1糖尿病腎病（DN）的防治進(jìn)展

1糖尿病腎?。―N）的防治進(jìn)展2內(nèi)容概要糖尿病腎病概述及流行病學(xué)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的病理學(xué)改變及分期糖尿病腎病的診斷和治療2內(nèi)容概要糖尿病腎病概述及流行病學(xué)3DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因3DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致4糖尿病腎病是一個(gè)綜合征

持續(xù)白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿)

高血壓進(jìn)行性腎功能減退(大量白蛋白尿后不可逆)

大、小血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高T1DM---大多死于尿毒癥T2DM---大多死于心臟病4糖尿病腎病是一個(gè)綜合征T1DM---大多死于尿毒癥5糖尿病腎病流行病學(xué)據(jù)報(bào)道，1型糖尿病DN發(fā)病率約為33%--40%，2型糖尿病約為20%1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病2001年向紅丁等對(duì)我國(guó)30省市24000例住院糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DN患病率為33%，其中早期腎病18%，臨床腎病13.2%，腎功能不全5.3%，尿毒癥1.2%5糖尿病腎病流行病學(xué)據(jù)報(bào)道，1型糖尿病DN發(fā)病率約為33%-6慢性腎衰的主要病因70年代：

1.慢性腎炎 2.慢性間質(zhì)性腎炎

3.糖尿病腎病

4.其它90年代：

1.糖尿病腎病

2.高血壓腎病

3.慢性腎炎 4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病 6.其它：如囊性腎病

6慢性腎衰的主要病因70年代：

1.慢性腎炎 2.慢7DN已成為美國(guó)終末期腎?。‥SRD)的首位原因，占ESRD患者的34.2%，在長(zhǎng)期透析的患者中占50%。DN和ESRD已經(jīng)構(gòu)成糖尿病患者健康的重大威脅，必須給予高度關(guān)注。7DN已成為美國(guó)終末期腎?。‥SRD)的首位原因，占ESRD82003年世界糖尿病日的主題為：糖尿病損害腎臟，行動(dòng)起來！82003年世界糖尿病日的主題為：9糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素1.家族史2.血糖控制不良,高HbA1c水平3.高血壓4.吸煙(對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用）5.血脂異常6.病程7.高蛋白攝入

9糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素1.家族史10糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制DN的病因和發(fā)病機(jī)制是多因素的各因素間存在協(xié)同或交互作用

10糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制DN的病因和發(fā)病機(jī)制是多因素的各因素11遺傳與環(huán)境因素綜合作用

遺傳因素---可表現(xiàn)為家族聚集性和種族易感性

DN的易感基因包括腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)基因醛糖還原酶基因內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因等11遺傳與環(huán)境因素綜合作用

