食管癌與賁門(mén)癌

（Carcinomaofesophagusandcardia）食管癌與賁門(mén)癌

（Carcinomaofesophagu1概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)連接咽與胃之間的一條肌性器官;三個(gè)狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處;兩個(gè)彎曲;組織學(xué)特點(diǎn)與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)2食管癌講稿詳解課件3成人食管長(zhǎng)度內(nèi)窺鏡下自上頜中切牙：至食管起始部平均長(zhǎng)度：15cm；至氣管分叉處平均長(zhǎng)度：25cm；至食管下端食管胃黏膜移行部的平均長(zhǎng)度：40cm。成人食管長(zhǎng)度內(nèi)窺鏡下自上頜中切牙：4食管分段標(biāo)準(zhǔn)（UICC，1997）頸段：咽入口至胸骨柄上緣平面，距上中切牙18cm；

胸段分三段：上段：胸骨柄上緣至氣管分叉平面，距上中切牙24cm；中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，其下界約距上中切牙32cm；下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，其下界約距上中切牙40cm；食管分段標(biāo)準(zhǔn)（UICC，1997）5食管癌的流行病學(xué)特征全球分布特點(diǎn)：有明顯的地區(qū)差異：

中國(guó)：世界上食管癌高發(fā)區(qū)（太行山區(qū)、川西北、廣東、陜南等）。

食管癌高發(fā)帶。食管癌的流行病學(xué)特征全球分布特點(diǎn)：有明顯的地區(qū)差異：6性別特點(diǎn)：男多女（2倍以上）年齡特點(diǎn)：35歲后隨年齡迅速上升，80%發(fā)病在50歲以后；70歲以上發(fā)病率下降，最小6歲；性別特點(diǎn)：男多女（2倍以上）7種族特點(diǎn)：非白種人高于白人，亞洲人高于歐洲人和美國(guó)人；地區(qū)特點(diǎn)：北方>南方（林縣發(fā)病率高達(dá)136/10萬(wàn)）山區(qū)、農(nóng)村>城市職業(yè)特點(diǎn)：農(nóng)民、工人>其他人員種族特點(diǎn)：非白種人高于白人，亞洲人高于歐洲人和美國(guó)人；8食管癌的發(fā)病因素—亞硝胺類化合物，3，4-苯并芘；—霉菌的致癌作用；—微量元素與食管癌的關(guān)系；—遺傳因素；—不良生活方式（嗜酒、吸煙、飲食習(xí)慣等）；—食管慢性炎癥（口腔疾病、食管慢性疾?。?；—生活環(huán)境污染；—營(yíng)養(yǎng)、心理等失調(diào)。食管癌的發(fā)病因素—亞硝胺類化合物，3，4-苯并芘；9食管癌病理細(xì)胞學(xué)類型1、鱗狀細(xì)胞癌：占95%以上；2、腺癌：少見(jiàn)；3、腺角化癌（鱗腺混合癌）：少見(jiàn)；4、癌肉瘤：少見(jiàn)；5、未分化小細(xì)胞癌：極少。食管癌病理細(xì)胞學(xué)類型1、鱗狀細(xì)胞癌：占95%以上；10食管癌病理形態(tài)分類（早期）

