第六章帕金森病的康復(fù)

安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校吳江玲第六章安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1第一節(jié)概述

第一節(jié)概述2一、定義帕金森?。≒arkinson’sdisease,PD）又稱震顫麻痹（ParalysisAgitans），1817年由Parkinson首先描述，是一種常見的中年以上的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路的變性疾病(錐體外系疾病)，黑質(zhì)生成DA下降及黑質(zhì)－紋狀體通路運(yùn)輸DA減少，從而使原來與DA處于動(dòng)態(tài)平衡中的乙酰膽堿興奮性相對增加而致發(fā)病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位障礙為主要臨床特征。一、定義帕金森?。≒arkinson’sdisease,3二、流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，男性略多于女性。帕金森病的致殘率較高，國外報(bào)道發(fā)病1～5年后，致殘率為25%；5～9年時(shí)達(dá)66%；10～14年時(shí)超過80%。帕金森病越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視，且成為康復(fù)領(lǐng)域中的一個(gè)重要內(nèi)容之一。二、流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中患病率為1000/10萬4三、病因及分類帕金森綜合征按病因分類可分為：

1.尚不明原因的原發(fā)性帕金森病

2.繼發(fā)于腦炎、腦動(dòng)脈硬化、藥物、錳及一氧化碳中毒的繼發(fā)性帕金森綜合征

3.出現(xiàn)在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的癥狀性帕金森綜合征（又稱帕金森疊加綜合征）三、病因及分類帕金森綜合征按病因分類可分為：5四、發(fā)病機(jī)制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性，使通過黑質(zhì)紋狀體束、作用于紋狀體的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）減少。多巴胺是紋狀體抑制神經(jīng)遞質(zhì)，在正常狀態(tài)下，與乙酰膽堿（Ach）處于拮抗平衡。當(dāng)多巴胺減少而乙酰膽堿相對增加，過度興奮的輸出，影響到皮質(zhì)脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束等徑路，導(dǎo)致骨骼肌和梭形肌運(yùn)動(dòng)的活性普遍增高，其結(jié)果是肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)緩慢的表現(xiàn)。震顫的產(chǎn)生與在基底節(jié)五羥色胺水平降低有關(guān)。四、發(fā)病機(jī)制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性6五、病理改變主要位于黑質(zhì)、蒼白球、紋狀體(尾核和殼核)和藍(lán)斑內(nèi)。

正常人黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞可隨年齡增長而減少，80歲時(shí)，黑質(zhì)細(xì)胞可以從原來的425000個(gè)減少至200000個(gè)，而PD患者的黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞多數(shù)少于100000個(gè)。

PD患者在殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)特征性的嗜酸性包含體，稱Lewy體。五、病理改變主要位于黑質(zhì)、蒼白球、紋狀體(尾核和殼核)和藍(lán)斑7①多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞②在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體(在這些區(qū)域的3~4張病理切片)③沒有能產(chǎn)生其他帕金森癥的病理證據(jù)帕金森病病理①多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞帕金森病8第二節(jié)臨床特點(diǎn)

帕金森病的康復(fù)課件9

帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側(cè)肢體(可以是單個(gè)上肢或下肢)開始，早期病人雙側(cè)肢體癥狀不對稱。極少數(shù)病人起病可能為頭頸、軀干部位。臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。第二節(jié)臨床特點(diǎn)

帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側(cè)肢體(可以是單10（一）肢體靜止性震顫

（二）運(yùn)動(dòng)障礙

（三）肌肉強(qiáng)直

（四）步態(tài)異常

（五）平衡功能障礙

（六）高級腦功能障礙（言語、認(rèn)知、心理）

（七）吞咽功能障礙

（八）自主神經(jīng)功能障礙

（九）活動(dòng)和參與受限

（十）繼發(fā)性功能障礙一、常見的功能障礙

（一）肢體靜止性震顫

（二）運(yùn)動(dòng)障礙

（三）肌肉強(qiáng)直

（11（一）靜止性震顫.mpg多數(shù)患者震顫是首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，逐漸波及對側(cè)。(舌震顫常見，頭、唇及腭顫較少)。而15％的病人在病程中可無震顫，雖然靜止性震顫是帕金森病較特有的表現(xiàn)，多數(shù)病人在活動(dòng)中也有震顫。典型的靜止性震顫為非意向性，常在患者靜止或休息狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下或情緒緊張時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)或疲勞時(shí)減輕，睡眠或麻醉狀態(tài)時(shí)消失。開始發(fā)生在手和足，以后擴(kuò)散到整個(gè)肢體，并隨著肢體的運(yùn)動(dòng)而減少。典型的震顫是“搓丸樣”動(dòng)作，遠(yuǎn)端較近端重，震顫節(jié)律為4～6Hz，幅度稍粗大。（一）靜止性震顫.mpg多數(shù)患者震顫是首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢12（二）運(yùn)動(dòng)障礙最主要的運(yùn)動(dòng)障礙是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，各種動(dòng)作緩慢及運(yùn)動(dòng)困難。出現(xiàn)軀干的旋轉(zhuǎn)、分節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)的困難、執(zhí)行連續(xù)性運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生困難，并且不能隨意控制運(yùn)動(dòng)速度。由于各種動(dòng)作緩慢及運(yùn)動(dòng)困難加上肌張力增高，常產(chǎn)生帕金森病特有的征象：①小字征：因手指、腕、臂強(qiáng)直，產(chǎn)生寫字強(qiáng)直，落筆不直，字行不整，字越寫越少；②凍結(jié)足：起步困難，足底似乎被凍結(jié)在地面上，不能迅速跨步向前；③手指精細(xì)動(dòng)作困難，如扣鈕、穿衣等。④面具臉：面部運(yùn)動(dòng)的減少使患者表情刻板，雙眼常凝視，瞬眼少。⑤特殊的站立姿勢，類似于“猿人”站姿。（二）運(yùn)動(dòng)障礙13（三）肌肉強(qiáng)直強(qiáng)直引起主觀上的全身僵硬和緊張，這也是帕金森病的常見主訴，但是在病人的主訴與強(qiáng)直程度之間并不一定平行。強(qiáng)直限制了帕金森病病人的活動(dòng)程度，在早期即出現(xiàn)明顯的笨拙，病人心理上有殘疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬，受累肢體呈“齒輪狀強(qiáng)直”或“鉛管樣強(qiáng)直”。成為主要的問題。逐漸出現(xiàn)木僵、甚至植物狀態(tài)。（三）肌肉強(qiáng)直14（四）步態(tài)異常站立時(shí)呈屈曲姿勢：頭前傾，軀干前屈，上臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，指關(guān)節(jié)伸展，拇指和小指輕度對掌，髖、膝關(guān)節(jié)微彎曲?？沙霈F(xiàn)拖行步態(tài)，并隨著步行的繼續(xù)而逐漸加劇。慌張樣步態(tài).mpg：表現(xiàn)為起步困難、一旦啟動(dòng)，即呈現(xiàn)快速、小碎步的慌張步態(tài)。難以停步及拐彎：

行走時(shí)頭和軀干前傾而不能自控，上肢無擺動(dòng)，下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作減少，足蹬地力量減弱，骨盆橫向移動(dòng)及骨盆與軀干之間的轉(zhuǎn)動(dòng)也明顯減少，使步幅降低，容易跌倒。且難以立即停止及拐彎，拐彎時(shí)連續(xù)小步原地踏步，頭、軀干及下肢呈同一縱軸線一起旋轉(zhuǎn)；最終喪失行走能力：隨著病情的加重，行走障礙將進(jìn)一步加重，行走時(shí)步幅逐漸縮短，臂不能同步搖擺，頸和胸部的彎曲加重，步態(tài)更加不穩(wěn)，容易跌倒和損傷。最終，患者會喪失行走能力。

