審慎循證規(guī)范抗栓

缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南審慎循證規(guī)范抗栓

缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指高醫(yī)療費(fèi)用高致殘率高死亡率我國(guó)每年用于卒中的治療費(fèi)用估計(jì)在100億元以上；加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因卒中支出接近200億元。卒中給中國(guó)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國(guó)腦血管病防治指南.衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).2005.1-2.高醫(yī)療費(fèi)用高致殘率高死亡率我國(guó)每年用于卒中的治療費(fèi)用估計(jì)在1缺血性腦卒中約占腦卒中總數(shù)80％出血性腦卒中約占腦卒中總數(shù)20％缺血性卒中約占卒中總數(shù)80％LancetNeurol2003;2:43-53缺血性腦卒中出血性腦卒中缺血性卒中約占卒中總數(shù)80％Lanc1435例腦卒中患者82.3%90.6%50.0%38.6%1435例腦卒中患者82.3%90.6%50.0%38.6%5BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期危害嚴(yán)重死亡率（%）0102012%19%7天１月卒中后時(shí)間卒中復(fù)發(fā)率（%）死亡率高復(fù)發(fā)率高141210864201月6月12月2-3％9%10-16%卒中后時(shí)間5BrJCardiol.2002;FEB9(2):

抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)極早的二級(jí)預(yù)防溶栓

抗栓t-PA抗凝抗血小板抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一早期血管再BMJ2000:320:692-696阿司匹林抗血小板治療是腦梗死急性期三種有效治療手段之一BMJ2000:320:692-696阿司匹林抗血小板治療阿司匹林

在急性缺血性卒中治療中的地位這兩項(xiàng)研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治療中的循證醫(yī)學(xué)地位1997年的Lancet雜志上發(fā)表了兩項(xiàng)大型隨機(jī)臨床對(duì)照研究——國(guó)際卒中試驗(yàn)（IST試驗(yàn)）和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)（CAST試驗(yàn)）阿司匹林

在急性缺血性卒中治療中的地位這兩項(xiàng)研究奠定了阿司匹阿司匹林治療急性缺血性卒中

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)InternationalStrokeTrial

國(guó)際卒中研究（IST）19435例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者隨機(jī)接受阿司匹林300mg/dX14天安慰劑主要終點(diǎn)14天死亡、6個(gè)月死亡或殘疾ChineseAcuteStrokeTrial

中國(guó)急性卒中研究（CAST）21106例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者隨機(jī)接受阿司匹林160mg/dX4周安慰劑主要終點(diǎn)4周治療期內(nèi)死亡、出院時(shí)死亡或殘疾InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49阿司匹林治療急性缺血性卒中

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Internatio10IST/CAST薈萃分析：阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率CAST：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days腦梗死復(fù)發(fā)率非梗死死亡全因死亡卒中或死亡獲益/100074592P<0.0000010.050.050.001事件發(fā)生率（%）Stroke,2000;31:1240-124910IST/CAST薈萃分析：CAST：21106例起病48Stroke2000;31:1240–9.阿司匹林使急性期各年齡段患者均受益年齡（歲）致死/非致死性腦梗死復(fù)發(fā)率（％）<6565~74≥75IST/CAST薈萃分析：Stroke2000;31:1240–9.阿司匹林使急性期1.00.5利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke.2000Jun;31(6):1240-9.

收縮壓(mmHg)死亡和非致死復(fù)發(fā)腦梗死/患者數(shù)（％）＜13029/2298(1.3%)50/2300(2.2%)130-159122/7626(1.6%)153/7438(2.1%)160-189110/7174(1.5%)168/7280(2.3%)190+58/2945(2.0%)86/2998(2.9%)阿司匹林顯著降低急性期不同血壓患者死亡率及非致死腦梗死復(fù)發(fā)率OR(99%CI)IST/CAST薈萃分析：1.00.5利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke.復(fù)發(fā)缺血性腦卒中出血性卒中復(fù)發(fā)出血/缺血卒中死亡或非致命性中風(fēng)肺栓塞2周事件發(fā)生率Lancet1997;349:1569–81IST研究：阿司匹林安全性良好P＞0.05阿司匹林300mg/dvs.安慰劑出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加復(fù)發(fā)缺血性出血性復(fù)發(fā)出血/缺血卒中死亡或非肺栓塞2死亡復(fù)發(fā)缺血性卒中復(fù)發(fā)出血性卒中死亡/非致死性卒中肺栓塞P＞0.14周事件發(fā)生率Lancet1997;349:1641–49阿司匹林160mg/dvs.安慰劑CAST研究：阿司匹林安全性良好出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加死亡復(fù)發(fā)缺血性卒中復(fù)發(fā)出血性卒中死亡/非致死性卒中肺栓塞盡早使用獲益更多

CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9.腦梗死首次發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林獲益最多使事件發(fā)生率下降36%始發(fā)癥狀距治療時(shí)間（小時(shí)）CAST中國(guó)急性腦梗死研究IST國(guó)際腦梗死研究事件發(fā)生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-48盡早使用獲益更多CASTCollaborative2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南唯一推薦阿司匹林Stroke.2007;38:1655-1711推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24~48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（Ⅰ，A）2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南唯一推薦阿司2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