遺傳因素---可表現(xiàn)為家族聚集性12環(huán)境因素肥胖宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良吸煙藥物等12環(huán)境因素13環(huán)境因素遺傳因素高血糖、高血壓、高濾過、AGE受體異常細(xì)胞因子異常、各種激素作用等糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展13環(huán)境因素遺傳因素高血糖、高血壓、高濾過、AGE受體異常糖14代謝因素-高血糖高血糖是引起微血管病變的重要原因。其可導(dǎo)致腎臟肥大基底膜增厚，腎小球與腎小管間質(zhì)增生與纖維化等病理改變。糖尿病鼠在控制血糖水平后，基底膜及系膜區(qū)病理改變可有一定逆轉(zhuǎn)。DCCT及UKPDS等研究均證實(shí)嚴(yán)格控制血糖可延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生。14代謝因素-高血糖高血糖是引起微血管病變的重要原因。其可導(dǎo)15高血糖引起糖尿病并發(fā)癥的傳統(tǒng)通路多元醇通路活性增加AGEs（終末糖基化產(chǎn)物）形成增加PKC（蛋白激酶C）的激活己糖胺通路活性增加15高血糖引起糖尿病并發(fā)癥的傳統(tǒng)通路多元醇通路活性增加16進(jìn)展:共同機(jī)制學(xué)說-氧化應(yīng)激上述各種糖尿病并發(fā)癥的通路可能是由一共同機(jī)制所激發(fā)，即線粒體電子傳遞鏈過氧化物產(chǎn)生過量。16進(jìn)展:共同機(jī)制學(xué)說-氧化應(yīng)激上述各種糖尿病并發(fā)癥的通路可17過量的過氧化物抑制了催化糖分解的GAPDH，使代謝途徑轉(zhuǎn)向糖的過度利用。此時(shí)細(xì)胞內(nèi)二羥丙酮（DHAP）轉(zhuǎn)變?yōu)镈AG增加，激活PKC；丙糖過多轉(zhuǎn)化為AGE的前體甲基乙二醛；6-磷酸果糖和葡萄糖增加激活己糖胺和多元醇途徑17過量的過氧化物抑制了催化糖分解的GAPDH，使代謝途徑轉(zhuǎn)18RAGE(AGE受體）表達(dá)增加高血糖狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞等細(xì)胞上RAGE表達(dá)上調(diào)其與配體結(jié)合后形成AGEs-RAGE系統(tǒng)可導(dǎo)致上調(diào)炎癥因子的表達(dá)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌，增強(qiáng)細(xì)胞增殖與遷移上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs)的表達(dá)及活性激活多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路如p38、SAPK/JNKMAPK、NF-κB等，并使活性氧簇（ROS)研究表明，阻斷RAGE可以抑制腎小球基底膜的增厚及系膜基質(zhì)的增生，緩解糖尿病血管病變18RAGE(AGE受體）表達(dá)增加高血糖狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞、巨19細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子高血糖通過多種代謝通路及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑可誘導(dǎo)下游多種生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的表達(dá)。如胰島素樣生長(zhǎng)因子等,參與DN的發(fā)生發(fā)展腎小球轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β在腎臟肥大及細(xì)胞外基質(zhì)的聚積中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)其可能通過絲/蘇氨酸激酶受體（smad)通路介導(dǎo)足細(xì)胞損傷，系膜細(xì)胞增生等效應(yīng)19細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子高血糖通過多種代謝通路及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑可20血流動(dòng)力學(xué)異常（高濾過學(xué)說）在DN發(fā)生中，血流動(dòng)力學(xué)異常起著關(guān)鍵的作用，入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張使腎臟呈慢性高灌注狀態(tài)。糖基化血紅蛋白濃度的增加及粘附分子的表達(dá)使血液粘滯度增加，紅細(xì)胞變形能力降低腎缺氧也可導(dǎo)致高灌注狀態(tài)。多種激素及細(xì)胞因子的刺激可以使腎血管擴(kuò)張，腎血流量增加。腎臟高灌注狀態(tài)可以導(dǎo)致腎系膜細(xì)胞增生。平均動(dòng)脈壓的升高可導(dǎo)致高濾過狀態(tài)加重20血流動(dòng)力學(xué)異常（高濾過學(xué)說）在DN發(fā)生中，血流動(dòng)力學(xué)異常21激素的作用研究表明，胰島素，生長(zhǎng)激素，胰升糖素，前列腺素，內(nèi)皮素，血管加壓素，心鈉素等多種激素與DN的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)21激素的作用研究表明，胰島素，生長(zhǎng)激素，胰升糖素，前列腺素22RAS系統(tǒng)的激活由高血糖、機(jī)械壓力、蛋白尿等導(dǎo)致的RAS系統(tǒng)尤其是腎組織內(nèi)RAS的激活及AngII產(chǎn)生的增加參與了DN發(fā)展的各個(gè)病理階段。除血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)外，AngII還可產(chǎn)生多種其他生物效應(yīng)如：誘導(dǎo)多種前炎癥因子、趨化因子，生長(zhǎng)因子的形成；抑制足細(xì)胞nephrin的表達(dá)等故阻斷AngII的效應(yīng)也成為DN預(yù)防及治療中的重要環(huán)節(jié)22RAS系統(tǒng)的激活由高血糖、機(jī)械壓力、蛋白尿等導(dǎo)致的RAS23脂肪細(xì)胞因子與肥胖相關(guān)性腎病脂肪組織分泌的多種細(xì)胞因子如：瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、TNF-α、PAI-1、AngII等可能單獨(dú)或共同作用于腎臟，通過腎小管水鈉儲(chǔ)留，交感神經(jīng)激活，腎小球系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)蛋白沉積等機(jī)制，參與了肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生23脂肪細(xì)胞因子與肥胖相關(guān)性腎病脂肪組織分泌的多種細(xì)胞因子如24有關(guān)進(jìn)展足細(xì)胞近年來人們對(duì)腎小球足細(xì)胞愈加重視。研究表明，腎小球足細(xì)胞的損傷和丟失是腎小球硬化形成和發(fā)展的關(guān)鍵因素。糖尿病時(shí)足細(xì)胞出現(xiàn)數(shù)量減少、足突增寬、足細(xì)胞脫落等改變，從而導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生。高血糖、高血壓、氧化應(yīng)激及NO等可直接損傷足細(xì)胞并抑制nephrin等的表達(dá)，促進(jìn)VEGF,RAGE,TGF-β而加重足細(xì)胞的損傷。24有關(guān)進(jìn)展足細(xì)胞25有關(guān)進(jìn)展Podocin是新近發(fā)現(xiàn)的腎小球裂隙隔膜上的一個(gè)蛋白，參與腎小球?yàn)V過屏障的形成，DN患者中存在其編碼基因異常和Podocin蛋白表達(dá)下降，使nephrin誘導(dǎo)的腎小球足細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能障礙，足細(xì)胞減少而使屏障功能破壞。骨橋蛋白是一種含精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸的分泌型磷酸化糖蛋白，可表達(dá)于腎小管間質(zhì)等。RAS,TGFβ，高血糖等可誘導(dǎo)其產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，參與腎小管間質(zhì)損傷及DN的進(jìn)展Galectin-3是一種具有多種生物學(xué)作用的半乳糖結(jié)合凝集素，新近研究表明其參與構(gòu)成了AGEs受體復(fù)合物，可能通過促進(jìn)AGEs的清除降解，調(diào)節(jié)AGES其它受體的表達(dá)等機(jī)制發(fā)揮一定的組織損傷的保護(hù)作用。25有關(guān)進(jìn)展Podocin是新近發(fā)現(xiàn)的腎小球裂隙隔膜上的一個(gè)26糖尿病腎病的病理學(xué)變化

