＞10個(gè)/HP）；反復(fù)出現(xiàn)高血壓；持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮＞10.71）；血總補(bǔ)體或C3反復(fù)降低。四項(xiàng)之一。3、治療：首選腎上腺皮質(zhì)激素4、常見并發(fā)癥：血液高凝狀態(tài)和血栓形成；感染；低血容量和休克。第七單元神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病一、化膿性腦膜炎1、病原體：肺炎球菌最多見，新生兒以大腸桿菌、副大腸桿菌為主；嬰幼兒以肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌多見；年長(zhǎng)兒以金葡菌多見。2、臨床表現(xiàn)：感染中毒證、顱壓增高和腦膜刺激征。新生兒期：感染中毒癥狀重而腦膜刺激癥狀輕。2歲以內(nèi)：癥狀趨于典型。2歲以上：頭痛、關(guān)節(jié)痛及肌肉酸痛，腦膜刺激征病菌：肺炎雙球菌：多婦于1歲以內(nèi)，冬春多見；流感桿菌：多見于3個(gè)月至3歲；葡萄球菌：各年齡組均可發(fā)生，無(wú)明顯季節(jié)性；大腸桿菌：多見于新生兒。3、化驗(yàn)：血象特征：WBC總數(shù)明顯增高，中粒明顯增高，腦脊液：外觀混濁，壓力高。4、常見并發(fā)癥：硬膜下積液（嬰兒多見）；腦積水5、治療：（1）抗生素應(yīng)早期足量聯(lián)合用藥。青霉素；肺炎雙球菌：青霉素+氯霉素。流感桿菌：氨芐青霉素或氯霉素大腸桿菌：氨芐青霉素+慶大霉素或卡那霉素。金葡菌：半合成類青霉素（2）顱內(nèi)壓高：腎上腺皮質(zhì)激素；脫水劑二、病毒性腦炎1、病原體：蟲媒病毒，柯薩奇病毒、?？刹《?，單純皰疹病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒。2、表現(xiàn)：發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高，不同程度意識(shí)障礙及反復(fù)驚厥。3、化驗(yàn)：腦脊液：多觀清亮或微混，WBC輕度增多，先以中性為主，后以淋巴細(xì)胞為主；蛋白輕中度升高，糖含量正常。4、治療：抗病毒治療：阿昔洛韋。對(duì)重癥、急性期可給予腎上腺皮質(zhì)激素。三、癲癇第八單元小兒常見心理障礙多發(fā)性抽動(dòng)癥；病位在肝，常涉及心、脾、腎三臟。肝風(fēng)痰火膠結(jié)成疾。好發(fā)年齡：6－14歲第九單元造血系統(tǒng)疾病一、營(yíng)養(yǎng)性貧血，以臟腑辨證為主，兼用氣血陰陽(yáng)辨證。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜1、診斷：以出血為主要癥狀。血小板計(jì)數(shù)＜100。骨髓巨核細(xì)胞增多或正常。血清中檢出抗血小板抗體。急性型＜6個(gè)月；慢性型＞6個(gè)月。2、分型：急性型：好發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，春季發(fā)病高。病前1－3周或同時(shí)伴有病毒感染。起病急，以自發(fā)性皮膚和粘膜出血為突出表現(xiàn)。慢性型：多見于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，病前多無(wú)病毒感染史。第十單元結(jié)締組織病及免疫性疾病一、支氣管哮喘1、嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：喘息發(fā)作＞3次；肺部出現(xiàn)哮鳴音；喘息突然發(fā)作；有其他過(guò)敏史一、二級(jí)親屬中有哮喘病史，2、3歲以上兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，喘息呈反復(fù)發(fā)作者，發(fā)作時(shí)肺部聞及哮鳴音，平喘藥有明顯療效。3、咳嗽變異性哮喘的診斷：（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常在夜間發(fā)作，痰少。運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。（2）用支氣管舒張劑，可使咳嗽發(fā)作緩解（3）有個(gè)人過(guò)敏史或家庭過(guò)敏史。二、風(fēng)濕熱1、病原體：A組b型深血性鏈球菌感染2、病變主要侵及：心臟和關(guān)節(jié)。其次為腦、皮膚、漿臘及血管3、心瓣膜病受累：二尖瓣為主。主動(dòng)脈瓣次之。4、主要病理改變：全身結(jié)締組織的非化膿性炎癥。5、表現(xiàn)：心肌炎，心內(nèi)膜炎，心包炎；關(guān)節(jié)炎；舞蹈??；皮下結(jié)節(jié)――風(fēng)濕活動(dòng)的顯著標(biāo)志。環(huán)形紅斑6、治療：以關(guān)節(jié)炎或發(fā)熱為主：阿司匹林；有中度至重度心臟炎：腎上腺皮質(zhì)激素，預(yù)防復(fù)發(fā)：首選長(zhǎng)效青霉素三、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1、主要病理改變：慢性非化膿性滑膜炎2、表現(xiàn)四、過(guò)敏性紫癜1、病因：細(xì)菌和病毒感染。以鏈球菌所致的上感為多見2、表現(xiàn)：發(fā)病急，多數(shù)在發(fā)病前1－3周有上呼吸道感染，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀。伴腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害五、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征1、中醫(yī)病位：肺胃。以溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主。2、診斷：（1）不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久。――最早癥狀（2）雙側(cè)球結(jié)膜彌漫性充血（3）口腔及咽部粘膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，并呈楊梅舌（4）發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，恢復(fù)期指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮或肛周脫屑5）軀干部多形充血性紅斑（6）頸淋巴結(jié)非化膿性腫大。發(fā)病的主要年齡：＜5歲3、化驗(yàn)：急性期WBC、中粒增高。血液高凝。血沉快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。4、治療：首選阿司匹林第十一單元營(yíng)養(yǎng)性疾病一、蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良1、化驗(yàn)特征性改變：血清白蛋白濃度降低2、發(fā)病年齡：主要見于3歲以下3、最常見的維生素缺乏是：維生素A缺乏4、最常見的并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)性貧血二、佝僂病1、病因：維生素D缺乏2、分期：活動(dòng)早期（初期）：2－3個(gè)月起，煩躁多哭，多汗，枕禿。鈣磷乘積稍低，堿性磷酸酶大多增高。活動(dòng)期（激期）：出現(xiàn)骨骼病變：顱骨軟化（3－6個(gè)月嬰兒）；方顱（多見于5－9個(gè)月以上小兒）；前囟遲閉；肋骨串珠；郝氏溝；雞胸或漏斗胸。腿畸形。肌肉松弛，貧血及肝脾腫大。血鈣可稍低，血磷下降明顯，鈣磷乘積＜30。堿性磷酸酶明顯增加?；謴?fù)期：骨骺重現(xiàn)臨時(shí)鈣化帶。堿性磷酸酶1個(gè)月后達(dá)正常。后遺癥期：骨骺畸形。三、手足搐搦癥1、表現(xiàn)：驚厥（嬰兒期常見）、手足搐搦（＞2歲）和喉痙攣。2、病因：血鈣降低3、止驚治療：水合氯醛灌腸或苯巴比妥鈉肌注第十二單元感染性疾病一、麻疹1、病原體：麻疹病毒。2、年齡：6個(gè)月－5歲3、季節(jié)：冬春季4、傳播途徑：帶病菌的飛沫傳入呼吸道5、表現(xiàn)：發(fā)熱3－4日，卡他癥狀嚴(yán)重，高熱、上呼吸道炎癥狀明顯，咳嗽較重。皮疹呈暗紅斑丘疹，順序依次為頭面部、頸、軀干、四肢。疹退后有細(xì)小脫屑。早期診斷最有價(jià)值的特征：麻疹粘膜斑6、常見并發(fā)癥：肺炎7、中醫(yī)治療（1）順證：初熱期（疹前期）――宣毒發(fā)表湯加減；見形期（出疹期）――清熱透表湯加減；恢復(fù)期（疹回期）――沙參麥冬湯（2）逆證：麻毒閉肺――麻杏石甘湯；熱毒攻喉――清咽下痰湯；邪陷心肝――羚角鉤藤湯二、風(fēng)疹1、病原體：風(fēng)疹病毒2、表現(xiàn)：潛伏期：18天左右；前驅(qū)期：2日，低熱或中度發(fā)熱，咽炎，耳后、頸枕部淋巴結(jié)腫大，待皮疹出透后，逐漸縮小。發(fā)疹期：發(fā)熱半天－1日出疹。先見面部，24小時(shí)內(nèi)波及全身。皮疹為麻疹樣斑丘疹，疹退后無(wú)色素沉著。肝脾輕度腫大3、中醫(yī)辨證；邪郁肺衛(wèi)――銀翹散；邪入氣營(yíng)――透疹涼解湯三、幼兒急疹1、年齡：6－18個(gè)月2、表現(xiàn)：突發(fā)高熱，高熱時(shí)可有驚厥，頸部淋巴結(jié)腫大，全身癥狀較輕。發(fā)熱3－5天出疹，皮疹為不規(guī)則小型的玫瑰斑點(diǎn)或斑、丘疹，壓之退色，軀干較多一天出齊，1－2日后消退，不留痕跡。四、水痘1、病原體：水痘－帶狀皰疹病毒五、猩紅熱1、病原體：A組乙型溶血性鏈球菌2、臨床特征：發(fā)熱1－2天出疹，高熱中毒癥狀重，有咽峽炎、楊梅舌、環(huán)口瘡白圈、帕氏線，皮膚彌漫充血上有密集針尖大小丘疹，持續(xù)3－5天疹退，1周后全身呈片脫皮。3、并發(fā)癥：急性腎炎。咽后壁膿腫，甚至頸部蜂窩組織炎。中毒性心肌炎、感染性休克、敗血癥、腦膜炎等。