抗菌藥物

的合理應(yīng)用12/22/20221抗菌藥物

的合理應(yīng)用12/17/20221第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥動(dòng)學(xué)第二節(jié)抗菌藥的治療監(jiān)測(cè)第三節(jié)抗菌藥的分類和藥效學(xué)第四節(jié)抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則12/22/20222第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥動(dòng)學(xué)12/17/20222第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥物動(dòng)力學(xué)一.抗菌藥物的體內(nèi)過程1.吸收從用藥部位到血液循環(huán)過程為吸收。不同的藥物、不同制劑、不同的給藥途徑存在著不同吸收速率水溶性藥物口服吸收差；脂溶性藥口服吸收好。多數(shù)抗菌藥物是注射劑12/22/20223第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥物動(dòng)力學(xué)一.抗菌藥物的體內(nèi)過程12/首先口服吸收好的品種有:氯霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、利福平、多西環(huán)素、甲硝唑、氧氟沙星、培氟沙星等。臨床上可針對(duì)細(xì)菌敏感的藥物品種來選用治療輕、中度感染，從而可減輕注射時(shí)的疼痛刺激12/22/20224首先口服吸收好的品種有:氯霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素其次口服吸收較好的品種有：大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢克肟、環(huán)丙沙星、氨芐西林等口服吸收差的品種有：青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素等。臨床上適用于敏感細(xì)菌感染的注射治療12/22/20225其次口服吸收較好的品種有：大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢克肟、環(huán)丙沙2.分布影響藥物分布的因素有以下幾方面：

①血漿蛋白結(jié)合率抗菌藥的血漿蛋白結(jié)合率一般都比較低，隨著血流的供應(yīng)豐富而向組織、細(xì)胞間分布，相對(duì)維持時(shí)間較短

12/22/202262.分布12/17/20226②組織、器官的血液供應(yīng)量的多少血液供應(yīng)量大的相對(duì)藥物濃度高，如肝、腎、肺等器官。而腦、骨、前列腺等藥濃較低。機(jī)體還存在著生理屏障，如血腦屏障。但有些藥物可通透：如氯霉素、磺胺嘧啶、某些第三代頭孢菌素類品種。當(dāng)腦膜有炎癥時(shí)，對(duì)某些藥物可增加通透12/22/20227②組織、器官的血液供應(yīng)量的多少12/17/20227③骨組織對(duì)藥物通透的選擇，對(duì)克林霉素、林可霉素、氟喹諾酮類藥通透較高，相對(duì)藥濃較高④前列腺組織對(duì)堿性脂溶藥物通透較好，如大環(huán)內(nèi)酯類藥、磺胺類藥、甲氧芐啶。以及喹諾酮類藥12/22/20228③骨組織對(duì)藥物通透的選擇，對(duì)克林霉素、林可霉素、氟喹諾酮類藥⑤漿膜腔和關(guān)節(jié)腔內(nèi)相對(duì)某些藥物通透較好⑥血胎屏障對(duì)某些藥物相對(duì)通透較高，易造成胎兒藥濃較高。如氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類藥12/22/20229⑤漿膜腔和關(guān)節(jié)腔內(nèi)相對(duì)某些藥物通透較好12/17/202293.代謝和排泄絕大多數(shù)抗菌素藥物是以原形通過腎臟排泄，尿藥濃度比血漿藥濃高。如氨基糖苷類藥、青霉素類、頭孢菌素類藥等少數(shù)脂溶性藥物是通過肝臟代謝后產(chǎn)物又可經(jīng)腎臟和膽道排泄。如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、四環(huán)素類等抗菌藥在膽道藥濃比較高有：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、四環(huán)素類、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等12/22/2022103.代謝和排泄絕大多數(shù)抗菌素藥物是以原形通過腎臟排泄，二.體內(nèi)過程的臨床意義1.組織中有效藥濃的高低差異：血液供應(yīng)豐富的藥濃高；腦組織、腦脊液、骨組織、前列腺、痰液等藥濃低。尿液中抗菌藥物濃度一般均較高2.敏感菌的感染程度差異：輕、中度感染用口服吸收好的藥物，重度感染用注射劑3.避免局部用藥4.對(duì)易透過血胎屏障的藥物孕婦禁用12/22/202211二.體內(nèi)過程的臨床意義12/17/202211三.有效的組織藥濃和藥敏試驗(yàn)抗菌藥物的療效有以下幾方面來決定：⑴感染病灶部位的藥濃的高低，一般為血藥濃度的1/2～1/10⑵作藥敏試驗(yàn)測(cè)最低抑菌濃度（MIC），MIC值低則表明細(xì)菌對(duì)該藥敏感；MIC值高則提示細(xì)菌對(duì)藥物敏感性差或耐藥。