（四）步態(tài)異常站立時(shí)呈屈曲姿勢：頭前傾，軀干前屈，上臂內(nèi)收，15（五）平衡功能障礙主要表現(xiàn)為易跌倒患者由于運(yùn)動(dòng)緩慢、困難而表現(xiàn)出動(dòng)作減少、身體重心轉(zhuǎn)換困難及慌張步態(tài)；由于喪失調(diào)正反應(yīng)而出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)；由于平衡反應(yīng)障礙對直立、行走、轉(zhuǎn)身的穩(wěn)定性的影響，加之軀干、肢體屈肌、強(qiáng)直導(dǎo)致的“猿人”樣站姿及姿勢反射調(diào)節(jié)受損等，而導(dǎo)致姿勢不穩(wěn)，甚至跌倒。（五）平衡功能障礙主要表現(xiàn)為易跌倒16（六）高級腦功能障礙

1.言語障礙:音量降低、語調(diào)衰減、單音調(diào)、音質(zhì)變化（聲音象氣絲，發(fā)顫或高音調(diào)、或嘶啞等）、語速快（從句子的開始到句尾吐字逐漸加速，無任何停頓）、難以控制的重復(fù)、模糊發(fā)音吐字不清。

2.認(rèn)知功能障礙:帕金森病患者還可以出現(xiàn)記憶力障礙、空間定向能力喪失；集中力和注意力缺乏、信息處理能力低下等。3.神經(jīng)心理障礙:患者的神經(jīng)心理障礙主要表現(xiàn)為喪失自信，表達(dá)無用和無望感，以及因?yàn)橹饾u增加的殘疾而出現(xiàn)抑郁、對社會活動(dòng)缺乏興趣，甚至有自殺傾向。（六）高級腦功能障礙1.言語障礙:音量降低、語調(diào)衰減17（七）吞咽功能障礙帕金森病患者喉部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，舌頭回縮運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致不能很快吞咽，進(jìn)食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積、停留時(shí)間延長，唾液分泌功能紊亂而出現(xiàn)吞咽功能障礙。當(dāng)進(jìn)食過快時(shí)因會厭軟骨關(guān)閉減少會引起噎塞和嗆咳。而引起吸入性肺炎，可導(dǎo)致患者死亡。藥物左旋多巴可使吞咽困難會加重。

（七）吞咽功能障礙18（八）自主神經(jīng)功能障礙可以表現(xiàn)為多汗、皮膚油膩、皮膚發(fā)紅及胳骯括約肌功能異常?；颊哌€可出現(xiàn)體位性低血壓、心動(dòng)過速及便秘、失禁等自主神經(jīng)功能障礙的癥狀而影響日常生活能力及質(zhì)量。其中膀胱障礙的問題很常見，病人有類似前列腺肥大的表現(xiàn)，常見尿頻、尿急、尿流不暢等癥狀。5％～10％的男性病人有尿失禁。體位性低血壓也是導(dǎo)致患者易跌倒的原因之一，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者終身臥床不起。（八）自主神經(jīng)功能障礙可以表現(xiàn)為多汗、皮膚油膩、皮膚發(fā)紅及胳19（九）活動(dòng)和參與受限

帕金森病的早期（臨床分期的1～2級），僅表現(xiàn)為手足震顫，姿勢的改變，并不影響患者的日常生活活動(dòng)能力。臨床分期3級以上的患者可以出現(xiàn)活動(dòng)受限帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的一大特點(diǎn)是易產(chǎn)生疲勞，患者表現(xiàn)為難以持久性活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間一長就出現(xiàn)全身無力、無精神，如反復(fù)活動(dòng)，開始運(yùn)動(dòng)很有力，多次以后力量逐漸降低。（九）活動(dòng)和參與受限帕金森病的早期（臨床分期的1～2級20（十）繼發(fā)性功能障礙肌肉萎縮、無力，關(guān)節(jié)缺乏柔軟性及攣縮骨質(zhì)疏松體位性低血壓壓瘡營養(yǎng)不良下膠靜脈回流不暢循環(huán)障礙心輸出量減少及心動(dòng)過速、肺活量明顯降低或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸急促等情形（十）繼發(fā)性功能障礙肌肉萎縮、無力，關(guān)節(jié)缺乏柔軟性及攣縮21(一)帕金森病的診斷符合前述的診斷要點(diǎn)，臨床上找不到致成本病的病因，在中年以上發(fā)病的動(dòng)作緩慢，表情淡漠、肌張力增高或行走時(shí)上肢活動(dòng)減少者，應(yīng)考慮本病。(二)帕金森綜合征1.腦炎后帕金森綜合征可發(fā)生于任何年齡。常見于40歲以前的成年人。起病前有發(fā)燒、昏睡及眼球肌肉麻痹或流感病史。震顫等的發(fā)病及進(jìn)展都較帕金森病快。2.血管性帕金森綜合征紋狀體中小血管堵塞引起，以步態(tài)障礙最突出，震顫和運(yùn)動(dòng)減少則少見。可伴有癡呆及其他癥狀和體征。3.中毒引起的帕金森綜合征有中毒史及藥物過量史。一般停藥后即可逐漸恢復(fù)。二、診斷和鑒別診斷(一)帕金森病的診斷符合前述的診斷要點(diǎn)，臨床上找不到致成本22其他需鑒別的有：

1.老年性震顫見于老年人，震顫可見于四肢，下頜和舌頭。主要出現(xiàn)于隨意運(yùn)動(dòng)中，一般無肌強(qiáng)直，但癡呆很常見。

2.酒精中毒震顫呈持久性，無肌強(qiáng)直，但可有精神癥狀及胃腸癥狀。

3.家族性或直接原發(fā)性震顫常見于男性，有震顫家族史，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕。肢體震顫在靜止時(shí)緩解，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，往往只限于兩上肢。二、診斷和鑒別診斷其他需鑒別的有：

1.老年性震顫見于老年人，震顫可見于四23藥物治療的一般原則：

1）長期用藥、控制癥狀；

2）對癥用藥、辨證加減；

3）最小劑量、最佳效果；

4）權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；三、藥物治療三、藥物治療241.抗膽堿能藥物抑制乙酰膽堿作用，相應(yīng)提高多巴胺的效應(yīng)而緩解癥狀。副作用：口干、眼花、無汗、面紅、惡心、便秘、失眠。閉角型青光眼患者禁忌使用。前列腺肥大者可引起尿潴留，還可致精神錯(cuò)亂和近記憶顯著障礙。常用的藥物有：

（1）安坦：2～4毫克，每日３次。

（2）東莨菪堿：0.2～0.4毫克，每日3次。治療強(qiáng)直的效果比震顫好，而對運(yùn)動(dòng)障礙療效最差。

三、藥物治療1.抗膽堿能藥物抑制乙酰膽堿作用，相應(yīng)提高多巴胺的效應(yīng)而252．多巴胺替代治療補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足，使乙酰膽堿－多巴胺系統(tǒng)重獲平衡。