1、隱伏型：原位癌，侵及上皮全層；2、糜爛型：大多限于粘膜固有層；3、斑塊型：半數(shù)以上侵及粘膜基層及粘膜下層；4、乳頭型5、隆起型食管癌病理形態(tài)分類（早期）1、隱伏型：原位癌，侵及上皮全層11食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，占60%2、蕈傘型：15%3、潰瘍型：10%4、縮窄型：10%5、腔內(nèi)型：2-5%食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，占60%12擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑1、食管壁內(nèi)擴(kuò)散2、直接擴(kuò)散3、淋巴轉(zhuǎn)移：食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑4、血運(yùn)轉(zhuǎn)移：較少見(jiàn)，肺、肝、腎、肋骨、脊柱。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑1、食管壁內(nèi)擴(kuò)散13早期臨床癥狀1、咽下食物時(shí)偶有噎感。2、咽下時(shí)偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。3、食管內(nèi)異物感。4、食管通過(guò)緩慢并有滯留感。5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。6、劍突下隱痛不適。早期臨床癥狀1、咽下食物時(shí)偶有噎感。14中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性咽下困難；2、嘔吐；3、胸背部疼痛；4、刺激性咳嗽；中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性咽下困難；15晚期癥狀1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉(zhuǎn)移：①鎖骨上淋巴結(jié)②肝轉(zhuǎn)移③盆腔轉(zhuǎn)移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返N引起聲音嘶啞。4、惡病質(zhì)：晚期癥狀1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：16診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影；2、食管細(xì)胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）：陽(yáng)性率90%；3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）；4、超聲內(nèi)鏡；5、放射性核素檢查：磷、碘、鎵、锝；6、CT、MRI.診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影；17早期食管癌的診斷X線檢查特征：食管黏膜中斷和紊亂；偏側(cè)小而淺的充盈缺損；食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；早期食管癌的診斷X線檢查特征：18食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽(yáng)性率90%以上。內(nèi)窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。早期食管癌的診斷食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽(yáng)性率9019食管癌講稿詳解課件20中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影；不同病理形態(tài)X線征象不同；粘膜皺襞增粗、中斷、充盈缺損、龕影、軟組織塊影、食管擴(kuò)張。中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影；21食管癌國(guó)際TNM分期和標(biāo)準(zhǔn)食管癌T（原發(fā)腫瘤）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)食管癌的N（區(qū)域淋巴結(jié)）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)食管癌的M區(qū)域以外的淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。食管癌國(guó)際TNM分期和標(biāo)準(zhǔn)食管癌T（原發(fā)腫瘤）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)22食管癌講稿詳解課件23食管癌的鑒別診斷1、賁門(mén)失弛緩癥（Achalasiaofcardia）2、食管憩室（Diverticulumofesophagus）3、食管平滑肌瘤4、食管結(jié)核5、食管良性狹窄6、食管靜脈曲張7、食管炎8、食管外在壓迫食管癌的鑒別診斷1、賁門(mén)失弛緩癥（Achalasiaof24食管憩室食管憩室25abca、食管靜脈曲張b、賁門(mén)失遲緩c、食管平滑肌瘤abca、食管靜脈曲張b、賁門(mén)失遲緩c、食管平滑肌瘤26食管癌講稿詳解課件27食管癌講稿詳解課件28食管癌的治療分為外科、放射治療、藥物治療和生物免疫治療等；Ⅱ期以上的病例單一的治療方法往往效果欠佳；綜合治療，即術(shù)前、術(shù)后放射治療，手術(shù)切除后加藥物治療和免疫治療。食管癌的治療分為外科、放射治療、藥物治療和生物免疫治療等；29手術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題

手術(shù)適應(yīng)癥：全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù)；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)有可能切除；無(wú)頑固胸背疼痛；無(wú)聲嘶及刺激性咳嗽。

手術(shù)禁忌癥①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③嚴(yán)重的心、肺功能不全④惡病質(zhì)

手術(shù)切除率估計(jì)手術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題手術(shù)適應(yīng)癥：全身情況良好，各主要臟30食管癌的外科治療1、根治性手術(shù)：