與糖尿病有關(guān)的腎病包括糖尿病腎小球硬化癥，腎小管上皮細(xì)胞變性，動(dòng)脈-微小動(dòng)脈硬化癥，腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。狹義的DN系指糖尿病性腎小球硬化癥，這是一種以微血管病變?yōu)橹鞯哪I小球病變26糖尿病腎病的病理學(xué)變化與糖尿病有關(guān)的腎病包括糖尿病腎小27彌漫性病變：毛細(xì)血管基底膜物質(zhì)增多，系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積結(jié)節(jié)性病變：腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，周圍毛細(xì)血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張。此型為DN特異表現(xiàn)滲出性病變：包氏囊內(nèi)滴狀物或腎小球毛細(xì)血管周圍半月形纖維素帽的形成，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等沉積而成27彌漫性病變：毛細(xì)血管基底膜物質(zhì)增多，系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)28糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期28糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期29臨床經(jīng)過糖尿病狀態(tài)腎臟功能性改變病理改變微量白蛋白尿血壓升高蛋白尿肌酐升高ESRD因心血管疾病死亡021015year29臨床經(jīng)過糖尿病狀態(tài)腎臟功能性改變病理改變微量白蛋白尿血壓30糖尿病腎病的診斷和治療30糖尿病腎病的診斷和治療31糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在5～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查31糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病32重視微量白蛋白尿的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療指南：MAU是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的措施就是密切監(jiān)測(cè)MAU的發(fā)生1型DM病史>5年，2型DM確診即應(yīng)檢測(cè)UAE之后仍需每年復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)DN發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)32重視微量白蛋白尿的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療33微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平33微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過34MAU的意義反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷34MAU的意義反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)35MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)多于1型2型DM發(fā)生MAU比率與1型相似，但大量蛋白尿和ESRD發(fā)生率比1型低一旦出現(xiàn)持續(xù)性顯性蛋白尿病情呈進(jìn)行性發(fā)展至ESRDMAU期為防治DN提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口35MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)36MAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道6-14年內(nèi)60~85%發(fā)展至臨床蛋白尿（回顧性研究）10年30-45%進(jìn)展至臨床蛋白尿，更有30%可消退對(duì)MAU的早期篩查、危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及干預(yù)措施的加強(qiáng)對(duì)改善預(yù)后可能發(fā)揮作用DiabetesCare,2001,24:197236MAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道37386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年進(jìn)展至顯性蛋白尿19%6年累積MAU消退發(fā)生率58%MAU消退標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩個(gè)2年期之間，UAE↓50%與MAU消退相關(guān)因素：-MAU持續(xù)時(shí)間短-糖化血紅蛋白<8%-SBP<115mmHg-TG、TchNEJM,2003.348(23)：22851型DM中MAU的消退37386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年NEJM,2038糖尿病腎病治療

早期-----預(yù)防(積極,主動(dòng))

中期-----防治(必需,強(qiáng)勁)

晚期-----治療(有效,無奈)38糖尿病腎病治療39糖尿病腎病治療措施控制血糖控制血壓ACEI/ARB的應(yīng)用飲食治療控制血脂腎功不全及終末期腎病(ESRD)的治療39糖尿病腎病治療措施控制血糖40

DCCT結(jié)果結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。

40

DCCT結(jié)果結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1D41DCCT結(jié)束后的研究EDIC稱/DCCT/EDIC(EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications)對(duì)象：T1DM195人入選DCCT時(shí)年齡13-17歲分組：1.一級(jí)預(yù)防組125人

T1DM1-5年眼底正常尿白蛋白排出率<40mg/d2.二級(jí)預(yù)防組70人

T1DM1-15年輕、中度非增殖性視網(wǎng)膜病變尿白蛋白排出率≤200mg/dEDIC41DCCT結(jié)束后的研究EDIC稱/DCCT/42

腎病

(EDIC)EDIC出現(xiàn)微量白蛋白尿：

先前常規(guī)治療組13.6%

先前強(qiáng)化治療組8.9%

發(fā)生率的危險(xiǎn)度↓48%42腎病(EDIC)EDIC出現(xiàn)微量白蛋白尿：43EDIC結(jié)論：

青少年早期強(qiáng)化治療期間得到的益處，可以持續(xù)到研究結(jié)束后至少4年，

早期良好血糖控制有后續(xù)作用。43EDIC結(jié)論：青少年早期強(qiáng)化治療期間得到的益處，44血糖控制目標(biāo):達(dá)到正?；蚪咏Ｑ?/p>

HbA1C<7%

注意治療目標(biāo)個(gè)體化，如嚴(yán)重低血糖病史，有限壽命者，老年人等可控制目標(biāo)略高44血糖控制目標(biāo):達(dá)到正?；蚪咏Ｑ?5胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮(糖適平)例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時(shí)仍可服用血糖控制45胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量血糖控制46UKPDS:控制血壓的結(jié)果所有微血管病變↓37%(p=0.0092)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展（2級(jí)以上）↓34%（p=0.004)視力惡化↓47%（p=0.004)

