第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理11.掌握營養(yǎng)支持的護理措施2.熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要3.熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護理評估和常見護理診斷/問題學習目標1.掌握營養(yǎng)支持的護理措施學習目標2第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化

第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下31.內(nèi)分泌與代謝的變化血糖水平可降低10%15%。胰島素分泌減少,胰高血糖素分泌增加①促進糖原分解肝糖原、肌糖原②蛋白質(zhì)分解加速，進入糖異生過程。③脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變2.機體結(jié)構(gòu)和功能的改變各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降1.內(nèi)分泌與代謝的變化4(二)嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化(二)嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化5應(yīng)激狀態(tài)1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡。蛋白質(zhì)進行性分解—自身相食現(xiàn)象3.脂肪動員及分解加強周圍組織利用脂肪的能力受損。4.體液平衡紊亂水鈉潴留傾向應(yīng)激狀態(tài)61.營養(yǎng)素碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)（無機鹽）和水六大類，是人類組織結(jié)構(gòu)和功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。2.糖、脂肪和蛋白質(zhì)是生命活動的重要供能物質(zhì)。（三）外科病人的營養(yǎng)需要1.營養(yǎng)素（三）外科病人的營養(yǎng)需要7第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理課件83.臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，主要功能物質(zhì)是糖和脂肪，蛋白質(zhì)的供給是為了提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)以及其他生物活性物質(zhì)的合成。3.臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，主要功能物質(zhì)是糖和脂91.公式估算法基礎(chǔ)能量消耗（BEE）指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能量。2.移動式測熱議（代謝儀）（一）能量需要量

1.公式估算法（一）能量需要量

10慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g。估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。高代謝性疾病大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴重感染腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位（二）營養(yǎng)素需要量1.蛋白質(zhì)基礎(chǔ)需要量11.5g/(kg.d),外科病人可適當增加23g/(kg.d)。慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭（二）營養(yǎng)素需要量11￡正常成人每日攝入50g即能滿足要求￡疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪應(yīng)占40%￡脂肪乳用量12g/(kg.d)2.脂肪￡正常成人每日攝入50g即能滿足要求2.脂肪123.碳水化合物成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g。供能占全部總能量的55%以上4.其他電解質(zhì)、維生素、微量元素3.碳水化合物13[護理評估]（一）健康史1.胃腸功能障礙性疾病短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理[護理評估]第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理142.高代謝性疾病大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴重感染3.慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭2.高代謝性疾病大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴重感染151.消瘦體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)體重比標準體重低15%提示營養(yǎng)不良標準體重身高＞165cm（身高100）Ｘ0.9身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.9男性（身高105）Ｘ0.9（二）身體狀況1.消瘦體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)（二）身體狀況16鼻胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.肱三頭肌皮褶厚度是機體脂肪或能量儲備的指標。其他電解質(zhì)、維生素、微量元素指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能量。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量少搬動病人，以防反流和誤吸；成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g?；A(chǔ)能量消耗（BEE）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。中期全身軟組織明顯水腫③脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化基礎(chǔ)能量消耗（BEE）全營養(yǎng)混合液（TNA）實測體重是標準體重的80%-90%輕度營養(yǎng)不良60%-80%中度營養(yǎng)不良60%以下為重度營養(yǎng)不良鼻胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致實測體重是標準體重的17皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭2.貧血表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭218初期眼瞼等部位水腫中期全身軟組織明顯水腫嚴重胸、腹腔出現(xiàn)積液3.水腫表現(xiàn)初期眼瞼等部位水腫3.水腫表現(xiàn)194.肱三頭肌皮褶厚度是機體脂肪或能量儲備的指標。4.肱三頭肌皮褶厚度是機體脂肪或能量儲備的指標。205.上臂肌肉周徑反映肌容積的變化上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)肱三頭肌皮褶厚度（cm）ｘ3.145.上臂肌肉周徑反映肌容積的變化211.血漿蛋白質(zhì)測定是營養(yǎng)評定的重要指標。2.免疫狀態(tài)的測試營養(yǎng)不良時免疫皮膚試驗可見皮膚反應(yīng)低下，周圍血淋巴細胞計數(shù)＜1.5X109/L3.氮平衡測試營養(yǎng)不良時呈負氮平衡(三)實驗室檢查1.血漿蛋白質(zhì)測定是營養(yǎng)評定的重要指標。(三)實驗室檢22＆腸外營養(yǎng)（PN）經(jīng)靜脈滴注等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床支持方法。＆如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)。

