2010全球哮喘處理和預(yù)防策略

急診科

2010Globalstrategyforasthmamanagementandprevention主任醫(yī)師肖彪2010全球哮喘處理和預(yù)防策略急診科2010Globa哮喘管理和預(yù)防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》明確指出，哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為：●無(或≤2次/周)日間癥狀●無日?；顒雍瓦\(yùn)動受限●無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療●肺功能正常或接近正?！駸o哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式哮喘管理和預(yù)防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預(yù)防的全2亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報(bào)告（中國）

27%至少每周一次影響睡眠

22%成人誤工，49%兒童誤學(xué)

33%近1年內(nèi)去急診，15%住院

68%在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀

45%感到哮喘限制了活動

42%以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病學(xué)亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報(bào)告（中國）AmJRespirC3嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson4哮喘治療的熱點(diǎn)

治療哮喘的目標(biāo)—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制5哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患6哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性炎癥細(xì)胞數(shù)增加細(xì)胞增生（平滑肌7哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyC8正常哮喘加重時上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔正常哮喘加重時上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔9IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen10哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險因素氣道高反應(yīng)性危險因素癥狀氣道阻塞宿11導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素變應(yīng)原空氣污染物呼吸道感染運(yùn)動和通氣過度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素變應(yīng)原12導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素 環(huán)境因素呼吸系感染13

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥引起慢性氣道14氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀15哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘病人正常人氣道炎癥16哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常17Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘時的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌Hollowayetal.AsthmaandRhi18上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAE19哮喘的診斷肺功能檢查

診斷哮喘哮喘評價：氣流受阻導(dǎo)致各種癥狀GlobalInitiativeforAsthma哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價：Glob20診斷哮喘-癥狀癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復(fù)發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史診斷哮喘-癥狀癥狀21咳嗽喘息呼吸困難

尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變

活動后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀咳嗽喘息呼吸困難尤其：胸悶尤其：?提示哮喘的核心癥狀22診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗(yàn)

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗(yàn)

-運(yùn)動激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童）GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支23哮喘評價-肺功能FEV1-%預(yù)計(jì)值PEFR-晨間和晚間值哮喘評價-肺功能FEV1-%預(yù)計(jì)值24氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相關(guān)性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn)用于診斷職業(yè)性哮喘價格相對便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相25峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativefo26哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原哮喘的診斷家族史及癥狀特征27診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML

（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等28支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？支氣管哮喘診斷流程圖病史典型不典型體檢異常無異常肺功能通氣功29診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)喘鳴－－呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI--HI聲有以下病史夜間咳嗽反復(fù)喘鳴反復(fù)呼吸困難（過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)30診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運(yùn)動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學(xué)氣體診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇31診斷依據(jù)呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時）氣道功能可逆性改變（支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性或峰流速變異）氣道高反應(yīng)性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性）診斷依據(jù)呼吸生理性改變32根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTSguidelinesstep未得到控制需要升級治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效2-激動劑>2次表示病情未得到控制)根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleeta33哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次，但<每周1次60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80%預(yù)計(jì)值變異率<20%哮喘的分級持續(xù)有癥狀每天有癥狀每周1次，頻繁≥每周1次>每個34重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度35哮喘嚴(yán)重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導(dǎo)用藥分級標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況哮喘嚴(yán)重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥36臨床哮喘嚴(yán)重度分級的注意事項(xiàng)白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要臨床哮喘嚴(yán)重度分級的注意事項(xiàng)白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有37哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制哮喘治療新概念

--聯(lián)合治療

--單一吸納器療法哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制38GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2激動劑活動不受限，包括一些運(yùn)動PEF晝夜變異率<20%正常或接近正常的PEF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2010年)GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀39完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)認(rèn)為：吸入低劑量激素+SABAGINA2010完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿40達(dá)到哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)↓

不需使用短效2激動劑達(dá)到哮喘控制的時間Woolcock,ERS200010041哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化42哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素速效吸入型2受體激動劑快速緩43哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮?250或

1噴qd輔舒酮125必可酮?250或

1噴,bidICS+LABA萬托林按需使用輔舒酮?125必可酮?250＋或

1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見GINA2002哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭舒利迭50/244一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)