微量白蛋白尿（≥50mg/L）↓29%（p=0.009)臨床腎?。ā?00mg/L）↓39%（p=0.006)

嚴(yán)格控制血壓組144/82(多下降10/5)

一般控制血壓154/87

嚴(yán)格控制血壓對(duì)微血管病變的益處UKPDS

46UKPDS:控制血壓的結(jié)果所有微血管病變47新的歐洲高血壓治療指南

---伴糖尿病及腎病的治療1.嚴(yán)格控制血壓（<130/80）2.尿蛋白>1g/24h者血壓要降得更低3.尿蛋白盡可能降到正常4.ARB或者ACEI可減少尿蛋白5.常需兩種降壓藥：ARB或ACEI+利尿劑或CCB6.聯(lián)合治療：降壓藥，他汀類，抗血小板等7.T1DM用ACEI，T2DM用ARB有腎保護(hù)作用8.輕度高血壓?jiǎn)嗡幙煽刂频氖走xRAAS阻斷劑9.微量白蛋白尿者是用RAAS治療的指證，即使血壓正常

47新的歐洲高血壓治療指南

---伴糖尿病及腎病的治療1.48ADA治療指南，2005－DN對(duì)所有蛋白尿病人推薦使用ACEI或ARB

控制血壓<130/80mmhg48ADA治療指南，2005－DN49糖尿病腎病的預(yù)防措施

（中國(guó)糖尿病防治指南）積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用盡量選用長(zhǎng)效、雙通道排泄藥物從小量開始,無副作用時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物49糖尿病腎病的預(yù)防措施

（中國(guó)糖尿病防治指南）積極控制高血50ACEI/ARB在糖尿病腎病的治療中具有重要作用！50ACEI/ARB在糖尿病腎病的治療中具有重要作用！51ACEI治療糖尿病腎病

阻斷AT-I轉(zhuǎn)化為AT-II解除AT-II的后效應(yīng)：Ald↓，鈉潴留↓，兒茶酚胺↓，血管舒張緩激肽降解被阻斷：血管內(nèi)皮舒張因子NO和舒血管性前列腺素的合成增加

降壓機(jī)制：

51ACEI治療糖尿病腎病

阻斷AT-I轉(zhuǎn)化為AT-II52

ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點(diǎn)減少UAE，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展增強(qiáng)胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖代謝阻止腎內(nèi)AT-II生成，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓，改善腎血流動(dòng)力學(xué)ACEI抑制AT-II，從而抑制腎組織局部多種細(xì)胞因子如

TGF-β，PDGF（與腎病有關(guān)）抑制腎小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負(fù)電荷丟失，減低膜通透性，減少UAE不影響性功能和自主神經(jīng)功能

52ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點(diǎn)減少UAE，防止或延緩糖53飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者： 1.0-1.2g/kgday早期DN患者：0.8-1.0g/kgday臨床DN患者： 0.6-0.8g/kgdayDN尿毒癥者： 0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應(yīng)占50%53飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白54糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（13項(xiàng)研究，253例DM）顯示他汀類能降低尿蛋白、保護(hù)GFR，其機(jī)制不能完全用膽固醇改變來解釋。KidneyInt2001;59:260

54糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（55對(duì)腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病55對(duì)腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量。每日56糖尿病腎病ESRD的治療主要有3種治療方式

1.腹膜透析

2.血液透析

3.腎移植56糖尿病腎病ESRD的治療主要有3種治療方式57糖尿病腎病ESRD的治療對(duì)糖尿病腎病腎衰竭的治療目前傾向于早期透析，如有較嚴(yán)重的水鈉潴留、高血壓或左心功能不全經(jīng)保守治療療效不佳，或出現(xiàn)惡心、嘔吐和乏力，或出現(xiàn)精神癥狀如睡眠－覺醒節(jié)律障礙或昏迷，或有高分解代謝，均為開始透析的指征。糖尿病腎病對(duì)腎衰竭的耐受性差，早期透析能提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后，故GFR降至15ml/min時(shí)開始透析。57糖尿病腎病ESRD的治療對(duì)糖尿病腎病腎衰竭的治療目前傾58糖尿病腎病ESRD的治療腹膜透析適應(yīng)征

1.

適合血管條件較差、建立動(dòng)靜脈瘺有困難或堵塞者；

2.腹膜透析超濾持續(xù)緩慢進(jìn)行，超濾平穩(wěn)，適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。優(yōu)點(diǎn)：

1.無需抗凝，適合有活動(dòng)性眼底出血或腦出血者；

2.緩慢持續(xù)超濾有利于保持殘存腎功能

58糖尿病腎病ESRD的治療腹膜透析適應(yīng)征59注意的問題腹膜透析早期療效比較好，與患者尚有殘存腎功能有很大關(guān)系；隨著殘存腎功能的下降，療效受到一定影響由于采用葡萄糖透析液，可能加重高血糖、高血脂和肥胖。蛋白尿使糖尿病腎病患者常有低蛋白血癥，而腹膜透析每日丟失白蛋白6-10g，可能加重低蛋白血癥。

59注意的問題60糖尿病腎病ESRD的治療血液透析適合于：1.