以MIC值的2～10倍來推算用藥的劑量，確保感染病灶內(nèi)達(dá)到有效殺菌或抑菌血藥濃度⑶藥敏試驗(yàn)測(cè)藥物抗菌特異性，明確藥物的抗菌范圍，做到抗菌作用針對(duì)性強(qiáng)12/22/202212三.有效的組織藥濃和藥敏試驗(yàn)12/17/202212第二節(jié)抗菌藥的藥濃監(jiān)測(cè)（TDM）目的：通過測(cè)定患者用藥后血中或其他體液的藥濃，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理和計(jì)算方法擬訂個(gè)體給藥方案，以求達(dá)到藥物的安全有效使用需TDM的抗菌藥物：1.藥物毒性大,安全范圍小的氨基糖苷類藥、萬(wàn)古霉素等2.新生兒期的氯霉素的使用12/22/202213第二節(jié)抗菌藥的藥濃監(jiān)測(cè)（TDM）目的：通過測(cè)定患者用藥后血3.當(dāng)腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者,如磺胺異惡唑、甲氧芐啶等。或同時(shí)大劑量應(yīng)用青霉素類藥時(shí)為防止腦脊液內(nèi)藥濃過高而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)則可進(jìn)行腦脊液或血藥濃度測(cè)定4.某些特殊部位的感染為確定藥物濃度是否已達(dá)到有效濃度或濃度是否過高時(shí)亦可進(jìn)行藥濃監(jiān)測(cè)，如青霉素等12/22/2022143.當(dāng)腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者,如磺胺異惡唑、甲氧芐啶等第三節(jié)抗菌藥的分類和藥效學(xué)一.藥物分類抗生素和人工合成抗菌藥兩大類：⑴抗生素又分為內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素、萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、利福平等⑵人工合成抗菌藥有：氟喹喏酮類、磺胺類、呋喃類、甲氧芐啶等12/22/202215第三節(jié)抗菌藥的分類和藥效學(xué)一.藥物分類抗生素和人工合成現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為抗菌藥可分為濃度依賴性和時(shí)間依賴性及介于兩者之間等三類：⑴濃度依賴性抗菌藥：有氨基糖苷類、氟喹喏酮類。它的殺菌作用取決于血藥峰濃度的高低與藥物在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間關(guān)系不大12/22/202216現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為抗菌藥可分為濃度依賴性和時(shí)間依賴性及介⑵時(shí)間依賴性抗菌藥：內(nèi)酰胺類它的殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間，而與藥峰濃度無關(guān)。其用藥原則是縮短間隔時(shí)間減少每次用量。一般認(rèn)為在24小時(shí)內(nèi)有60%時(shí)間血藥濃度超過MIC就較滿意了⑶介于以上兩類之間如磺胺類、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等12/22/202217⑵時(shí)間依賴性抗菌藥：內(nèi)酰胺類它的殺菌作用取決于血與組織中二.抗菌藥的藥效學(xué)1.抗菌活性:殺菌藥或抑菌藥;抗菌藥后效應(yīng)(指撤藥后仍然持續(xù)存在著抗微生物效應(yīng)，以時(shí)間表示。)2.抗菌譜:窄譜或廣譜12/22/202218二.抗菌藥的藥效學(xué)12/17/2022183.細(xì)菌耐藥性:有固有耐藥和獲得耐藥固有耐藥是細(xì)菌染色體基因決定的，代代相傳的天然耐藥。如腸道陰性桿菌對(duì)青霉素天生耐藥，綠膿桿菌對(duì)氨芐西林天然耐藥，鏈球菌對(duì)慶大霉素天然耐藥。獲得耐藥是指細(xì)菌在接觸抗菌藥后，改變代謝途徑，使自身對(duì)藥具有不被殺滅的抵抗力，由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以不斷變異傳代變成高度和多重耐藥12/22/2022193.細(xì)菌耐藥性:有固有耐藥和獲得耐藥12/17/2022194.抗菌機(jī)制：細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成的抑制、細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抑制、細(xì)菌DNA螺旋酶的抑制5.抗菌藥的不良反應(yīng)：嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性（內(nèi)耳、皮層等）、造血系統(tǒng)毒性、肝、腎毒性12/22/2022204.抗菌機(jī)制：細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成的抑制、細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抑三.常用的抗菌藥作用特點(diǎn)㈠內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類和其他類等。1.青霉素類(天然青霉素和人工半合成青霉素等)①天然青霉素:芐青霉素②人工半合成青霉素:耐青霉素酶類、廣譜青霉素、抗綠膿桿菌廣譜青霉素、抗G-桿菌青霉素等12/22/202221三.