（1）左旋多巴：與抗膽堿能藥物合用，可增強(qiáng)療效。副作用：有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、厭食、血壓降低或直立時(shí)出現(xiàn)低血壓等。

（2）美多巴：左旋多巴和多巴胺脫羧酶抑制劑芐絲肼的混合劑。第一周美多巴125片1片，每日一次，其后每隔一周增加１片，每日量最多不超過５～８片，分３～４次服用。癥狀改善后改服美多巴250片，片數(shù)減半。3.多巴胺能受體激動(dòng)劑:溴隱亭,泰舒達(dá)。對藥物治療無效的且癥狀一側(cè)較重的病例，可試行立體定向丘腦破壞術(shù)。三、藥物治療2．多巴胺替代治療補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足，使乙酰膽堿－多巴胺26左旋多巴的遠(yuǎn)期副作用----運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥

癥狀波動(dòng)劑末惡化開關(guān)現(xiàn)象

患者開始藥物治療若干年后，會出現(xiàn)藥性減弱的現(xiàn)象，結(jié)果是藥效維持時(shí)間越來越短，從而導(dǎo)致藥量不斷增加，且每次用藥后期會出現(xiàn)癥狀的惡化。部分病人服用左旋多巴后期出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，藥物發(fā)生作用時(shí)能夠恢復(fù)到正常人的功能狀態(tài)，藥效過后，又出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如患者突然出現(xiàn)肌僵直，震顫、運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)食品)不能，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)后緩解，此時(shí)病人可活動(dòng)如平?；虺霈F(xiàn)多動(dòng)。一日中，可反復(fù)迅速交替出現(xiàn)多次。這種變化速度可以非?？欤⑶沂遣豢深A(yù)測的。病人形容病情的變化就象是電源的開、關(guān)一樣，所以臨床上形象地稱這種現(xiàn)象為“開關(guān)現(xiàn)象”。三、藥物治療左旋多巴的遠(yuǎn)期副作用----運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥三、藥物治療27第三節(jié)康復(fù)功能評定

帕金森病的康復(fù)課件28一、康復(fù)評定的目的其目的首先,是確定患者現(xiàn)有的各種功能障礙，其次,是闡明功能障礙的原因，第三,制定客觀的康復(fù)治療目標(biāo)及措施。一、康復(fù)評定的目的其目的29二、綜合評定

Horhn分級法(1992年)統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）韋氏帕金森病評定法（Webster’sParkinson’sdiseaseevaluationform）二、綜合評定Horhn分級法(1992年)30（一）統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床評估中。內(nèi)容包括帕金森病體征、癥狀和藥物相關(guān)波動(dòng)狀況。共包括3部分，即精神狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)指數(shù)。每部分分為4級指數(shù)，即從0～4級。0是正常，4是嚴(yán)重。統(tǒng)一分級指數(shù)，常用于評估患者的病情進(jìn)展。

二、綜合評定

（一）統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在198731I期：單側(cè)身體受影響，功能減退很小或沒有減退。II期：身體雙側(cè)或中線受影響，但沒有平衡功能障礙。III期：受損害的第一個(gè)癥狀是直立位反射，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)出現(xiàn)明顯的站立不穩(wěn)或當(dāng)患者于兩腳并立，身體被推動(dòng)時(shí)不能保持平衡。功能方面，患者的活動(dòng)稍受影響，有某些工作能力的損害，但患者能完全過獨(dú)立生活。IV期：嚴(yán)重的無活動(dòng)能力，但患者仍可自己走路和站立。

V期：除非得到幫助只能臥床或坐輪椅。二、綜合評定

（二）Horhn分級法(1992年)I期：單側(cè)身體受影響，功能減退很小或沒有減退。二、綜32（三）韋氏帕金森病評定法此評定法將不同的臨床表現(xiàn)及生活能力，按4級3分制進(jìn)行評定，其中0為正常，1為輕度，2為中度，3為重度。總分評估為把每項(xiàng)累加分，1～9分為早期殘損，10～18分為中度殘損，19～27分為嚴(yán)重進(jìn)展階段。二、綜合評定

（三）韋氏帕金森病評定法此評定法將不同的臨床表現(xiàn)及生活能力，33三、單項(xiàng)評定

（一）身體功能評定（二）日常生活活動(dòng)能力評定（三）認(rèn)知功能評定（四）心理功能評定（五）吞咽功能評定三、單項(xiàng)評定（一）身體功能評定34（一）身體功能評定1.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測量2.肌力評定通常采用手法肌力檢查法來判斷肌肉的力量。3.肌張力評定大多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表

。4.平衡能力評定平衡評定有多種方法，目前臨床主要采用觀察法及功能性評定法。臨床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表5.步行能力評定臨床對步行能力評定常采用步態(tài)分析三、單項(xiàng)評定

（一）身體功能評定1.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測量三、單項(xiàng)評定35（二）日常生活活動(dòng)能力評定常用評定量表為Barthel指數(shù)（BI）和功能獨(dú)立性評定（FIM）。三、單項(xiàng)評定

（二）日常生活活動(dòng)能力評定常用評定量表為Barthel指36（三）認(rèn)知功能評定

常用認(rèn)知障礙評估表如下：1.神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試(NCSE）2.Rivermead行為記憶能力測驗(yàn)（RBMT）

三、單項(xiàng)評定

（三）認(rèn)知功能評定常用認(rèn)知障礙評估表如下：三、單項(xiàng)評定37（四）心理功能評定常用的智力測驗(yàn)量表簡明精神狀態(tài)檢查法（MMSE）韋氏智力量表(WechslerIntelligenceScale)。情緒評定常用的抑郁評定量表有漢密頓抑郁量表(HRSD)；Beck抑郁問卷（BDI）；自評抑郁量表（SDS）；抑郁狀態(tài)問卷（DSI）。常用的焦慮評定量表有焦慮自評量表（Self-ratinganxietyscale,SAS）漢密頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）三、單項(xiàng)評定

（四）心理功能評定常用的智力測驗(yàn)量表三、單項(xiàng)評定38（五）吞咽功能評定1.反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）2.洼田飲水試驗(yàn)三、單項(xiàng)評定

（五）吞咽功能評定1.反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）三、單39第四節(jié)康復(fù)治療

