急性心力衰竭黃紹湘主任醫(yī)師急診科電話:一、急性心力衰竭（AHF）的定義AHF是一種伴有心輸出量減少、組織低灌注、肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）增加和組織充血的臨床綜合征，可以急性起病或慢性改力衰竭急性失代償。AHF患者病情危重、預(yù)后極差，規(guī)范地診斷與治療對提高AHF患者的存活率至關(guān)重要。二、AHF的病因急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全高血壓心臟病血壓急劇升高原有心臟?。ㄈ缧募〔　⒐谛牟?、風(fēng)心病）基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常。中醫(yī)病因病機

AHF病因病機是在素體虛衰和它病損傷正氣內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，感受外邪，傷及心、脾、腎陽氣所致。心氣虛則血行無力，瘀血阻滯；脾氣虛則運化失健，痰濕內(nèi)生；腎陰虛不能上交，則心火亢盛，腎陽虛無以溫助脾陽，則痰濕內(nèi)生；氣滯血瘀，水氣不化，血瘀上泛，上凌心肺，而見心悸、怔忡，咳嗽倚息不能臥，葉泡沫樣痰；水氣外溢肌膚形成水腫等。其中醫(yī)病機特點是心氣、心陰、腎陽虛衰，血脈瘀滯，水飲內(nèi)停。病位在心，涉及肺、腎、肝、脾。四、AHF的臨床表現(xiàn)（1）AHF分為三類：1.前向性衰竭2.后向性衰竭左心后向性衰竭右心后向性衰竭3.混合性衰竭四、AHF的臨床表現(xiàn)（2）前向性衰竭，亦稱低排出量綜合征特點為：心輸出量減少，心臟指數(shù)降低，左室射血分?jǐn)?shù)降低，心室充盈受損，心率快。癥狀：可輕至中度勞力性呼吸困難，也可有心源性休克，包括休息時組織低灌注的表現(xiàn)，如虛弱、譫妄、嗜睡、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、低血壓、脈搏細(xì)弱和少尿。心臟壓塞時可有頸靜脈怒張、奇脈、心音低鈍，人造瓣膜音消失，或瓣膜病變的特有雜音。四、AHF的臨床表現(xiàn)（3）后向性衰竭

亦稱靜脈淤血綜合征，包括：

左心后向性衰竭，即肺循環(huán)淤血右心后向性衰竭，即體循環(huán)淤血四、AHF的臨床表現(xiàn)（5）右心后向衰竭（右心衰竭），即體循環(huán)淤血綜合征。臨床癥狀為：乏力、踝部水腫，上腹部脹痛、肝腫大（肝淤血），氣短、可有胸腔積液，腹部膨?。ǜ顾?。全身綜合征：表現(xiàn)為全身水腫，伴肝功能不全少尿。五、AHF的輔助檢查1.心電圖可有各種心律失常，及相關(guān)原發(fā)病的心電圖改變，如左室肥大，心梗心電改變等。2.胸部X線、CT、MRI檢查X線胸片示肺紋理增多，增粗或模糊，可有KerleyB線，進一步嚴(yán)重者兩肺門呈放射狀分布的大片云霧狀陰影，或呈粗大結(jié)節(jié)形、粟粒結(jié)節(jié)陰影。肺部CT可確定肺病理改變及肺栓塞。MRI可用于主動脈夾層的診斷。五、AHF的輔助檢查（2）3.超聲心動圖檢查：可心室內(nèi)徑增大，心室壁運動度極度減弱，LVEF明顯下降及基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)。4.其他實驗室檢查：必須檢查項目，血常規(guī)、CRP、D-二聚體、腎功能、電解質(zhì)、血糖、CK、CK-MB、cTnT或cTnI；考慮檢查項目：轉(zhuǎn)氨酶、尿常規(guī)、血氣分析，血漿BNP或NT-proBNP。BNP＞100ng/L有診斷AHF的意義。血氣分析：PaO2下降，早期PaCO2下降，伴代酸，后期PaCO2升高伴混合性酸中毒。5.血流動力學(xué)監(jiān)測：肺毛細(xì)管楔嵌壓(pcwp)升高。心臟指數(shù)（CI）下降。pcwp=22~35mmHg為肺水腫六、AHF的診斷及鑒別診斷診斷要點：1.有引起AHF的心臟病基礎(chǔ)；2.突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸；3.咳嗽伴大量泡沫痰或粉紅色泡沫痰；4.X線檢查，肺水腫時示典型蝴蝶狀大片陰影由肺門向周圍擴散；5.BNP＞100ng/L；6.PCWP＞30mmHg六、AHF的診斷及鑒別診斷鑒別診斷：1.支氣管哮喘：有哮喘史，以哮鳴音為主，多無濕羅音，無心臟病體征，無心尖區(qū)奔馬律，BNP＜100ng/L。2.肺栓塞：有呼吸困難、胸痛、紫紺，D-二聚體升高，CT可協(xié)助診斷。七、AHF的心功能分級AHF心功能的Kiliip分級：Ⅰ級：無心力衰竭，無心功能代償?shù)陌Y狀，病死率0~5%；Ⅱ級：心力衰竭，肺部可聽到羅音S3奔馬律，伴肺動脈高壓，肺淤血，濕羅音局限于肺野一些1/2，病死率10~20%。Ⅲ級：嚴(yán)重心力衰竭，肺水腫伴滿布濕羅音病死率35~40%。Ⅳ級：心源性休克，有低血壓、外周血管收縮證據(jù)（少尿、發(fā)紺和出汗）病死率85~95%其他分級方案：Forrester分級，“臨床嚴(yán)重性”分級（略）八、AHF的治療治療原則：糾正缺氧；降低左心壓，增加心排量；減少循環(huán)血理，及肺泡滲出保證氣體交換；消除焦慮，糾治誘因病因。