4、治療：青霉素是首選中醫(yī)辨證治療：邪侵肺衛(wèi)――解肌透痧湯；毒在氣營(yíng)――涼營(yíng)清氣湯；疹后傷陰――沙參麥冬湯六、流行性腮腺炎1、病原體：腮腺炎病毒。冬春多見2、臨床特征：腮腺非化膿性腫脹、疼痛、發(fā)熱。3、并發(fā)癥：腦膜炎、腦膜腦炎4、中醫(yī)辨證治療；溫毒在表――柴胡葛根湯；熱毒蘊(yùn)結(jié)――普濟(jì)消毒飲；邪陷心肝――清瘟敗毒飲毒竄睪腹――龍膽瀉肝湯七、中毒型細(xì)菌性痢疾1、病?。毫〖矖U菌。2、表現(xiàn)：起病急驟，全身中毒癥狀重。八、傳染性單核細(xì)胞增多癥1、病因：EB病毒感染。中醫(yī)：熱、毒是主要病因；痰、瘀是主要病理產(chǎn)物。2、表現(xiàn)：持續(xù)高熱，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，咽峽部充血。肝脾腫大，出現(xiàn)皮疹。外周血異常淋巴細(xì)胞達(dá)10%。血清中出現(xiàn)嗜異性IgM抗體。3、治療――清熱解毒，化瘀袪痰第十三單元寄生蟲病婦產(chǎn)科學(xué)第一單元緒論1、婦科第一張方劑是（四烏賊骨－蘆茹丸），出血（黃帝內(nèi)經(jīng)）2、我國(guó)現(xiàn)在的第一部婦產(chǎn)科專著、最早婦子生理和病理醫(yī)書（經(jīng)效產(chǎn)寶）3、最早記載異常胎位和糾正胎位手法的書（楊子建《十產(chǎn)論》）4、最早提倡節(jié)欲、晚婚的書（《褚氏遺書》）5、開創(chuàng)中醫(yī)產(chǎn)科器械手術(shù)助產(chǎn)的先例（《儒門事親》）6、我國(guó)最早的女醫(yī)生（淳于意）7、將產(chǎn)科獨(dú)立分科的朝代是（宋代）第二單元女性生殖系統(tǒng)解剖一、骨盆1、骨骼構(gòu)成：骶骨、尾部、左右兩塊髂骨2、關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨關(guān)節(jié)3、韌帶：骶尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶。4、平面：入口平面：前后徑11cm出口平面骨盆最大平面骨盆最小平面（中骨盆平面）――與分娩關(guān)系最密切橫徑10cm（坐骨棘間距離）前恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)坐骨棘，后骶骨下端。5、后矢狀徑：坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)至骶尾關(guān)節(jié)間的距離。6、骶恥外徑的距離：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至第5腰椎棘突7、直結(jié)合徑：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣中點(diǎn)間的距離二、內(nèi)外生殖器（一）子宮及韌帶1、子宮（1）組織結(jié)構(gòu)子宮內(nèi)膜：功能層――有周期變化基底層――無(wú)周期變化子宮肌層：外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織子宮漿膜層（2）子宮頸主要構(gòu)成：結(jié)締組織子宮頸管――粘膜上皮細(xì)胞呈高柱狀，有脈體宮頸陰道部――鱗狀上皮覆蓋宮頸癌的好發(fā)部位：宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處子宮峽部上端――解剖學(xué)內(nèi)口；下端――組織學(xué)內(nèi)口（3）陰道：復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，無(wú)腺體，上寬上窄，前短后長(zhǎng)。2、韌帶維持子宮正常位置：子宮4對(duì)韌帶及盆底肌肉，筋膜支托（1）圓韌帶：起于子宮雙角的前面，輸卵管近端的下方→向前下方達(dá)兩側(cè)骨盆壁。穿過(guò)腹股溝終于大陰唇前端――維持子宮前位的主要韌帶（2）闊韌帶：由子宮兩側(cè)開始，達(dá)骨盆壁――子宮動(dòng)靜脈和輸尿管從此基底穿過(guò)（3）主韌帶：橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁――為固定宮頸位置的重要組織（4）宮骶韌帶：從宮頸后面的上側(cè)方，向兩側(cè)繞過(guò)直腸到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜。――間接維持子宮前位的韌帶（5）骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）：卵巢功靜脈穿過(guò)（6）卵巢韌帶（卵巢固有韌帶）：卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角間的韌帶子宮全切并雙附件切除時(shí)，易損傷輸尿管的是（主韌帶、骶骨韌帶、漏斗韌帶、后腹膜）（二）輸卵管：全長(zhǎng)8－14cm；由內(nèi)向外：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部；組織構(gòu)成（外→內(nèi)）：漿膜層，平滑肌層，粘膜層（三）卵巢大?。?*3*1cm重5－6g；表面無(wú)腹膜，由單層立方上皮覆蓋。組織：皮質(zhì)（外層）――有原始卵泡及致密結(jié)締組織；髓質(zhì)（內(nèi)層）――無(wú)卵泡（四）外生殖器：陰阜；大陰唇：易形成大陰唇血腫；小陰唇：有N末梢，極敏感；陰蒂：有N末梢，敏感；陰道前庭：球海綿體體肌覆蓋會(huì)陰側(cè)切術(shù)能切到的肌肉（會(huì)陰深橫肌，球海綿體肌及恥尾?。┤?、鄰近器官：尿道，膀胱，輸尿管，直腸，闌尾四、血管、神經(jīng)、淋巴（一）血管：1、卵巢動(dòng)脈――來(lái)自腹主動(dòng)脈（左側(cè)――左腎動(dòng)脈）2、子宮動(dòng)脈――來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支3、陰道動(dòng)脈――為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，上段：由子宮動(dòng)脈供應(yīng)，下段：由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和痔中動(dòng)脈供應(yīng)4、陰道內(nèi)動(dòng)脈――為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的終支（二）淋巴1、內(nèi)生殖器淋巴陰道下段――腹股溝淋巴結(jié)陰道上段、宮頸――閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)子宮體及底部、輸卵管、卵巢――腰淋巴結(jié)子宮體兩側(cè)――腹股溝淺淋巴結(jié)2、外生殖器淋巴腹股溝淺淋巴結(jié)：會(huì)陰，陰道下段，肛門部，下肢的淋巴腹股溝深淋巴結(jié)：陰蒂，股靜脈淋巴，腹股溝淺淋巴（三）神經(jīng)1、外生殖器――陰部N2、內(nèi)生殖器――交感N與副交感N支配。五、骨盆底（一）位置：前為恥骨聯(lián)合，后為尾骨尖，兩側(cè)恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)（二）組織結(jié)構(gòu)1、外層（淺層筋膜與肌肉）（1）球海綿體?。焊采w前庭球及前庭大腺，向后與肛門外括約肌互相效叉而混合的肌肉（2）坐骨海綿體?。簭淖墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿坐骨升支內(nèi)側(cè)與恥骨降支向上，集合于陰蒂海綿體（3）會(huì)陰淺橫?。鹤詢蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線會(huì)合于中心腱（4）肛門外括約?。簢@肛門，后端與肌尾韌帶相連，前端合于中心腱2、中層（泌尿生殖膈）：會(huì)陰深橫肌，尿道括約肌3、內(nèi)層（盆膈）：1）肛提?。◥u尾肌、髂尾肌、坐尾?。訌?qiáng)盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。（2）筋膜第三單元女性生殖系統(tǒng)生理一、激素：卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）1、雌激素作用（1）促子宮發(fā)育，使子宮收縮力增強(qiáng)以及增加子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性（2）使子宮內(nèi)膜增生（3）使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，質(zhì)變稀薄，易拉絲（4）促輸卵管發(fā)育，加強(qiáng)輸卵管節(jié)律性收縮的振幅（5）促陰道上皮細(xì)胞增生和角化，陰唇發(fā)育、豐滿，影響陰道自凈的激素（6）使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促第二性征發(fā)育（7）促卵泡發(fā)育（8）通過(guò)對(duì)下丘腦的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制腦垂體促性腺激素的分泌――雌激素抑制下丘腦分泌FSH，促分泌LH（9）促鈉水潴留（10）促骨中的鈣沉積2、孕激素作用（1）使子宮肌松弛，活動(dòng)力下降，降低妊娠子宮對(duì)催乳素的敏感性（2）使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜（3）使宮頸口閉合，粘液減少，變稠，拉絲減少（4）抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅（5）使陰道上皮細(xì)胞脫落加快（6）在雌激素影響的基礎(chǔ)上，促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育（7）通過(guò)對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，影響腦垂體促性腺激素的分泌――孕激素抑制下丘腦分泌LH（8）通過(guò)中樞N系統(tǒng)有升溫作用（9）促鈉水排泄3、FSH（卵泡刺激素）與LH（黃體生成激素）――由垂體在下丘腦的作用下分泌FSH：在排卵前1－2日水平達(dá)高峰→刺激成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡變成黃體，產(chǎn)生孕激素和雌激素。