適級開始治療哮喘控制至少

3個月降級治療

哮喘長期治療分級方案GlobalInitiativeforAsthma(2009)一級二級三級四級降級間斷輕45哮喘治療的熱點(diǎn)

治療哮喘的目標(biāo)—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制46ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞的浸潤/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增殖哮喘癥狀/病情加重氟替卡松ICS

沙美特羅

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2010ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌氣道炎癥氣道重塑支氣管47b2激動劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮質(zhì)激素與2-激動劑的相互作用b2激動劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）482010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合長效β2激動劑針對哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對長效β2激動劑的耐受降低。

沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合49展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是50哮喘管理計(jì)劃教育評價和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計(jì)劃哮喘管理計(jì)劃教育評價和監(jiān)避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃51哮喘管理的六個方面教育患者評估和監(jiān)測嚴(yán)重程度避免接觸危險因素建立長期醫(yī)療計(jì)劃：成人和兒童建立急性發(fā)作的處理計(jì)劃定期隨訪哮喘管理的六個方面教育患者52長期治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作盡可能維持肺功能接近正常維持正常的活動水平，包括運(yùn)動防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)防止進(jìn)展為不可逆的氣流受限避免哮喘死亡長期治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀控制53哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)按需使用2受體激動劑沒有活動限制(包括運(yùn)動)晝夜PEF變異小于20%(接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng)PEF：峰值呼氣流速哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)最少的(最好沒有)慢性癥狀54哮喘管理六方面最有效的管理是通過除去致病原因預(yù)防呼吸道炎癥大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制導(dǎo)致哮喘發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷不足和治療不當(dāng)對所有的持續(xù)性哮喘，應(yīng)主要抑制和逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和癥狀哮喘管理六方面最有效的管理是通過除去致病原因預(yù)防呼吸道炎癥55教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴關(guān)系，并不斷強(qiáng)化目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應(yīng)性的關(guān)鍵教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立56教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系不斷教育讓家庭成員參與提供有關(guān)哮喘的信息訓(xùn)練自我處理的技能強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系不斷教育57影響患者治療順應(yīng)性的因素藥物的使用使用吸入劑有困難藥物劑型復(fù)雜害怕、或發(fā)生了不良反應(yīng)費(fèi)用患者/醫(yī)生不理解、缺乏信息低估病情的嚴(yán)重程度對疾病的態(tài)度文化因素缺乏溝通影響患者治療順應(yīng)性的因素藥物的使用患者/醫(yī)生58影響哮喘療效的