①腫瘤切除、食管-胃弓下、弓上、頸部吻合術(shù)。②食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。③食管手指鈍性剝脫術(shù)。食管癌的外科治療1、根治性手術(shù)：31食管癌講稿詳解課件32食管癌講稿詳解課件332、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）①食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)②食管內(nèi)置管術(shù)③胃造瘺術(shù)④空腸造瘺術(shù)2、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）34食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；代食管器官：胃、結(jié)腸、空腸；根治性手術(shù)切口：—左剖胸切除—左剖胸切除+左頸部切口—右剖胸切除+腹部切口+左頸部切口食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；35術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1、吻合口瘺；2、肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征；3、乳糜胸；4、聲音嘶??；5、其他：血胸、氣胸、胸腔感染。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1、吻合口瘺；36食管癌手術(shù)切除率、生存率、死亡率國(guó)內(nèi)外較大病例數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：—手術(shù)切除率：56.3%~80%—五年生存率：30%—早期切除率：100%；五年生存率：90%—手術(shù)死亡率：2.3%~12.5%食管癌手術(shù)切除率、生存率、死亡率國(guó)內(nèi)外較大病例數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：37影響手術(shù)切除的因素腫瘤的部位、病理類型和病變長(zhǎng)度、臨床病理分期、病程、癥狀、和手術(shù)前放療等均與手術(shù)切除率有關(guān)。影響手術(shù)切除的因素腫瘤的部位、病理類型和病變長(zhǎng)度、臨床38食管癌切除后的遠(yuǎn)期結(jié)果邵令方等8204例食管癌病人結(jié)果：—1年生存率86.0%—3年生存率52.0%—5年生存率31.6%—10年生存率27.9%食管癌切除后的遠(yuǎn)期結(jié)果邵令方等8204例食管癌病人結(jié)果：39食管癌的放療術(shù)前放療：放射量3500–4500cGy，休息兩周后手術(shù)；手術(shù)后放射治療：一般在術(shù)后3~6周開(kāi)始放療，照射野和劑量根據(jù)術(shù)中情況而定。食管癌的放療術(shù)前放療：放射量3500–4500cGy，休40術(shù)前新輔助化療：術(shù)后化療：兩年內(nèi)作4~6個(gè)療程食管癌的化療術(shù)前新輔助化療：食管癌的化療41其它治療中醫(yī)治療生物治療食管支氣管瘺的治療其它治療中醫(yī)治療42食管其它病變食管平滑肌瘤賁門(mén)失遲緩癥食管破裂食管異物食管燒傷食管裂孔疝食管憩室食管其它病變食管平滑肌瘤43小結(jié)食管解剖特點(diǎn)？早期食管癌的臨床表現(xiàn)？食管X-鋇餐特征？食管癌的鑒別診斷？食管癌的手術(shù)方式？小結(jié)食管解剖特點(diǎn)？441.胸外傷的治療原則是什么？2.進(jìn)行性血胸的指征有哪些？3.簡(jiǎn)述開(kāi)放性氣胸的病理生理變化？4.肺癌的病理類型及其各自特點(diǎn)？5.肺癌的治療原則、外科手術(shù)原則是什么？6.早期食管癌的臨床表現(xiàn)和X線特征有哪些？7.食管癌的手術(shù)方式及主要術(shù)后并發(fā)癥？1.胸外傷的治療原則是什么？45請(qǐng)記住下列名詞氣胸連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）縱隔撲動(dòng)肺尖癌（pancoast瘤）中央型肺癌周?chē)苑伟?僅大家供參考）

請(qǐng)記住下列名詞氣胸連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）46謝謝大家！謝47食管癌與賁門(mén)癌

（Carcinomaofesophagusandcardia）食管癌與賁門(mén)癌

（Carcinomaofesophagu48概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)連接咽與胃之間的一條肌性器官;三個(gè)狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處;兩個(gè)彎曲;組織學(xué)特點(diǎn)與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)49食管癌講稿詳解課件50成人食管長(zhǎng)度內(nèi)窺鏡下自上頜中切牙：至食管起始部平均長(zhǎng)度：15cm；至氣管分叉處平均長(zhǎng)度：25cm；至食管下端食管胃黏膜移行部的平均長(zhǎng)度：40cm。成人食管長(zhǎng)度內(nèi)窺鏡下自上頜中切牙：51食管分段標(biāo)準(zhǔn)（UICC，1997）頸段：咽入口至胸骨柄上緣平面，距上中切牙18cm；