常用的抗菌藥作用特點(diǎn)12/17/202221芐青霉素:①對(duì)球菌和G+桿菌、螺旋體有強(qiáng)大殺菌作用②對(duì)繁殖期細(xì)菌有效③葡萄球菌易產(chǎn)生耐藥性④口服無效，作用維持時(shí)間較短，原形通過腎臟排泄⑤最易引起過敏反應(yīng)，用藥前須問過敏史和做皮試，備用搶救藥12/22/202222芐青霉素:12/17/202222耐青霉素酶青霉素類：苯唑西林、雙氯西林等①對(duì)產(chǎn)酶的金葡菌有良好的抗菌作用，耐青霉素金葡菌感染有效②可口服和注射用藥，作用維持時(shí)間較短12/22/202223耐青霉素酶青霉素類：苯唑西林、雙氯西林等12/17/2022廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等①抗菌效應(yīng)相似青霉素但抗菌譜較廣，對(duì)部分G-桿菌有效，如沙門菌屬、大腸桿菌、傷寒桿菌、腦膜炎奈瑟菌、腸球菌等，但對(duì)綠膿假單胞菌天然耐藥，亦不耐酶②口服和注射用藥，口服吸收較好，阿莫西林吸收率高，體內(nèi)分布廣，炎癥時(shí)，在中耳炎滲出液、支氣管分泌液、腹水、關(guān)節(jié)腔滲出液、腦脊液中可達(dá)到對(duì)敏感菌株有效的藥物濃度③不良反應(yīng)可見皮疹12/22/202224廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等12/17/202224抗綠膿桿菌廣譜青霉素類：羧芐西林、替卡西林、哌拉西林等①抗菌譜相似廣譜青霉素，但對(duì)腸桿菌作用更廣更強(qiáng)，尤其是對(duì)綠膿桿菌有效②哌拉西林對(duì)肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于青霉素和氨芐西林，對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)，耐羧芐西林的細(xì)菌用藥有效，并對(duì)克雷伯菌株感染有效12/22/202225抗綠膿桿菌廣譜青霉素類：羧芐西林、替卡西林、哌拉西林等12/抗G-桿菌青霉素：美西林、匹美西林等①抗菌譜較窄，主要針對(duì)腸道G-桿菌，對(duì)綠膿桿菌無效②抗菌作用較弱，屬于抑菌藥，故常與其他青霉素類藥合用提高殺菌作用，臨床上可口服和注射應(yīng)用于敏感的G-桿菌感染治療③不良反應(yīng)少見12/22/202226抗G-桿菌青霉素：美西林、匹美西林等12/17/2022262.頭孢菌素類：現(xiàn)發(fā)展有四代藥用于臨床第一代頭孢：口服品種有頭孢氨芐、頭孢拉定等；注射品種有頭孢唑啉①對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，主要作用于G+球菌引起的感染，綠膿桿菌無效②不良反應(yīng)可見腎臟毒性，臨床應(yīng)用劑量不宜過大12/22/2022272.頭孢菌素類：現(xiàn)發(fā)展有四代藥用于臨床12/17/20222第二代頭孢：口服品種有頭孢克洛、頭孢呋辛酯等；注射品種有頭孢孟多、頭孢呋辛等①對(duì)內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定②抗菌譜較第一代廣，對(duì)G_桿菌作用增強(qiáng)，但綠膿桿菌無效，對(duì)厭氧菌有效③頭孢克洛口服給藥吸收好，對(duì)G+菌作用強(qiáng)，適用于敏感菌引起的上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、婦產(chǎn)科感染④有一定的腎臟毒性，但比第一代低12/22/202228第二代頭孢：口服品種有頭孢克洛、頭孢呋辛酯等；注射品種有頭孢第三代頭孢：口服品種有頭孢克肟等；注射品種有頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等①對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定②對(duì)G_桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，綠膿桿菌亦有效，G+菌不及第一、二代；臨床多以注射劑治療敏感菌引起的重癥耐藥G_桿菌感染，特別是威脅生命的嚴(yán)重G_桿菌感染或兼有厭氧菌和G+菌的混合感染，如腦膜炎、院內(nèi)感染、敗血癥等。但對(duì)一般性感染不應(yīng)首選第三代頭孢菌素類藥12/22/202229第三代頭孢：口服品種有頭孢克肟等；注射品種有頭孢曲松、頭孢哌③對(duì)組織穿透力強(qiáng)，分布廣，可在各組織、體腔、體液中達(dá)到有效藥濃④對(duì)腎臟基本無毒性。但頭孢哌酮可引起低凝血酶原和戒酒硫反應(yīng)，與其他抗凝劑合用可引起出血，還可引起腹瀉，偶見二重感染和偽膜性腸炎12/22/202230③對(duì)組織穿透力強(qiáng)，分布廣，可在各組織、體腔、體液中達(dá)到有第四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅等①抗菌譜和抗菌活性相似第三代，但對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)②對(duì)內(nèi)酰胺酶尤其是超廣譜酶和染色體介導(dǎo)的Ⅰ型酶穩(wěn)定，臨床主要用于耐第三代頭孢的G_桿菌引起的重癥感染12/22/202231第四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅等12/17/2022313.其他內(nèi)酰胺類：⑴.