帕金森病的康復(fù)課件40康復(fù)問題肢體震顫運(yùn)動(dòng)障礙及步態(tài)異常肢體強(qiáng)直平衡功能異常高級腦功能異?；顒?dòng)受限自主神經(jīng)功能紊亂吞咽障礙繼發(fā)功能障礙康復(fù)問題肢體震顫41一、康復(fù)目標(biāo)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度以滿足功能性活動(dòng)的需要，通過肌肉牽伸與放松、感覺刺激、治療性活動(dòng)，預(yù)防畸形的發(fā)生。改善患者軀干肌肉的運(yùn)動(dòng)、姿勢控制、平衡、粗大的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力和手的操控物件的能力與靈活性。提高患者的運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)過程，增加持續(xù)運(yùn)動(dòng)的幅度、速度和靈活性。改善患者心理狀況，使其達(dá)到完成功能性活動(dòng)所需要的體能和耐力水平。在功能受限的情況下，發(fā)展患者完成自理性活動(dòng)的慣常程序，教育和指導(dǎo)患者掌握獨(dú)立、安全的生活技巧，增加安全意識，防止跌倒造成的繼發(fā)性損傷。提供能夠產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)刺激的一系列適應(yīng)性技術(shù)和具體實(shí)施辦法，以使患者在疾病的現(xiàn)階段，能最大程度地實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)的獨(dú)立。提供既能與患者的功能受限相適應(yīng)，又能最大程度提供感覺刺激的適應(yīng)性環(huán)境，改善或維持患者的獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。使患者熟知能量節(jié)省和工作簡化技術(shù)。設(shè)法維持或提高日常生活活動(dòng)能力；延長壽命、提高生命質(zhì)量。一、康復(fù)目標(biāo)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度以滿足功能性活動(dòng)的需要，通過肌肉牽42二、運(yùn)動(dòng)治療（一）原則1.抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會正常的運(yùn)動(dòng)模式2.充分利用視、聽反饋3.讓患者積極主動(dòng)地參與治療4.避免疲勞5.避免抗阻運(yùn)動(dòng)二、運(yùn)動(dòng)治療（一）原則43（二）訓(xùn)練內(nèi)容及方法1.松馳訓(xùn)練（1）仰臥位下的松馳運(yùn)動(dòng)（2）側(cè)臥位下的松馳運(yùn)動(dòng)（3）注意事項(xiàng)：①開始時(shí)要緩慢，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)要有節(jié)奏；②從被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)到主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)；③從小范圍轉(zhuǎn)動(dòng)到全范圍轉(zhuǎn)動(dòng)；④轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)使患者沒有牽拉的感覺，而只有松馳的感覺。二、運(yùn)動(dòng)治療（二）訓(xùn)練內(nèi)容及方法1.松馳訓(xùn)練二、運(yùn)動(dòng)治療442.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是每天不可缺少的項(xiàng)目，一般采取主動(dòng)或被動(dòng)的訓(xùn)練方法。關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：①避免過度牽拉及出現(xiàn)疼痛；②注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練應(yīng)與軀干及肩、骨盆訓(xùn)練結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動(dòng)功能模式。3.姿勢訓(xùn)練4.平衡訓(xùn)練5.往復(fù)訓(xùn)練6.步態(tài)訓(xùn)練7.其它訓(xùn)練（面肌訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等）二、運(yùn)動(dòng)治療2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練二、運(yùn)動(dòng)治療45（三）維持治療

為了避免疾病的進(jìn)展，必須給予長期維持治療，包括藥物及康復(fù)治療關(guān)鍵是每天在家中進(jìn)行有規(guī)則的訓(xùn)練和避免長期不活動(dòng)。要讓病人及家屬參與訓(xùn)練學(xué)會正規(guī)的伸展和移動(dòng)體操學(xué)會掌握補(bǔ)償技能學(xué)會克服少動(dòng)和“凍結(jié)足”的方法。二、運(yùn)動(dòng)治療（三）維持治療為了避免疾病的進(jìn)展，必須給予長期維持治療，包46運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法47運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法48運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法49運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法50運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法51運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法52運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法53運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法54運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法55針對帕金森病設(shè)計(jì)的體操是有益的，具體操作（參見書稿）二、運(yùn)動(dòng)治療針對帕金森病設(shè)計(jì)的體操是有益的，具體操作（參見書稿）二、運(yùn)動(dòng)56（四）注意事項(xiàng)在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)隨時(shí)抑制不正常的運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會正常的運(yùn)動(dòng)模式。治療師對病人的運(yùn)動(dòng)模式首先要觀察與分析，并向病人指出不正常之處，并囑病人努力抑制之。一般通過簡單的正常動(dòng)作進(jìn)行大量的重復(fù)訓(xùn)練，從而讓病人重新學(xué)會正常的運(yùn)動(dòng)方式。要充分利用病人的視、聽反饋來幫助訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)地參與治療。訓(xùn)練中避免疲勞和疼痛，避免抗阻運(yùn)動(dòng)。二、運(yùn)動(dòng)治療（四）注意事項(xiàng)在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)隨時(shí)抑制不正常的運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會正常的57（四）注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)徐緩患者應(yīng)盡量避免臥位，訓(xùn)練自我能保持的姿勢(坐位和站位)，借助外力的幫助完成重心轉(zhuǎn)移和行走訓(xùn)練。姿勢問題訓(xùn)練中重要的原則是具體情況具體分析。改善頸和軀干部活動(dòng)度的訓(xùn)練,主要作前屈后伸左右轉(zhuǎn)動(dòng)的回旋運(yùn)動(dòng)，節(jié)奏要緩慢。二、運(yùn)動(dòng)治療（四）注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)徐緩患者應(yīng)盡量避免臥位，訓(xùn)練自我能保持的姿58（四）注意事項(xiàng)在平行杠內(nèi)作重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時(shí)，一些有恐懼心理的患者馬上雙手抓住杠木，使訓(xùn)練進(jìn)行不下去，在這種情況下，先讓患者在墊上作跪位平衡訓(xùn)練。坐位到立位的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患者應(yīng)選擇舒適的椅子，開始時(shí)可用雙臂支撐在桌子上，以后逐步加入身體重心轉(zhuǎn)移動(dòng)作。平衡機(jī)能訓(xùn)練，應(yīng)以在平行杠內(nèi)訓(xùn)練為主，先讓患者緊貼平行杠站立，完成重心轉(zhuǎn)移后行走。二、運(yùn)動(dòng)治療（四）注意事項(xiàng)在平行杠內(nèi)作重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時(shí)，一些有恐懼心理的患59（四）注意事項(xiàng)節(jié)律提示對于有驚慌步態(tài)的患者，使用固定節(jié)律的節(jié)拍器不大合適，PT醫(yī)生應(yīng)用拍手給予節(jié)律提示，隨時(shí)變化，幫助患者調(diào)節(jié)動(dòng)作節(jié)律。接近目標(biāo)后坐下動(dòng)作包括暫時(shí)行進(jìn)停止，轉(zhuǎn)換方向，調(diào)整姿勢，這是難度較大的實(shí)用性步行訓(xùn)練之一，患者雙腿未接近目標(biāo)前不要伸出手來，按著口令“1、2”的節(jié)律，一邊邁步，一邊轉(zhuǎn)向，雙腿接近木椅后，伸出雙手抓住背靠，中間可插入一個(gè)深呼吸動(dòng)作。二、運(yùn)動(dòng)治療（四）注意事項(xiàng)節(jié)律提示對于有驚慌步態(tài)的患者，使用固定節(jié)律的節(jié)60三、物理因子治療

1.頭皮電針治療2.水療3.熱療4.離子導(dǎo)入治療5.神經(jīng)肌肉電刺激治療6.肌電生物反饋三、物理因子治療1.頭皮電針治療61四、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練

由于患者肌張力異常、肢體震顫、平衡障礙等，日常生活活動(dòng)能力將不同程度受限，并將隨病情的進(jìn)展而逐漸加重。因此，日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練分為兩個(gè)階段：1.早期訓(xùn)練疾病的早期治療，盡可能通過調(diào)整維持其粗大和精細(xì)協(xié)調(diào)活動(dòng)、肌力、身體姿勢和心理狀態(tài)實(shí)現(xiàn)日?；顒?dòng)自理，保留自己的習(xí)慣、興趣和愛好，與家人、社會正常交往。重點(diǎn)選擇穿脫衣服，坐、站轉(zhuǎn)換，進(jìn)出廁所、淋浴間或出入浴池，攜物行走，上下車等活動(dòng)作為訓(xùn)練內(nèi)容。2.后期訓(xùn)練隨著病情的發(fā)展，患者的活動(dòng)能力逐漸受限，應(yīng)最大程度的維持其原有的功能和活動(dòng)能力，加強(qiáng)日?；顒?dòng)的監(jiān)督和安全性防護(hù)，提供簡單、容易操作、省力的方法完成各種活動(dòng)。四、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練由于患者肌張力異常、肢體震顫、平衡62五、語言訓(xùn)練