胸段分三段：上段：胸骨柄上緣至氣管分叉平面，距上中切牙24cm；中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，其下界約距上中切牙32cm；下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，其下界約距上中切牙40cm；食管分段標(biāo)準(zhǔn)（UICC，1997）52食管癌的流行病學(xué)特征全球分布特點(diǎn)：有明顯的地區(qū)差異：

中國(guó)：世界上食管癌高發(fā)區(qū)（太行山區(qū)、川西北、廣東、陜南等）。

食管癌高發(fā)帶。食管癌的流行病學(xué)特征全球分布特點(diǎn)：有明顯的地區(qū)差異：53性別特點(diǎn)：男多女（2倍以上）年齡特點(diǎn)：35歲后隨年齡迅速上升，80%發(fā)病在50歲以后；70歲以上發(fā)病率下降，最小6歲；性別特點(diǎn)：男多女（2倍以上）54種族特點(diǎn)：非白種人高于白人，亞洲人高于歐洲人和美國(guó)人；地區(qū)特點(diǎn)：北方>南方（林縣發(fā)病率高達(dá)136/10萬(wàn)）山區(qū)、農(nóng)村>城市職業(yè)特點(diǎn)：農(nóng)民、工人>其他人員種族特點(diǎn)：非白種人高于白人，亞洲人高于歐洲人和美國(guó)人；55食管癌的發(fā)病因素—亞硝胺類化合物，3，4-苯并芘；—霉菌的致癌作用；—微量元素與食管癌的關(guān)系；—遺傳因素；—不良生活方式（嗜酒、吸煙、飲食習(xí)慣等）；—食管慢性炎癥（口腔疾病、食管慢性疾?。?；—生活環(huán)境污染；—營(yíng)養(yǎng)、心理等失調(diào)。食管癌的發(fā)病因素—亞硝胺類化合物，3，4-苯并芘；56食管癌病理細(xì)胞學(xué)類型1、鱗狀細(xì)胞癌：占95%以上；2、腺癌：少見(jiàn)；3、腺角化癌（鱗腺混合癌）：少見(jiàn)；4、癌肉瘤：少見(jiàn)；5、未分化小細(xì)胞癌：極少。食管癌病理細(xì)胞學(xué)類型1、鱗狀細(xì)胞癌：占95%以上；57食管癌病理形態(tài)分類（早期）

