新型口服抗凝藥物進(jìn)展洪葵南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.新型口服抗凝藥物進(jìn)展主要內(nèi)容抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物（NOAC）NOACvs

華法林NOAC在房顫患者中的指南推薦NOAC的潛在局限性達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班（華法林）2.主要內(nèi)容抗凝藥物概述達(dá)比加群（華法林）2.抗凝藥物的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)，有效，簡(jiǎn)便，安全普通肝素VKA低分子肝素靜脈間接X(jué)a抑制劑口服IIa抑制劑口服Xa抑制劑1930s1940s1980s200220042008抗凝藥物的發(fā)展歷程：抗凝藥物概述3.抗凝藥物的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)，有效，簡(jiǎn)便，安全普通肝素VKA低分子項(xiàng)目注射用抗凝藥物口服抗凝藥物代表藥物低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉華法林鈉達(dá)比加群依度沙班阿哌沙班利伐沙班作用靶點(diǎn)II、XXII、VII、IX、X、蛋白C、蛋白SIIXXX目前臨床常用抗凝藥物抗凝藥物概述.項(xiàng)目注射用抗凝藥物口服抗凝藥物代表藥物低分子磺達(dá)華法林鈉達(dá)比抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林1954年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)雙香豆素類(lèi)口服抗凝藥抑制維生素Ｋ在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ5.抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林5.華法林的應(yīng)用，喜憂(yōu)參半抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物優(yōu)點(diǎn)：有效可被迅速逆轉(zhuǎn)價(jià)格便宜缺點(diǎn)：起效慢需規(guī)律監(jiān)測(cè)INR食物相互作用藥物相互作用劑量需要調(diào)整6.華法林的應(yīng)用，喜憂(yōu)參半抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)有效性及安全性不劣于甚至優(yōu)于華法林服用方法簡(jiǎn)單不需要頻繁監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整與藥物、食物之間的相互作用較少抗凝藥物概述對(duì)新型口服抗凝藥物的研發(fā)7.有效性及安全性不劣于甚至優(yōu)于華法林抗凝藥物概述對(duì)新型口服抗凝抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物（NOAC）Novel/NewOralAnticoagulant(NOAC)Non-VitaminKantagonistoralanticoagulantsDirectoralanticoagulants(DOAC)HustedS,etal.NonvitaminKantagonistoralanticoagulants(NOACs):Nolongernewornovel.ThrombHaemost.2014;111:781–2.8.抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物（NOAC）Novel/New經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于A(yíng)F預(yù)防栓塞的NOAC：達(dá)比加群dabigatran(Pradaxa?)利伐沙班rivaroxaban(Xarelto?)阿哌沙班apixaban(Eliquis?)依度沙班edoxaban(Savaysa?)（2015年1月FDA批準(zhǔn)edoxaban

forthetreatmentofDVTandPE,aswellasforatrialfibrillation）

抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物（NOAC）NOAC抗凝途徑9.經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于A(yíng)F預(yù)防栓塞的NOAC：抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物概述4種NOAC的藥代途徑10.抗凝藥物概述4種NOAC的藥代途徑10.抗凝藥物概述4種NOAC的藥理學(xué)特性獲中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)用于非瓣膜性房顫患者11.抗凝藥物概述4種NOAC的藥理學(xué)特性獲中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管抗凝藥物概述4種NOAC的用藥劑量12.抗凝藥物概述4種NOAC的用藥劑量12.隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)NOACvs

華法林4項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)13.隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)NOACvs華法林4NOACvs

華法林4項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)14.NOACvs華法林4項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)14.NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究15.NOACvs華法林達(dá)比加群：RE-LY研究15.達(dá)比加群150mg較華法林顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)24%NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究16.達(dá)比加群150mg較華法林顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)24%NOA亞洲患者的主要重點(diǎn)結(jié)果與RE-LY總體人群一致NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究（亞洲患者亞組分析）HoriM,etal.Stroke.