（一）音量的訓(xùn)練（二）音詞的練習(xí)（三）清晰發(fā)音鍛煉五、語言訓(xùn)練（一）音量的訓(xùn)練63六、吞咽訓(xùn)練

（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食一吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，也稱口、顏面功能訓(xùn)練或稱為間接訓(xùn)練，多用于攝食訓(xùn)練之前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。

（二）攝食直接訓(xùn)練經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練以后，逐步介入攝食直接訓(xùn)練．首先選擇適合患者進(jìn)食的體位、食物性狀及進(jìn)食的一口量。并注意攝食訓(xùn)練前后認(rèn)真清潔口腔。六、吞咽訓(xùn)練（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練64七、心理治療（一）安慰和支持作用（二）疏導(dǎo)作用（三）自我反省作用（四）重建行為作用（五）暗示作用

七、心理治療（一）安慰和支持作用65八、認(rèn)知訓(xùn)練（一）提高記憶力的訓(xùn)練（二）智力障礙康復(fù)治療八、認(rèn)知訓(xùn)練66九、中醫(yī)康復(fù)治療

中醫(yī)在帕金森康復(fù)治療中頁發(fā)揮一定的作用，主要有中藥、針灸以及按摩等。（一）中藥1.專家驗(yàn)方八珍湯加減，大補(bǔ)陰丸加減，導(dǎo)痰湯加減，補(bǔ)陽還五湯加減，定振丸加減，化痰透腦丸。2.中成藥康復(fù)天麻丸，六味地黃丸，復(fù)方白芷注射液等。（二）針灸（三）推拿按摩九、中醫(yī)康復(fù)治療中醫(yī)在帕金森康復(fù)治療中67十、輔助裝置的應(yīng)用和環(huán)境改造

為預(yù)防畸形，需讓患者穿戴必要的矯形支具；穿衣困難可以借助穿衣輔助器；為防止息者跌倒，給患者配備合適的助行穩(wěn)定用具，注意調(diào)整助行器的高度，不要讓患者駝背；鼓勵(lì)患者坐位時(shí)盡量保持腰部挺直，不要長時(shí)間團(tuán)坐在軟沙發(fā)內(nèi)；睡硬板床；寫字、打字桌面高度要正好適合患者在直腰和保持頭頸部稍屈曲(100)位下工作；盡量去掉房間內(nèi)的地毯和墊子，防止患者被絆倒；衛(wèi)生間盡量無障礙，墻壁上安裝把手等。十、輔助裝置的應(yīng)用和環(huán)境改造為預(yù)防畸形，需讓患者穿戴必要的68第五節(jié)帕金森病的康復(fù)結(jié)局帕金森病的康復(fù)課件69帕金森病是慢性進(jìn)展性疾病，藥物治療及康復(fù)治療均只能減輕癥狀及障礙，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，延長病程，而不能改變最終結(jié)局。第五節(jié)帕金森病的康復(fù)結(jié)局

帕金森病是慢性進(jìn)展性疾病，藥物治療及康復(fù)治療均只能減輕癥狀及70第六節(jié)帕金森病的健康教育

帕金森病的康復(fù)課件71一、保持安靜二、飲食護(hù)理三、防止便秘四、加強(qiáng)生活護(hù)理五、觀察藥物副作用六、心理護(hù)理七、智能障礙的護(hù)理八、家庭的作用第六節(jié)帕金森病的健康教育一、保持安靜第六節(jié)帕金森病的健康教育72謝謝謝謝73第六章帕金森病的康復(fù)

安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校吳江玲第六章安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校74第一節(jié)概述

第一節(jié)概述75一、定義帕金森?。≒arkinson’sdisease,PD）又稱震顫麻痹（ParalysisAgitans），1817年由Parkinson首先描述，是一種常見的中年以上的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路的變性疾病(錐體外系疾病)，黑質(zhì)生成DA下降及黑質(zhì)－紋狀體通路運(yùn)輸DA減少，從而使原來與DA處于動(dòng)態(tài)平衡中的乙酰膽堿興奮性相對增加而致發(fā)病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位障礙為主要臨床特征。一、定義帕金森?。≒arkinson’sdisease,76二、流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，男性略多于女性。帕金森病的致殘率較高，國外報(bào)道發(fā)病1～5年后，致殘率為25%；5～9年時(shí)達(dá)66%；10～14年時(shí)超過80%。帕金森病越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視，且成為康復(fù)領(lǐng)域中的一個(gè)重要內(nèi)容之一。二、流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中患病率為1000/10萬77三、病因及分類帕金森綜合征按病因分類可分為：

1.尚不明原因的原發(fā)性帕金森病

2.繼發(fā)于腦炎、腦動(dòng)脈硬化、藥物、錳及一氧化碳中毒的繼發(fā)性帕金森綜合征

3.出現(xiàn)在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的癥狀性帕金森綜合征（又稱帕金森疊加綜合征）三、病因及分類帕金森綜合征按病因分類可分為：78四、發(fā)病機(jī)制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性，使通過黑質(zhì)紋狀體束、作用于紋狀體的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）減少。多巴胺是紋狀體抑制神經(jīng)遞質(zhì)，在正常狀態(tài)下，與乙酰膽堿（Ach）處于拮抗平衡。當(dāng)多巴胺減少而乙酰膽堿相對增加，過度興奮的輸出，影響到皮質(zhì)脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束等徑路，導(dǎo)致骨骼肌和梭形肌運(yùn)動(dòng)的活性普遍增高，其結(jié)果是肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)緩慢的表現(xiàn)。震顫的產(chǎn)生與在基底節(jié)五羥色胺水平降低有關(guān)。四、發(fā)病機(jī)制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性79五、病理改變主要位于黑質(zhì)、蒼白球、紋狀體(尾核和殼核)和藍(lán)斑內(nèi)。

正常人黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞可隨年齡增長而減少，80歲時(shí)，黑質(zhì)細(xì)胞可以從原來的425000個(gè)減少至200000個(gè)，而PD患者的黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞多數(shù)少于100000個(gè)。

PD患者在殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)特征性的嗜酸性包含體，稱Lewy體。五、病理改變主要位于黑質(zhì)、蒼白球、紋狀體(尾核和殼核)和藍(lán)斑80①多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞②在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體(在這些區(qū)域的3~4張病理切片)③沒有能產(chǎn)生其他帕金森癥的病理證據(jù)帕金森病病理①多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞帕金森病81第二節(jié)臨床特點(diǎn)

帕金森病的康復(fù)課件82

帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側(cè)肢體(可以是單個(gè)上肢或下肢)開始，早期病人雙側(cè)肢體癥狀不對稱。極少數(shù)病人起病可能為頭頸、軀干部位。臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。第二節(jié)臨床特點(diǎn)

帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側(cè)肢體(可以是單83（一）肢體靜止性震顫

（二）運(yùn)動(dòng)障礙

（三）肌肉強(qiáng)直

（四）步態(tài)異常

（五）平衡功能障礙

（六）高級腦功能障礙（言語、認(rèn)知、心理）

（七）吞咽功能障礙

（八）自主神經(jīng)功能障礙

（九）活動(dòng)和參與受限

（十）繼發(fā)性功能障礙一、常見的功能障礙

（一）肢體靜止性震顫

（二）運(yùn)動(dòng)障礙

（三）肌肉強(qiáng)直

（84（一）靜止性震顫.mpg多數(shù)患者震顫是首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，逐漸波及對側(cè)。(舌震顫常見，頭、唇及腭顫較少)。而15％的病人在病程中可無震顫，雖然靜止性震顫是帕金森病較特有的表現(xiàn)，多數(shù)病人在活動(dòng)中也有震顫。典型的靜止性震顫為非意向性，常在患者靜止或休息狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下或情緒緊張時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)或疲勞時(shí)減輕，睡眠或麻醉狀態(tài)時(shí)消失。開始發(fā)生在手和足，以后擴(kuò)散到整個(gè)肢體，并隨著肢體的運(yùn)動(dòng)而減少。典型的震顫是“搓丸樣”動(dòng)作，遠(yuǎn)端較近端重，震顫節(jié)律為4～6Hz，幅度稍粗大。（一）靜止性震顫.mpg多數(shù)患者震顫是首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢85（二）運(yùn)動(dòng)障礙最主要的運(yùn)動(dòng)障礙是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，各種動(dòng)作緩慢及運(yùn)動(dòng)困難。出現(xiàn)軀干的旋轉(zhuǎn)、分節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)的困難、執(zhí)行連續(xù)性運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生困難，并且不能隨意控制運(yùn)動(dòng)速度。由于各種動(dòng)作緩慢及運(yùn)動(dòng)困難加上肌張力增高，常產(chǎn)生帕金森病特有的征象：①小字征：因手指、腕、臂強(qiáng)直，產(chǎn)生寫字強(qiáng)直，落筆不直，字行不整，字越寫越少；②凍結(jié)足：起步困難，足底似乎被凍結(jié)在地面上，不能迅速跨步向前；③手指精細(xì)動(dòng)作困難，如扣鈕、穿衣等。④面具臉：面部運(yùn)動(dòng)的減少使患者表情刻板，雙眼常凝視，瞬眼少。⑤特殊的站立姿勢，類似于“猿人”站姿。（二）運(yùn)動(dòng)障礙86（三）肌肉強(qiáng)直強(qiáng)直引起主觀上的全身僵硬和緊張，這也是帕金森病的常見主訴，但是在病人的主訴與強(qiáng)直程度之間并不一定平行。強(qiáng)直限制了帕金森病病人的活動(dòng)程度，在早期即出現(xiàn)明顯的笨拙，病人心理上有殘疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬，受累肢體呈“齒輪狀強(qiáng)直”或“鉛管樣強(qiáng)直”。成為主要的問題。逐漸出現(xiàn)木僵、甚至植物狀態(tài)。（三）肌肉強(qiáng)直87（四）步態(tài)異常站立時(shí)呈屈曲姿勢：頭前傾，軀干前屈，上臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，指關(guān)節(jié)伸展，拇指和小指輕度對掌，髖、膝關(guān)節(jié)微彎曲?？沙霈F(xiàn)拖行步態(tài)，并隨著步行的繼續(xù)而逐漸加劇?；艔垬硬綉B(tài).mpg：表現(xiàn)為起步困難、一旦啟動(dòng)，即呈現(xiàn)快速、小碎步的慌張步態(tài)。難以停步及拐彎：

行走時(shí)頭和軀干前傾而不能自控，上肢無擺動(dòng)，下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作減少，足蹬地力量減弱，骨盆橫向移動(dòng)及骨盆與軀干之間的轉(zhuǎn)動(dòng)也明顯減少，使步幅降低，容易跌倒。且難以立即停止及拐彎，拐彎時(shí)連續(xù)小步原地踏步，頭、軀干及下肢呈同一縱軸線一起旋轉(zhuǎn)；最終喪失行走能力：隨著病情的加重，行走障礙將進(jìn)一步加重，行走時(shí)步幅逐漸縮短，臂不能同步搖擺，頸和胸部的彎曲加重，步態(tài)更加不穩(wěn)，容易跌倒和損傷。最終，患者會喪失行走能力。

（四）步態(tài)異常站立時(shí)呈屈曲姿勢：頭前傾，軀干前屈，上臂內(nèi)收，88（五）平衡功能障礙主要表現(xiàn)為易跌倒患者由于運(yùn)動(dòng)緩慢、困難而表現(xiàn)出動(dòng)作減少、身體重心轉(zhuǎn)換困難及慌張步態(tài)；由于喪失調(diào)正反應(yīng)而出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)；由于平衡反應(yīng)障礙對直立、行走、轉(zhuǎn)身的穩(wěn)定性的影響，加之軀干、肢體屈肌、強(qiáng)直導(dǎo)致的“猿人”樣站姿及姿勢反射調(diào)節(jié)受損等，而導(dǎo)致姿勢不穩(wěn)，甚至跌倒。（五）平衡功能障礙主要表現(xiàn)為易跌倒89（六）高級腦功能障礙

1.言語障礙:音量降低、語調(diào)衰減、單音調(diào)、音質(zhì)變化（聲音象氣絲，發(fā)顫或高音調(diào)、或嘶啞等）、語速快（從句子的開始到句尾吐字逐漸加速，無任何停頓）、難以控制的重復(fù)、模糊發(fā)音吐字不清。

2.認(rèn)知功能障礙:帕金森病患者還可以出現(xiàn)記憶力障礙、空間定向能力喪失；集中力和注意力缺乏、信息處理能力低下等。3.神經(jīng)心理障礙:患者的神經(jīng)心理障礙主要表現(xiàn)為喪失自信，表達(dá)無用和無望感，以及因?yàn)橹饾u增加的殘疾而出現(xiàn)抑郁、對社會活動(dòng)缺乏興趣，甚至有自殺傾向。（六）高級腦功能障礙1.言語障礙:音量降低、語調(diào)衰減90（七）吞咽功能障礙帕金森病患者喉部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，舌頭回縮運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致不能很快吞咽，進(jìn)食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積、停留時(shí)間延長，唾液分泌功能紊亂而出現(xiàn)吞咽功能障礙。當(dāng)進(jìn)食過快時(shí)因會厭軟骨關(guān)閉減少會引起噎塞和嗆咳。而引起吸入性肺炎，可導(dǎo)致患者死亡。藥物左旋多巴可使吞咽困難會加重。

（七）吞咽功能障礙91（八）自主神經(jīng)功能障礙可以表現(xiàn)為多汗、皮膚油膩、皮膚發(fā)紅及胳骯括約肌功能異常。患者還可出現(xiàn)體位性低血壓、心動(dòng)過速及便秘、失禁等自主神經(jīng)功能障礙的癥狀而影響日常生活能力及質(zhì)量。其中膀胱障礙的問題很常見，病人有類似前列腺肥大的表現(xiàn)，常見尿頻、尿急、尿流不暢等癥狀。5％～10％的男性病人有尿失禁。體位性低血壓也是導(dǎo)致患者易跌倒的原因之一，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者終身臥床不起。（八）自主神經(jīng)功能障礙可以表現(xiàn)為多汗、皮膚油膩、皮膚發(fā)紅及胳92（九）活動(dòng)和參與受限