不推薦其它抗血小板藥物不推薦急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷

＋阿司匹林（Ⅲ，C）抵克力得、氯吡格雷以及雙嘧達(dá)莫在腦梗死急性期的療效和安全性還未被評(píng)價(jià)。不推薦腦梗死急性期靜脈應(yīng)用阿昔單抗。2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

不推薦其它2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

無(wú)聯(lián)用抗血小板藥物的證據(jù)盡管ACS患者可以聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，但尚無(wú)腦梗死急性期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的證據(jù)。2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

無(wú)聯(lián)缺血性卒中急性期治療指南

抗血小板治療的推薦指南2002年ASA/AAN腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南－－－√2003年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南－－－√2004年國(guó)際卒中臨床指南－－－√2005年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南－－－√2007年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南－－－√2008年ACCP8抗栓治療指南－－－√潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林缺血性卒中急性期治療指南

抗血小板治療的推薦指南2002年AACCP8

急性缺血性卒中抗栓共識(shí)唯一推薦阿司匹林對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150~325mg）（ⅠA）

ACCP8急性缺血性卒中抗栓共識(shí)對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死ACCP8急性缺血性卒中抗栓共識(shí)

未推薦其他抗血小板藥物其他抗血小板藥物，如抵克力得、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫+阿司匹林緩釋劑在腦卒中急性期的療效和安全性還未被評(píng)價(jià)。ACCP8急性缺血性卒中抗栓共識(shí)

未推薦其他抗血小板藥物其他2009AHA缺血性卒中急性期管理指南

溶栓抗栓流程Stroke2007;38:1655-1711給予ASA實(shí)現(xiàn)血管再通

卒中急性期未溶栓者盡早小于4.5h大于4.5h2009AHA缺血性卒中急性期管理指南

溶栓抗栓流程StroUCLA醫(yī)學(xué)中心PROTECT研究ProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatmentNeurology.2004Oct12;63(7):1217-22(%)預(yù)防血栓事件的再發(fā)率10097UCLA醫(yī)學(xué)中心PROTECT研究Neurology.20培訓(xùn)和出院帶藥影響順應(yīng)性藥物種類 出院 隨訪期 P值培訓(xùn)前組抗栓藥使用數(shù)（%） 69（79.3）75（86.2） 0.229他汀藥使用數(shù)（%） 17（19.5）34（39.1） 0.005不規(guī)范藥使用數(shù)（%） 41（47.1）15（17.2） 0.000培訓(xùn)后組抗栓藥使用數(shù)（%） 203（93.1）205（94.0）0.696

他汀藥使用數(shù)（%） 129（59.2）152（69.7） 0.021不規(guī)范藥使用數(shù)（%） 60（27.5）31（14.2） 0.006中華內(nèi)科雜志2007,46:736-739培訓(xùn)和出院帶藥影響順應(yīng)性藥物種類 出院 隨訪期 急性期定義：48h？7d？30d？急性期阿司匹林作用顯著但微弱，二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期聯(lián)合弊大于利：急性期聯(lián)合--CASTIA？FASTER？阿司匹林劑量：160？320？心源性者什么時(shí)間可以轉(zhuǎn)抗凝？急性期抗栓治療挑戰(zhàn)急性期定義：急性期抗栓治療挑戰(zhàn)ThankYou!ThankYou!審慎循證規(guī)范抗栓

缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指南審慎循證規(guī)范抗栓

缺血性卒中急性期抗栓治療的循證與指高醫(yī)療費(fèi)用高致殘率高死亡率我國(guó)每年用于卒中的治療費(fèi)用估計(jì)在100億元以上；加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因卒中支出接近200億元。卒中給中國(guó)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國(guó)腦血管病防治指南.衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).2005.1-2.高醫(yī)療費(fèi)用高致殘率高死亡率我國(guó)每年用于卒中的治療費(fèi)用估計(jì)在1缺血性腦卒中約占腦卒中總數(shù)80％出血性腦卒中約占腦卒中總數(shù)20％缺血性卒中約占卒中總數(shù)80％LancetNeurol2003;2:43-53缺血性腦卒中出血性腦卒中缺血性卒中約占卒中總數(shù)80％Lanc1435例腦卒中患者82.3%90.6%50.0%38.6%1435例腦卒中患者82.3%90.6%50.0%38.6%31BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期危害嚴(yán)重死亡率（%）0102012%19%7天１月卒中后時(shí)間卒中復(fù)發(fā)率（%）死亡率高復(fù)發(fā)率高141210864201月6月12月2-3％9%10-16%卒中后時(shí)間5BrJCardiol.2002;FEB9(2):

抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)極早的二級(jí)預(yù)防溶栓

抗栓t-PA抗凝抗血小板抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一早期血管再BMJ2000:320:692-696阿司匹林抗血小板治療是腦梗死急性期三種有效治療手段之一BMJ2000:320:692-696阿司匹林抗血小板治療阿司匹林