碳青霉烯類：亞胺培南/西司他?。ㄈ潆拿敢种苿?單環(huán)類：氨曲南⑶.氧頭孢烯類：拉氧頭孢⑷.內(nèi)酰胺酶抑制劑和復(fù)方：克拉維酸、舒巴坦等12/22/2022323.其他內(nèi)酰胺類：12/17/202232亞胺培南/西司他?。?/1比例復(fù)方制劑）：①本藥具有極廣的抗菌譜和強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌和G-、綠膿桿菌等多數(shù)厭氧菌均有作用，但對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌無效。②對(duì)酶高度穩(wěn)定③一般不宜作為首選藥和預(yù)防用藥，常用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染和嚴(yán)重需氧-厭氧菌混合感染，臨床點(diǎn)滴用藥速度宜慢，不宜少于1小時(shí)12/22/202233亞胺培南/西司他?。?/1比例復(fù)方制劑）：12/17/202氨曲南：①對(duì)腸桿菌和綠膿桿菌有良好殺菌作用，G+菌和厭氧作用差，適用于G—和綠膿桿菌以及對(duì)常用藥物耐藥菌株所致各種感染②對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定③與其他青霉素和頭孢類藥很少發(fā)生交叉過敏④不良反應(yīng)較少，可見藥疹、靜脈炎等12/22/202234氨曲南：12/17/202234拉氧頭孢：①抗菌譜和抗菌活性相似三代頭孢，尤其對(duì)G—的活性強(qiáng)。各種厭氧菌和脆弱類桿菌具有較強(qiáng)活性，但綠膿桿菌無效。②對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定③臨床適用于需氧-厭氧菌混合引起的腹腔、盆腔感染④不良反應(yīng)可見出血和凝血酶原減少，合用VK可預(yù)防出血12/22/202235拉氧頭孢：12/17/202235克拉維酸和舒巴坦及其復(fù)方制劑：本類藥屬于內(nèi)酰胺酶抑制劑，自身無抗菌作用，但與內(nèi)酰胺類抗菌藥合用后，可增強(qiáng)其抗菌活性?？煽诜妥⑸鋺?yīng)用，常用品種有以下幾種：氨芐西林-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦12/22/202236克拉維酸和舒巴坦及其復(fù)方制劑：12/17/202236㈡.氨基糖苷類：常用品種有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、小諾霉素、阿米卡星、大觀霉素等①水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，口服吸收差，宜注射用藥，體內(nèi)維持時(shí)間較短②抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌、需氧G—桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，但對(duì)淋球菌、腦膜炎球菌、鏈球菌作用弱，厭氧菌無效。呈靜止期殺菌作用③本類藥呈單方向性耐藥，慶大耐藥對(duì)妥布有效，妥布耐藥對(duì)阿米卡有效12/22/202237㈡.氨基糖苷類：常用品種有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、小諾霉④本類藥用藥前須詢問過敏史，不宜作門診用藥。因有不同程度腎毒性和耳毒性，用藥期間應(yīng)盡可能同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，定期檢查肝腎功能，療程通常不超過二周。不宜用于新生兒，嬰幼兒慎用12/22/202238④本類藥用藥前須詢問過敏史，不宜作門診用藥。因有不同程度腎㈢.四環(huán)素類：常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等①抗菌譜廣，對(duì)G+、G—和厭氧菌、立克次體、衣原體、支原體均有很好抗菌效應(yīng)，屬于快效抑菌藥②口服和注射用藥，吸收分布較廣，在肝臟代謝和通過腎臟排泄，同時(shí)注意肝腎毒性，由于本類藥可在骨牙沉積故對(duì)孕婦、乳婦、7歲以下兒童不宜應(yīng)用12/22/202239㈢.四環(huán)素類：常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等12/17/㈣.氯霉素：①本類藥屬于抑菌藥，抗菌譜廣，對(duì)G—較G+作用強(qiáng)，如流感桿菌、傷寒桿菌、各種厭氧菌株以及螺旋體、支原體、衣原體等。②臨床多用于敏感細(xì)菌引起腦膜炎、傷寒感染、厭氧菌和需氧菌引起的混合感染③對(duì)骨髓造血系統(tǒng)有較強(qiáng)毒性，可引起再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)檢查血常規(guī)12/22/202240㈣.氯霉素：12/17/202240㈤.大環(huán)內(nèi)酯類：常用品種有紅霉素、羅紅霉素、交沙霉素（14元環(huán)）；麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麥迪霉素（16元環(huán)）等①本類屬于快效抑菌藥，抗菌譜較廣，對(duì)G+、G—球菌和白喉?xiàng)U菌、流感桿菌具有良好抗菌活性，軍團(tuán)菌、螺旋體、支原體、衣原體亦有效。適用于各種敏感細(xì)菌感染治療②口服和注射用藥，在肝臟代謝并可通過膽汁排泄，膽道藥濃高12/22/202241㈤.