第十六章肝膽胰疾病病人的護理第四節(jié)膽道疾病病人的護理第十六章肝膽胰疾病病人的護理第四節(jié)膽道疾病病人的護理膽道系統(tǒng)：分肝內膽管與肝外膽道兩部分。肝內膽管：起自肝內毛細膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。膽道系統(tǒng)：分肝內膽管與肝外膽道兩部分。肝內膽管：起自肝內毛細《外科護理》第十六章-第四節(jié)--膽道疾病病人的護理知識講稿課件約85%的人膽總管與主胰管匯合開口于十二指腸乳頭，外有oddi括約肌圍繞。約85%的人膽總管與主胰管匯合開口于十二指腸乳頭，外有odd左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，膽總管與主胰管匯合開口于十二指腸降部壁內段。左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合膽囊呈梨形，位于右肝臟面的膽囊窩，是儲存和濃縮膽汁的囊性器官。膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。膽囊呈梨形，位于右肝臟面的膽囊窩，是儲存和濃縮膽汁的囊性器官膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)稱為膽囊三角（calot三角）膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)稱為膽囊三角（calot膽道疾?。喊懯　⒛懙栏腥?、膽道蛔蟲以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。膽石病和膽道感染之間相互聯系，相互影響，互為因果。膽道疾?。喊懯　⒛懙栏腥?、膽道蛔蟲以及膽道的腫瘤和畸形膽石癥1膽石癥1膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病病因病理我國膽石癥的患病率為0.9%～10.1%女性比男性多見膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病病因病理我國膽石癥的患根據成分膽固醇結石膽色素結石混合性結石病因病理根據成分膽固醇結石膽色素結石混合性結石病因病理按結石所在部位膽囊結石膽管結石病因病理多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石多是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石按結石所在部位膽囊結石膽管結石病因病理多為膽固醇結石或病因病理病因病理病因膽道感染膽道異物膽道梗阻病因病理膽囊功能異常代謝因素病因膽道感染膽道異物膽道梗阻病因病理膽囊功能異常代謝了解病人的年齡、性別、勞動強度、妊娠史等。護理評估了解病人既往有無返酸、噯氣、餐后飽脹等消化道癥狀；有無嘔吐蛔蟲或糞便排出蛔蟲史；有無膽囊結石、膽囊炎和黃疸病史。了解病人的年齡、性別、勞動強度、妊娠史等。護理評估了解病人既護理評估膽囊結石病人可無癥狀，而在體檢時被偶然發(fā)現。膽囊結石1當膽囊結石發(fā)生嵌頓或合并感染時，可出現明顯癥狀，主要表現為膽絞痛，多于飽餐、進食油膩食物后或夜間突然發(fā)生。疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射。護理評估膽囊結石病人可無癥狀，而在體檢時被偶然發(fā)現。膽囊結石護理評估膽囊結石1查體：右上腹可觸及腫大的膽囊，局部有明顯壓痛、反跳痛或肌緊張。部分病人僅表現為上腹隱痛或飽脹不適、呃逆、噯氣，常被誤診為“胃病”。護理評估膽囊結石1查體：右上腹可觸及腫大的膽囊，局部有明顯壓護理評估肝外膽管結石：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現典型的臨床表現，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征。膽管結石2護理評估肝外膽管結石：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞護理評估夏柯三聯征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀，病人出現寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達39～40℃。膽管梗阻后膽紅素逆流入血可出現黃疸，病人尿色變黃，大便顏色變淺和皮膚瘙癢。護理評估夏柯三聯征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部護理評估肝內膽管結石：①肝內膽管結石病人可無癥狀，或僅有輕微的肝區(qū)和患側胸背部脹痛。多數病人因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診。②查體病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。③可并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌。膽管結石2護理評估肝內膽管結石：膽管結石2護理評估心理—社會狀況膽石癥可突然發(fā)病或反復發(fā)作，了解病人及家屬對疾病的認知程度，是否擔心疾病反復或并發(fā)癥及預后等。護理評估心理—社會狀況膽石癥可突然發(fā)病或反復發(fā)作，了解病人及輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查白細胞計數及中性粒細胞比例明顯增高。1血清膽紅素升高，轉氨酶、堿性磷酸酶升高。尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查白細胞計數及輔助檢查護理評估影像學檢查B超：可發(fā)現結石并明確其大小、部位，作為首選檢查。2CT、MRI：可顯示梗阻部位、程度及結石大小、數量等，并能發(fā)現膽管癌。輔助檢查護理評估影像學檢查B超：可發(fā)現結石并明確處理原則膽囊切除術是最佳選擇。