二、子宮內(nèi)膜及生殖器的周期性變化（一）子宮內(nèi)膜的周期性變化1、增生期（5－14天）早期（5－7）：腺上皮細(xì)胞呈立方形或低柱狀中期（8－10）：間質(zhì)水腫明顯，腺體數(shù)目增多增長(zhǎng)，呈彎曲形。腺上皮細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞呈柱狀，有分裂相晚期（11－14）：上皮細(xì)胞呈高柱狀，腺體更長(zhǎng)呈彎曲狀，間質(zhì)細(xì)胞呈星狀，結(jié)合成網(wǎng)狀2、分泌期（15－28天）早期15－19）：內(nèi)膜腺體更長(zhǎng)，屈曲明顯，腺上皮細(xì)胞核下出現(xiàn)含糖原的小泡，間質(zhì)水腫中期（20－23）：內(nèi)膜呈鋸齒狀，頂漿分泌，間質(zhì)水腫疏松晚期（24－28）：呈海綿狀，有糖原溢出，上皮細(xì)胞下的間質(zhì)分化多，肥大的蛻膜樣細(xì)胞。3、月經(jīng)期（1－4）：雌激素水平更低，無(wú)孕激素（二）生殖器其他部位的周期性變化1、陰道粘膜排卵前：雌激素作用。陰道上皮底支細(xì)胞增生→中層與表層細(xì)胞出現(xiàn)角化排卵后：孕激素作用。陰道上皮細(xì)胞大量脫落（脫落多為中層或角化前細(xì)胞）2、宮頸粘液排卵前：雌激素作用。粘液稀薄透明，拉絲，可見羊齒狀結(jié)晶排卵后：孕激素作用。粘液分泌↓，質(zhì)粘稠而混濁易斷，第22日消失→橢圓體。周期性變化不受性激素影響的是（卵巢生發(fā)上皮）卵巢主要合成雌二醇和雌酮兩種雌激素促卵泡素：直接調(diào)節(jié)卵巢的周期性變化。第四單元妊娠生理一、受精及受精卵發(fā)育、輸送、著床1、精子獲能部位：子宮及輸卵管2、受精部位：輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處3、受精：精子頭部與卵子表面接觸→開始受精卵原核與精原核融合→受精完成4、受精卵發(fā)育：桑椹胚（受精后第3日）→晚期囊胚（受精后第4日）入宮腔；5、著床時(shí)間：受精后第6－7日；6、著床條件：透明帶必須消失；囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合；必須有足夠的孕酮7、著床后，子宮內(nèi)膜變化：迅速發(fā)生蛻膜變底蛻膜，包蛻膜，真蛻膜二、胎兒1、胎盤（1）構(gòu)成：羊膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分葉狀絨毛膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分。是胎盤的主要部分底蛻膜――構(gòu)成胎盤母體部分、（2）功能：氣體交換，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，排除胎兒代謝產(chǎn)物，防御罷及合成功能。2、胎膜――由絨毛膜和羊膜組成3、臍帶：一條靜脈，兩條動(dòng)脈（臍靜脈含氧量高）4、羊水：保護(hù)胎兒和母體三、母體血液變化：（1）血容量至妊娠32－34周達(dá)高峰（2）RBC↓，血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅輕度↑（3）WBC至妊娠30周達(dá)高峰，主要是中粒增多（4）凝血因子：高凝狀態(tài)，PT略低少，血漿纖維蛋白↑（5）血漿蛋白↓泌尿：腎血漿流量、腎小球?yàn)V過(guò)率↑――易患急性腎盂腎炎第五單元孕期監(jiān)護(hù)及保健一、產(chǎn)前檢查；首次產(chǎn)檢時(shí)間：確診早孕時(shí)；產(chǎn)科四步角診法檢查：子宮大小，先露情況，胎方位骨盆測(cè)量：1、髂棘間徑23－26cm――間接推測(cè)骨盆入口橫徑2、髂嵴間徑25－28cm――間接推測(cè)骨盆入口橫徑3、粗隆間徑28－31――間接推測(cè)中骨盆橫徑4、骶恥外徑18－20－間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度5、坐骨間徑8.5－9.5――直接測(cè)骨盆出口橫徑長(zhǎng)度6、恥骨弓角度：90－80――反映骨盆出口橫徑的寬度二、胎兒成熟度1、胎盤功能檢查：尿雌三醇；血清胎盤泌乳素；血清耐熱性堿性磷酸酶；血清催產(chǎn)素酶；催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)；陰道脫落細(xì)胞2、胎兒成熟度檢查指標(biāo)（1）B超測(cè)胎頭雙丁徑＞8.5（2）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟（3）羊水中肌酐≥176.8――腎成熟（4）羊水中膽紅素類物質(zhì)SOD450＜0.02――肝成熟（5）羊水中淀粉酶≥450――唾液腺成熟（6）羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率達(dá)20%――皮膚成熟3、先天畸形診斷（1）羊水中甲胎蛋白→開放性N管異常或無(wú)腦兒（2）B超（3）羊膜腔胎兒造影→胎兒體表畸形及消化管畸形4、胎兒遺傳性疾病診斷――羊水細(xì)胞培養(yǎng)第六單元分娩一、決定分娩的三因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒（一）產(chǎn)力1、子宮收縮力――是臨產(chǎn)主要產(chǎn)力，迫使宮頸管短縮直至消失，宮口擴(kuò)大，胎先露部下降和胎盤胎膜娩出。2、腹肌及膈肌收縮力――第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量，促胎盤娩出3、肛提肌收縮力，協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)作用，協(xié)助胎頭仰伸及娩出，有助于胎盤娩出（二）產(chǎn)道1、骨產(chǎn)道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面2、軟產(chǎn)道：子宮下段，宮頸，陰道及骨盆底軟組織（三）胎兒：大小，胎位，有無(wú)畸形雙頂徑――胎頭最大的橫徑枕下前囟徑――胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道矢狀縫――是確定胎位的重要標(biāo)志二、枕先露的分娩機(jī)制1、銜接――胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平2、下降――胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作3、俯屈――上枕橫徑變?yōu)檎硐虑柏稄?、內(nèi)旋轉(zhuǎn)――矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致5、仰伸――胎頭娩出，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口6、復(fù)位――胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)457、外旋轉(zhuǎn)――胎頭與胎肩垂直8、胎兒娩出三、分娩的經(jīng)過(guò)1、臨產(chǎn)的主要標(biāo)志：規(guī)律宮縮，胎頭下降，宮口擴(kuò)張2、產(chǎn)程第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：規(guī)律宮縮到宮口開全（11－12小時(shí)）宮口擴(kuò)張潛伏期（3cm）：8小時(shí)＞16h為延長(zhǎng)活躍期（4－10cm）4h＞8h為延長(zhǎng)胎頭下降：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明破膜：多在宮口近開全時(shí)破裂灌腸條件：初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm禁忌：胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常有剖宮產(chǎn)史，宮縮強(qiáng)估計(jì)1h分娩，嚴(yán)重心臟病第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：胎頭撥露，著冠1－2h會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免；母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）5－15分鐘胎盤剝離征象：子宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上；陰道外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；陰道少量流血輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮第七單元正常產(chǎn)褥一、生殖系統(tǒng)變化（一）子宮子宮復(fù)舊：時(shí)間6周（產(chǎn)后1周在恥骨聯(lián)合上方）表現(xiàn)：宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生子宮內(nèi)膜再生：產(chǎn)后6周完全修復(fù)子宮頸：產(chǎn)后4周完全恢復(fù)（二）陰道：會(huì)陰裂傷在3－5日內(nèi)愈合產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞二、乳房泌乳的基礎(chǔ)（垂體催乳激素）胎盤生乳素在6小時(shí)內(nèi)消失孕激素在產(chǎn)后幾日降下，雌激素在產(chǎn)后5－6日下降至基線初乳――產(chǎn)后7日內(nèi)的乳汁（含胡蘿卜素，蛋白質(zhì)多，脂肪和乳糖量少）三、血液系統(tǒng)變化1、血容量：產(chǎn)后3日內(nèi)↑15－25%，產(chǎn)后2－3周恢復(fù)正常產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)心衰2、產(chǎn)褥早期：血液高凝纖維蛋白原、凝血酶原――產(chǎn)后2－3周內(nèi)降至正常RBC及血紅蛋白逐漸增多，WBC早期高，PLT↑四、內(nèi)分泌變化不哺乳產(chǎn)婦――產(chǎn)后6－10周月經(jīng)復(fù)潮，10周左右恢復(fù)排卵哺乳產(chǎn)女――產(chǎn)后4－6個(gè)月恢復(fù)排卵胎盤生乳素于產(chǎn)后3－6小時(shí)不能再測(cè)出。