大環(huán)內(nèi)酯類：常用品種有紅霉素、羅紅霉素、交沙霉素（14元㈥.林可霉素和克林霉素：①對(duì)G+球菌和G+桿菌有效，但G—桿菌耐藥。主要適用于敏感細(xì)菌感染的治療②口服和注射用藥，在骨組織中藥濃高，可治療金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等③不良反應(yīng)可見胃腸道反應(yīng)，偶而引起腸道菌群失調(diào)和難辨梭狀芽胞桿菌引起的偽膜腸炎，可用萬(wàn)古霉素治療12/22/202242㈥.林可霉素和克林霉素：12/17/202242㈦.萬(wàn)古霉素：①對(duì)G球菌和桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，尤其是耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌、難辨梭狀芽胞桿菌有效，對(duì)以上敏感菌株引起的各種嚴(yán)重感染作為主要用藥②本藥對(duì)耳、腎有一定毒性，靜脈給藥速度宜慢，時(shí)間不宜過長(zhǎng)12/22/202243㈦.萬(wàn)古霉素：12/17/202243㈦.人工合成抗菌藥:1.喹諾酮類：常用藥有環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等①抗菌譜廣，對(duì)需氧G—桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，如大腸桿菌、克雷伯菌屬、綠膿桿菌、以及耐青霉素淋球菌、產(chǎn)酶流感桿菌。還對(duì)葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌；衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、分枝桿菌等有效，厭氧菌作用差12/22/202244㈦.人工合成抗菌藥:12/17/202244②對(duì)耐青霉素類、氨基糖苷類的細(xì)菌感染有效③給藥方便，口服和注射均很快產(chǎn)生作用，體內(nèi)分布廣，組織體液中藥濃高，維持時(shí)間長(zhǎng)，通過腎臟排泄，泌尿道藥濃高④臨床用途廣，泌尿道、呼吸道、腸道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、眼耳等部位敏感菌株的感染均可選用治療12/22/202245②對(duì)耐青霉素類、氨基糖苷類的細(xì)菌感染有效12/17/2⑤不良反應(yīng)較輕，常見有消化道反應(yīng)，頭痛、頭昏、失眠等，還可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、癲癇發(fā)作等；臨床不宜用于少年兒童及孕婦，因有軟骨損害發(fā)生和畸形12/22/202246⑤不良反應(yīng)較輕，常見有消化道反應(yīng)，頭痛、頭昏、失眠等，還可2.甲硝唑（替硝唑）：①具有強(qiáng)大的抗厭氧菌作用（G+、G—、脆弱類桿菌），對(duì)需氧菌無效。是臨床治療厭氧菌感染的重點(diǎn)藥物。替硝唑的作用更長(zhǎng)，更強(qiáng)②還有抗阿米巴原蟲作用，用于腸外阿米巴病的治療。臨床還用于抗滴蟲感染治療③用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)、肝腎功能12/22/2022472.甲硝唑（替硝唑）：12/17/202247第四節(jié)抗菌藥的應(yīng)用基本原則1.重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證⑴依據(jù)抗菌藥的抗菌譜選藥⑵結(jié)合細(xì)菌的藥敏選藥⑶根據(jù)臨床表現(xiàn)特征選藥12/22/202248第四節(jié)抗菌藥的應(yīng)用基本原則1.重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，嚴(yán)格2.熟悉藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)證和不良反應(yīng)3.按照患者的生理、病理及免疫狀態(tài)等而合理用藥⑴新生兒、老人、妊娠婦女⑵肝、腎功能等12/22/2022492.熟悉藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)證和不良反應(yīng)12/14.抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格控制或盡量避免的情況：⑴嚴(yán)格控制抗菌藥的預(yù)防用藥⑵避免抗菌藥的局部應(yīng)用⑶病毒性感染和不明原因發(fā)熱者不宜選用抗菌藥⑷聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征12/22/2022504.抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格控制或盡量避免的情況：12/17/25.制定合理的給藥方案和療程⑴給藥途徑選擇⑵劑量的選擇和用藥的總量計(jì)算⑶給藥的次數(shù)確定6.強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性在抗菌藥應(yīng)用的前提下,注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善微循環(huán)，處理原發(fā)病灶和局部病灶12/22/2022515.制定合理的給藥方案和療程12/17/202251謝謝再見12/22/202252謝謝再見12/17/202252抗菌藥物