膽囊結石1膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。處理原則膽囊切除術是最佳選擇。膽囊結石1膽囊切除處理原則處理原則處理原則（1）肝外膽管結石：以手術治療為主，常用手術方法有：①膽總管切開取石、T管引流術：可采用開腹或腹腔鏡手術。②膽腸吻合術：常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。膽管結石2處理原則（1）肝外膽管結石：膽管結石2處理原則（2）肝內膽管結石：應采取以手術為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。膽管結石2處理原則（2）肝內膽管結石：膽管結石2體溫過高與膽道感染、細菌毒素吸收有關。營養(yǎng)失調與疾病消耗、攝入不足及手術創(chuàng)傷有關。急性疼痛與膽石嵌頓、Oddi括約肌痙攣、感染等有關。潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等。體溫過高與膽道感染、細菌毒素吸收有關。營養(yǎng)失調與疾病消耗、攝膽道感染2膽道感染2膽道感染：是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌入侵而發(fā)生的炎癥反應。概述膽石癥膽道感染膽道梗阻，膽汁淤滯、細菌繁殖反復感染膽道感染：是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌入侵而發(fā)生的炎癥反病因病理急性膽囊炎①膽囊管梗阻：結石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，致膽汁排出受阻，膽汁瘀滯、濃縮，刺激損害膽囊壁，同時膽囊內壓力增高加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死。急性結石性膽囊炎1②細菌感染：主要致病菌是革蘭陰性桿菌，常合并厭氧菌感染。病因病理急性膽囊炎①膽囊管梗阻：結石阻塞或嵌頓于膽囊管病因病理膽道梗阻膽汁排出不暢膽汁淤積膽道感染細菌入侵病因病理膽道梗阻膽汁排出不暢膽汁淤積膽道感染細菌入侵病因病理急性膽囊炎病因不清楚，膽囊內膽汁淤滯和缺血可能為發(fā)病的原因。急性非結石性膽囊炎2病因病理急性膽囊炎病因不清楚，膽囊內膽汁淤滯和缺血可能病因病理慢性膽囊炎慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)、反復發(fā)作的炎癥過程，90%的病人有膽囊結石。由于炎癥和結石的反復刺激，膽囊壁增厚并與周圍組織粘連，膽囊逐漸萎縮，失去功能。病因病理慢性膽囊炎慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)、反復發(fā)作的炎癥護理評估了解病人有無飽餐、進食油膩食物等誘因，既往有無膽石癥和反復發(fā)作史，治療情況等。護理評估了解病人有無飽餐、進食油膩食物等誘因，既往有無膽石癥護理評估誘因：常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作。急性膽囊炎1部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射。性質：陣發(fā)性絞痛或脹痛。護理評估誘因：常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作。急性膽護理評估急性膽囊炎1伴隨癥狀：腹痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀?？捎休p度至中度發(fā)熱，若出現寒戰(zhàn)、高熱，常提示病變嚴重。體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥嚴重時可出現反跳痛和肌緊張。將左手壓于右上肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現突然吸氣暫停稱為Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型體征。護理評估急性膽囊炎1伴隨癥狀：腹痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、厭護理評估護理評估護理評估病人有上腹部飽脹不適、厭油膩食物、噯氣等消化不良的癥狀，或有右上腹、肩背部隱痛。慢性膽囊炎2體檢右上腹有輕壓痛或不適。護理評估病人有上腹部飽脹不適、厭油膩食物、噯氣等消化不良的癥護理評估心理—社會狀況了解病人有無因膽絞痛發(fā)作感到焦慮和恐懼，有無擔心疾病預后；了解病人及家屬對疾病的認知和康復知識的掌握程度。護理評估心理—社會狀況了解病人有無因膽絞痛發(fā)作感到焦慮和恐懼輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數及中性粒細胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉氨酶或淀粉酶升高。1影像學檢查B超可見膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內結石影。2輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數處理原則以手術治療為主，根據病人病情選擇手術方式和手術時機。急性膽囊炎1非手術治療可作為手術前準備，包括禁食、解痙、輸液、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質及酸堿代謝失調等。處理原則以手術治療為主，根據病人病情選擇手術方式處理原則治療方法包括限制脂肪飲食，口服消炎利膽藥和中藥治療等。慢性膽囊炎2處理原則治療方法包括限制脂肪飲食，口服消炎利膽藥急性梗阻性化膿性膽管炎3急性梗阻性化膿性膽管炎3急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACST）概述急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管炎感染發(fā)生和發(fā)展的不同階段和程度。