糖尿病視網(wǎng)膜病變致視力下降，無法自行操作者；2.

糖尿病腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)者（腹膜葡萄糖吸收快）常見，這時(shí)不適合腹膜透析；3.

腹膜透析技術(shù)失敗者（腹膜炎等導(dǎo)致腹膜透析無法進(jìn)行）；4.

腹膜丟失的蛋白量多，有不能糾正的嚴(yán)重低蛋白血癥者。60糖尿病腎病ESRD的治療血液透析適合于：61糖尿病腎病ESRD的治療胰腺移植主要包括單獨(dú)胰腺移植(pancreastransplantationalone,PTA)腎移植后胰腺移植(pancreasafterkidneytransplantaion,PAK)胰腎聯(lián)合移植(simultaneouspancreas-kidneytransplantation,SPK)61糖尿病腎病ESRD的治療胰腺移植主要包括62從理論上講,所有的1型糖尿病患者均適宜于胰腺移植。多數(shù)學(xué)者傾向糖尿病患者應(yīng)早期實(shí)行胰腺移植,糖尿病患者胰腺移植實(shí)施得越早,移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越低,生活質(zhì)量越佳。美國(guó)移植中心建議,當(dāng)CCr低于40ml/min時(shí)即可實(shí)施SPK。2型糖尿病合并終末期腎病患者也是SPK的主要對(duì)象。

62從理論上講,所有的1型糖尿病患者均適宜于胰腺移植。63謝謝63謝謝64小結(jié)重視DN,其已成為當(dāng)前慢性腎衰的主要原因DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,有進(jìn)展但無定論,研究尚需深入DN治療的早期診斷中還是應(yīng)重視MUA的篩查DN治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖達(dá)標(biāo),注意選擇合適降糖藥;血壓達(dá)標(biāo),ACEI/ARB的應(yīng)用;及其它方面的綜合治療64小結(jié)重視DN,其已成為當(dāng)前慢性腎衰的主要原因65糖尿病腎?。―N）的防治進(jìn)展

1糖尿病腎?。―N）的防治進(jìn)展66內(nèi)容概要糖尿病腎病概述及流行病學(xué)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的病理學(xué)改變及分期糖尿病腎病的診斷和治療2內(nèi)容概要糖尿病腎病概述及流行病學(xué)67DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因3DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致68糖尿病腎病是一個(gè)綜合征

持續(xù)白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿)

高血壓進(jìn)行性腎功能減退(大量白蛋白尿后不可逆)

大、小血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高T1DM---大多死于尿毒癥T2DM---大多死于心臟病4糖尿病腎病是一個(gè)綜合征T1DM---大多死于尿毒癥69糖尿病腎病流行病學(xué)據(jù)報(bào)道，1型糖尿病DN發(fā)病率約為33%--40%，2型糖尿病約為20%1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病2001年向紅丁等對(duì)我國(guó)30省市24000例住院糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DN患病率為33%，其中早期腎病18%，臨床腎病13.2%，腎功能不全5.3%，尿毒癥1.2%5糖尿病腎病流行病學(xué)據(jù)報(bào)道，1型糖尿病DN發(fā)病率約為33%-70慢性腎衰的主要病因70年代：

1.慢性腎炎 2.慢性間質(zhì)性腎炎

3.糖尿病腎病

4.其它90年代：

1.糖尿病腎病

2.高血壓腎病

3.慢性腎炎 4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病 6.其它：如囊性腎病

6慢性腎衰的主要病因70年代：

1.慢性腎炎 2.慢71DN已成為美國(guó)終末期腎病（ESRD)的首位原因，占ESRD患者的34.2%，在長(zhǎng)期透析的患者中占50%。DN和ESRD已經(jīng)構(gòu)成糖尿病患者健康的重大威脅，必須給予高度關(guān)注。7DN已成為美國(guó)終末期腎?。‥SRD)的首位原因，占ESRD722003年世界糖尿病日的主題為：糖尿病損害腎臟，行動(dòng)起來！82003年世界糖尿病日的主題為：73糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素1.家族史2.血糖控制不良,高HbA1c水平3.高血壓4.吸煙(對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用）5.血脂異常6.病程7.高蛋白攝入

9糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素1.家族史74糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制DN的病因和發(fā)病機(jī)制是多因素的各因素間存在協(xié)同或交互作用

10糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制DN的病因和發(fā)病機(jī)制是多因素的各因素75遺傳與環(huán)境因素綜合作用

遺傳因素---可表現(xiàn)為家族聚集性和種族易感性

DN的易感基因包括腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)基因醛糖還原酶基因內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因等11遺傳與環(huán)境因素綜合作用