的合理應(yīng)用12/22/202253抗菌藥物

的合理應(yīng)用12/17/20221第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥動(dòng)學(xué)第二節(jié)抗菌藥的治療監(jiān)測(cè)第三節(jié)抗菌藥的分類和藥效學(xué)第四節(jié)抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則12/22/202254第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥動(dòng)學(xué)12/17/20222第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥物動(dòng)力學(xué)一.抗菌藥物的體內(nèi)過程1.吸收從用藥部位到血液循環(huán)過程為吸收。不同的藥物、不同制劑、不同的給藥途徑存在著不同吸收速率水溶性藥物口服吸收差；脂溶性藥口服吸收好。多數(shù)抗菌藥物是注射劑12/22/202255第一節(jié)抗菌藥物的臨床藥物動(dòng)力學(xué)一.抗菌藥物的體內(nèi)過程12/首先口服吸收好的品種有:氯霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、利福平、多西環(huán)素、甲硝唑、氧氟沙星、培氟沙星等。臨床上可針對(duì)細(xì)菌敏感的藥物品種來選用治療輕、中度感染，從而可減輕注射時(shí)的疼痛刺激12/22/202256首先口服吸收好的品種有:氯霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素其次口服吸收較好的品種有：大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢克肟、環(huán)丙沙星、氨芐西林等口服吸收差的品種有：青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素等。臨床上適用于敏感細(xì)菌感染的注射治療12/22/202257其次口服吸收較好的品種有：大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢克肟、環(huán)丙沙2.分布影響藥物分布的因素有以下幾方面：

①血漿蛋白結(jié)合率抗菌藥的血漿蛋白結(jié)合率一般都比較低，隨著血流的供應(yīng)豐富而向組織、細(xì)胞間分布，相對(duì)維持時(shí)間較短

12/22/2022582.分布12/17/20226②組織、器官的血液供應(yīng)量的多少血液供應(yīng)量大的相對(duì)藥物濃度高，如肝、腎、肺等器官。而腦、骨、前列腺等藥濃較低。機(jī)體還存在著生理屏障，如血腦屏障。但有些藥物可通透：如氯霉素、磺胺嘧啶、某些第三代頭孢菌素類品種。當(dāng)腦膜有炎癥時(shí)，對(duì)某些藥物可增加通透12/22/202259②組織、器官的血液供應(yīng)量的多少12/17/20227③骨組織對(duì)藥物通透的選擇，對(duì)克林霉素、林可霉素、氟喹諾酮類藥通透較高，相對(duì)藥濃較高④前列腺組織對(duì)堿性脂溶藥物通透較好，如大環(huán)內(nèi)酯類藥、磺胺類藥、甲氧芐啶。以及喹諾酮類藥12/22/202260③骨組織對(duì)藥物通透的選擇，對(duì)克林霉素、林可霉素、氟喹諾酮類藥⑤漿膜腔和關(guān)節(jié)腔內(nèi)相對(duì)某些藥物通透較好⑥血胎屏障對(duì)某些藥物相對(duì)通透較高，易造成胎兒藥濃較高。如氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類藥12/22/202261⑤漿膜腔和關(guān)節(jié)腔內(nèi)相對(duì)某些藥物通透較好12/17/202293.代謝和排泄絕大多數(shù)抗菌素藥物是以原形通過腎臟排泄，尿藥濃度比血漿藥濃高。如氨基糖苷類藥、青霉素類、頭孢菌素類藥等少數(shù)脂溶性藥物是通過肝臟代謝后產(chǎn)物又可經(jīng)腎臟和膽道排泄。如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、四環(huán)素類等抗菌藥在膽道藥濃比較高有：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、四環(huán)素類、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等12/22/2022623.代謝和排泄絕大多數(shù)抗菌素藥物是以原形通過腎臟排泄，二.體內(nèi)過程的臨床意義1.組織中有效藥濃的高低差異：血液供應(yīng)豐富的藥濃高；腦組織、腦脊液、骨組織、前列腺、痰液等藥濃低。尿液中抗菌藥物濃度一般均較高2.敏感菌的感染程度差異：輕、中度感染用口服吸收好的藥物，重度感染用注射劑3.避免局部用藥4.對(duì)易透過血胎屏障的藥物孕婦禁用12/22/202263二.體內(nèi)過程的臨床意義12/17/202211三.有效的組織藥濃和藥敏試驗(yàn)抗菌藥物的療效有以下幾方面來決定：⑴感染病灶部位的藥濃的高低，一般為血藥濃度的1/2～1/10⑵作藥敏試驗(yàn)測(cè)最低抑菌濃度（MIC），MIC值低則表明細(xì)菌對(duì)該藥敏感；MIC值高則提示細(xì)菌對(duì)藥物敏感性差或耐藥。