登革熱診斷與治療副本登革熱診斷與治療副本1（優(yōu)選）登革熱診斷與治療副本（優(yōu)選）登革熱診斷與治療副本2一、病原學(xué)1.登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV1、DENV2DENV3和DENV4），4種血清型均可感染人。其毒力及致病性DENV2，3>1，4。2.結(jié)構(gòu)單股正鏈RNA3.抵抗力不耐熱及消毒劑一、病原學(xué)3二、流行病學(xué)（一）傳染源登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。（三）易感人群人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。二、流行病學(xué)（一）傳染源登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染4二、流行病學(xué)（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，廣東省為5~11月，海南省為3~12月。二、流行病學(xué)（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)5三、臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為315天，一般58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。三、臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為315天，一般58天。6急性發(fā)熱期臨床表現(xiàn)急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃?？砂槲泛糠植±p峰熱型（發(fā)熱35天后體溫降至正常，13日后再度上升）發(fā)熱時(shí)伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。急性發(fā)熱期臨床表現(xiàn)急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃?？?極期臨床表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開(kāi)始。常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降。極期臨床表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛8少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。出血嚴(yán)重者HGB下降。監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；流行病學(xué)資料疫區(qū)，蚊叮咬史；病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。六、初次及二次感染判別應(yīng)臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。皮疹第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。十一、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。四、重癥登革熱的預(yù)警指征重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。少數(shù)無(wú)明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。血漿滲漏及嚴(yán)重出9嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時(shí)處理，可發(fā)生重要器官損害?？沙霈F(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克10登革熱診斷與治療副本優(yōu)質(zhì)課件11登革熱診斷與治療副本優(yōu)質(zhì)課件12登革熱診斷與治療副本優(yōu)質(zhì)課件13恢復(fù)期臨床表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。WBC計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，PLT計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)?；謴?fù)期臨床表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕1401234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱012345615發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。治療原則早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。部分心肌酶及血肌酐升高等。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；部分心肌酶及血肌酐升高等。（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。臨床診斷疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。血生化ALT/AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。補(bǔ)液口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；出血嚴(yán)重者HGB下降。疑似診斷有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。部分心肌酶及血肌酐升高等。胃腸道出血者給予制酸藥。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至816四、重癥登革熱的預(yù)警指征（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（二）臨床指征17四、重癥登革熱的預(yù)警指征（三）實(shí)驗(yàn)室指征1.血小板快速下降（小于50×109/L）；2.HCT升高（HCT＞20%）。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（三）實(shí)驗(yàn)室指征18五、并發(fā)癥中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過(guò)量；電解質(zhì)及酸堿失衡；精神異常；急性血管內(nèi)溶血等。五、并發(fā)癥中毒性肝炎；19六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴(yán)重者HGB下降。2.尿常規(guī)可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.血生化ALT/AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能可見(jiàn)纖維蛋白原減少，PT及APTT時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天20六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。21六、初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個(gè)月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持?jǐn)?shù)年。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷。六、初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后I22七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)23八、診斷流行病學(xué)資料疫區(qū)，蚊叮咬史；臨床表現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷八、診斷24八、診斷分類疑似診斷有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。臨床診斷疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室確診疑似或臨床診斷+急性期NS1/病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。八、診斷分類疑似診斷有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或P25八、重癥登革熱的診斷有下列情況之一者1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。八、重癥登革熱的診斷26登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過(guò)去史和家族史2.體格檢查，包括全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估:第三步處理:1.傳染病疫情報(bào)告2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:27治療尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療治療尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。28病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；本病的潛伏期為315天，一般58天。極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。出血嚴(yán)重者HGB下降。四、重癥登革熱的預(yù)警指征發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)（三）易感人群人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個(gè)月；病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期?？蓞⒖技毙阅I損害標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，及時(shí)予以血液凈化治療。部分心肌酶及血肌酐升高等。PLT最低可降至10×109/L以下。治療原則早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣支持治療。嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；急性期一般持續(xù)2～7天。一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。一般治療1.臥床休息，清淡29對(duì)癥治療1.退熱物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛可給與安定、顱痛定等處理。門(mén)診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。對(duì)癥治療1.退熱物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林30九、重癥登革熱治療除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。九、重癥登革熱治療31重癥登革熱治療補(bǔ)液原則重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HGB、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。重癥登革熱治療補(bǔ)液原則32九、重癥登革熱治療抗休克治療出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。九、重癥登革熱治療抗休克治療33九、重癥登革熱治療出血的治療（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；（3）嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)低于30x109/L，應(yīng)及時(shí)輸注血小板。臨床輸血（包括紅細(xì)胞、血小板等）時(shí)要注意輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）和血小板無(wú)效輸注等。九、重癥登革熱治療出血的治療34九、重癥登革熱治療其他治療在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。九、重癥登革熱治療其他治療在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)35九、重癥登革熱治療4.重要臟器損害的治療（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭應(yīng)臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時(shí)，給予倍他樂(lè)克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。

（2）腦病和腦炎降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣支持治療。

九、重癥登革熱治療4.重要臟器損害的治療36九、重癥登革熱治療（3）急性腎功能衰竭可參考急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，及時(shí)予以血液凈化治療。

