急性重癥胰腺炎

的治療方案探討

***急性重癥胰腺炎是一種兇險的疾病，雖其死亡率較以前有明顯的下降，但現(xiàn)在仍有10％左右，所以急性重癥胰腺炎的治療就顯得十分重要。治療的目標(biāo)是：限制胰腺炎癥本身的嚴(yán)重化，避免對胰腺的刺激，減少胰腺的分泌，使胰腺處于“靜息狀態(tài)”；阻斷發(fā)病機(jī)制以減少并發(fā)癥；支持療法和治療并發(fā)癥。⒈一般治療：①禁食：禁食可以減少胃泌素釋放和胃酸的分泌、從而達(dá)到減少胰液的分泌，使胰腺得到休息。禁食時間一般是2～4周。②胃腸減壓：減少胃酸進(jìn)入小腸，降低膽囊收縮素的釋放，減少胰腺的分泌；并能減輕腹脹③注意腹部情況變化，作腹穿了解腹水情況。④密切監(jiān)測各項檢查：包括血尿淀粉酶、血脂肪酶、血象、血小板、電解質(zhì)、血鈣、肌酐、血糖、血氣分析、X線胸片、X線腹部平片、心電圖、B超和腹部CT等。

⑤吸氧：

⒉藥物治療：①解痙止痛：度冷丁50mgimst阿托品0.5mgimst或NS500ml1％普魯卡因50mlivgttqd只有診斷明確時才能用度冷丁止痛，且最好與阿托品同時用。因度冷丁有收縮奧迪氏括約肌的作用，阿托品有松弛奧迪氏括約肌的作用。同時有解痙止痛，防止疼痛性休克的發(fā)生。②防治消化道出血：洛賽克40mgivqd

或NS100ml雷尼替丁100mgivgttqd生長抑素，可降低胰腺外分泌；減少腹腔和胰腺的血流量，進(jìn)而減少外分泌；還可使炎癥時入血的胰酶減少；抑制消化液分泌，降低血清及腹腔中淀粉酶的活性；抑制炎癥發(fā)展；對細(xì)胞有保護(hù)作用。對局部炎癥有抑制作用；降低迷走神經(jīng)興奮，減少乙酰膽堿釋放，抑制神經(jīng)性胰腺外分泌功能。⑤防治感染：▲NS100ml優(yōu)普酮3givgttq12h▲或NS100ml泰能0.5～1givgttq12h+典沙100mlivgttq12h⑥防治休克、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：當(dāng)患者處在急性炎癥反應(yīng)期的休克階段，此時的主要任務(wù)是抗休克治療，輸液以平衡液為主，直至休克得到糾正，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為止。

⑦營養(yǎng)支持：

急性重癥胰腺炎是處在嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)中。而應(yīng)激情況下，機(jī)體物質(zhì)代謝將發(fā)生一系列變化，以適應(yīng)其高代謝、高分解狀態(tài)。此時，如果沒有提供充分營養(yǎng)物質(zhì)，人體將處于分解狀態(tài)，表現(xiàn)體重下降、低蛋白血癥、低鈉血癥和低磷血癥。及時、合理營養(yǎng)支持能增強機(jī)體抵抗力，促進(jìn)病人好轉(zhuǎn)，改善病人預(yù)后。在進(jìn)行營養(yǎng)支持前應(yīng)先糾正機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定48小時后再根據(jù)營養(yǎng)測定結(jié)果計劃病人的營養(yǎng)需求。一般可按下述供給：▲血漿200mlivgttqd▲20％人血白蛋白50mlivgttqd

▲10％GS1000ml20％脂肪乳劑250ml7％凡命1000ml水樂維他1支ivgttqd安達(dá)美1支（加入三L袋內(nèi)）維他利匹脫1支10％氯化鉀30～40ml10％氯化鈉40～60ml