（四）營養(yǎng)治療與效果

1.營養(yǎng)支持的途徑＆腸外營養(yǎng)（PN）經(jīng)靜脈滴注等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床23腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床242）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理記錄每日液體出入量、攝入熱量及營養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質(zhì)、肝腎功及營養(yǎng)指標的檢測上臂肌肉周徑反映肌容積的變化（四）營養(yǎng)治療與效果

1.大面積燒傷、復雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重感染、手術(shù)前后③脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變①促進糖原分解肝糖原、肌糖原3）胃腸道需要休息或吸收不良者慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭（三）外科病人的營養(yǎng)需要身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.1）損傷性并發(fā)癥重點注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。③代謝性并發(fā)癥:因病人年老體弱、昏迷。蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡。保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理￡如果病人所需要的營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管?！耆绻∪?51）消化道功能基本正常者，如無禁忌，應(yīng)以經(jīng)口攝食為主，必要時經(jīng)腸外營養(yǎng)補充部分營養(yǎng)素2.營養(yǎng)支持途徑的選擇原則1）消化道功能基本正常者，如無禁忌，應(yīng)以經(jīng)口攝食為主，必要時262)對不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功能尚好的人，可經(jīng)管飼代替口服2)對不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功能尚好的人，可經(jīng)管飼代替口273）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。

估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。3）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙者，可采用腸28第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理課件291）無法從胃腸道正常攝食者高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴重胃腸道反應(yīng)者2）高代謝狀態(tài)者大面積燒傷、復雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重感染、手術(shù)前后3.營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