五、產(chǎn)褥期表現(xiàn)1、惡露持續(xù)4－6周（1）血性惡露：有少量胎膜及壞死蛻膜組織持續(xù)3日→漿液惡露（2）漿液惡露：較多的壞死蛻膜組織，子宮頸粘液，陰道排液細(xì)菌持續(xù)2周→白色惡露（3）白色惡露：大量WBC，壞死蛻膜組織，表皮細(xì)胞及細(xì)菌2、生命體征--體溫：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)升高＜38；脈搏：產(chǎn)后略緩慢，1周恢復(fù)外科學(xué)第一單元緒論1、我國(guó)第一部外科專著（《金創(chuàng)瘛疭方》）2、我國(guó)現(xiàn)存的第一部外科專著（《劉涓子鬼遺方》）3、提出“五善七惡”的著作是（《圣濟(jì)總錄》）4、正宗派的代表（陳實(shí)功）5、全生派的代表（汪洪緒）6、心得派代表（高錦庭）第二單元中醫(yī)外科證治概論一、中醫(yī)外科專業(yè)術(shù)語(yǔ)1、瘍――是一切外科疾病的總稱2、瘡瘍――廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病3、腫瘍――體表外科疾病尚未潰破的腫塊4、潰瘍――一切外科疾病潰破的瘡面5、胬肉――肉芽組織6、癰――氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病7、疽――氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病8、根盤――腫瘍基底部周圍之堅(jiān)硬區(qū)，邊緣清楚9、根腳――腫瘍之基底根部10、護(hù)場(chǎng)――在瘡瘍的正邪交爭(zhēng)中，正氣約束邪氣使之不外散11、痰――發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊。12、結(jié)核――泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊二、治療（一）內(nèi)治總則――消、托、補(bǔ)（二）外治法1、膏藥――適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個(gè)階段。2、油膏――腫瘍期；潰瘍期；3、箍圍藥――腫瘍初期促其消散4、摻藥5、酊劑――瘡瘍未潰及皮膚病6、洗劑――適用于急性、過(guò)敏性皮膚病第三單元無(wú)菌術(shù)1、消毒――用化學(xué)的方法消滅微生物2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應(yīng)距切口周圍（15cm）3、手術(shù)室的面積應(yīng)為（24－40平米）4、手術(shù)室的濕度一般為（48%）5、滅菌――殺滅芽孢類微生物第四單元麻醉一、麻醉方法1、針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯；椎管內(nèi)麻醉）4、復(fù)合麻醉二、麻醉前用藥（一）麻醉前用藥目的：1、減少病人精神緊張；2、使麻醉過(guò)程平穩(wěn)3、增強(qiáng)麻醉效果4、減緩病人疼痛感（二）麻醉前常用藥物1、鎮(zhèn)靜安定藥：苯二氮?類（地西泮，咪達(dá)唑），丁酰氨類，吩噻嗪類2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?，哌替啶，芬太尼，?zhèn)痛新4、抗膽堿類藥：阿托品，東莨菪堿，格隆溴胺5、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)藥：可樂(lè)定，右美托咪啶6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動(dòng)力，抗膽堿藥7、預(yù)防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑三、局部麻醉1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達(dá)克羅要，布比卡因2、不良反應(yīng)的處理局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間；局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒；出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時(shí)用：苯巴比妥鈉肌注或安定四、椎管內(nèi)麻醉1、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）適應(yīng)證：下腹部及盆腔手術(shù)；下肢手術(shù)；肛門及會(huì)陰部手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓2、硬膜外麻醉適應(yīng)證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會(huì)陰區(qū)各部位手術(shù)，頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療并發(fā)癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動(dòng)脈綜合征五、氣管插管1、經(jīng)口明視插管：用于除口腔、咽腔手術(shù)之外的病人2、經(jīng)鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術(shù)病人3、經(jīng)鼻盲探插管：張口確實(shí)梭，喉鏡難以置入并呼吸道管理的4、經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管：部分張口困難；呼吸道部分梗阻；頸部強(qiáng)直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動(dòng)受限者；頸斑痕攣縮面嚴(yán)重影響抬頭活動(dòng)者；喉結(jié)過(guò)高，頸部粗短，下頜退縮等5、清醒氣管內(nèi)插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術(shù)6、雙腔支敢管導(dǎo)管（DLT）插管術(shù)：“濕肺”全麻；開放性肺結(jié)核其分泌物有擴(kuò)散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。第五單元體液與營(yíng)養(yǎng)代謝一、體液代謝和酸堿平衡1、體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)2、體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%3、體液分布：細(xì)胞內(nèi)液――存在于骨髂肌中細(xì)胞外液――血漿及組織間液4、水代謝24小時(shí)出入量為2000－25005、體液平衡的調(diào)節(jié)：（1）渴感作用（2）抗利尿（ADH）：提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少。（3）醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na+主動(dòng)重吸收，促K和H的排泌，儲(chǔ)鈉排鉀的作用。（4）心房利鈉多肽：增加腎小球?yàn)V過(guò)率，減少血容量（5）利鈉激素――使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細(xì)胞外液量（6）甲狀旁腺素（PTH）――促遠(yuǎn)曲小管對(duì)磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3二、水、電解質(zhì)失衡（一）缺水1、等滲性缺水――水和鈉按正常比例丟失（1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。（2）表現(xiàn)：輕度（2－4%）：口渴，少尿中度（5%）：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)）重度（6－7%）：休克，伴代謝性酸中毒。2、高滲性缺水――高鈉血癥（鈉＞150，血漿滲透壓＞320）（1）病因：不攝入不足；水分丟失過(guò)多；鼻飼要素飲食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。（2）表現(xiàn)輕度（2－4%）：口渴中度（4－6%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。重度（＞6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。