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACS病因病理病因：膽道梗阻和細菌感染是本病的發(fā)病基礎。病理：各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，淤滯，繼發(fā)感染。膽管壁充血、水腫、炎癥細胞浸潤及潰瘍形成，膽管內充滿膿性膽汁，管腔內壓力增高，細菌逆流入血引起膿毒血癥，病變晚期出現肝細胞壞死，甚至感染性休克。病因病理病因：膽道梗阻和細菌感染是本病的發(fā)病基礎。病理護理評估了解病人既往有無膽道疾病史，有無因疾病發(fā)作而焦慮，有無擔心疾病預后等。護理評估了解病人既往有無膽道疾病史，有無因疾病發(fā)作而焦慮，有護理評估癥狀Reynolds五聯征休克中樞神經系統(tǒng)抑制腹痛Charcot三聯征寒戰(zhàn)、高熱黃疸護理評估癥狀Reynolds五聯征休克中樞神經系統(tǒng)抑制腹痛C護理評估體征可出現皮下瘀斑，劍突下或右上腹有壓痛或腹膜刺激征，可有肝腫大，肝區(qū)叩擊痛；有時可捫及腫大的膽囊。護理評估體征可出現皮下瘀斑，劍突下或右上腹有壓痛或腹膜刺激征護理評估心理—社會狀況了解病人及家屬對本病的認知程度，心理承受能力。了解家屬對病人的心理和經濟支持情況。護理評估心理—社會狀況了解病人及家屬對本病的認知程度，心理承輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數及中性粒細胞比例升高，細胞質內可出現中毒顆粒。1影像學檢查B超可見膽道梗阻部位、肝內外膽管擴張情況及病變性質，對診斷很有幫助。2輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數處理原則抗休克緊急手術解除膽道梗阻并有效引流（膽總管切開減壓加T管引流術）抗感染處理原則抗休克緊急手術解除膽道梗阻并有效引流（膽體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關。低效性呼吸型態(tài)與感染中毒有關。體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關。潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關。低效性呼吸型態(tài)與感染中毒有膽道蛔蟲病4膽道蛔蟲病4膽道蛔蟲病：是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后引起的一系列臨床癥狀，多見于兒童和青少年。概述膽道蛔蟲?。菏悄c道蛔蟲上行鉆入膽道后引起的一系列臨床癥狀，多病因病理蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如人體胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅蟲不當等，可使蛔蟲上竄鉆入膽道。病因病因病理蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環(huán)病因病理蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣，導致膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎。病理蟲體帶入的腸道細菌可導致膽道感染，嚴重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內沉積，成為結石形成的核心。病因病理蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣，護理評估了解病人的年齡、性別及飲食習慣。注意詢問是否出現過腹痛、高熱、黃疸等；詢問有無驅蟲、便蟲史。了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。護理評估了解病人的年齡、性別及飲食習慣。注意詢問是否出現過腹護理評估病人突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩胛或背部放射，病人坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，有時可吐出蛔蟲。癥狀疼痛可反復發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內可無任何癥狀。護理評估病人突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩胛或背部放射護理評估病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度深壓痛。體征若繼發(fā)感染和膽道梗阻時，可出現膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應癥狀和體征。護理評估病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度深壓痛。體征若護理評估癥狀體征突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛劍突下或右上腹輕度深壓痛護理評估癥狀體征突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛劍突下或右上腹輕度護理評估心理—社會狀況病人癥狀反復發(fā)作，常使病人焦慮；當癥狀明顯時，則易產生恐懼感。護理評估心理—社會狀況病人癥狀反復發(fā)作，常使病人焦慮；當癥狀輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查可見白細胞計數和嗜酸性粒細胞比例升高。1影像學檢查B超：為首選方法，可顯示蛔蟲體影。2ERCP：可用于檢查膽總管下端的蛔蟲。輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查可見白細胞計處理原則膽道蛔蟲病非手術治療手術治療解痙鎮(zhèn)痛（阿托品/山莨菪堿+哌替啶）利膽驅蟲（可口服食醋、中藥烏梅湯，也可經胃管注入氧氣驅蟲）應用抗生素防治感染纖維十二指腸鏡取蟲膽總管切開探查+T管引流術術后應行驅蟲治療，以預防復發(fā)處理原則膽道蛔蟲病非手術治療手術治療解痙鎮(zhèn)痛（阿知識缺乏缺乏飲食衛(wèi)生保健知識。急性疼痛與蛔蟲刺激致Oddi括約肌痙攣有關。知識缺乏缺乏飲食衛(wèi)生保健知識。急性疼痛與蛔蟲刺激致Oddi括護理措施非手術治療護理/術前護理術后護理健康指導護理措施非手術治療護理/術前護理術后護理健康指導非手術治療護理/術前護理病情觀察1觀察病人神志、生命體征、腹部體征、黃疸等情況。護理措施若病人出現寒戰(zhàn)高熱、黃疸加深、腹痛加重，體溫升高、血壓下降、神志異常，說明病情加重，應及時報告醫(yī)生。非手術治療護理/術前護理病情觀察1觀察病人神志、生命體征、腹非手術治療護理/術前護理飲食2急性期暫禁食，經靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡或行腸外營養(yǎng)支持。護理措施待腹痛消退給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素易消化飲食。非手術治療護理/術前護理飲食2急性期暫禁食，經靜脈補液，維持非手術治療護理/術前護理緩解疼痛3觀察腹痛的部位、性質和范圍，遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛藥物，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。護理措施非手術治療護理/術前護理緩解疼痛3觀察腹痛的部位、性質和范圍非手術治療護理/術前護理對癥護理4皮膚瘙癢的病人，應避免抓傷皮膚，可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。護理措施高熱病人遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫，補充足夠的水分。非手術治療護理/術前護理對癥護理4皮膚瘙癢的病人，應避免抓傷非手術治療護理/術前護理糾正凝血功能障礙5凝血功能障礙者肌注維生素K110mg，每日2次。護理措施控制感染6遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察用藥效果及藥物的毒副作用。非手術治療護理/術前護理糾正凝血功能障礙5凝血功能障礙者肌注非手術治療護理/術前護理心理護理7膽道疾病往往起病急驟，常伴有劇烈腹痛，嚴重者有休克等情況，病人常常焦慮不安和恐懼。護理措施護士應隨時掌握病人心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當解釋，盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合治療及護理。非手術治療護理/術前護理心理護理7膽道疾病往往起病急驟，常伴體位1病人生命體征穩(wěn)定可給予半臥位，以利于引流和呼吸。術后護理護理措施病情觀察2觀察病人生命體征、神志、尿色及黃疸消退情況；觀察切口有無滲血滲液及引流情況；觀察大便顏色及監(jiān)測血清膽紅素變化。體位1病人生命體征穩(wěn)定可給予半臥位，以利于引流和呼吸。術后護術后護理護理措施營養(yǎng)支持3病人術后禁食、行胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持。腸功能恢復后，拔除胃管予以無脂流質，逐漸過渡到低脂飲食。術后護理護理措施營養(yǎng)支持3病人術后禁食、行胃腸減壓，給予腸外T管引流的護理4（1）妥善固定：T管應妥善固定于腹壁，防止病人翻身、活動時脫落。術后護理護理措施（2）維持有效引流：定時擠捏T型管，防止血凝塊、殘石阻塞，并避免引流管受壓、折疊、扭曲。若膽汁引流量突然減少，應查明原因，予以處理。如為阻塞所致，一周內在無菌條件下行負壓抽吸，一周可用無菌生理鹽水低壓沖洗，以保持T型管引流通暢。T管引流的護理4（1）妥善固定：T管應妥善固定于腹壁，防止病T管引流的護理4（3）加強觀察：觀察膽汁引流量、顏色和性狀，有無鮮血、結石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，有一定黏性，清亮、無沉渣。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示膽道感染未控制；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結石。術后24小時內膽汁引流量約300~500ml；恢復飲食后可增至600~700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量多應考慮膽總管下端有梗阻。術后護理護理措施T管引流的護理4（3）加強觀察：觀察膽汁引流量、顏色和性狀，T管引流的護理4（4）預防感染：T管避免高于切口平面，平臥時固定于腋中線以下，下床活動時固定于腰以下，防止膽汁逆流引起感染。T管出腹壁周圍以無菌敷料覆蓋，保持局部清潔干燥，若有滲液或膽汁浸濕敷料應及時更換；定期更換引流袋，注意無菌操作。術后護理護理措施T管引流的護理4（4）預防感染：T管避免高于切口平面，平臥時T管引流的護理4（5）拔管：術后10～14天，病人膽汁引流量減少至每日200ml，體溫正常，無腹痛，黃疸消退，大便顏色正常，血清膽紅素正常，可以考慮拔管。拔管前先試行夾閉T管1～2日，病人若無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現。行T管造影，證實下端無殘石及梗阻，開放T管持續(xù)引流24小時以上，再夾閉T管24~48小時。病人無不適可予以拔管。拔管后引流口用凡士林紗布填塞，1~2日內可自行閉合。