1）無法從胃腸道正常攝食者3.營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

303）胃腸道需要休息或吸收不良者長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理課件311）制劑多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）要素膳食（適用于胃腸道消化功能障礙者）4.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）制劑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥32①胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉②誤吸因病人年老體弱、昏迷。鼻胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致2)并發(fā)癥①胃腸道反應(yīng)2)并發(fā)癥33③代謝性并發(fā)癥＆高鈉、高氯及氮質(zhì)血癥補水不足或腎功不全＆高血糖、高滲性非酮癥昏迷老年病人或胰腺病人＆低血糖突然停用③代謝性并發(fā)癥341）制劑10%、25%、50%葡萄糖溶液脂肪乳劑復方氨基酸溶液無機鹽溶液全營養(yǎng)混合液（TNA）5.腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）制劑5.腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥352）并發(fā)癥①損傷性并發(fā)癥氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞②感染性并發(fā)癥導管性膿毒癥、感染性休克③代謝性并發(fā)癥:電解質(zhì)、微量元素、糖代謝紊亂2）并發(fā)癥361.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗等因素有關(guān)2.潛在并發(fā)癥腹瀉、誤吸、水電解質(zhì)失衡、血糖紊亂3.潛在并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥[護理診斷]1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過37【護理措施】【護理措施】38（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理1.要素飲食每日在無菌環(huán)境下配置，放于低溫（＜4℃）的環(huán)境暫存。并于24h內(nèi)用完。2.營養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入胃腸道。使病人在34天內(nèi)逐漸適應(yīng)。溫度適宜（3840℃）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理39＆采用分次輸注時，每次量不超過200ml,于1020min完成，兩次間隔不少于2小時。＆出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴速、降低濃度。嚴重者暫停。＆采用分次輸注時，每次量不超過200ml,于1020mi403.采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身抬高150300，喂食前回抽胃液，確定在胃內(nèi)方可注入食物。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量少搬動病人，以防反流和誤吸；3.采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身抬高150300，喂食前回414.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。5.準確記錄出入量。做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察4.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。421.嚴格無菌操作營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配置。低溫（＜4℃）保存。并于24h內(nèi)用完。2.做好靜脈導管護理1）TPN導管必須專用，嚴禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導管阻塞或污染。（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理1.嚴格無菌操作（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理432）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。輸液裝置應(yīng)緊接牢固。3）每日無菌操作下更換1次插管部位的敷料。注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。輸液裝44＆如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)。2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴重胃腸道反應(yīng)者①促進糖原分解肝糖原、肌糖原腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位1）TPN導管必須專用，嚴禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導管阻塞或污染。上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)肱三頭肌皮褶厚度（cm）ｘ3.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗等因素有關(guān)皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭導管性膿毒癥、感染性休克成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g。d),外科病人可適當增加23g/(kg.慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭使病人在34天內(nèi)逐漸適應(yīng)。指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能量。身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量少搬動病人，以防反流和誤吸；上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)肱三頭肌皮褶厚度（cm）ｘ3.熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要3.經(jīng)常巡視滴速，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度營養(yǎng)液濃度由低至高，輸入速度由慢到快。4.做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測記錄每日液體出入量、攝入熱量及營養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質(zhì)、肝腎功及營養(yǎng)指標的檢測＆如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為全腸外營455.密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生1）損傷性并發(fā)癥重點注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2）感染性并發(fā)癥注意觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染征象。5.密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生46供能占全部總能量的55%以上4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴重胃腸道反應(yīng)者因病人年老體弱、昏迷。皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要上臂肌肉周徑反映肌容積的變化身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.￡如果病人所需要的營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配置。慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞60%以下為重度營養(yǎng)不良慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理d),外科病人可適當增加23g/(kg.糖、脂肪和蛋白質(zhì)是生命活動的重要供能物質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)（無機鹽）和水六大類，是人類組織結(jié)構(gòu)和功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。①促進糖原分解肝糖原、肌糖原1）損傷性并發(fā)癥重點注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身抬高150300，喂食前回抽胃液，確定在胃內(nèi)方可注入食物。供能占全部總能量的55%以上氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要血糖水平可降低10%15%。鼻胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致中期全身軟組織明顯水腫血糖水平可降低10%15%。2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。上臂肌肉周徑反映肌容積的變化保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。使病人在34天內(nèi)逐漸適應(yīng)。要素飲食每日在無菌環(huán)境下配置，放于低溫（＜4℃）的環(huán)境暫存。成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g?！耆舨∪巳舫霈F(xiàn)不明原因的高熱、寒戰(zhàn)、煩躁或反應(yīng)淡漠，應(yīng)懷疑導管源性感染；3）代謝性并發(fā)癥重點是控制輸注速度和濃度￡若在輸入葡萄糖過程中，病人出現(xiàn)口渴、尿量急劇增多、煩躁或反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，應(yīng)警惕高糖性非酮癥酸中毒。供能占全部總能量的55%以上腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功47第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理481.掌握營養(yǎng)支持的護理措施2.熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要3.熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護理評估和常見護理診斷/問題學習目標1.掌握營養(yǎng)支持的護理措施學習目標49第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化

第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下501.內(nèi)分泌與代謝的變化血糖水平可降低10%15%。胰島素分泌減少,胰高血糖素分泌增加①促進糖原分解肝糖原、肌糖原②蛋白質(zhì)分解加速，進入糖異生過程。③脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變2.機體結(jié)構(gòu)和功能的改變各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降1.內(nèi)分泌與代謝的變化51(二)嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化(二)嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化52應(yīng)激狀態(tài)1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡。蛋白質(zhì)進行性分解—自身相食現(xiàn)象3.脂肪動員及分解加強周圍組織利用脂肪的能力受損。4.體液平衡紊亂水鈉潴留傾向應(yīng)激狀態(tài)531.營養(yǎng)素碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)（無機鹽）和水六大類，是人類組織結(jié)構(gòu)和功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。2.糖、脂肪和蛋白質(zhì)是生命活動的重要供能物質(zhì)。（三）外科病人的營養(yǎng)需要1.營養(yǎng)素（三）外科病人的營養(yǎng)需要54第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理課件553.臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，主要功能物質(zhì)是糖和脂肪，蛋白質(zhì)的供給是為了提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)以及其他生物活性物質(zhì)的合成。3.臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，主要功能物質(zhì)是糖和脂561.公式估算法基礎(chǔ)能量消耗（BEE）指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能量。2.移動式測熱議（代謝儀）（一）能量需要量