（3）治療：首先采用5%葡萄糖溶液成人每喪失體重的1%補(bǔ)液400－500ml補(bǔ)液量＝（血鈉值－142）*體重*4（女性3，兒童5）3、低滲性缺水――低鈉血癥（細(xì)胞外液減少）（1）病因：胃腸道消化液長(zhǎng)期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）；大創(chuàng)面慢性滲液；大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒（2）表現(xiàn)輕度（鈉＜135＝：乏力、頭昏、手足麻木，無(wú)口渴，尿正常中度（鈉＜130＝：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少重度（鈉＜120＝：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無(wú)尿。尿素氮升高。（3）治療：補(bǔ)鈉量＝（142－鈉值）/17*體重*0.6（女性0.5）（二）鉀異常1、低鉀血癥（＜3.5mmol/l表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無(wú)力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；多飲多尿，膀胱收縮無(wú)力而排尿困難；代謝性堿中毒；心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S－T段下降、Q－T新時(shí)期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)。2、高鉀血癥（＞5.5）輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀＞7.0時(shí)出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀＞8.0時(shí)P波消失，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)；血壓波動(dòng)，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。（三）鈣異常（2.18－2.63）1、低鈣（1）病因維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸收不良；甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥；急性出血性壞死性胰腺炎（2）表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)（3）治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注2、高鈣血癥（1）病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；某些惡性腫瘤（2）表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷（3）治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素三、酸堿平衡紊亂1、代謝性酸中毒有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史；有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；pH↓，PaCO3呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負(fù)值2、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影響的病史；pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常四、外科營(yíng)養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證：1、胃腸道梗阻2胃腸道外瘺及短腸綜合征3、消化道廣泛炎癥性疾病4、高代謝狀態(tài)5、腫瘤患者所接受和大面積放療6、肝、腎功能衰竭7、大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)（二）并發(fā)癥1、技術(shù)性并發(fā)癥插管并發(fā)癥；導(dǎo)管留置期并發(fā)癥；深靜脈插管并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥：細(xì)菌或真菌性敗血癥3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏五、腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)本身可發(fā)生――膽囊結(jié)石、膽汁淤滯腸外營(yíng)養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生――高滲性非酮性昏迷第六單元輸血一、輸血適應(yīng)證：失血量在1000ml以上，必須及時(shí)輸血二、輸血并發(fā)癥及防治1、過(guò)敏反應(yīng)：腎上腺素2、發(fā)熱反應(yīng)：立即減慢速度；嚴(yán)重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。3、溶血反應(yīng)：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護(hù)腎功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。4、循環(huán)超負(fù)荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿5、細(xì)菌污染反應(yīng)：抗休克，抗感染（廣譜抗生素、補(bǔ)液、利尿、降溫、糾酸）6、枸櫞酸鹽中毒：靜脈10%葡萄糖酸鈣10ml7、疾病傳播第七單元休克一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性二、表現(xiàn)（一）休克早期（缺血缺氧期或反應(yīng)代償期）主要體征：心律加快。舒張壓稍↑，脈搏快，脈壓縮?。ǘ┬菘酥衅冢ㄓ傺毖跗诨蚴Т鷥斊冢┲饕w征：血壓進(jìn)行性下降，意識(shí)模糊，發(fā)紺，酸中毒（三）休克后期（彌漫性血管內(nèi)凝血期）（四）重要器官受損――腎和胃腸道最先受損三、中醫(yī)辨證論治1、熱傷氣陰證益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰――生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥2、熱傷營(yíng)血證――氣血兩清，益氣生陰――清營(yíng)湯加減3、陰厥――益氣固脫，養(yǎng)血育陰――人參養(yǎng)營(yíng)湯加減4、寒厥――回陽(yáng)救逆――四味回陽(yáng)飲加減5、厥逆――益氣固脫，陰陽(yáng)雙補(bǔ)――保元湯合固陽(yáng)湯加減6、陰脫――益氣固脫，養(yǎng)血育陽(yáng)――獨(dú)參湯合四逆湯加減7、陽(yáng)脫――益氣固脫――獨(dú)參湯合四逆湯第八單元圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備1、高血壓＜160/100房顫伴心室率＞100――西地蘭或口服心得安老年冠心病、心動(dòng)過(guò)緩、心室率＜50――皮下注射阿托品2、糖尿?。貉欠€(wěn)定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰島素3、呼吸功能障礙（1）哮喘發(fā)作者――口服地塞米松→減輕氣管粘膜水腫（2）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入（3）術(shù)前3－5天使用抗生素4、腎上腺皮質(zhì)功能不全――術(shù)前2天開始給予適量的激素二、術(shù)后處理1、腹脹處理――非胃腸道吻合術(shù)在6小時(shí)后口服藥2、胸腔閉式引流后如無(wú)排氣，應(yīng)于48小時(shí)后拔管。3、拆線：頭面頸部4－5天；下腹部、會(huì)陰部7天；胸部、上腹部、背部、臀部9天；四肢12天；關(guān)節(jié)手術(shù)或有減張縫合14天三、手術(shù)后常見并發(fā)癥1、術(shù)后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血2、呼吸系統(tǒng)疾病3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ捏E停、亞重心律失常和高血壓）4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）5、急性腎功能障礙6、應(yīng)激性潰瘍7、切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）第九單元重癥救治與監(jiān)測(cè)一、心肺腦復(fù)蘇1、心跳驟停的安全時(shí)限心臟停止活動(dòng)3秒患者出現(xiàn)――頭暈；心臟停止活動(dòng)10－20秒出現(xiàn)――暈厥；心臟停止活動(dòng)40秒出現(xiàn)――驚厥；心臟停止活動(dòng)30－45秒出現(xiàn)――瞳孔散大；心臟停止活動(dòng)60秒出現(xiàn)――呼吸停止，大小便失禁；心臟停止活動(dòng)4－6分鐘――腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害；心臟停止活動(dòng)10分鐘――腦細(xì)胞死亡2、心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的基本過(guò)程3個(gè)階段9個(gè)步驟（1）基礎(chǔ)生命支持階段A：保持呼吸道通暢B：進(jìn)行有效的人工呼吸C：建立有效的人工循環(huán)（2）進(jìn)一步生命支持D：藥物治療E：心電監(jiān)測(cè)及其他監(jiān)測(cè)F：處理心室顫動(dòng)（3）延續(xù)生命支持G：病情判斷H：神志恢復(fù)I：重癥監(jiān)護(hù)治療二、心肺復(fù)蘇（CPR）常用藥物1、腎上腺素――是CPR時(shí)最常用最有效的藥物2、多巴胺3、阿托品――適用于竇性心動(dòng)過(guò)緩伴血流動(dòng)力學(xué)障礙或合并頻發(fā)室早4、利多卡因――室性異位搏動(dòng)（室早、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及室顫）的首選藥物5、鈣劑――僅用于高鉀血癥或低鈣血癥6、碳酸氫鈉――糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物7、腎上腺皮質(zhì)激素――腦復(fù)蘇和吸入性肺炎時(shí)使用三、腦復(fù)蘇腦血流量占心輸出量的（15%）；靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）；低儲(chǔ)備、高供應(yīng)、高消耗治療：低溫－脫水療法；高壓氧治療；巴比妥類藥物治療――抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高。