▲或25％GS1500ml10％脂肪乳500mlCoAA750mlV佳林1支鉀、鈉、氯、鈣、鎂等適量ivgttqd（加入三L袋內(nèi)）營養(yǎng)支持中應(yīng)監(jiān)測：體重；血糖，第一天或急性期每4h一次、穩(wěn)定病人每日一次；腎功，電解質(zhì)每日測定一次。⒊手術(shù)療：①手術(shù)時機(jī)：目前的觀點是，重癥胰腺炎不宜早期手術(shù)，因為手術(shù)并不能阻止病情發(fā)展，同時手術(shù)創(chuàng)傷又加重患者病情，使多數(shù)患者不能度過休克期。但對于重癥胰腺炎及時住院的患者，經(jīng)腹腔穿刺抽出多量血性或渾濁腹水時，無論在發(fā)病后多久就應(yīng)該及時手術(shù)。這是因為，腹腔內(nèi)的大量血性腹水表明胰腺出血、壞死嚴(yán)重，壞死因子已遍及腹腔，如果不及時清除，腹腔內(nèi)的大量血性腹水大多不會自行吸收，同時也是造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染的重要因素。因此，這時任何保守治療者是無濟(jì)于事的。如果腹腔穿刺結(jié)果陰性，不論CT或B超的檢查顯示胰腺損害的程度如何，都可以保守治療，這表明胰腺壞死因子僅局限在胰腺周圍和小網(wǎng)膜囊內(nèi)。手術(shù)治療膽源性重癥胰腺炎的合理方式應(yīng)該是：(1)徹底清除腹腔內(nèi)的血性腹水；(2)切除有或無鈣化斑的大網(wǎng)膜，減少手術(shù)后潛在感染的因素；(3)切除膽囊，行T管引流，消除發(fā)生膽源性胰腺炎的始動因素；(4)行空腸造瘺，便于手術(shù)后早日行腸道內(nèi)營養(yǎng)，避免食物經(jīng)胃后刺激胰腺分泌；(5)不論術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺有任何改變，如充血、水腫，甚至發(fā)黑，都不要處理胰腺，不要切開胰被膜，松解胰腺周圍組織，更不要切除胰腺，僅在胰腺下緣放置雙套管，便于術(shù)后的局部高滲灌洗；(6)盆腔內(nèi)放置引流管，便于引流術(shù)中腹腔內(nèi)的殘余積液。而對于非膽源性重癥胰腺炎的患者，可以不做膽囊切除，不行總膽管探查，徹底沖洗腹腔，在胰腺上下及盆腔放置引流即可。當(dāng)然，現(xiàn)也有報道急性重癥胰腺炎并發(fā)腹腔感染而用保守治療者。⒌并發(fā)癥的治療：①急性腎功能衰：少尿期用速尿（20～500mgiv）等利尿，多尿期注意水電解質(zhì)平衡。②DIC：予肝素等治療。現(xiàn)主張小劑量肝素（10～25mg／d）iv③胰性腦?。貉撼瑸V治療；地塞米松5～10mg，加入輸液中ivgttqd。⒌并發(fā)癥的治療：④伴ARDS：▲加大吸氧量。3～5L／min▲改用面罩吸氧?！粑鼨C(jī)輔助呼吸（呼氣末正壓呼吸，氣管插管，或氣管切開）。⑤胰腺假性囊腫：3～6個月后，行囊腫空腸吻合。總之，治療重癥胰腺炎，應(yīng)以“個體化治療方案”為基礎(chǔ)，按不同病因及不同病期作不同處理的“綜合治療方案”進(jìn)行治療。［3］張圣道.重癥急性胰腺炎治療的發(fā)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志1999年第6期第6卷專家論壇。［4］劉長建.外科臨床處方手冊.224～235.［5］崔書章，壽松濤，柴艷芬，實用危重病醫(yī)學(xué).769～773.549～560.［6］周總光，張肇達(dá)，嚴(yán)律南.