帕金森病的早期（臨床分期的1～2級），僅表現(xiàn)為手足震顫，姿勢的改變，并不影響患者的日常生活活動(dòng)能力。臨床分期3級以上的患者可以出現(xiàn)活動(dòng)受限帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的一大特點(diǎn)是易產(chǎn)生疲勞，患者表現(xiàn)為難以持久性活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間一長就出現(xiàn)全身無力、無精神，如反復(fù)活動(dòng)，開始運(yùn)動(dòng)很有力，多次以后力量逐漸降低。（九）活動(dòng)和參與受限帕金森病的早期（臨床分期的1～2級93（十）繼發(fā)性功能障礙肌肉萎縮、無力，關(guān)節(jié)缺乏柔軟性及攣縮骨質(zhì)疏松體位性低血壓壓瘡營養(yǎng)不良下膠靜脈回流不暢循環(huán)障礙心輸出量減少及心動(dòng)過速、肺活量明顯降低或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸急促等情形（十）繼發(fā)性功能障礙肌肉萎縮、無力，關(guān)節(jié)缺乏柔軟性及攣縮94(一)帕金森病的診斷符合前述的診斷要點(diǎn)，臨床上找不到致成本病的病因，在中年以上發(fā)病的動(dòng)作緩慢，表情淡漠、肌張力增高或行走時(shí)上肢活動(dòng)減少者，應(yīng)考慮本病。(二)帕金森綜合征1.腦炎后帕金森綜合征可發(fā)生于任何年齡。常見于40歲以前的成年人。起病前有發(fā)燒、昏睡及眼球肌肉麻痹或流感病史。震顫等的發(fā)病及進(jìn)展都較帕金森病快。2.血管性帕金森綜合征紋狀體中小血管堵塞引起，以步態(tài)障礙最突出，震顫和運(yùn)動(dòng)減少則少見。可伴有癡呆及其他癥狀和體征。3.中毒引起的帕金森綜合征有中毒史及藥物過量史。一般停藥后即可逐漸恢復(fù)。二、診斷和鑒別診斷(一)帕金森病的診斷符合前述的診斷要點(diǎn)，臨床上找不到致成本95其他需鑒別的有：

1.老年性震顫見于老年人，震顫可見于四肢，下頜和舌頭。主要出現(xiàn)于隨意運(yùn)動(dòng)中，一般無肌強(qiáng)直，但癡呆很常見。

2.酒精中毒震顫呈持久性，無肌強(qiáng)直，但可有精神癥狀及胃腸癥狀。

3.家族性或直接原發(fā)性震顫常見于男性，有震顫家族史，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕。肢體震顫在靜止時(shí)緩解，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，往往只限于兩上肢。二、診斷和鑒別診斷其他需鑒別的有：

1.老年性震顫見于老年人，震顫可見于四96藥物治療的一般原則：

1）長期用藥、控制癥狀；

2）對癥用藥、辨證加減；

3）最小劑量、最佳效果；

4）權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；三、藥物治療三、藥物治療971.抗膽堿能藥物抑制乙酰膽堿作用，相應(yīng)提高多巴胺的效應(yīng)而緩解癥狀。副作用：口干、眼花、無汗、面紅、惡心、便秘、失眠。閉角型青光眼患者禁忌使用。前列腺肥大者可引起尿潴留，還可致精神錯(cuò)亂和近記憶顯著障礙。常用的藥物有：

（1）安坦：2～4毫克，每日３次。

（2）東莨菪堿：0.2～0.4毫克，每日3次。治療強(qiáng)直的效果比震顫好，而對運(yùn)動(dòng)障礙療效最差。

三、藥物治療1.抗膽堿能藥物抑制乙酰膽堿作用，相應(yīng)提高多巴胺的效應(yīng)而982．多巴胺替代治療補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足，使乙酰膽堿－多巴胺系統(tǒng)重獲平衡。

（1）左旋多巴：與抗膽堿能藥物合用，可增強(qiáng)療效。副作用：有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、厭食、血壓降低或直立時(shí)出現(xiàn)低血壓等。

（2）美多巴：左旋多巴和多巴胺脫羧酶抑制劑芐絲肼的混合劑。第一周美多巴125片1片，每日一次，其后每隔一周增加１片，每日量最多不超過５～８片，分３～４次服用。癥狀改善后改服美多巴250片，片數(shù)減半。3.多巴胺能受體激動(dòng)劑:溴隱亭,泰舒達(dá)。對藥物治療無效的且癥狀一側(cè)較重的病例，可試行立體定向丘腦破壞術(shù)。三、藥物治療2．多巴胺替代治療補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足，使乙酰膽堿－多巴胺99左旋多巴的遠(yuǎn)期副作用----運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥

癥狀波動(dòng)劑末惡化開關(guān)現(xiàn)象

患者開始藥物治療若干年后，會出現(xiàn)藥性減弱的現(xiàn)象，結(jié)果是藥效維持時(shí)間越來越短，從而導(dǎo)致藥量不斷增加，且每次用藥后期會出現(xiàn)癥狀的惡化。部分病人服用左旋多巴后期出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，藥物發(fā)生作用時(shí)能夠恢復(fù)到正常人的功能狀態(tài)，藥效過后，又出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如患者突然出現(xiàn)肌僵直，震顫、運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)食品)不能，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)后緩解，此時(shí)病人可活動(dòng)如平?；虺霈F(xiàn)多動(dòng)。一日中，可反復(fù)迅速交替出現(xiàn)多次。這種變化速度可以非?？?，并且是不可預(yù)測的。病人形容病情的變化就象是電源的開、關(guān)一樣，所以臨床上形象地稱這種現(xiàn)象為“開關(guān)現(xiàn)象”。三、藥物治療左旋多巴的遠(yuǎn)期副作用----運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥三、藥物治療100第三節(jié)康復(fù)功能評定

帕金森病的康復(fù)課件101一、康復(fù)評定的目的其目的首先,是確定患者現(xiàn)有的各種功能障礙，其次,是闡明功能障礙的原因，第三,制定客觀的康復(fù)治療目標(biāo)及措施。一、康復(fù)評定的目的其目的102二、綜合評定

Horhn分級法(1992年)統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）韋氏帕金森病評定法（Webster’sParkinson’sdiseaseevaluationform）二、綜合評定Horhn分級法(1992年)103（一）統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床評估中。內(nèi)容包括帕金森病體征、癥狀和藥物相關(guān)波動(dòng)狀況。共包括3部分，即精神狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)指數(shù)。每部分分為4級指數(shù)，即從0～4級。0是正常，4是嚴(yán)重。統(tǒng)一分級指數(shù)，常用于評估患者的病情進(jìn)展。

二、綜合評定

（一）統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987104I期：單側(cè)身體受影響，功能減退很小或沒有減退。II期：身體雙側(cè)或中線受影響，但沒有平衡功能障礙。III期：受損害的第一個(gè)癥狀是直立位反射，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)出現(xiàn)明顯的站立不穩(wěn)或當(dāng)患者于兩腳并立，身體被推動(dòng)時(shí)不能保持平衡。功能方面，患者的活動(dòng)稍受影響，有某些工作能力的損害，但患者能完全過獨(dú)立生活。IV期：嚴(yán)重的無活動(dòng)能力，但患者仍可自己走路和站立。