僅用于抗驚厥；鈣離子拮抗劑――改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能四、急性腎衰（一）病因1、腎前性：有效血容量減少；心臟及血管疾患；腎血管阻力↑2、腎內(nèi)性3、腎后性：尿路梗阻性病變（二）診斷無(wú)尿與突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表現(xiàn)；血漿尿素氮及肌酐濃度↑；血鉀↑，血鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力↓（三）治療1、保持體液平衡2、糾正電解質(zhì)平衡紊亂3、糾正代謝性到中毒4、防治感染5、營(yíng)養(yǎng)療法6、透析療法多尿期治療：口服氫氯噻嗪25－50mg，tid第十單元疼痛與治療一、慢性疼痛的治療方法（一）藥物1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類）：?jiǎn)岱龋咛驵?，芬太尼，可待?、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（非甾體抗炎藥）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松3、催眠鎮(zhèn)靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平（二）神經(jīng)阻滯低濃度局麻藥；神經(jīng)破壞藥：無(wú)水乙醇，酚甘油二、手術(shù)后鎮(zhèn)痛1、藥物：?jiǎn)岱龋咛驵?，芬太尼；局麻：布比卡因利多卡?、不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制第十一單元腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及常見并發(fā)癥一、手術(shù)適應(yīng)證目前探索中的手術(shù)：Whipple手術(shù)，解剖性肝切除術(shù)，門靜脈斷流術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)二、常見并發(fā)癥1、CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內(nèi)缺血，體溫下降2、血管損傷腹膜后大血管腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管手術(shù)區(qū)血管第十二單元外科感染分類：非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛及功能障礙。局部感染組織發(fā)生壞死時(shí)可形成膿腫一、癤――一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌――金葡球菌；面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎二、癰――有頭疽――多個(gè)相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。好發(fā)地皮膚韌厚的項(xiàng)部和背部；致病菌――金葡菌；局部癥狀：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛三、丹毒――皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。很少發(fā)生組織壞死和化膿，全身反應(yīng)劇烈和容易復(fù)發(fā)。致病菌――（b－溶血性鏈球菌）表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和頭面部?？蓪?dǎo)致淋巴水腫，象皮腿呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。四、急性蜂窩組織炎――發(fā)于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌――溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌特點(diǎn)：感染不易局限，擴(kuò)散迅速，邊界不清，壓痛明顯。表現(xiàn)：發(fā)于口底、頜下、頸部→喉頭水腫，呼吸困難→窒息五、急性淋巴結(jié)炎――外癰；致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌六、急性淋巴管炎――紅絲疔；致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌七、膿腫――淺部：外癰；深部：流注1、結(jié)核桿菌引起的：病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，無(wú)紅腫熱痛，常繼發(fā)于骨結(jié)核和淋巴結(jié)核。2、動(dòng)脈瘤形成的：觸診有搏動(dòng)，聽診有雜音，阻斷動(dòng)脈近側(cè)搏動(dòng)和雜音消失。八、手部急性感染（一）甲溝炎――蛇眼疔――甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌（二）膿性指頭炎――蛇頭疔――手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌；不及時(shí)治療→慢性骨髓炎（三）掌深部是隙感染――托盤疔九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）――走黃、內(nèi)陷十、特異性感染（一）破傷風(fēng)致病菌――革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢桿菌主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣溶血素→對(duì)局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。1、表現(xiàn)：潛伏期：6－12天；前驅(qū)癥狀：10－24小時(shí)典型癥狀：苦笑面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉；陣發(fā)性痙攣和抽搐；并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因肺部感染；水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；肌肉撕裂，骨折2、治療：抗生素：青霉素及甲硝唑（二）氣性壞疽――爛疔――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大；傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音；傷后1－4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，神志改變2、治療：抗生素：首選大劑量青霉素十一、抗菌藥物的選擇消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑；真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑；脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑；克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素第十三單元損傷一、分類（一）閉合性損傷1、挫傷：嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷2、扭傷3、擠壓傷：嚴(yán)重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征4、沖擊傷（爆震傷）（二）開放性損傷：1、擦傷2、刺傷3、切傷（割傷）4、裂傷5、撕脫傷6、火器作二、清創(chuàng)術(shù)的時(shí)限1、清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6－8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長(zhǎng)至傷后12－24小時(shí)3、超過(guò)12小時(shí)或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無(wú)明顯感染時(shí)再行延期縫合4、頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使超過(guò)24小時(shí)仍可縫合。