遺傳因素---可表現(xiàn)為家族聚集性76環(huán)境因素肥胖宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良吸煙藥物等12環(huán)境因素77環(huán)境因素遺傳因素高血糖、高血壓、高濾過、AGE受體異常細(xì)胞因子異常、各種激素作用等糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展13環(huán)境因素遺傳因素高血糖、高血壓、高濾過、AGE受體異常糖78代謝因素-高血糖高血糖是引起微血管病變的重要原因。其可導(dǎo)致腎臟肥大基底膜增厚，腎小球與腎小管間質(zhì)增生與纖維化等病理改變。糖尿病鼠在控制血糖水平后，基底膜及系膜區(qū)病理改變可有一定逆轉(zhuǎn)。DCCT及UKPDS等研究均證實(shí)嚴(yán)格控制血糖可延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生。14代謝因素-高血糖高血糖是引起微血管病變的重要原因。其可導(dǎo)79高血糖引起糖尿病并發(fā)癥的傳統(tǒng)通路多元醇通路活性增加AGEs（終末糖基化產(chǎn)物）形成增加PKC（蛋白激酶C）的激活己糖胺通路活性增加15高血糖引起糖尿病并發(fā)癥的傳統(tǒng)通路多元醇通路活性增加80進(jìn)展:共同機(jī)制學(xué)說-氧化應(yīng)激上述各種糖尿病并發(fā)癥的通路可能是由一共同機(jī)制所激發(fā)，即線粒體電子傳遞鏈過氧化物產(chǎn)生過量。16進(jìn)展:共同機(jī)制學(xué)說-氧化應(yīng)激上述各種糖尿病并發(fā)癥的通路可81過量的過氧化物抑制了催化糖分解的GAPDH，使代謝途徑轉(zhuǎn)向糖的過度利用。此時(shí)細(xì)胞內(nèi)二羥丙酮（DHAP）轉(zhuǎn)變?yōu)镈AG增加，激活PKC；丙糖過多轉(zhuǎn)化為AGE的前體甲基乙二醛；6-磷酸果糖和葡萄糖增加激活己糖胺和多元醇途徑17過量的過氧化物抑制了催化糖分解的GAPDH，使代謝途徑轉(zhuǎn)82RAGE(AGE受體）表達(dá)增加高血糖狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞等細(xì)胞上RAGE表達(dá)上調(diào)其與配體結(jié)合后形成AGEs-RAGE系統(tǒng)可導(dǎo)致上調(diào)炎癥因子的表達(dá)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌，增強(qiáng)細(xì)胞增殖與遷移上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs)的表達(dá)及活性激活多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路如p38、SAPK/JNKMAPK、NF-κB等，并使活性氧簇（ROS)研究表明，阻斷RAGE可以抑制腎小球基底膜的增厚及系膜基質(zhì)的增生，緩解糖尿病血管病變18RAGE(AGE受體）表達(dá)增加高血糖狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞、巨83細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子高血糖通過多種代謝通路及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑可誘導(dǎo)下游多種生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的表達(dá)。如胰島素樣生長(zhǎng)因子等,參與DN的發(fā)生發(fā)展腎小球轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β在腎臟肥大及細(xì)胞外基質(zhì)的聚積中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)其可能通過絲/蘇氨酸激酶受體（smad)通路介導(dǎo)足細(xì)胞損傷，系膜細(xì)胞增生等效應(yīng)19細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子高血糖通過多種代謝通路及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑可84血流動(dòng)力學(xué)異常（高濾過學(xué)說）在DN發(fā)生中，血流動(dòng)力學(xué)異常起著關(guān)鍵的作用，入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張使腎臟呈慢性高灌注狀態(tài)。糖基化血紅蛋白濃度的增加及粘附分子的表達(dá)使血液粘滯度增加，紅細(xì)胞變形能力降低腎缺氧也可導(dǎo)致高灌注狀態(tài)。多種激素及細(xì)胞因子的刺激可以使腎血管擴(kuò)張，腎血流量增加。腎臟高灌注狀態(tài)可以導(dǎo)致腎系膜細(xì)胞增生。平均動(dòng)脈壓的升高可導(dǎo)致高濾過狀態(tài)加重20血流動(dòng)力學(xué)異常（高濾過學(xué)說）在DN發(fā)生中，血流動(dòng)力學(xué)異常85激素的作用研究表明，胰島素，生長(zhǎng)激素，胰升糖素，前列腺素，內(nèi)皮素，血管加壓素，心鈉素等多種激素與DN的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)21激素的作用研究表明，胰島素，生長(zhǎng)激素，胰升糖素，前列腺素86RAS系統(tǒng)的激活由高血糖、機(jī)械壓力、蛋白尿等導(dǎo)致的RAS系統(tǒng)尤其是腎組織內(nèi)RAS的激活及AngII產(chǎn)生的增加參與了DN發(fā)展的各個(gè)病理階段。除血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)外，AngII還可產(chǎn)生多種其他生物效應(yīng)如：誘導(dǎo)多種前炎癥因子、趨化因子，生長(zhǎng)因子的形成；抑制足細(xì)胞nephrin的表達(dá)等故阻斷AngII的效應(yīng)也成為DN預(yù)防及治療中的重要環(huán)節(jié)22RAS系統(tǒng)的激活由高血糖、機(jī)械壓力、蛋白尿等導(dǎo)致的RAS87脂肪細(xì)胞因子與肥胖相關(guān)性腎病脂肪組織分泌的多種細(xì)胞因子如：瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、TNF-α、PAI-1、AngII等可能單獨(dú)或共同作用于腎臟，通過腎小管水鈉儲(chǔ)留，交感神經(jīng)激活，腎小球系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)蛋白沉積等機(jī)制，參與了肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生23脂肪細(xì)胞因子與肥胖相關(guān)性腎病脂肪組織分泌的多種細(xì)胞因子如88有關(guān)進(jìn)展足細(xì)胞近年來人們對(duì)腎小球足細(xì)胞愈加重視。研究表明，腎小球足細(xì)胞的損傷和丟失是腎小球硬化形成和發(fā)展的關(guān)鍵因素。糖尿病時(shí)足細(xì)胞出現(xiàn)數(shù)量減少、足突增寬、足細(xì)胞脫落等改變，從而導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生。高血糖、高血壓、氧化應(yīng)激及NO等可直接損傷足細(xì)胞并抑制nephrin等的表達(dá)，促進(jìn)VEGF,RAGE,TGF-β而加重足細(xì)胞的損傷。24有關(guān)進(jìn)展足細(xì)胞89有關(guān)進(jìn)展Podocin是新近發(fā)現(xiàn)的腎小球裂隙隔膜上的一個(gè)蛋白，參與腎小球?yàn)V過屏障的形成，DN患者中存在其編碼基因異常和Podocin蛋白表達(dá)下降，使nephrin誘導(dǎo)的腎小球足細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能障礙，足細(xì)胞減少而使屏障功能破壞。骨橋蛋白是一種含精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸的分泌型磷酸化糖蛋白，可表達(dá)于腎小管間質(zhì)等。RAS,TGFβ，高血糖等可誘導(dǎo)其產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，參與腎小管間質(zhì)損傷及DN的進(jìn)展Galectin-3是一種具有多種生物學(xué)作用的半乳糖結(jié)合凝集素，新近研究表明其參與構(gòu)成了AGEs受體復(fù)合物，可能通過促進(jìn)AGEs的清除降解，調(diào)節(jié)AGES其它受體的表達(dá)等機(jī)制發(fā)揮一定的組織損傷的保護(hù)作用。25有關(guān)進(jìn)展Podocin是新近發(fā)現(xiàn)的腎小球裂隙隔膜上的一個(gè)90糖尿病腎病的病理學(xué)變化