2013

Jul;44(7):1891-6.17.亞洲患者的主要重點(diǎn)結(jié)果與RE-LY總體人群一致NOACvs達(dá)比加群150mg與控制良好的華法林相比：—顯著降低房顫患者的卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)—顯著降低顱內(nèi)出血、危及生命的出血和總體出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群，達(dá)比加群110mg可作為一種更安全的選擇中國(guó)患者、亞洲患者在療效和安全性方面與全球總體結(jié)果基本一致NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究（小結(jié)）18.達(dá)比加群150mg與控制良好的華法林相比：NOACvsNOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究19.NOACvs華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究19主要療效終點(diǎn)—腦卒中及非CNS栓塞NOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究事件發(fā)生率利伐沙班組1.71華法林組2.1620.主要療效終點(diǎn)—腦卒中及非CNS栓塞NOACvs華法林利伐利伐沙班組ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（安全性評(píng)估）21.利伐沙班組ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs—利伐沙班在預(yù)防卒中及非CNS栓塞方面不劣于華法林—在安全性方面，二者出血和不良事件的發(fā)生率相近，但利伐沙班組ICH、重要器官出血及致死性出血事件更少NOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（小結(jié)）22.—利伐沙班在預(yù)防卒中及非CNS栓塞方面不劣于華法林NOACNOACvs

華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究23.NOACvs華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究23主要療效及安全性分析—與華法林相比，阿哌沙班可將出現(xiàn)主要終點(diǎn)(缺血性或出血性卒中或全身性栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)降低21%，并將出現(xiàn)重大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)降低31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義NOACvs

華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究24.主要療效及安全性分析NOACvs華法林阿哌沙班：ARI阿哌沙班在房顫預(yù)防卒中及全身性栓塞方面均優(yōu)于華法林，且出現(xiàn)重大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低阿哌沙班還與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降11%相關(guān)(95%CI：0.80~0.99，P=0.047)。NOACvs

華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究（小結(jié)）25.阿哌沙班在房顫預(yù)防卒中及全身性栓塞方面均優(yōu)于華法林，且出現(xiàn)重NOACvs

華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究26.NOACvs華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究2療效—卒中或全身性栓塞事件分析安全性—主要出血性事件分析NOACvs

華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究27.療效—卒中或全身性栓塞事件分析NOACvs華法林依度沙班與華法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房顫且肌酐清除率≤95mL/min的患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.68;95%CI,0.55-0.84），且發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，在整體研究人群的HR為0.8（95%CI,0.7-0.91），在肌酐清除率≤95mL/min患者的HR為0.84（95%CI,0.73-0.97）。2015年1月份，依度沙班（Edoxaban）獲得FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市，適用于降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的中風(fēng)和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。NOACvs

華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究（小結(jié)）28.與華法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房顫且肌酐清NOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

將4種NOACvs華法林的大型III期臨床研究納入進(jìn)行薈萃分析，探索其預(yù)防房顫卒中的有效性及安全性29.NOACvs華法林4種NOACsvs華法林的薈萃分析StrokeorsystemicemboliceventsNOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

30.StrokeorsystemicemboliceveMajorBleedingNOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

31.MajorBleedingNOACvs華法林4種NOA次要有效性及安全性事件分析NOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

32.次要有效性及安全性事件分析NOACvs華法林4種NOACNOACs可以避免常規(guī)監(jiān)測(cè)的“不方便”，提高治療率相比華法林而言，NOACs具有更高的風(fēng)險(xiǎn)-效益比，主要表現(xiàn)為顯著降低卒中、顱內(nèi)出血以及死亡率，但主要出血事件方面與華法林相似，并可增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。NOACs完全取代華法林？——尚不確定NOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析(小結(jié))33.NOACs可以避免常規(guī)監(jiān)測(cè)的“不方便”，提高治療率NOAC栓塞和出血評(píng)分系統(tǒng)

評(píng)分低危中危高危卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法

CHADS2

積分=0

積分=1

積分≥2心力衰竭※、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病和既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或血栓史；其中，前4項(xiàng)每項(xiàng)1分，最后1項(xiàng)2分

CHA2DS2-VASc

無(wú)危險(xiǎn)因素（積分=0）

1個(gè)非主要危險(xiǎn)因素（積分=1）

1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素≥4（積分≥2）

主要危險(xiǎn)因素：既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或血栓史，年齡≥75歲(每項(xiàng)2分)；

臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素：心力衰竭※、年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、血管疾病﹡、女性(每項(xiàng)1分)。

HAS-BLED

0

1-2

≥3高血壓，腎功能異常(CrCl<50)或肝功能異常，卒中，出血病史或出血傾向，INR不穩(wěn)定(TTR<60%)，年齡≥65歲，藥物或酗酒（每項(xiàng)1分，最高9分）NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.栓塞和出血評(píng)分系統(tǒng)

評(píng)分低危中危高危卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法

Article-1結(jié)論：與CHADS2評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分將更多的房顫患者歸類(lèi)于高危組，且高危組卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，并顯示已接受抗凝治療的AF患者仍然存在卒中風(fēng)險(xiǎn)，且隨評(píng)分系統(tǒng)分值的增高而升高，提示卒中預(yù)防性抗凝藥物治療需要正確評(píng)估而規(guī)范化實(shí)施。

HongK.