三、顱腦損傷（一）頭皮血腫1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴(yán)重時(shí)頭部顯著畸形，波動(dòng)感3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬（二）頭皮裂傷（三）顱骨骨折顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血鼻出血――顱中窩骨折（四）腦震蕩：一過(guò)性昏迷，＜半小時(shí)；近事遺忘癥；無(wú)陽(yáng)性體征（五）腦挫裂傷昏迷＞半小時(shí)，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。（六）顱內(nèi)血腫1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動(dòng)脈原發(fā)性昏迷時(shí)間短，有中間清醒期；伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進(jìn)行性加重，可有錐體束征；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍漸至消失；隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；頭顱X線平片有骨折線；頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。2、硬腦膜下血腫：缺乏典型的“中間清醒期”；昏迷進(jìn)行性加重；肢體運(yùn)動(dòng)障礙多出現(xiàn)在血腫對(duì)側(cè)，且瞳孔擴(kuò)大多見；頭X線常無(wú)骨折；頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。3、腦內(nèi)血腫：以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主；顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀；CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位四、胸部損傷（一）肋骨骨折紫紺見于――張力性氣胸反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折（二）氣胸1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無(wú)癥狀。大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。無(wú)菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。（三）血胸小量積血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L五、腹部損傷（一）肝破裂1、右側(cè)胸腹部外傷史2、右上腹部疼痛或向右肩部放射3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位（二）脾破裂：1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史；2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實(shí)音區(qū)。3、RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降4、X線：脾區(qū)陰影擴(kuò)大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。（三）胰腺損傷：1、有上腹部穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷史2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高（四）小腸損傷：1、有鈍性或銳性暴力損傷史2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動(dòng)性濁音4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物（五）腎損傷：1、有腎損傷史2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛4、尿中有多量紅細(xì)胞5、影像檢查呈陽(yáng)性結(jié)果（六）尿道損傷：1、尿道損傷史2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁4、尿道造影：確定損傷部位及有無(wú)尿外滲騎跨傷多引起――球部尿道損傷；婦科或直腸手術(shù)多引起――輸尿管損傷六、擠壓綜合征病機(jī)中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。1、擠壓傷病史和相應(yīng)的局部表現(xiàn)2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀3、出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.0184、氮質(zhì)血癥、高血鉀5、筋膜腔內(nèi)組織壓測(cè)定＞4.0kPa七、燒傷1、深度判定I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成深I(lǐng)I燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。2、面積計(jì)算頭、面、頸9%雙上肢2*9%＝18%軀干前后包括外陰3*9%＝27%雙下肢包括臀部5*9%+1%＝46%兒童＜12歲頭頸部：9+（12-年齡）雙下肢：46－（12－年齡）八、毒蛇咬傷1、神經(jīng)毒（風(fēng)毒）――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運(yùn)動(dòng)障礙；表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫全身：潛伏期較長(zhǎng)，多在傷后1－6小時(shí)出現(xiàn)癥狀，重者聲音嘶啞，語(yǔ)言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。2、血循毒（火毒）――強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用；表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、淋巴管紅腫疼痛。全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀3、混合毒（風(fēng)火毒）表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛?；旌隙镜乃劳鲋饕蛉詾樯窠?jīng)毒。第十四單元腫瘤概論一、概述1、惡性腫瘤的生物學(xué)行為：自主性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移，，腫瘤的自發(fā)消退，腫瘤的逆轉(zhuǎn)2、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延；淋巴道轉(zhuǎn)移；血道轉(zhuǎn)移；接種轉(zhuǎn)移二、常見體表腫瘤1、皮樣囊腫：囊內(nèi)為脫落的上皮細(xì)胞、皮脂及毛發(fā)；無(wú)疼痛2、皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發(fā)或單發(fā)3、脂肪瘤：柔軟的分葉狀腫瘤4、血管瘤：有彈性，邊境清，壓之退色，放松后恢復(fù)紅色海綿狀血管瘤：蔓延狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀蜿蜒迂曲5、神經(jīng)纖維瘤：皮膚上有色素改變，質(zhì)地軟且多發(fā)三、原發(fā)性支氣管肺癌1、類型：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）；小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）；腺癌；大細(xì)胞癌2、轉(zhuǎn)移：直接擴(kuò)散；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移及支氣管內(nèi)播散3、表現(xiàn)：咳嗽，血痰，胸痛，發(fā)熱，氣短，胸悶4、中央型肺癌的病理類型多見：鱗癌周圍型肺癌的病理類型多見：腺癌四、食管癌1、類型：髓質(zhì)型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；腔內(nèi)型2、表現(xiàn)：早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管內(nèi)異物感中晚期：吞咽困難，梗阻，疼痛，出血，聲音嘶啞，體重↓晚期：惡病質(zhì)，脫水，衰竭五、胃癌1、部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門2、分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌六、原發(fā)性肝癌1、病因：最常見的是肝硬化2、組織學(xué)分型：肝細(xì)胞；膽管細(xì)胞型；混合型3、擴(kuò)散途徑：以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移多見4、體征：肝腫大，黃疸，腹水七、大腸癌（一）結(jié)腸癌1、組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；鱗狀細(xì)胞癌；腺鱗癌；未分化癌2、表現(xiàn)：主要為排便習(xí)慣或糞便形狀改變右半