以MIC值的2～10倍來推算用藥的劑量，確保感染病灶內(nèi)達(dá)到有效殺菌或抑菌血藥濃度⑶藥敏試驗(yàn)測(cè)藥物抗菌特異性，明確藥物的抗菌范圍，做到抗菌作用針對(duì)性強(qiáng)12/22/202264三.有效的組織藥濃和藥敏試驗(yàn)12/17/202212第二節(jié)抗菌藥的藥濃監(jiān)測(cè)（TDM）目的：通過測(cè)定患者用藥后血中或其他體液的藥濃，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理和計(jì)算方法擬訂個(gè)體給藥方案，以求達(dá)到藥物的安全有效使用需TDM的抗菌藥物：1.藥物毒性大,安全范圍小的氨基糖苷類藥、萬(wàn)古霉素等2.新生兒期的氯霉素的使用12/22/202265第二節(jié)抗菌藥的藥濃監(jiān)測(cè)（TDM）目的：通過測(cè)定患者用藥后血3.當(dāng)腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者,如磺胺異惡唑、甲氧芐啶等?；蛲瑫r(shí)大劑量應(yīng)用青霉素類藥時(shí)為防止腦脊液內(nèi)藥濃過高而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)則可進(jìn)行腦脊液或血藥濃度測(cè)定4.某些特殊部位的感染為確定藥物濃度是否已達(dá)到有效濃度或濃度是否過高時(shí)亦可進(jìn)行藥濃監(jiān)測(cè)，如青霉素等12/22/2022663.當(dāng)腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者,如磺胺異惡唑、甲氧芐啶等第三節(jié)抗菌藥的分類和藥效學(xué)一.藥物分類抗生素和人工合成抗菌藥兩大類：⑴抗生素又分為內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素、萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、利福平等⑵人工合成抗菌藥有：氟喹喏酮類、磺胺類、呋喃類、甲氧芐啶等12/22/202267第三節(jié)抗菌藥的分類和藥效學(xué)一.藥物分類抗生素和人工合成現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為抗菌藥可分為濃度依賴性和時(shí)間依賴性及介于兩者之間等三類：⑴濃度依賴性抗菌藥：有氨基糖苷類、氟喹喏酮類。它的殺菌作用取決于血藥峰濃度的高低與藥物在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間關(guān)系不大12/22/202268現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為抗菌藥可分為濃度依賴性和時(shí)間依賴性及介⑵時(shí)間依賴性抗菌藥：內(nèi)酰胺類它的殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間，而與藥峰濃度無關(guān)。其用藥原則是縮短間隔時(shí)間減少每次用量。一般認(rèn)為在24小時(shí)內(nèi)有60%時(shí)間血藥濃度超過MIC就較滿意了⑶介于以上兩類之間如磺胺類、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等12/22/202269⑵時(shí)間依賴性抗菌藥：內(nèi)酰胺類它的殺菌作用取決于血與組織中二.抗菌藥的藥效學(xué)1.抗菌活性:殺菌藥或抑菌藥;抗菌藥后效應(yīng)(指撤藥后仍然持續(xù)存在著抗微生物效應(yīng)，以時(shí)間表示。)2.抗菌譜:窄譜或廣譜12/22/202270二.抗菌藥的藥效學(xué)12/17/2022183.細(xì)菌耐藥性:有固有耐藥和獲得耐藥固有耐藥是細(xì)菌染色體基因決定的，代代相傳的天然耐藥。如腸道陰性桿菌對(duì)青霉素天生耐藥，綠膿桿菌對(duì)氨芐西林天然耐藥，鏈球菌對(duì)慶大霉素天然耐藥。獲得耐藥是指細(xì)菌在接觸抗菌藥后，改變代謝途徑，使自身對(duì)藥具有不被殺滅的抵抗力，由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以不斷變異傳代變成高度和多重耐藥12/22/2022713.細(xì)菌耐藥性:有固有耐藥和獲得耐藥12/17/2022194.抗菌機(jī)制：細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成的抑制、細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抑制、細(xì)菌DNA螺旋酶的抑制5.抗菌藥的不良反應(yīng)：嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性（內(nèi)耳、皮層等）、造血系統(tǒng)毒性、肝、腎毒性12/22/2022724.抗菌機(jī)制：細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成的抑制、細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抑三.常用的抗菌藥作用特點(diǎn)㈠內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類和其他類等。1.青霉素類(天然青霉素和人工半合成青霉素等)①天然青霉素:芐青霉素②人工半合成青霉素:耐青霉素酶類、廣譜青霉素、抗綠膿桿菌廣譜青霉素、抗G-桿菌青霉素等12/22/202273三.