病人收入重癥監(jiān)護病房，在重監(jiān)護下進行治療。1.體位：坐位或半臥位2.吸氧：高濃度、高流量吸氧、面罩吸氧3.去泡沫劑：50~70%酒精吸入或有機硅消泡劑吸入。4.鎮(zhèn)靜劑：及時應(yīng)用十分必要★嗎啡應(yīng)早期應(yīng)用3~5mgiv或5~10mg皮下或肌注◆杜冷丁療效較嗎啡差50~100mgim

5.快速利尿：呋塞米20~40mgiv可重復(fù)使用，重度40~100mgiv或5~40mg/h。其產(chǎn)生利尿前即有擴血管作用，療效迅速而顯著；有袢利尿劑抵抗時加用氫氯噻嗪；對袢利尿劑及氫氯噻嗪抵抗時加小劑量多巴胺。7.血管擴張劑對任何病因的左心衰竭均有良好效果（二狹伴肺動脈動高壓除外），藥物有：⑴硝普鈉首選擴張動靜脈，血壓正常者25mg+5%GS250mlivdrip開始16μg/min，每5分鐘增5μg至50~100μg/min，嚴(yán)密觀察血壓，維持血壓有100/60mmHgc以上。肺水腫合并低血壓或休克時加多巴胺聯(lián)合療法⑵酚妥拉明α受體阻滯劑，5mg+10%GS20mliv(慢)繼以10mg加入10%GS內(nèi)以0.1mg/minivdrip⑶硝酸甘油擴張靜脈為主,5~10mg加入5%GS內(nèi)，開始以5~10μg/minivdrip，視反應(yīng)調(diào)整劑量。靜脈通道未建立時可含服硝酸甘油片或消痛8.正性肌力藥適用于外周循環(huán)灌注不足，利尿擴管效果不佳者。西地蘭0.4mg,或毒毛旋花子苷K0.25mgivlent，2~4小時重復(fù)半量，兩周內(nèi)用過洋地黃者從半量開始。二狹并肺動脈高壓者慎用洋地黃類，以擴張靜脈為主。注意洋地黃中毒。其他正性肌力藥多巴胺：適用于血壓低的AHF患者；多巴酚丁胺：適用于心率偏慢的AHF患者米力農(nóng)（磷酸二酯酶抑制劑）等。AHF患者正性肌力藥物的應(yīng)用流程12.其他：地塞米松10~20mgiv;靜脈放血200~300ml；糾正酸中毒主動脈內(nèi)反搏術(shù)中醫(yī)治療氣陰兩虛證生脈飲加減，生脈注射液氣虛血瘀證五味子湯加減，黃芪注射液水瘀阻肺證苓桂術(shù)甘湯加，丹參注射液+參附注射液。心腎陽虛及陽虛欲脫證參附龍牡湯加減，參附注射液靜注。晉升網(wǎng)簡介

晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺；提供免費醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫；整合刊類、標(biāo)題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠(yuǎn)程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺，讓晉升網(wǎng)通過“專業(yè)”走入每一個醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標(biāo)；晉升網(wǎng)()標(biāo)準(zhǔn)