在急性缺血性卒中治療中的地位這兩項(xiàng)研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治療中的循證醫(yī)學(xué)地位1997年的Lancet雜志上發(fā)表了兩項(xiàng)大型隨機(jī)臨床對(duì)照研究——國(guó)際卒中試驗(yàn)（IST試驗(yàn)）和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)（CAST試驗(yàn)）阿司匹林

在急性缺血性卒中治療中的地位這兩項(xiàng)研究奠定了阿司匹阿司匹林治療急性缺血性卒中

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)InternationalStrokeTrial

國(guó)際卒中研究（IST）19435例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者隨機(jī)接受阿司匹林300mg/dX14天安慰劑主要終點(diǎn)14天死亡、6個(gè)月死亡或殘疾ChineseAcuteStrokeTrial

中國(guó)急性卒中研究（CAST）21106例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者隨機(jī)接受阿司匹林160mg/dX4周安慰劑主要終點(diǎn)4周治療期內(nèi)死亡、出院時(shí)死亡或殘疾InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49阿司匹林治療急性缺血性卒中

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Internatio36IST/CAST薈萃分析：阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率CAST：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days腦梗死復(fù)發(fā)率非梗死死亡全因死亡卒中或死亡獲益/100074592P<0.0000010.050.050.001事件發(fā)生率（%）Stroke,2000;31:1240-124910IST/CAST薈萃分析：CAST：21106例起病48Stroke2000;31:1240–9.阿司匹林使急性期各年齡段患者均受益年齡（歲）致死/非致死性腦梗死復(fù)發(fā)率（％）<6565~74≥75IST/CAST薈萃分析：Stroke2000;31:1240–9.阿司匹林使急性期1.00.5利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke.2000Jun;31(6):1240-9.

收縮壓(mmHg)死亡和非致死復(fù)發(fā)腦梗死/患者數(shù)（％）＜13029/2298(1.3%)50/2300(2.2%)130-159122/7626(1.6%)153/7438(2.1%)160-189110/7174(1.5%)168/7280(2.3%)190+58/2945(2.0%)86/2998(2.9%)阿司匹林顯著降低急性期不同血壓患者死亡率及非致死腦梗死復(fù)發(fā)率OR(99%CI)IST/CAST薈萃分析：1.00.5利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke.復(fù)發(fā)缺血性腦卒中出血性卒中復(fù)發(fā)出血/缺血卒中死亡或非致命性中風(fēng)肺栓塞2周事件發(fā)生率Lancet1997;349:1569–81IST研究：阿司匹林安全性良好P＞0.05阿司匹林300mg/dvs.安慰劑出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加復(fù)發(fā)缺血性出血性復(fù)發(fā)出血/缺血卒中死亡或非肺栓塞2死亡復(fù)發(fā)缺血性卒中復(fù)發(fā)出血性卒中死亡/非致死性卒中肺栓塞P＞0.14周事件發(fā)生率Lancet1997;349:1641–49阿司匹林160mg/dvs.安慰劑CAST研究：阿司匹林安全性良好出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加死亡復(fù)發(fā)缺血性卒中復(fù)發(fā)出血性卒中死亡/非致死性卒中肺栓塞盡早使用獲益更多

CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9.腦梗死首次發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林獲益最多使事件發(fā)生率下降36%始發(fā)癥狀距治療時(shí)間（小時(shí)）CAST中國(guó)急性腦梗死研究IST國(guó)際腦梗死研究事件發(fā)生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-48盡早使用獲益更多CASTCollaborative2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南唯一推薦阿司匹林Stroke.2007;38:1655-1711推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24~48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（Ⅰ，A）2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南唯一推薦阿司2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

不推薦其它抗血小板藥物不推薦急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷

＋阿司匹林（Ⅲ，C）抵克力得、氯吡格雷以及雙嘧達(dá)莫在腦梗死急性期的療效和安全性還未被評(píng)價(jià)。不推薦腦梗死急性期靜脈應(yīng)用阿昔單抗。2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

不推薦其它2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

無(wú)聯(lián)用抗血小板藥物的證據(jù)盡管ACS患者可以聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，但尚無(wú)腦梗死急性期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的證據(jù)。2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南

無(wú)聯(lián)缺血性卒中急性期治療指南

抗血小板治療的推薦指南2002年ASA/AAN腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南－－－√2003年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南－－－√2004年國(guó)際卒中臨床指南－－－√2005年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南－－－√2007年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南－－－√2008年ACCP8抗栓治療指南－－－√潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林缺血性卒中急性期治療指南

抗血小板治療的推薦指南2002年AACCP8

急性缺血性卒中抗栓共識(shí)唯一推薦阿司匹林對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150~325mg）（ⅠA）

ACCP8急性缺血性卒中抗栓共識(shí)對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死ACCP8急性缺血性卒中抗栓共識(shí)

未推薦其他抗血小板藥物其他抗血小板藥物，如抵克力得、氯吡格雷或雙嘧達(dá)