術后護理護理措施T管引流的護理4（5）拔管：術后10～14天，病人膽汁引流量腹腔鏡膽囊切除術（LC）病人的護理5（1）術前準備：術前應做好皮膚準備，特別注意臍部的清潔，以預防感染。指導病人進行呼吸功能訓練，戒煙，避免感冒，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。術后護理護理措施腹腔鏡膽囊切除術（LC）病人的護理5（1）術前準備：術后護理腹腔鏡膽囊切除術（LC）病人的護理5（2）術后護理：術后禁食6小時，術后24小時內，飲食以無脂流質、半流質為主，逐步過渡至低脂普食。術后常規(guī)給予低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，促進體內二氧化碳排出，防止高碳酸血癥的發(fā)生。術后護理護理措施腹腔鏡膽囊切除術（LC）病人的護理5（2）術后護理：術后護理并發(fā)癥觀察和護理6術后護理護理措施01出血02膽瘺并發(fā)癥觀察和護理6術后護理護理措施01出血02膽瘺護理措施01出血術后應嚴密觀察病人生命體征及腹部體征；觀察腹腔引流管及T管引流液顏色和性質。多發(fā)生于術后24~48h腹腔引流管引出血性液超過100ml/h，持續(xù)3小時以上，或T管引流出血性膽汁，提示腹腔或膽道有出血。及時報告醫(yī)生并配合處理。積極改善和糾正病人凝血功能。護理措施01出血術后應嚴密觀察病人生命體征及腹部體征；觀察腹護理措施病人術后出現發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現，或腹腔引流管引出膽汁樣液體，切口有膽汁樣滲出，常提示膽瘺的發(fā)生。02膽瘺應保持引流通暢，引流管周圍皮膚涂氧化鋅糊膏保護，靜脈補液維持水、電解質平衡。護理措施病人術后出現發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現，或腹腔引流護理措施健康指導1.指導病人合理飲食，一般選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化的飲食。2.注意自我監(jiān)測，出現腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時，及時到醫(yī)院就診。3.病人帶T管出院時，應告之留置T管的目的，指導自我護理，定期復查。護理措施健康指導1.指導病人合理飲食，一般選擇低脂、高蛋白、謝謝謝謝第十六章肝膽胰疾病病人的護理第四節(jié)膽道疾病病人的護理第十六章肝膽胰疾病病人的護理第四節(jié)膽道疾病病人的護理膽道系統(tǒng)：分肝內膽管與肝外膽道兩部分。肝內膽管：起自肝內毛細膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。膽道系統(tǒng)：分肝內膽管與肝外膽道兩部分。肝內膽管：起自肝內毛細《外科護理》第十六章-第四節(jié)--膽道疾病病人的護理知識講稿課件約85%的人膽總管與主胰管匯合開口于十二指腸乳頭，外有oddi括約肌圍繞。約85%的人膽總管與主胰管匯合開口于十二指腸乳頭，外有odd左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，膽總管與主胰管匯合開口于十二指腸降部壁內段。左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合膽囊呈梨形，位于右肝臟面的膽囊窩，是儲存和濃縮膽汁的囊性器官。膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。膽囊呈梨形，位于右肝臟面的膽囊窩，是儲存和濃縮膽汁的囊性器官膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)稱為膽囊三角（calot三角）膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)稱為膽囊三角（calot膽道疾病：包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。膽石病和膽道感染之間相互聯系，相互影響，互為因果。膽道疾?。喊懯?、膽道感染、膽道蛔蟲以及膽道的腫瘤和畸形膽石癥1膽石癥1膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病病因病理我國膽石癥的患病率為0.9%～10.1%女性比男性多見膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病病因病理我國膽石癥的患根據成分膽固醇結石膽色素結石混合性結石病因病理根據成分膽固醇結石膽色素結石混合性結石病因病理按結石所在部位膽囊結石膽管結石病因病理多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石多是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石按結石所在部位膽囊結石膽管結石病因病理多為膽固醇結石或病因病理病因病理病因膽道感染膽道異物膽道梗阻病因病理膽囊功能異常代謝因素病因膽道感染膽道異物膽道梗阻病因病理膽囊功能異常代謝了解病人的年齡、性別、勞動強度、妊娠史等。護理評估了解病人既往有無返酸、噯氣、餐后飽脹等消化道癥狀；有無嘔吐蛔蟲或糞便排出蛔蟲史；有無膽囊結石、膽囊炎和黃疸病史。了解病人的年齡、性別、勞動強度、妊娠史等。護理評估了解病人既護理評估膽囊結石病人可無癥狀，而在體檢時被偶然發(fā)現。膽囊結石1當膽囊結石發(fā)生嵌頓或合并感染時，可出現明顯癥狀，主要表現為膽絞痛，多于飽餐、進食油膩食物后或夜間突然發(fā)生。疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射。護理評估膽囊結石病人可無癥狀，而在體檢時被偶然發(fā)現。膽囊結石護理評估膽囊結石1查體：右上腹可觸及腫大的膽囊，局部有明顯壓痛、反跳痛或肌緊張。部分病人僅表現為上腹隱痛或飽脹不適、呃逆、噯氣，常被誤診為“胃病”。