Meta-AnalysisofCHADS(2)versusCHA(2)DS(2)-VASc.TexHeartIJ.2015;42(1):6-15.CHA2DS2-VASc評(píng)分NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.Article-1結(jié)論：HongK.Meta-Analy結(jié)論：HAS-BLED評(píng)分預(yù)測(cè)房顫患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值優(yōu)于HEMORR2HAGES和ATRIA評(píng)分，或CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分。在臨床上，對(duì)評(píng)估房顫抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分更為準(zhǔn)確和實(shí)用。

HongK.Group.HAS-BLED

score

for

predictingmajorbleedingrisk

inanticoagulatedpatientswithatrialfibrillation.CLINCARDIOL,accepted,2015.

HAS-BLED評(píng)分Article-2NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.HongK.Group.HAS-BLED

score

對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分的房顫患者，除有禁忌癥，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（IA類(lèi)推薦）NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用2012年ESC頒發(fā)AF診治指南對(duì)NOAC的應(yīng)用建議37.對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分的房顫患者，除有NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用2012年ESC頒發(fā)AF診治指南對(duì)NOAC的應(yīng)用建議當(dāng)口服抗凝藥物適用時(shí)，由于副作用、不耐受、難以維持治療窗內(nèi)時(shí)間或者無(wú)法監(jiān)測(cè)INR導(dǎo)致無(wú)法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時(shí)，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（IB類(lèi)推薦）38.NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用2012年ESC頒發(fā)AF診治2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientswithAtrialFibrillationNOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用AHA頒發(fā)AF診治指南對(duì)NOAC的應(yīng)用建議對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分的房顫患者，除有禁忌癥，推薦使用華法林或NOAC抗凝。推薦等級(jí):

ClassI/LevelofEvidenceBJanuaryCT,etal.2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.JACC(2014)對(duì)房顫合并終末期腎病或血液透析的患者，禁止使用NOAC。推薦等級(jí):

ClassIII/LevelofEvidenceC39.2014AHA/ACC/HRSGuidelinefor在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，建議CHADS2評(píng)分1分以上的房顫患者均可選擇NOAC，但還需考慮腎功能、患者依從性等實(shí)際問(wèn)題。為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，某些患者應(yīng)該選擇低劑量，如HAS-BLED評(píng)分≥3分、年齡≥80歲、腎功能不全（CrCl：30-50ml/min）等。NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC的中國(guó)專(zhuān)家建議40.在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，建議CHADS2評(píng)分1分以上的房NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC的中國(guó)專(zhuān)家建議41.NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC的特殊臨床情況：瓣膜病房顫（中重度瓣膜狹窄和機(jī)械瓣）老年人慢性腎臟疾病NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC的中國(guó)專(zhuān)家建議42.特殊臨床情況：NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者特殊臨床情況：擇期外科手術(shù)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融圍手術(shù)期外科急診手術(shù)冠心病房顫復(fù)律治療急性卒中和（或）TIA發(fā)作合并腫瘤NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC的中國(guó)專(zhuān)家建議43.特殊臨床情況：NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC的中國(guó)專(zhuān)家建議44.NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用非瓣膜性房顫患者應(yīng)用NOAC的2013EHRA指南：

服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS急性期處理立即起始DAPT(除高出血風(fēng)險(xiǎn)患者)STEMI患者：強(qiáng)烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動(dòng)脈造影術(shù)至NOACs藥效消退避免NOACs與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用重啟NOACs需考慮出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)從而調(diào)整劑量暫停藥物NOACs抗凝作用逐漸減弱時(shí)，起始注射用抗凝藥物Europace(2013)15,625–651DAPT:雙重抗血小板治療；STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI:非ST段抬高型心肌梗死建議正在服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS時(shí)，應(yīng)按如下建議處理NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.2013EHRA指南：

服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南關(guān)于NOAC的推薦GregoryY.H.Lip.etal.Eur

Heart

J.

