甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)1甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤惡性淋巴瘤鱗癌等甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（2TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)TheodorKocher甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)3頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術由美國George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCr4中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術頸淋巴結(jié)清掃術一、頸清掃術分類中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術功能性頸清掃術5中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。6中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。術式優(yōu)缺點：優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術7獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；五、并發(fā)癥的預防及處理瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。TheodorKocher如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術3、喉返神經(jīng)損傷缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；TheodorKocher⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。四、并發(fā)癥的預防及處理優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。(1841～1917)功能性頸清掃術手術指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術：手術指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。功能性頸清掃術手術8功能性頸清掃術

頸淋巴結(jié)分區(qū)功能性頸清掃術頸9

改良性頸清掃術：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。改良性頸清掃術：10甲狀腺癌根治術（切口設計）甲狀腺癌根治術（切口設計）11甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）12甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區(qū)）甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區(qū)）13甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）14甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）15甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）16二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術：其優(yōu)點是住院時間短，手術費用低，缺點是恢復慢，手術并發(fā)癥多。二期手術：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術，術后7天再行對側(cè)頸清掃術，其優(yōu)點是恢復快、術后并發(fā)癥少；缺點是住院時間長，費用高。二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)17三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長期生存。故更應該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術18四、并發(fā)癥的預防及處理1、乳糜漏

以左側(cè)多見，術中應仔細結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強負壓吸引，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣填塞。四、并發(fā)癥的預防及處理1、乳糜漏19五、并發(fā)癥的預防及處理2、低鈣血癥

雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃術后，常會出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數(shù)為終身性。

因此在雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃時，一定要注意對雙側(cè)上甲狀旁腺的保護。低鈣癥狀常發(fā)生在手術后1-2天之內(nèi)，應常規(guī)監(jiān)測血鈣。術后常規(guī)補充鈣劑。出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。五、并發(fā)癥的預防及處理20五、并發(fā)癥的預防及處理3、喉返神經(jīng)損傷

在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經(jīng)，應注意避免過分游離神經(jīng)影響血供；

避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；神經(jīng)入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；同時要注意喉返神經(jīng)解剖變異，避免誤傷。如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。五、并發(fā)癥的預防及處理3、喉返神經(jīng)損傷21(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃術后，常會出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數(shù)為終身性。TheodorKocher如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；神經(jīng)入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；五、并發(fā)癥的預防及處理避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。五、并發(fā)癥的預防及處理4、神經(jīng)根瘤

頸清掃時殘留的頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經(jīng)根，時間長久時常出現(xiàn)神經(jīng)根瘤，臨床觸診似淋巴結(jié)，有觸痛，一般無需處理，穿刺可明確診斷。(1841～1917)五、并發(fā)癥的預防及處理22謝謝！謝謝！23甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤惡性淋巴瘤鱗癌等甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（24TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)TheodorKocher甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)25頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術由美國George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCr26中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。術式優(yōu)缺點：優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術27甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）28甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。五、并發(fā)癥的預防及處理以左側(cè)多見，術中應仔細結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。五、并發(fā)癥的預防及處理由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。(1864~1943)(1841～1917)(1841～1917)甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。神經(jīng)入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。改良性頸清掃術優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（切口設計）(1841～1917)出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。TheodorKocher瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。注意保護喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。因此在雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃時，一定要注意對雙側(cè)上甲狀旁腺的保護。手術指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。五、并發(fā)癥的預防及處理甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）手術指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：60年代，頸清掃術開始進行改良；甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）(1864~1943)注意保護頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；缺點是住院時間長，費用高。頸淋巴結(jié)分區(qū)在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經(jīng)，應注意避免過分游離神經(jīng)影響血供；由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。(1841～1917)手術指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。五、并發(fā)癥的預防及處理甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）悉奧多.五、并發(fā)癥的預防及處理50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；謝謝！甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）改良性頸清掃術29甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)30甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤惡性淋巴瘤鱗癌等甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（31TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)TheodorKocher甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)32頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術由美國George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCr33中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術頸淋巴結(jié)清掃術一、頸清掃術分類中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術功能性頸清掃術34中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。35中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。術式優(yōu)缺點：優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術36獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；五、并發(fā)癥的預防及處理瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。TheodorKocher如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術3、喉返神經(jīng)損傷缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；TheodorKocher⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。四、并發(fā)癥的預防及處理優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。(1841～1917)功能性頸清掃術手術指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術：手術指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。功能性頸清掃術手術37功能性頸清掃術

頸淋巴結(jié)分區(qū)功能性頸清掃術頸38

改良性頸清掃術：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。改良性頸清掃術：39甲狀腺癌根治術（切口設計）甲狀腺癌根治術（切口設計）40甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）41甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區(qū)）甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區(qū)）42甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）43甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）44甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）45二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術：其優(yōu)點是住院時間短，手術費用低，缺點是恢復慢，手術并發(fā)癥多。二期手術：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術，術后7天再行對側(cè)頸清掃術，其優(yōu)點是恢復快、術后并發(fā)癥少；缺點是住院時間長，費用高。二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)46三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長期生存。故更應該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術47四、并發(fā)癥的預防及處理1、乳糜漏

以左側(cè)多見，術中應仔細結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強負壓吸引，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣填塞。四、并發(fā)癥的預防及處理1、乳糜漏48五、并發(fā)癥的預防及處理2、低鈣血癥

雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃術后，常會出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數(shù)為終身性。

因此在雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃時，一定要注意對雙側(cè)上甲狀旁腺的保護。低鈣癥狀常發(fā)生在手術后1-2天之內(nèi)，應常規(guī)監(jiān)測血鈣。術后常規(guī)補充鈣劑。出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。五、并發(fā)癥的預防及處理49五、并發(fā)癥的預防及處理3、喉返神經(jīng)損傷

在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經(jīng)，應注意避免過分游離神經(jīng)影響血供；

避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；神經(jīng)入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；同時要注意喉返神經(jīng)解剖變異，避免誤傷。如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。五、并發(fā)癥的預防及處理3、喉返神經(jīng)損傷50(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃術后，常會出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數(shù)為終身性。TheodorKocher如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結(jié)扎胸導管；如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；神經(jīng)入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；五、并發(fā)癥的預防及處理避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。五、并發(fā)癥的預防及處理4、神經(jīng)根瘤

頸清掃時殘留的頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經(jīng)根，時間長久時常出現(xiàn)神經(jīng)根瘤，臨床觸診似淋巴結(jié)，有觸痛，一般無需處理，穿刺可明確診斷。(1841～1917)五、并發(fā)癥的預防及處理51謝謝！謝謝！52甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤惡性淋巴瘤鱗癌等甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（53TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)TheodorKocher甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)54頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術由美國George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。頸淋巴結(jié)清掃術創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCr55中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。術式優(yōu)缺點：優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術56甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）57甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。五、并發(fā)癥的預防及處理以左側(cè)多見，術中應仔細結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。五、并發(fā)癥的預防及處理由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。(1864~1943)(1841～1917)(1841～1917)甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。神經(jīng)入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。改良性頸清掃術優(yōu)點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（切口設計）(1841～1917)出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。TheodorKocher瑞士伯爾尼大學外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。注意保護喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。因此在雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃時，一定要注意對雙側(cè)上甲狀旁腺的保護。手術指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移