因素正確診斷是否為哮喘合并其他疾病程度分級輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)有效治療性質(zhì)劑量副作用吸入方法和裝置病人順應(yīng)性用藥次數(shù)操作簡易程度經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療費(fèi)用誤工，機(jī)會成本影響哮喘療效的因素正確診斷有效治療59癥狀報(bào)告和肺功能檢測，評價和監(jiān)測疾病癥狀報(bào)告緩解劑的使用夜間癥狀活動受限初診：肺功能；隨訪：PEF評價疾病嚴(yán)重度評價治療效果居家PEF監(jiān)測對癥狀感知不敏感的患者很重要每日測量，記錄在哮喘日記中評價嚴(yán)重程度、并可預(yù)報(bào)疾病的惡化指導(dǎo)利用分級系統(tǒng)進(jìn)行哮喘自我處理嚴(yán)重發(fā)作時檢查動脈血?dú)獍Y狀報(bào)告和肺功能檢測，評價和監(jiān)測疾病癥狀報(bào)告60避免危險因素的暴露應(yīng)盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險因素的暴露減少室內(nèi)變應(yīng)原的暴露避免吸煙避免車輛尾氣確認(rèn)工作場所的刺激物探討感染對哮喘發(fā)展的影響，特別是兒童和嬰兒避免危險因素的暴露應(yīng)盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險因素的暴露61建立長期哮喘管理的治療計(jì)劃目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適于治療各種嚴(yán)重程度的持續(xù)性哮喘患者長期吸入激素顯著性減少哮喘發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度長期吸入激素不會引起骨折和骨質(zhì)疏松對3500多名兒童長期吸入激素治療1－13年的研究，未發(fā)現(xiàn)對身高有影響短效吸入2激動劑是最有效的哮喘緩解藥物，應(yīng)作為哮喘急性癥狀的治療藥物首選建立長期哮喘管理的治療計(jì)劃目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物62哮喘發(fā)作的管理計(jì)劃哮喘發(fā)作的初始治療反復(fù)給予快速作用的吸入性β2-激動劑早期應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素吸氧密切監(jiān)測肺功能以了解治療效果嚴(yán)重的哮喘加重可能威脅生命要迅速采取治療措施哮喘發(fā)作的管理計(jì)劃哮喘發(fā)作的初始治療63急性哮喘發(fā)作的處理接診評估病史、體檢、PEF或FEV1初期治療支氣管擴(kuò)張劑，需要時吸氧反應(yīng)良好至少觀察1小時如穩(wěn)定可離院反應(yīng)不足/不佳加用全身糖皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好反應(yīng)不良可離院入院治療呼吸衰竭收入監(jiān)護(hù)病房急性哮喘發(fā)作的處理接診評估初期治療反應(yīng)良好至少觀察1小時如穩(wěn)64定期隨訪持續(xù)檢測疾病是保證達(dá)到治療目標(biāo)的必要手段。隨訪要檢查： －居家PEF和癥狀記錄 －吸入技術(shù)的掌握 －危險因素及控制即使哮喘達(dá)到控制，也應(yīng)要求患者定期隨訪定期隨訪持續(xù)檢測疾病是保證達(dá)到治療目標(biāo)的必要手段。隨訪要檢查65哮喘管理六步驟－總結(jié)哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制）有效的哮喘管理應(yīng)包括教育、肺功能監(jiān)測、環(huán)境因素控制和藥物治療對所有持續(xù)性的哮喘患者，應(yīng)采用抗炎治療，而非僅緩解支氣管痙攣哮喘管理六步驟－總結(jié)哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制66總結(jié)哮喘是一種需長期治療的疾病，治療的最終目的是達(dá)到完全控制聯(lián)合治療是GINA及我國方案對中、重度哮喘推薦的治療方法，以IGC+LABA療效最好，安全性高，是目前治療的熱點(diǎn)總結(jié)哮喘是一種需長期治療的疾病，治療的最終目的是達(dá)到完67重度支氣管哮喘急救流程圖將患者安置在清潔、光線及通風(fēng)好的病房，避免接觸刺激性物品協(xié)助患者取舒適坐位或半臥位，低流量給氧補(bǔ)液，應(yīng)用支氣管解痙藥物，監(jiān)測血氧飽和度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、及氧療效果促進(jìn)排痰，控制感染必要時機(jī)械同期并按應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理心理護(hù)理，健康宣教重度支氣管哮喘急救流程圖將患者安置在清潔、光線及通風(fēng)好的病房68ThinkyouThinkyou2010全球哮喘處理和預(yù)防策略