1.公式估算法（一）能量需要量

57慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g。估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。高代謝性疾病大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴重感染腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位（二）營養(yǎng)素需要量1.蛋白質(zhì)基礎(chǔ)需要量11.5g/(kg.d),外科病人可適當增加23g/(kg.d)。慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭（二）營養(yǎng)素需要量58￡正常成人每日攝入50g即能滿足要求￡疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪應(yīng)占40%￡脂肪乳用量12g/(kg.d)2.脂肪￡正常成人每日攝入50g即能滿足要求2.脂肪593.碳水化合物成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g。供能占全部總能量的55%以上4.其他電解質(zhì)、維生素、微量元素3.碳水化合物60[護理評估]（一）健康史1.胃腸功能障礙性疾病短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理[護理評估]第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理612.高代謝性疾病大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴重感染3.慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭2.高代謝性疾病大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴重感染621.消瘦體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)體重比標準體重低15%提示營養(yǎng)不良標準體重身高＞165cm（身高100）Ｘ0.9身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.9男性（身高105）Ｘ0.9（二）身體狀況1.消瘦體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)（二）身體狀況63鼻胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.肱三頭肌皮褶厚度是機體脂肪或能量儲備的指標。其他電解質(zhì)、維生素、微量元素指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能量。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量少搬動病人，以防反流和誤吸；成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g?；A(chǔ)能量消耗（BEE）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。中期全身軟組織明顯水腫③脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。熟悉一般外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化基礎(chǔ)能量消耗（BEE）全營養(yǎng)混合液（TNA）實測體重是標準體重的80%-90%輕度營養(yǎng)不良60%-80%中度營養(yǎng)不良60%以下為重度營養(yǎng)不良鼻胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致實測體重是標準體重的64皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭2.貧血表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭265初期眼瞼等部位水腫中期全身軟組織明顯水腫嚴重胸、腹腔出現(xiàn)積液3.水腫表現(xiàn)初期眼瞼等部位水腫3.水腫表現(xiàn)664.肱三頭肌皮褶厚度是機體脂肪或能量儲備的指標。4.肱三頭肌皮褶厚度是機體脂肪或能量儲備的指標。675.上臂肌肉周徑反映肌容積的變化上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)肱三頭肌皮褶厚度（cm）ｘ3.145.上臂肌肉周徑反映肌容積的變化681.血漿蛋白質(zhì)測定是營養(yǎng)評定的重要指標。2.免疫狀態(tài)的測試營養(yǎng)不良時免疫皮膚試驗可見皮膚反應(yīng)低下，周圍血淋巴細胞計數(shù)＜1.5X109/L3.氮平衡測試營養(yǎng)不良時呈負氮平衡(三)實驗室檢查1.血漿蛋白質(zhì)測定是營養(yǎng)評定的重要指標。(三)實驗室檢69＆腸外營養(yǎng)（PN）經(jīng)靜脈滴注等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床支持方法。＆如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)。

（四）營養(yǎng)治療與效果

1.營養(yǎng)支持的途徑＆腸外營養(yǎng)（PN）經(jīng)靜脈滴注等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床70腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床712）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理記錄每日液體出入量、攝入熱量及營養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質(zhì)、肝腎功及營養(yǎng)指標的檢測上臂肌肉周徑反映肌容積的變化（四）營養(yǎng)治療與效果