與糖尿病有關(guān)的腎病包括糖尿病腎小球硬化癥，腎小管上皮細(xì)胞變性，動(dòng)脈-微小動(dòng)脈硬化癥，腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。狹義的DN系指糖尿病性腎小球硬化癥，這是一種以微血管病變?yōu)橹鞯哪I小球病變26糖尿病腎病的病理學(xué)變化與糖尿病有關(guān)的腎病包括糖尿病腎小91彌漫性病變：毛細(xì)血管基底膜物質(zhì)增多，系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積結(jié)節(jié)性病變：腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，周圍毛細(xì)血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張。此型為DN特異表現(xiàn)滲出性病變：包氏囊內(nèi)滴狀物或腎小球毛細(xì)血管周圍半月形纖維素帽的形成，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等沉積而成27彌漫性病變：毛細(xì)血管基底膜物質(zhì)增多，系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)92糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期28糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期93臨床經(jīng)過糖尿病狀態(tài)腎臟功能性改變病理改變微量白蛋白尿血壓升高蛋白尿肌酐升高ESRD因心血管疾病死亡021015year29臨床經(jīng)過糖尿病狀態(tài)腎臟功能性改變病理改變微量白蛋白尿血壓94糖尿病腎病的診斷和治療30糖尿病腎病的診斷和治療95糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在5～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查31糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病96重視微量白蛋白尿的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療指南：MAU是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的措施就是密切監(jiān)測(cè)MAU的發(fā)生1型DM病史>5年，2型DM確診即應(yīng)檢測(cè)UAE之后仍需每年復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)DN發(fā)現(xiàn)MAU，應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)32重視微量白蛋白尿的篩查2004年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)DM治療97微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平33微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過98MAU的意義反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷34MAU的意義反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)99MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)多于1型2型DM發(fā)生MAU比率與1型相似，但大量蛋白尿和ESRD發(fā)生率比1型低一旦出現(xiàn)持續(xù)性顯性蛋白尿病情呈進(jìn)行性發(fā)展至ESRDMAU期為防治DN提供了早期診斷和有效治療，并具有可逆轉(zhuǎn)性的極佳窗口35MAU與DMDM90%為2型，合并DN的絕對(duì)人數(shù)遠(yuǎn)100MAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道6-14年內(nèi)60~85%發(fā)展至臨床蛋白尿（回顧性研究）10年30-45%進(jìn)展至臨床蛋白尿，更有30%可消退對(duì)MAU的早期篩查、危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及干預(yù)措施的加強(qiáng)對(duì)改善預(yù)后可能發(fā)揮作用DiabetesCare,2001,24:197236MAU的進(jìn)展及預(yù)后DM出現(xiàn)MAU后轉(zhuǎn)歸的報(bào)道101386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年進(jìn)展至顯性蛋白尿19%6年累積MAU消退發(fā)生率58%MAU消退標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩個(gè)2年期之間，UAE↓50%與MAU消退相關(guān)因素：-MAU持續(xù)時(shí)間短-糖化血紅蛋白<8%-SBP<115mmHg-TG、TchNEJM,2003.348(23)：22851型DM中MAU的消退37386例持續(xù)MAU1型DM，隨訪6年NEJM,20102糖尿病腎病治療