2014Aug25.pii:ehu298.當(dāng)NOAC和氯吡格雷或低劑量阿司匹林聯(lián)合使用時(shí)，推薦使用較低的房顫卒中預(yù)防劑量（達(dá)比加群110mgBid；利伐沙班15mgQd；阿哌沙班2.5mgBid）

推薦等級(jí)IIb，證據(jù)等級(jí)C級(jí)NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南關(guān)NOAC的潛在局限性

由于不需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)出血或血栓的發(fā)生；出于有效性和安全性考慮，亟待有效的監(jiān)測(cè)手段有些NOACs需要一天口服兩次，會(huì)降低患者的依從性與華法林相比，相對(duì)快速起效及代謝快的特點(diǎn)也許會(huì)成為缺點(diǎn)對(duì)于NOACs藥物過(guò)量的拮抗劑尚在研究過(guò)程中4種NOACs中何者更好，有待‘頭對(duì)頭’研究NOACs價(jià)格昂貴，性?xún)r(jià)比有待明確47.NOAC的潛在局限性

由于不需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)實(shí)驗(yàn)室ThankYou48.ThankYou48.新型口服抗凝藥物進(jìn)展洪葵南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院49.新型口服抗凝藥物進(jìn)展主要內(nèi)容抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物（NOAC）NOACvs

華法林NOAC在房顫患者中的指南推薦NOAC的潛在局限性達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班（華法林）50.主要內(nèi)容抗凝藥物概述達(dá)比加群（華法林）2.抗凝藥物的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)，有效，簡(jiǎn)便，安全普通肝素VKA低分子肝素靜脈間接X(jué)a抑制劑口服IIa抑制劑口服Xa抑制劑1930s1940s1980s200220042008抗凝藥物的發(fā)展歷程：抗凝藥物概述51.抗凝藥物的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)，有效，簡(jiǎn)便，安全普通肝素VKA低分子項(xiàng)目注射用抗凝藥物口服抗凝藥物代表藥物低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉華法林鈉達(dá)比加群依度沙班阿哌沙班利伐沙班作用靶點(diǎn)II、XXII、VII、IX、X、蛋白C、蛋白SIIXXX目前臨床常用抗凝藥物抗凝藥物概述.項(xiàng)目注射用抗凝藥物口服抗凝藥物代表藥物低分子磺達(dá)華法林鈉達(dá)比抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林1954年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)雙香豆素類(lèi)口服抗凝藥抑制維生素Ｋ在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ53.抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林5.華法林的應(yīng)用，喜憂(yōu)參半抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物優(yōu)點(diǎn)：有效可被迅速逆轉(zhuǎn)價(jià)格便宜缺點(diǎn)：起效慢需規(guī)律監(jiān)測(cè)INR食物相互作用藥物相互作用劑量需要調(diào)整54.華法林的應(yīng)用，喜憂(yōu)參半抗凝藥物概述傳統(tǒng)口服抗凝藥物優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)有效性及安全性不劣于甚至優(yōu)于華法林服用方法簡(jiǎn)單不需要頻繁監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整與藥物、食物之間的相互作用較少抗凝藥物概述對(duì)新型口服抗凝藥物的研發(fā)55.有效性及安全性不劣于甚至優(yōu)于華法林抗凝藥物概述對(duì)新型口服抗凝抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物（NOAC）Novel/NewOralAnticoagulant(NOAC)Non-VitaminKantagonistoralanticoagulantsDirectoralanticoagulants(DOAC)HustedS,etal.NonvitaminKantagonistoralanticoagulants(NOACs):Nolongernewornovel.ThrombHaemost.2014;111:781–2.56.抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物（NOAC）Novel/New經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于A(yíng)F預(yù)防栓塞的NOAC：達(dá)比加群dabigatran(Pradaxa?)利伐沙班rivaroxaban(Xarelto?)阿哌沙班apixaban(Eliquis?)依度沙班edoxaban(Savaysa?)（2015年1月FDA批準(zhǔn)edoxaban

forthetreatmentofDVTandPE,aswellasforatrialfibrillation）

抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物（NOAC）NOAC抗凝途徑57.經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于A(yíng)F預(yù)防栓塞的NOAC：抗凝藥物概述新型口服抗凝藥物概述4種NOAC的藥代途徑58.抗凝藥物概述4種NOAC的藥代途徑10.抗凝藥物概述4種NOAC的藥理學(xué)特性獲中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)用于非瓣膜性房顫患者59.抗凝藥物概述4種NOAC的藥理學(xué)特性獲中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管抗凝藥物概述4種NOAC的用藥劑量60.抗凝藥物概述4種NOAC的用藥劑量12.隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)NOACvs