護理評估膽囊結石1查體：右上腹可觸及腫大的膽囊，局部有明顯壓護理評估肝外膽管結石：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現典型的臨床表現，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征。膽管結石2護理評估肝外膽管結石：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞護理評估夏柯三聯征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀，病人出現寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達39～40℃。膽管梗阻后膽紅素逆流入血可出現黃疸，病人尿色變黃，大便顏色變淺和皮膚瘙癢。護理評估夏柯三聯征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部護理評估肝內膽管結石：①肝內膽管結石病人可無癥狀，或僅有輕微的肝區(qū)和患側胸背部脹痛。多數病人因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診。②查體病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。③可并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌。膽管結石2護理評估肝內膽管結石：膽管結石2護理評估心理—社會狀況膽石癥可突然發(fā)病或反復發(fā)作，了解病人及家屬對疾病的認知程度，是否擔心疾病反復或并發(fā)癥及預后等。護理評估心理—社會狀況膽石癥可突然發(fā)病或反復發(fā)作，了解病人及輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查白細胞計數及中性粒細胞比例明顯增高。1血清膽紅素升高，轉氨酶、堿性磷酸酶升高。尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查白細胞計數及輔助檢查護理評估影像學檢查B超：可發(fā)現結石并明確其大小、部位，作為首選檢查。2CT、MRI：可顯示梗阻部位、程度及結石大小、數量等，并能發(fā)現膽管癌。輔助檢查護理評估影像學檢查B超：可發(fā)現結石并明確處理原則膽囊切除術是最佳選擇。膽囊結石1膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。處理原則膽囊切除術是最佳選擇。膽囊結石1膽囊切除處理原則處理原則處理原則（1）肝外膽管結石：以手術治療為主，常用手術方法有：①膽總管切開取石、T管引流術：可采用開腹或腹腔鏡手術。②膽腸吻合術：常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。膽管結石2處理原則（1）肝外膽管結石：膽管結石2處理原則（2）肝內膽管結石：應采取以手術為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。膽管結石2處理原則（2）肝內膽管結石：膽管結石2體溫過高與膽道感染、細菌毒素吸收有關。營養(yǎng)失調與疾病消耗、攝入不足及手術創(chuàng)傷有關。急性疼痛與膽石嵌頓、Oddi括約肌痙攣、感染等有關。潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等。體溫過高與膽道感染、細菌毒素吸收有關。營養(yǎng)失調與疾病消耗、攝膽道感染2膽道感染2膽道感染：是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌入侵而發(fā)生的炎癥反應。概述膽石癥膽道感染膽道梗阻，膽汁淤滯、細菌繁殖反復感染膽道感染：是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌入侵而發(fā)生的炎癥反病因病理急性膽囊炎①膽囊管梗阻：結石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，致膽汁排出受阻，膽汁瘀滯、濃縮，刺激損害膽囊壁，同時膽囊內壓力增高加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死。急性結石性膽囊炎1②細菌感染：主要致病菌是革蘭陰性桿菌，常合并厭氧菌感染。病因病理急性膽囊炎①膽囊管梗阻：結石阻塞或嵌頓于膽囊管病因病理膽道梗阻膽汁排出不暢膽汁淤積膽道感染細菌入侵病因病理膽道梗阻膽汁排出不暢膽汁淤積膽道感染細菌入侵病因病理急性膽囊炎病因不清楚，膽囊內膽汁淤滯和缺血可能為發(fā)病的原因。急性非結石性膽囊炎2病因病理急性膽囊炎病因不清楚，膽囊內膽汁淤滯和缺血可能病因病理慢性膽囊炎慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)、反復發(fā)作的炎癥過程，90%的病人有膽囊結石。由于炎癥和結石的反復刺激，膽囊壁增厚并與周圍組織粘連，膽囊逐漸萎縮，失去功能。病因病理慢性膽囊炎慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)、反復發(fā)作的炎癥護理評估了解病人有無飽餐、進食油膩食物等誘因，既往有無膽石癥和反復發(fā)作史，治療情況等。護理評估了解病人有無飽餐、進食油膩食物等誘因，既往有無膽石癥護理評估誘因：常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作。急性膽囊炎1部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射。性質：陣發(fā)性絞痛或脹痛。護理評估誘因：常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作。急性膽護理評估急性膽囊炎1伴隨癥狀：腹痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀?？