（4）肝衰竭部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。

5.其他治療預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。

九、重癥登革熱治療（3）急性腎功能衰竭37十、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。十、預(yù)后38臨床表現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。十一、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，廣東省為5~11月，海南省為3~12月。皮疹第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。本病的潛伏期為315天，一般58天。治療原則早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。主要采取支持及對(duì)癥治療措施。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；HCT升高（HCT＞20%）。十一、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超過(guò)5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；十一、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)39登革熱診斷與治療副本登革熱診斷與治療副本40（優(yōu)選）登革熱診斷與治療副本（優(yōu)選）登革熱診斷與治療副本41一、病原學(xué)1.登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV1、DENV2DENV3和DENV4），4種血清型均可感染人。其毒力及致病性DENV2，3>1，4。2.結(jié)構(gòu)單股正鏈RNA3.抵抗力不耐熱及消毒劑一、病原學(xué)42二、流行病學(xué)（一）傳染源登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。（三）易感人群人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。二、流行病學(xué)（一）傳染源登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染43二、流行病學(xué)（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，廣東省為5~11月，海南省為3~12月。二、流行病學(xué)（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)44三、臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為315天，一般58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。三、臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為315天，一般58天。45急性發(fā)熱期臨床表現(xiàn)急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃?？砂槲泛糠植±p峰熱型（發(fā)熱35天后體溫降至正常，13日后再度上升）發(fā)熱時(shí)伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。急性發(fā)熱期臨床表現(xiàn)急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃?？?6極期臨床表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開(kāi)始。常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降。極期臨床表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛47少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。出血嚴(yán)重者HGB下降。監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；流行病學(xué)資料疫區(qū)，蚊叮咬史；病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。六、初次及二次感染判別應(yīng)臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。皮疹第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。十一、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。四、重癥登革熱的預(yù)警指征重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。少數(shù)無(wú)明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。血漿滲漏及嚴(yán)重出48嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時(shí)處理，可發(fā)生重要器官損害?？沙霈F(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克49登革熱診斷與治療副本優(yōu)質(zhì)課件50登革熱診斷與治療副本優(yōu)質(zhì)課件51登革熱診斷與治療副本優(yōu)質(zhì)課件52恢復(fù)期臨床表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。WBC計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，PLT計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)?；謴?fù)期臨床表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕5301234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱012345654發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。治療原則早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。部分心肌酶及血肌酐升高等。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；部分心肌酶及血肌酐升高等。（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。臨床診斷疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。血生化ALT/AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。補(bǔ)液口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；出血嚴(yán)重者HGB下降。疑似診斷有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。部分心肌酶及血肌酐升高等。胃腸道出血者給予制酸藥。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至855四、重癥登革熱的預(yù)警指征（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（二）臨床指征56四、重癥登革熱的預(yù)警指征（三）實(shí)驗(yàn)室指征1.血小板快速下降（小于50×109/L）；2.HCT升高（HCT＞20%）。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（三）實(shí)驗(yàn)室指征57五、并發(fā)癥中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過(guò)量；電解質(zhì)及酸堿失衡；精神異常；急性血管內(nèi)溶血等。五、并發(fā)癥中毒性肝炎；58六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴(yán)重者HGB下降。2.尿常規(guī)可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.血生化ALT/AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能可見(jiàn)纖維蛋白原減少，PT及APTT時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天59六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。60六、初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個(gè)月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持?jǐn)?shù)年。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷。六、初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后I61七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)62八、診斷流行病學(xué)資料疫區(qū)，蚊叮咬史；臨床表現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷八、診斷63八、診斷分類疑似診斷有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。臨床診斷疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室確診疑似或臨床診斷+急性期NS1/病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG抗體４倍以上升高等。八、診斷分類疑似診斷有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或P64八、重癥登革熱的診斷有下列情況之一者1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。八、重癥登革熱的診斷65登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過(guò)去史和家族史2.體格檢查，包括全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估:第三步處理:1.傳染病疫情報(bào)告2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:66治療尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療治療尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。67病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；本病的潛伏期為315天，一般58天。極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。出血嚴(yán)重者HGB下降。四、重癥登革熱的預(yù)警指征發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。六、病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)（三）易感人群人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個(gè)月；病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期?？蓞⒖技毙阅I損害標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，及時(shí)予以血液凈化治療。部分心肌酶及血肌酐升高等。PLT最低可降至10×109/L以下。治療原則早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等部分患者可發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，如出現(xiàn)肝衰竭，按肝衰竭常規(guī)處理。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣支持治療。嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；急性期一般持續(xù)2～7天。一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。一般治療1.臥床休息，清淡68對(duì)癥治療1.退熱物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛可給與安定、顱痛定等處理。門(mén)診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。對(duì)癥治療1.退熱物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林69九、重癥登革熱治療除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。九、重癥登革熱治療70重癥登革熱治療補(bǔ)液原則重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HGB、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。重癥登革熱治療補(bǔ)液原則71九、重癥登革熱治療抗休克治療出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對(duì)初始液體