華法林4項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)61.隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)NOACvs華法林4NOACvs

華法林4項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)62.NOACvs華法林4項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)14.NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究63.NOACvs華法林達(dá)比加群：RE-LY研究15.達(dá)比加群150mg較華法林顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)24%NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究64.達(dá)比加群150mg較華法林顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)24%NOA亞洲患者的主要重點(diǎn)結(jié)果與RE-LY總體人群一致NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究（亞洲患者亞組分析）HoriM,etal.Stroke.

2013

Jul;44(7):1891-6.65.亞洲患者的主要重點(diǎn)結(jié)果與RE-LY總體人群一致NOACvs達(dá)比加群150mg與控制良好的華法林相比：—顯著降低房顫患者的卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)—顯著降低顱內(nèi)出血、危及生命的出血和總體出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群，達(dá)比加群110mg可作為一種更安全的選擇中國(guó)患者、亞洲患者在療效和安全性方面與全球總體結(jié)果基本一致NOACvs

華法林達(dá)比加群：RE-LY研究（小結(jié)）66.達(dá)比加群150mg與控制良好的華法林相比：NOACvsNOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究67.NOACvs華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究19主要療效終點(diǎn)—腦卒中及非CNS栓塞NOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究事件發(fā)生率利伐沙班組1.71華法林組2.1668.主要療效終點(diǎn)—腦卒中及非CNS栓塞NOACvs華法林利伐利伐沙班組ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（安全性評(píng)估）69.利伐沙班組ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs—利伐沙班在預(yù)防卒中及非CNS栓塞方面不劣于華法林—在安全性方面，二者出血和不良事件的發(fā)生率相近，但利伐沙班組ICH、重要器官出血及致死性出血事件更少NOACvs

華法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（小結(jié)）70.—利伐沙班在預(yù)防卒中及非CNS栓塞方面不劣于華法林NOACNOACvs

華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究71.NOACvs華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究23主要療效及安全性分析—與華法林相比，阿哌沙班可將出現(xiàn)主要終點(diǎn)(缺血性或出血性卒中或全身性栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)降低21%，并將出現(xiàn)重大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)降低31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義NOACvs

華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究72.主要療效及安全性分析NOACvs華法林阿哌沙班：ARI阿哌沙班在房顫預(yù)防卒中及全身性栓塞方面均優(yōu)于華法林，且出現(xiàn)重大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低阿哌沙班還與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降11%相關(guān)(95%CI：0.80~0.99，P=0.047)。NOACvs

華法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究（小結(jié)）73.阿哌沙班在房顫預(yù)防卒中及全身性栓塞方面均優(yōu)于華法林，且出現(xiàn)重NOACvs

華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究74.NOACvs華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究2療效—卒中或全身性栓塞事件分析安全性—主要出血性事件分析NOACvs

華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究75.療效—卒中或全身性栓塞事件分析NOACvs華法林依度沙班與華法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房顫且肌酐清除率≤95mL/min的患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.68;95%CI,0.55-0.84），且發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，在整體研究人群的HR為0.8（95%CI,0.7-0.91），在肌酐清除率≤95mL/min患者的HR為0.84（95%CI,0.73-0.97）。2015年1月份，依度沙班（Edoxaban）獲得FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市，適用于降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的中風(fēng)和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。NOACvs

華法林依度沙班：ENGAGE-AF研究（小結(jié)）76.與華法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房顫且肌酐清NOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

將4種NOACvs華法林的大型III期臨床研究納入進(jìn)行薈萃分析，探索其預(yù)防房顫卒中的有效性及安全性77.NOACvs華法林4種NOACsvs華法林的薈萃分析StrokeorsystemicemboliceventsNOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

78.StrokeorsystemicemboliceveMajorBleedingNOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