1.大面積燒傷、復雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重感染、手術(shù)前后③脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變①促進糖原分解肝糖原、肌糖原3）胃腸道需要休息或吸收不良者慢性消耗性疾病消化道瘺、惡性腫瘤、肝腎衰竭（三）外科病人的營養(yǎng)需要身高＜165cm女性（身高100）Ｘ0.1）損傷性并發(fā)癥重點注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。③代謝性并發(fā)癥:因病人年老體弱、昏迷。蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡。保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理￡如果病人所需要的營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管?！耆绻∪?21）消化道功能基本正常者，如無禁忌，應(yīng)以經(jīng)口攝食為主，必要時經(jīng)腸外營養(yǎng)補充部分營養(yǎng)素2.營養(yǎng)支持途徑的選擇原則1）消化道功能基本正常者，如無禁忌，應(yīng)以經(jīng)口攝食為主，必要時732)對不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功能尚好的人，可經(jīng)管飼代替口服2)對不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功能尚好的人，可經(jīng)管飼代替口743）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。

估計腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。3）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙者，可采用腸75第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理課件761）無法從胃腸道正常攝食者高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴重胃腸道反應(yīng)者2）高代謝狀態(tài)者大面積燒傷、復雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重感染、手術(shù)前后3.營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

1）無法從胃腸道正常攝食者3.營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

773）胃腸道需要休息或吸收不良者長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙第四章外科營養(yǎng)支持病人的護理課件781）制劑多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）要素膳食（適用于胃腸道消化功能障礙者）4.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）制劑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥79①胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉②誤吸因病人年老體弱、昏迷。鼻胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致2)并發(fā)癥①胃腸道反應(yīng)2)并發(fā)癥80③代謝性并發(fā)癥＆高鈉、高氯及氮質(zhì)血癥補水不足或腎功不全＆高血糖、高滲性非酮癥昏迷老年病人或胰腺病人＆低血糖突然停用③代謝性并發(fā)癥811）制劑10%、25%、50%葡萄糖溶液脂肪乳劑復方氨基酸溶液無機鹽溶液全營養(yǎng)混合液（TNA）5.腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）制劑5.腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥822）并發(fā)癥①損傷性并發(fā)癥氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞②感染性并發(fā)癥導管性膿毒癥、感染性休克③代謝性并發(fā)癥:電解質(zhì)、微量元素、糖代謝紊亂2）并發(fā)癥831.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗等因素有關(guān)2.潛在并發(fā)癥腹瀉、誤吸、水電解質(zhì)失衡、血糖紊亂3.潛在并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥[護理診斷]1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過84【護理措施】【護理措施】85（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理1.要素飲食每日在無菌環(huán)境下配置，放于低溫（＜4℃）的環(huán)境暫存。并于24h內(nèi)用完。2.營養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入胃腸道。使病人在34天內(nèi)逐漸適應(yīng)。溫度適宜（3840℃）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理86＆采用分次輸注時，每次量不超過200ml,于1020min完成，兩次間隔不少于2小時。＆出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴速、降低濃度。嚴重者暫停。＆采用分次輸注時，每次量不超過200ml,于1020mi873.采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身抬高150300，喂食前回抽胃液，確定在胃內(nèi)方可注入食物。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量少搬動病人，以防反流和誤吸；3.采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身抬高150300，喂食前回884.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。5.準確記錄出入量。做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察4.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。891.嚴格無菌操作營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配置。低溫（＜4℃）保存。并于24h內(nèi)用完。2.做好靜脈導管護理1）TPN導管必須專用，嚴禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導管阻塞或污染。（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理1.嚴格無菌操作（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理902）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。輸液裝置應(yīng)緊接牢固。3）每日無菌操作下更換1次插管部位的敷料。注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。輸液裝91＆如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)。2）每隔1224h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴重胃腸道反應(yīng)者①促進糖原分解肝糖原、肌糖原腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功能，避免細菌易位1）TPN導管必須專用，嚴禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導管阻塞或污染。上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)肱三頭肌皮褶厚度（cm）ｘ3.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗等因素有關(guān)皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重時可發(fā)生心力衰竭導管性膿毒癥、感染性休克成人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100150g。d),外科病人可適當增加23g/(kg.慢性消耗性疾病消