1、隱伏型：原位癌，侵及上皮全層；2、糜爛型：大多限于粘膜固有層；3、斑塊型：半數(shù)以上侵及粘膜基層及粘膜下層；4、乳頭型5、隆起型食管癌病理形態(tài)分類（早期）1、隱伏型：原位癌，侵及上皮全層58食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，占60%2、蕈傘型：15%3、潰瘍型：10%4、縮窄型：10%5、腔內(nèi)型：2-5%食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，占60%59擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑1、食管壁內(nèi)擴(kuò)散2、直接擴(kuò)散3、淋巴轉(zhuǎn)移：食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑4、血運(yùn)轉(zhuǎn)移：較少見(jiàn)，肺、肝、腎、肋骨、脊柱。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑1、食管壁內(nèi)擴(kuò)散60早期臨床癥狀1、咽下食物時(shí)偶有噎感。2、咽下時(shí)偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。3、食管內(nèi)異物感。4、食管通過(guò)緩慢并有滯留感。5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。6、劍突下隱痛不適。早期臨床癥狀1、咽下食物時(shí)偶有噎感。61中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性咽下困難；2、嘔吐；3、胸背部疼痛；4、刺激性咳嗽；中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性咽下困難；62晚期癥狀1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉(zhuǎn)移：①鎖骨上淋巴結(jié)②肝轉(zhuǎn)移③盆腔轉(zhuǎn)移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返N引起聲音嘶啞。4、惡病質(zhì)：晚期癥狀1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：63診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影；2、食管細(xì)胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）：陽(yáng)性率90%；3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）；4、超聲內(nèi)鏡；5、放射性核素檢查：磷、碘、鎵、锝；6、CT、MRI.診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影；64早期食管癌的診斷X線檢查特征：食管黏膜中斷和紊亂；偏側(cè)小而淺的充盈缺損；食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；早期食管癌的診斷X線檢查特征：65食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽(yáng)性率90%以上。內(nèi)窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。早期食管癌的診斷食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽(yáng)性率9066食管癌講稿詳解課件67中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影；不同病理形態(tài)X線征象不同；粘膜皺襞增粗、中斷、充盈缺損、龕影、軟組織塊影、食管擴(kuò)張。中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影；68食管癌國(guó)際TNM分期和標(biāo)準(zhǔn)食管癌T（原發(fā)腫瘤）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)食管癌的N（區(qū)域淋巴結(jié)）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)食管癌的M區(qū)域以外的淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。食管癌國(guó)際TNM分期和標(biāo)準(zhǔn)食管癌T（原發(fā)腫瘤）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)69食管癌講稿詳解課件70食管癌的鑒別診斷1、賁門(mén)失弛緩癥（Achalasiaofcardia）2、食管憩室（Diverticulumofesophagus）3、食管平滑肌瘤4、食管結(jié)核5、食管良性狹窄6、食管靜脈曲張7、食管炎8、食管外在壓迫食管癌的鑒別診斷1、賁門(mén)失弛緩癥（Achalasiaof71食管憩室食管憩室72abca、食管靜脈曲張b、賁門(mén)失遲緩c、食管平滑肌瘤abca、食管靜脈曲張b、賁門(mén)失遲緩c、食管平滑肌瘤73食管癌講稿詳解課件74食管癌講稿詳解課件75食管癌的治療分為外科、放射治療、藥物治療和生物免疫治療等；Ⅱ期以上的病例單一的治療方法往往效果欠佳；綜合治療，即術(shù)前、術(shù)后放射治療，手術(shù)切除后加藥物治療和免疫治療。食管癌的治療分為外科、放射治療、藥物治療和生物免疫治療等；76手術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題

手術(shù)適應(yīng)癥：全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù)；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)有可能切除；無(wú)頑固胸背疼痛；無(wú)聲嘶及刺激性咳嗽。

手術(shù)禁忌癥①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③嚴(yán)重的心、肺功能不全④惡病質(zhì)

手術(shù)切除率估計(jì)手術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題手術(shù)適應(yīng)癥：全身情況良好，各主要臟77食管癌的外科治療1、根治性手術(shù)：

①腫瘤切除、食管-胃弓下、弓上、頸部吻合術(shù)。②食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。③食管手指鈍性剝脫術(shù)。食管癌的外科治療1、根治性手術(shù)：78食管癌講稿詳解課件79食管癌講稿詳解課件802、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）①食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)②食管內(nèi)置管術(shù)③胃造瘺術(shù)④空腸造瘺術(shù)2、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）81食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；代食管器官：胃、結(jié)腸、空腸；根治性手術(shù)切口：—左剖胸切除—左剖胸切除+左頸部切口—右剖胸切除+腹部切口+左頸部切口食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；82術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1、吻合口瘺；2、肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征；3、乳糜胸；4、聲音嘶啞；5、其他：血胸、氣胸、胸腔感染。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1、吻合口瘺；83食管癌手術(shù)切除率、生存率、死亡率國(guó)內(nèi)外較大病例數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：—手術(shù)切除率：56.3%~80%—五年生存率：30%—早期切除率：100%；五年生存率：90%—手術(shù)死亡率：2.3%~12.5%食管癌手術(shù)切除率、生存率、死亡率國(guó)內(nèi)外較大病例數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：