早期-----預(yù)防(積極,主動(dòng))

中期-----防治(必需,強(qiáng)勁)

晚期-----治療(有效,無奈)38糖尿病腎病治療103糖尿病腎病治療措施控制血糖控制血壓ACEI/ARB的應(yīng)用飲食治療控制血脂腎功不全及終末期腎病(ESRD)的治療39糖尿病腎病治療措施控制血糖104

DCCT結(jié)果結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。

40

DCCT結(jié)果結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1D105DCCT結(jié)束后的研究EDIC稱/DCCT/EDIC(EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications)對(duì)象：T1DM195人入選DCCT時(shí)年齡13-17歲分組：1.一級(jí)預(yù)防組125人

T1DM1-5年眼底正常尿白蛋白排出率<40mg/d2.二級(jí)預(yù)防組70人

T1DM1-15年輕、中度非增殖性視網(wǎng)膜病變尿白蛋白排出率≤200mg/dEDIC41DCCT結(jié)束后的研究EDIC稱/DCCT/106

腎病

(EDIC)EDIC出現(xiàn)微量白蛋白尿：

先前常規(guī)治療組13.6%

先前強(qiáng)化治療組8.9%

發(fā)生率的危險(xiǎn)度↓48%42腎病(EDIC)EDIC出現(xiàn)微量白蛋白尿：107EDIC結(jié)論：

青少年早期強(qiáng)化治療期間得到的益處，可以持續(xù)到研究結(jié)束后至少4年，

早期良好血糖控制有后續(xù)作用。43EDIC結(jié)論：青少年早期強(qiáng)化治療期間得到的益處，108血糖控制目標(biāo):達(dá)到正?；蚪咏Ｑ?/p>

HbA1C<7%

注意治療目標(biāo)個(gè)體化，如嚴(yán)重低血糖病史，有限壽命者，老年人等可控制目標(biāo)略高44血糖控制目標(biāo):達(dá)到正常或接近正常血糖109胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮(糖適平)例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時(shí)仍可服用血糖控制45胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量血糖控制110UKPDS:控制血壓的結(jié)果所有微血管病變↓37%(p=0.0092)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展（2級(jí)以上）↓34%（p=0.004)視力惡化↓47%（p=0.004)

微量白蛋白尿（≥50mg/L）↓29%（p=0.009)臨床腎?。ā?00mg/L）↓39%（p=0.006)

嚴(yán)格控制血壓組144/82(多下降10/5)

一般控制血壓154/87

嚴(yán)格控制血壓對(duì)微血管病變的益處UKPDS

46UKPDS:控制血壓的結(jié)果所有微血管病變111新的歐洲高血壓治療指南

---伴糖尿病及腎病的治療1.嚴(yán)格控制血壓（<130/80）2.尿蛋白>1g/24h者血壓要降得更低3.尿蛋白盡可能降到正常4.ARB或者ACEI可減少尿蛋白5.常需兩種降壓藥：ARB或ACEI+利尿劑或CCB6.聯(lián)合治療：降壓藥，他汀類，抗血小板等7.T1DM用ACEI，T2DM用ARB有腎保護(hù)作用8.輕度高血壓?jiǎn)嗡幙煽刂频氖走xRAAS阻斷劑9.微量白蛋白尿者是用RAAS治療的指證，即使血壓正常

47新的歐洲高血壓治療指南

---伴糖尿病及腎病的治療1.112ADA治療指南，2005－DN對(duì)所有蛋白尿病人推薦使用ACEI或ARB

控制血壓<130/80mmhg48ADA治療指南，2005－DN113糖尿病腎病的預(yù)防措施

（中國(guó)糖尿病防治指南）積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用盡量選用長(zhǎng)效、雙通道排泄藥物從小量開始,無副作用時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物49糖尿病腎病的預(yù)防措施

（中國(guó)糖尿病防治指南）積極控制高血114ACEI/ARB在糖尿病腎病的治療中具有重要作用！50ACEI/ARB在糖尿病腎病的治療中具有重要作用！115ACEI治療糖尿病腎病

阻斷AT-I轉(zhuǎn)化為AT-II解除AT-II的后效應(yīng)：Ald↓，鈉潴留↓，兒茶酚胺↓，血管舒張緩激肽降解被阻斷：血管內(nèi)皮舒張因子NO和舒血管性前列腺素的合成增加

降壓機(jī)制：

51ACEI治療糖尿病腎病

阻斷AT-I轉(zhuǎn)化為AT-II116

ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點(diǎn)減少UAE，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展增強(qiáng)胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖代謝阻止腎內(nèi)AT-II生成，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓，改善腎血流動(dòng)力學(xué)ACEI抑制AT-II，從而抑制腎組織局部多種細(xì)胞因子如

TGF-β，PDGF（與腎病有關(guān)）抑制腎小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負(fù)電荷丟失，減低膜通透性，減少UAE不影響性功能和自主神經(jīng)功能

52ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點(diǎn)減少UAE，防止或延緩糖117飲