V期：除非得到幫助只能臥床或坐輪椅。二、綜合評定

（二）Horhn分級法(1992年)I期：單側(cè)身體受影響，功能減退很小或沒有減退。二、綜105（三）韋氏帕金森病評定法此評定法將不同的臨床表現(xiàn)及生活能力，按4級3分制進(jìn)行評定，其中0為正常，1為輕度，2為中度，3為重度?？偡衷u估為把每項(xiàng)累加分，1～9分為早期殘損，10～18分為中度殘損，19～27分為嚴(yán)重進(jìn)展階段。二、綜合評定

（三）韋氏帕金森病評定法此評定法將不同的臨床表現(xiàn)及生活能力，106三、單項(xiàng)評定

（一）身體功能評定（二）日常生活活動(dòng)能力評定（三）認(rèn)知功能評定（四）心理功能評定（五）吞咽功能評定三、單項(xiàng)評定（一）身體功能評定107（一）身體功能評定1.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測量2.肌力評定通常采用手法肌力檢查法來判斷肌肉的力量。3.肌張力評定大多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表

。4.平衡能力評定平衡評定有多種方法，目前臨床主要采用觀察法及功能性評定法。臨床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表5.步行能力評定臨床對步行能力評定常采用步態(tài)分析三、單項(xiàng)評定

（一）身體功能評定1.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測量三、單項(xiàng)評定108（二）日常生活活動(dòng)能力評定常用評定量表為Barthel指數(shù)（BI）和功能獨(dú)立性評定（FIM）。三、單項(xiàng)評定

（二）日常生活活動(dòng)能力評定常用評定量表為Barthel指109（三）認(rèn)知功能評定

常用認(rèn)知障礙評估表如下：1.神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試(NCSE）2.Rivermead行為記憶能力測驗(yàn)（RBMT）

三、單項(xiàng)評定

（三）認(rèn)知功能評定常用認(rèn)知障礙評估表如下：三、單項(xiàng)評定110（四）心理功能評定常用的智力測驗(yàn)量表簡明精神狀態(tài)檢查法（MMSE）韋氏智力量表(WechslerIntelligenceScale)。情緒評定常用的抑郁評定量表有漢密頓抑郁量表(HRSD)；Beck抑郁問卷（BDI）；自評抑郁量表（SDS）；抑郁狀態(tài)問卷（DSI）。常用的焦慮評定量表有焦慮自評量表（Self-ratinganxietyscale,SAS）漢密頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）三、單項(xiàng)評定

（四）心理功能評定常用的智力測驗(yàn)量表三、單項(xiàng)評定111（五）吞咽功能評定1.反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）2.洼田飲水試驗(yàn)三、單項(xiàng)評定

（五）吞咽功能評定1.反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）三、單112第四節(jié)康復(fù)治療

帕金森病的康復(fù)課件113康復(fù)問題肢體震顫運(yùn)動(dòng)障礙及步態(tài)異常肢體強(qiáng)直平衡功能異常高級腦功能異?；顒?dòng)受限自主神經(jīng)功能紊亂吞咽障礙繼發(fā)功能障礙康復(fù)問題肢體震顫114一、康復(fù)目標(biāo)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度以滿足功能性活動(dòng)的需要，通過肌肉牽伸與放松、感覺刺激、治療性活動(dòng)，預(yù)防畸形的發(fā)生。改善患者軀干肌肉的運(yùn)動(dòng)、姿勢控制、平衡、粗大的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力和手的操控物件的能力與靈活性。提高患者的運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)過程，增加持續(xù)運(yùn)動(dòng)的幅度、速度和靈活性。改善患者心理狀況，使其達(dá)到完成功能性活動(dòng)所需要的體能和耐力水平。在功能受限的情況下，發(fā)展患者完成自理性活動(dòng)的慣常程序，教育和指導(dǎo)患者掌握獨(dú)立、安全的生活技巧，增加安全意識，防止跌倒造成的繼發(fā)性損傷。提供能夠產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)刺激的一系列適應(yīng)性技術(shù)和具體實(shí)施辦法，以使患者在疾病的現(xiàn)階段，能最大程度地實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)的獨(dú)立。提供既能與患者的功能受限相適應(yīng)，又能最大程度提供感覺刺激的適應(yīng)性環(huán)境，改善或維持患者的獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。使患者熟知能量節(jié)省和工作簡化技術(shù)。設(shè)法維持或提高日常生活活動(dòng)能力；延長壽命、提高生命質(zhì)量。一、康復(fù)目標(biāo)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度以滿足功能性活動(dòng)的需要，通過肌肉牽115二、運(yùn)動(dòng)治療（一）原則1.抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會正常的運(yùn)動(dòng)模式2.充分利用視、聽反饋3.讓患者積極主動(dòng)地參與治療4.避免疲勞5.避免抗阻運(yùn)動(dòng)二、運(yùn)動(dòng)治療（一）原則116（二）訓(xùn)練內(nèi)容及方法1.松馳訓(xùn)練（1）仰臥位下的松馳運(yùn)動(dòng)（2）側(cè)臥位下的松馳運(yùn)動(dòng)（3）注意事項(xiàng)：①開始時(shí)要緩慢，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)要有節(jié)奏；②從被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)到主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)；③從小范圍轉(zhuǎn)動(dòng)到全范圍轉(zhuǎn)動(dòng)；④轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)使患者沒有牽拉的感覺，而只有松馳的感覺。二、運(yùn)動(dòng)治療（二）訓(xùn)練內(nèi)容及方法1.松馳訓(xùn)練二、運(yùn)動(dòng)治療1172.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是每天不可缺少的項(xiàng)目，一般采取主動(dòng)或被動(dòng)的訓(xùn)練方法。關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：①避免過度牽拉及出現(xiàn)疼痛；②注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練應(yīng)與軀干及肩、骨盆訓(xùn)練結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動(dòng)功能模式。3.姿勢訓(xùn)練4.平衡訓(xùn)練5.往復(fù)訓(xùn)練6.步態(tài)訓(xùn)練7.其它訓(xùn)練（面肌訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等）二、運(yùn)動(dòng)治療2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練二、運(yùn)動(dòng)治療118（三）維持治療

為了避免疾病的進(jìn)展，必須給予長期維持治療，包括藥物及康復(fù)治療關(guān)鍵是每天在家中進(jìn)行有規(guī)則的訓(xùn)練和避免長期不活動(dòng)。要讓病人及家屬參與訓(xùn)練學(xué)會正規(guī)的伸展和移動(dòng)體操學(xué)會掌握補(bǔ)償技能學(xué)會克服少動(dòng)和“凍結(jié)足”的方法。二、運(yùn)動(dòng)治療（三）維持治療為了避免疾病的進(jìn)展，必須給予長期維持治療，包119運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法120運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法121運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法122運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法123運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法124運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法125運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法126運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法127運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法128針對帕金森病設(shè)計(jì)的體操是有益的，具體操作（參見書稿）二、運(yùn)動(dòng)治療針對帕金森病設(shè)計(jì)的體操是有益的，具體操作（參見書稿）二、運(yùn)動(dòng)129（四）注意事項(xiàng)在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)隨時(shí)抑制不正常的運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會正常的運(yùn)動(dòng)模式。治療師對病人的運(yùn)動(dòng)模式首先要觀察與分析，并向病人指出不正常之處，并囑病人努力抑制之。一般通過簡單的正常動(dòng)作進(jìn)行大量的重復(fù)訓(xùn)練，從而讓病人重新學(xué)會正常的運(yùn)動(dòng)方式。要充分利用病人的視、聽反饋來幫助訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)地參與治療。訓(xùn)練中避免疲勞和疼痛，避免抗阻運(yùn)動(dòng)