急診科

2010Globalstrategyforasthmamanagementandprevention主任醫(yī)師肖彪2010全球哮喘處理和預(yù)防策略急診科2010Globa哮喘管理和預(yù)防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》明確指出，哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為：●無(或≤2次/周)日間癥狀●無日?；顒雍瓦\(yùn)動受限●無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療●肺功能正?；蚪咏！駸o哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式哮喘管理和預(yù)防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預(yù)防的全71亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報(bào)告（中國）

27%至少每周一次影響睡眠

22%成人誤工，49%兒童誤學(xué)

33%近1年內(nèi)去急診，15%住院

68%在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀

45%感到哮喘限制了活動

42%以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病學(xué)亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報(bào)告（中國）AmJRespirC72嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson73哮喘治療的熱點(diǎn)

治療哮喘的目標(biāo)—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制74哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患75哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性炎癥細(xì)胞數(shù)增加細(xì)胞增生（平滑肌76哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyC77正常哮喘加重時上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔正常哮喘加重時上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔78IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen79哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險因素氣道高反應(yīng)性危險因素癥狀氣道阻塞宿80導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素變應(yīng)原空氣污染物呼吸道感染運(yùn)動和通氣過度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素變應(yīng)原81導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素 環(huán)境因素呼吸系感染82

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥引起慢性氣道83氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀84哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘病人正常人氣道炎癥85哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常86Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘時的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌Hollowayetal.AsthmaandRhi87上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAE88哮喘的診斷肺功能檢查

診斷哮喘哮喘評價：氣流受阻導(dǎo)致各種癥狀GlobalInitiativeforAsthma哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價：Glob89診斷哮喘-癥狀癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復(fù)發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史診斷哮喘-癥狀癥狀90咳嗽喘息呼吸困難

尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變

活動后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀咳嗽喘息呼吸困難尤其：胸悶尤其：?提示哮喘的核心癥狀91診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗(yàn)

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗(yàn)

-運(yùn)動激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童）GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支92哮喘評價-肺功能FEV1-%預(yù)計(jì)值PEFR-晨間和晚間值哮喘評價-肺功能FEV1-%預(yù)計(jì)值93氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相關(guān)性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn)用于診斷職業(yè)性哮喘價格相對便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相94峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativefo95哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原哮喘的診斷家族史及癥狀特征96診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML

（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等97支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？支氣管哮喘診斷流程圖病史典型不典型體檢異常無異常肺功能通氣功98診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)喘鳴－－呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI--HI聲有以下病史夜間咳嗽反復(fù)喘鳴反復(fù)呼吸困難（過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)99診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運(yùn)動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學(xué)氣體診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇100診斷依據(jù)呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時）氣道功能可逆性改變（支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性或峰流速變異）氣道高反應(yīng)性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性）診斷依據(jù)呼吸生理性改變101根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTSguidelinesstep未得到控制需要升級治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效2-激動劑>2次表示病情未得到控制)根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleeta102哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次，但<每周1次60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80%預(yù)計(jì)值變異率<20%哮喘的分級持續(xù)有癥狀每天有癥狀每周1次，頻繁≥每周1次>每個103重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度104哮喘嚴(yán)重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導(dǎo)用藥分級標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況哮喘嚴(yán)重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥105臨床哮喘嚴(yán)重度分級的注意事項(xiàng)白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要臨床哮喘嚴(yán)重度分級的注意事項(xiàng)白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有106哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制哮喘治療新概念

--聯(lián)合治療

--單一吸納器療法哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制107GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2激動劑活動不受限，包括一些運(yùn)動PEF晝夜變異率<20%正?；蚪咏５腜EF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2010年)GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀108完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)認(rèn)為：吸入低劑量激素+SABAGINA2010完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿109達(dá)到哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)↓

不需使用短效2激動劑達(dá)到哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100110哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化111哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素速效吸入型2受體激動劑快速緩112哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮?250或

1噴qd輔舒酮125必可酮?250或

1噴,bidICS+LABA萬托林按需使用輔舒酮?125必可酮?250＋或

1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見GINA2002哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭舒利迭50/2113一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)

適級開始治療哮喘控制至少

3個月降級治療

哮喘長期治療分級方案GlobalInitiativeforAsthma(2009)一級二級三級四級降級間斷輕114哮喘治療的熱點(diǎn)

治療哮喘的目標(biāo)—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療哮喘治療的熱點(diǎn)治療哮喘的目標(biāo)—完全控制115ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞的浸潤/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增殖哮喘癥狀/病情加重氟替卡松ICS

沙美特羅

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2010ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌氣道炎癥氣道重塑支氣管116b2激動劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮質(zhì)激素與2-激動劑的相互作用b2激動劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）1172010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合長效β2激動劑針對哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對長效β2激動劑的耐受降低。

沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合118展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是119哮喘管理計(jì)劃教育評價和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計(jì)劃哮喘管理計(jì)劃教育評價和監(jiān)避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃120哮喘管理的六個方面教育患者評估和監(jiān)測嚴(yán)重程度避免接觸危險因素建立長期醫(yī)療計(jì)劃：成人和兒童建立急性發(fā)作的處理計(jì)劃定期隨訪哮