捎休p度至中度發(fā)熱，若出現寒戰(zhàn)、高熱，常提示病變嚴重。體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥嚴重時可出現反跳痛和肌緊張。將左手壓于右上肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現突然吸氣暫停稱為Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型體征。護理評估急性膽囊炎1伴隨癥狀：腹痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、厭護理評估護理評估護理評估病人有上腹部飽脹不適、厭油膩食物、噯氣等消化不良的癥狀，或有右上腹、肩背部隱痛。慢性膽囊炎2體檢右上腹有輕壓痛或不適。護理評估病人有上腹部飽脹不適、厭油膩食物、噯氣等消化不良的癥護理評估心理—社會狀況了解病人有無因膽絞痛發(fā)作感到焦慮和恐懼，有無擔心疾病預后；了解病人及家屬對疾病的認知和康復知識的掌握程度。護理評估心理—社會狀況了解病人有無因膽絞痛發(fā)作感到焦慮和恐懼輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數及中性粒細胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉氨酶或淀粉酶升高。1影像學檢查B超可見膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內結石影。2輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數處理原則以手術治療為主，根據病人病情選擇手術方式和手術時機。急性膽囊炎1非手術治療可作為手術前準備，包括禁食、解痙、輸液、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質及酸堿代謝失調等。處理原則以手術治療為主，根據病人病情選擇手術方式處理原則治療方法包括限制脂肪飲食，口服消炎利膽藥和中藥治療等。慢性膽囊炎2處理原則治療方法包括限制脂肪飲食，口服消炎利膽藥急性梗阻性化膿性膽管炎3急性梗阻性化膿性膽管炎3急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACST）概述急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管炎感染發(fā)生和發(fā)展的不同階段和程度。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACS病因病理病因：膽道梗阻和細菌感染是本病的發(fā)病基礎。病理：各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，淤滯，繼發(fā)感染。膽管壁充血、水腫、炎癥細胞浸潤及潰瘍形成，膽管內充滿膿性膽汁，管腔內壓力增高，細菌逆流入血引起膿毒血癥，病變晚期出現肝細胞壞死，甚至感染性休克。病因病理病因：膽道梗阻和細菌感染是本病的發(fā)病基礎。病理護理評估了解病人既往有無膽道疾病史，有無因疾病發(fā)作而焦慮，有無擔心疾病預后等。護理評估了解病人既往有無膽道疾病史，有無因疾病發(fā)作而焦慮，有護理評估癥狀Reynolds五聯征休克中樞神經系統(tǒng)抑制腹痛Charcot三聯征寒戰(zhàn)、高熱黃疸護理評估癥狀Reynolds五聯征休克中樞神經系統(tǒng)抑制腹痛C護理評估體征可出現皮下瘀斑，劍突下或右上腹有壓痛或腹膜刺激征，可有肝腫大，肝區(qū)叩擊痛；有時可捫及腫大的膽囊。護理評估體征可出現皮下瘀斑，劍突下或右上腹有壓痛或腹膜刺激征護理評估心理—社會狀況了解病人及家屬對本病的認知程度，心理承受能力。了解家屬對病人的心理和經濟支持情況。護理評估心理—社會狀況了解病人及家屬對本病的認知程度，心理承輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數及中性粒細胞比例升高，細胞質內可出現中毒顆粒。1影像學檢查B超可見膽道梗阻部位、肝內外膽管擴張情況及病變性質，對診斷很有幫助。2輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查見白細胞計數處理原則抗休克緊急手術解除膽道梗阻并有效引流（膽總管切開減壓加T管引流術）抗感染處理原則抗休克緊急手術解除膽道梗阻并有效引流（膽體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關。低效性呼吸型態(tài)與感染中毒有關。體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關。潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關。低效性呼吸型態(tài)與感染中毒有膽道蛔蟲病4膽道蛔蟲病4膽道蛔蟲病：是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后引起的一系列臨床癥狀，多見于兒童和青少年。概述膽道蛔蟲病：是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后引起的一系列臨床癥狀，多病因病理蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如人體胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅蟲不當等，可使蛔蟲上竄鉆入膽道。病因病因病理蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環(huán)病因病理蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣，導致膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎。病理蟲體帶入的腸道細菌可導致膽道感染，嚴重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等。蛔蟲在膽道內死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內沉積，成為結石形成的核心。病因病理蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣，護理評估了解病人的年齡、性別及飲食習慣。注意詢問是否出現過腹痛、高熱、黃疸等；詢問有無驅蟲、便蟲史。了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。護理評估了解病人的年齡、性別及飲食習慣。注意詢問是否出現過腹護理評估病人突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩胛或背部放射，病人坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，有時可吐出蛔蟲。癥狀疼痛可反復發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內可無任何癥狀。護理評估病人突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩胛或背部放射護理評估病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度深壓痛。體征若繼發(fā)感染和膽道梗阻時，可出現膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應癥狀和體征。護理評估病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度深壓痛。體征若護理評估癥狀體征突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛劍突下或右上腹輕度深壓痛護理評估癥狀體征突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛劍突下或右上腹輕度護理評估心理—社會狀況病人癥狀反復發(fā)作，常使病人焦慮；當癥狀明顯時，則易產生恐懼感。護理評估心理—社會狀況病人癥狀反復發(fā)作，常使病人焦慮；當癥狀輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查可見白細胞計數和嗜酸性粒細胞比例升高。1影像學檢查B超：為首選方法，可顯示蛔蟲體影。2ERCP：可用于檢查膽總管下端的蛔蟲。輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查可見白細胞計處理原則膽道蛔蟲病非手術治療手術治療解痙鎮(zhèn)痛（阿托品/山莨菪堿+哌替啶）利膽驅蟲（可口服食醋、中藥烏梅湯，也可經胃管注入氧氣驅蟲）應用抗生素防治感染纖維十二指腸鏡取蟲膽總管切開探查+T管引流術術后應行驅蟲治療，以預防復發(fā)處理原則膽道蛔蟲病非手術治療手術治療解痙鎮(zhèn)痛（阿知識缺乏缺乏飲食衛(wèi)生保健知識。急性疼痛與蛔蟲刺激致Oddi括約肌痙攣有關。知識缺乏缺乏飲食衛(wèi)生保健知識。急性疼痛與蛔蟲刺激致Oddi括護理措施非手術治療護理/術前護理術后護理健康指導護理措施非手術治療護理/術前護理術后護理健康指導非手術治療護理/術前護理病情觀察1觀察病人神志、生命體征、腹部體征、黃疸等情況。護理措施若病人出現寒戰(zhàn)高熱、黃疸加深、腹痛加重，體溫升高、血壓下降、神志異常，說明病情加重，應及時報告醫(yī)生。非手術治療護理/術前護理病情觀察1觀察病人神志、生命體征、腹非手術治療護理/術前護理飲食2急性期暫禁食，經靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡或行腸外營養(yǎng)支持。護理措施待腹痛消退給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素易消化飲食。非手術治療護理/術前護理飲食2急性期暫禁食，經靜脈補液，維持非手術治療護理/術前護理緩解疼痛3觀察腹痛的部位、性質和范圍，遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛藥物，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。護理措施非手術治療護理/術前護理緩解疼痛3觀察腹痛的部位、性質和范圍非手術治療護理/術前護理對癥護理4皮膚瘙癢的病人，應避免抓傷皮膚，可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。護理措施高熱病人遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫，補充足夠的水分。非手術治療護理/術前護理對癥護理4皮膚瘙癢的病人，應避免抓傷非手術治療護理/術前護理糾正凝血功能障礙5凝血功能障礙者肌注維生素K110mg，每日2次。護理措施控制感染6遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察用藥效果及藥物的毒副作用。非手術治療護理/術前護理糾正凝血功能障礙5凝血功能障礙者肌注非手術治療護理/術前護理心理護理7膽道疾病往往起病急驟，常伴有劇烈腹痛，嚴重者有休克等情況，病人常常焦慮不安和恐懼。護理措施護士應隨時掌握病人心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當解釋，盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合治療及護理。非手術治療護理/術前護理心理護理7膽道疾病往往起病急驟，常伴體位1病人生命體征穩(wěn)定可給予半臥位，以利于引流和呼吸。術后護理護理措施病情觀察2觀察病人生命體征、神志、尿色及黃疸消退情況；觀察切口有無滲血滲液及引流情況；觀察大便顏色及監(jiān)測血清膽紅素變化。體