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為貧血、腹部腫塊、腹痛左半結(jié)腸癌的表現(xiàn)主要為便血、粘液便、腸梗阻（二）直腸癌1、組織類型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒細(xì)胞癌；類癌2、表現(xiàn)：早期為排便習(xí)慣改變；后期出血、膿血便、大便變細(xì)或變形以及轉(zhuǎn)移征象第十五單元急腹癥急腹癥的常見中醫(yī)病機(jī)：熱蘊(yùn)；血瘀；氣滯；食滯一、急性闌尾炎二、急性胰腺炎1、病因：梗阻因素，過(guò)量飲酒，暴飲暴食，高脂、高鈣血癥、創(chuàng)傷，胰腺缺血，病毒感染及某些藥物2、基本病理改變：水腫、出血、壞死3、中醫(yī)病機(jī)：蛔蟲上擾，忺食不節(jié)，創(chuàng)傷，手術(shù)4、表現(xiàn)：腹痛，惡心嘔吐，腹脹發(fā)熱，黃疸，腹膜炎體征，休克，皮膚淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫綜合征，多器官功能衰竭5、治療：原則：（1）對(duì)膽源性胰腺炎，伴膽道梗阻者――急診手術(shù)（2）對(duì)非膽源性重癥胰腺炎，未感染者――非手術(shù)，已感染手術(shù)（3）急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對(duì)感染灶行積極外科處理，殘余感染及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流（4）急性假性囊腫＜6cm可不處理發(fā)生感染或＞6cm有癥狀者可行外引流胰腺膿腫首選外引流手術(shù)方式：三腔造瘺；胰周引流術(shù)；壞死組織清除術(shù)；規(guī)則性胰腺切除術(shù)三、膽道感染及膽石病（一）急性膽囊炎1、病理：（1）急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥（2）急性化膿性膽囊炎：侵犯膽囊壁全層（3）急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎（二）急性梗阻性化膿性膽管炎（急性重型膽管炎1、病因：膽道梗阻和細(xì)菌感染2、表現(xiàn)：多有膽道疾病反復(fù)發(fā)作和膽道手術(shù)史。夏柯三聯(lián)征（Charcot）：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸雷諾五聯(lián)征：休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)體溫高，脈搏快，血壓降低3、治療：解除膽管梗阻，控制感染以及防治多臟器功能不全（三）膽石病1、病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素2、治療：（1）排石：膽管結(jié)石直徑＜1cm；膽管或肝管多發(fā)小結(jié)石；手術(shù)后膽管殘余結(jié)合；較小的膽囊結(jié)石，膽囊舒縮功能好（2）溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑＜10mm結(jié)石（3）體外沖擊波碎石：癥狀性膽囊結(jié)石；口服膽囊造影顯示膽囊功能正常；陰性膽結(jié)石；膽囊內(nèi)直徑0.5－2.0cm的單顆結(jié)石，或0.5－1cm的多發(fā)結(jié)石，但不超過(guò)5顆；單發(fā)膽管陰性結(jié)石且定位準(zhǔn)確四、急性腸梗阻1、病因：機(jī)械因素（腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓）動(dòng)力因素（麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻）血?jiǎng)右蛩?、病理：（1）局部改變機(jī)械性腸梗阻――梗阻上段腸管的蠕動(dòng)增強(qiáng)麻痹性腸梗阻――腸蠕動(dòng)減弱或消失腸腔膨脹、積氣積液腸壁充血水腫、通透性增加腸壁壞死穿孔（2）全身改變體液?jiǎn)适ЖD―腸梗阻主要的病理生理改變電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)感染和中毒3、中醫(yī)病機(jī)：痞結(jié)－瘀結(jié)－疽結(jié)4、表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣單純性腸梗阻可有不固定的輕壓痛絞窄性腸梗阻出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征5、X線：腸管的氣液平面是腸梗阻特有的X線表現(xiàn)第十六單元甲狀腺疾病甲狀旁腺有（4）個(gè)一、單純性甲狀腺腫1、甲狀腺腫大表現(xiàn)：甲狀腺呈對(duì)稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)：在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)二、甲狀腺炎1、亞急性甲狀腺炎表現(xiàn)：甲狀腺常不對(duì)稱腫大，質(zhì)硬而表面光滑，疼痛治療：腎上腺皮腩激素首選2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎表現(xiàn)：結(jié)節(jié)增大，伴有疼痛，甲狀腺自身抗體滴度較高治療：甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療3、慢性侵襲性甲狀腺炎表現(xiàn)：甲狀腺無(wú)痛性腫塊，固定，質(zhì)硬，抗甲狀腺抗體不高。治療：腎上腺皮腩激素三、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤――單個(gè)或多個(gè)光滑結(jié)節(jié)，不伴有甲狀腺腫大。無(wú)痛性（二）甲狀腺癌1、病理分型：乳頭狀癌濾泡狀腺癌――惡性程度最低未分化癌髓樣癌――惡性程度最高2、表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，不光滑，邊界欠清，活動(dòng)差第十七單元乳腺疾病一、急性乳腺炎表現(xiàn)：乳房腫脹，疼痛，發(fā)熱二、乳腺囊性增生病表現(xiàn)：多發(fā)乳房腫塊，腫塊在月經(jīng)來(lái)潮后可縮小變軟；乳脹，乳頭溢液三、乳房纖維腺瘤表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)乳房腫塊，微痛四、乳腺癌1、病理分型：低分化乳腺癌――硬癌，髓樣癌，炎性乳腺癌，膠樣癌高分化乳腺癌――腺癌，導(dǎo)管癌，乳狀狀癌，濕疹樣癌2、表現(xiàn)：無(wú)痛性單發(fā)包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，粘連，局部凹陷性酒窩征，橘皮樣改變，皮膚血管怒張，乳頭抬高或乳頭內(nèi)陷，乳頭血性滲液炎性乳癌：好發(fā)于年輕婦女，多見于妊娠期或哺乳期，局部癥狀顯著，發(fā)病后患乳迅速增大。3、轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤(rùn)，淋巴浸潤(rùn)，血運(yùn)轉(zhuǎn)移，種植性轉(zhuǎn)移五、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥――多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺或油脂樣物溢出第十八單元胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥及外科治療一、常用手術(shù)方式――胃大部切除術(shù)老年人瘢痕性幽門梗阻，全身情況差――首選胃腸吻合術(shù)二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔表現(xiàn)：典型體征――腹肌強(qiáng)直呈板狀，典型癥狀――腹脹，腸鳴音消失第十九單元門靜脈高壓癥1、門靜脈壓力正常值：1.27－2.36kPa(13-24cmH2O)2、表現(xiàn)：脾腫大和脾亢，腹水，嘔血或柏油樣黑便3、門靜脈與腔靜脈之間的四個(gè)交通支：胃底、食管下端交通支；直腸下端肛管交通支前腹壁交通支；腹膜后交通支4、病理：門體靜脈開放，交通支擴(kuò)張；脾腫大，脾亢；腹水（肝性腦病，門體性腦病，門靜脈高壓性胃?。?、治療：（1）非手術(shù)：補(bǔ)充血容量；應(yīng)用血管加壓素和生長(zhǎng)抑素；內(nèi)鏡；三腔管壓迫止血；經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（2）手術(shù)：分流術(shù)；斷流術(shù)；轉(zhuǎn)流術(shù)；脾切除術(shù)；肝移植術(shù)第二十單元腸道炎性疾病的外科治療一、克羅恩病1、診斷：（1）青壯年有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹疼痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。（2）X線或結(jié)腸鏡：腸道炎性病變主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布2、治療非手術(shù)：氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑手術(shù)：病變腸段切除術(shù)，直結(jié)腸或次全結(jié)腸切除術(shù)，回腸造瘺術(shù)，腹腔引流術(shù)二、慢性潰瘍性結(jié)腸炎1、診斷：反復(fù)持續(xù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，或有全身癥狀X線：早期：結(jié)腸粘膜紊亂，袋加深，腸壁痙攣晚期：袋消失，壁強(qiáng)直呈水管狀，結(jié)腸縮短2、治療非手術(shù)：氨基水楊酸、糖皮