79.MajorBleedingNOACvs華法林4種NOA次要有效性及安全性事件分析NOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析Lancet2014;383:955–62

80.次要有效性及安全性事件分析NOACvs華法林4種NOACNOACs可以避免常規(guī)監(jiān)測(cè)的“不方便”，提高治療率相比華法林而言，NOACs具有更高的風(fēng)險(xiǎn)-效益比，主要表現(xiàn)為顯著降低卒中、顱內(nèi)出血以及死亡率，但主要出血事件方面與華法林相似，并可增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。NOACs完全取代華法林？——尚不確定NOACvs

華法林4種NOACsvs

華法林的薈萃分析(小結(jié))81.NOACs可以避免常規(guī)監(jiān)測(cè)的“不方便”，提高治療率NOAC栓塞和出血評(píng)分系統(tǒng)

評(píng)分低危中危高危卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法

CHADS2

積分=0

積分=1

積分≥2心力衰竭※、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病和既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或血栓史；其中，前4項(xiàng)每項(xiàng)1分，最后1項(xiàng)2分

CHA2DS2-VASc

無(wú)危險(xiǎn)因素（積分=0）

1個(gè)非主要危險(xiǎn)因素（積分=1）

1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素≥4（積分≥2）

主要危險(xiǎn)因素：既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或血栓史，年齡≥75歲(每項(xiàng)2分)；

臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素：心力衰竭※、年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、血管疾病﹡、女性(每項(xiàng)1分)。

HAS-BLED

0

1-2

≥3高血壓，腎功能異常(CrCl<50)或肝功能異常，卒中，出血病史或出血傾向，INR不穩(wěn)定(TTR<60%)，年齡≥65歲，藥物或酗酒（每項(xiàng)1分，最高9分）NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.栓塞和出血評(píng)分系統(tǒng)

評(píng)分低危中危高危卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法

Article-1結(jié)論：與CHADS2評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分將更多的房顫患者歸類(lèi)于高危組，且高危組卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，并顯示已接受抗凝治療的AF患者仍然存在卒中風(fēng)險(xiǎn)，且隨評(píng)分系統(tǒng)分值的增高而升高，提示卒中預(yù)防性抗凝藥物治療需要正確評(píng)估而規(guī)范化實(shí)施。

HongK.

Meta-AnalysisofCHADS(2)versusCHA(2)DS(2)-VASc.TexHeartIJ.2015;42(1):6-15.CHA2DS2-VASc評(píng)分NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.Article-1結(jié)論：HongK.Meta-Analy結(jié)論：HAS-BLED評(píng)分預(yù)測(cè)房顫患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值優(yōu)于HEMORR2HAGES和ATRIA評(píng)分，或CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分。在臨床上，對(duì)評(píng)估房顫抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分更為準(zhǔn)確和實(shí)用。

HongK.Group.HAS-BLED

score

for

predictingmajorbleedingrisk

inanticoagulatedpatientswithatrialfibrillation.CLINCARDIOL,accepted,2015.

HAS-BLED評(píng)分Article-2NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用.HongK.Group.HAS-BLED

score

對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分的房顫患者，除有禁忌癥，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（IA類(lèi)推薦）NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用2012年ESC頒發(fā)AF診治指南對(duì)NOAC的應(yīng)用建議85.對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分的房顫患者，除有NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用2012年ESC頒發(fā)AF診治指南對(duì)NOAC的應(yīng)用建議當(dāng)口服抗凝藥物適用時(shí)，由于副作用、不耐受、難以維持治療窗內(nèi)時(shí)間或者無(wú)法監(jiān)測(cè)INR導(dǎo)致無(wú)法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時(shí)，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（IB類(lèi)推薦）86.NOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用2012年ESC頒發(fā)AF診治2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientswithAtrialFibrillationNOAC在房顫患者中的臨床應(yīng)用AHA頒發(fā)AF診治指南對(duì)NOAC的應(yīng)用建議對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分的房顫患者，除有禁忌癥，推薦使用華法林或NOAC抗凝。推薦等級(jí):

ClassI/LevelofEvidenceBJanuaryCT,etal.2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.JACC(2014)對(duì)房顫合并終末期腎病或血液透析的患者，禁止使用NOAC。推薦等級(jí):

ClassIII/LevelofEv