常用的抗菌藥作用特點(diǎn)12/17/202221芐青霉素:①對(duì)球菌和G+桿菌、螺旋體有強(qiáng)大殺菌作用②對(duì)繁殖期細(xì)菌有效③葡萄球菌易產(chǎn)生耐藥性④口服無效，作用維持時(shí)間較短，原形通過腎臟排泄⑤最易引起過敏反應(yīng)，用藥前須問過敏史和做皮試，備用搶救藥12/22/202274芐青霉素:12/17/202222耐青霉素酶青霉素類：苯唑西林、雙氯西林等①對(duì)產(chǎn)酶的金葡菌有良好的抗菌作用，耐青霉素金葡菌感染有效②可口服和注射用藥，作用維持時(shí)間較短12/22/202275耐青霉素酶青霉素類：苯唑西林、雙氯西林等12/17/2022廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等①抗菌效應(yīng)相似青霉素但抗菌譜較廣，對(duì)部分G-桿菌有效，如沙門菌屬、大腸桿菌、傷寒桿菌、腦膜炎奈瑟菌、腸球菌等，但對(duì)綠膿假單胞菌天然耐藥，亦不耐酶②口服和注射用藥，口服吸收較好，阿莫西林吸收率高，體內(nèi)分布廣，炎癥時(shí)，在中耳炎滲出液、支氣管分泌液、腹水、關(guān)節(jié)腔滲出液、腦脊液中可達(dá)到對(duì)敏感菌株有效的藥物濃度③不良反應(yīng)可見皮疹12/22/202276廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等12/17/202224抗綠膿桿菌廣譜青霉素類：羧芐西林、替卡西林、哌拉西林等①抗菌譜相似廣譜青霉素，但對(duì)腸桿菌作用更廣更強(qiáng)，尤其是對(duì)綠膿桿菌有效②哌拉西林對(duì)肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于青霉素和氨芐西林，對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)，耐羧芐西林的細(xì)菌用藥有效，并對(duì)克雷伯菌株感染有效12/22/202277抗綠膿桿菌廣譜青霉素類：羧芐西林、替卡西林、哌拉西林等12/抗G-桿菌青霉素：美西林、匹美西林等①抗菌譜較窄，主要針對(duì)腸道G-桿菌，對(duì)綠膿桿菌無效②抗菌作用較弱，屬于抑菌藥，故常與其他青霉素類藥合用提高殺菌作用，臨床上可口服和注射應(yīng)用于敏感的G-桿菌感染治療③不良反應(yīng)少見12/22/202278抗G-桿菌青霉素：美西林、匹美西林等12/17/2022262.頭孢菌素類：現(xiàn)發(fā)展有四代藥用于臨床第一代頭孢：口服品種有頭孢氨芐、頭孢拉定等；注射品種有頭孢唑啉①對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，主要作用于G+球菌引起的感染，綠膿桿菌無效②不良反應(yīng)可見腎臟毒性，臨床應(yīng)用劑量不宜過大12/22/2022792.頭孢菌素類：現(xiàn)發(fā)展有四代藥用于臨床12/17/20222第二代頭孢：口服品種有頭孢克洛、頭孢呋辛酯等；注射品種有頭孢孟多、頭孢呋辛等①對(duì)內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定②抗菌譜較第一代廣，對(duì)G_桿菌作用增強(qiáng)，但綠膿桿菌無效，對(duì)厭氧菌有效③頭孢克洛口服給藥吸收好，對(duì)G+菌作用強(qiáng)，適用于敏感菌引起的上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、婦產(chǎn)科感染④有一定的腎臟毒性，但比第一代低12/22/202280第二代頭孢：口服品種有頭孢克洛、頭孢呋辛酯等；注射品種有頭孢第三代頭孢：口服品種有頭孢克肟等；注射品種有頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等①對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定②對(duì)G_桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，綠膿桿菌亦有效，G+菌不及第一、二代；臨床多以注射劑治療敏感菌引起的重癥耐藥G_桿菌感染，特別是威脅生命的嚴(yán)重G_桿菌感染或兼有厭氧菌和G+菌的混合感染，如腦膜炎、院內(nèi)感染、敗血癥等。但對(duì)一般性感染不應(yīng)首選第三代頭孢菌素類藥12/22/202281第三代頭孢：口服品種有頭孢克肟等；注射品種有頭孢曲松、頭孢哌③對(duì)組織穿透力強(qiáng)，分布廣，可在各組織、體腔、體液中達(dá)到有效藥濃④對(duì)腎臟基本無毒性。但頭孢哌酮可引起低凝血酶原和戒酒硫反應(yīng)，與其他抗凝劑合用可引起出血，還可引起腹瀉，偶見二重感染和偽膜性腸炎12/22/202282③對(duì)組織穿透力強(qiáng)，分布廣，可在各組織、體腔、體液中達(dá)到有第四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅等①抗菌譜和抗菌活性相似第三代，但對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)②對(duì)內(nèi)酰胺酶尤其是超廣譜酶和染色體介導(dǎo)的Ⅰ型酶穩(wěn)定，臨床主要用于耐第三代頭孢的G_桿菌引起的重癥感染12/22/202283第四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅等12/17/2022313.其他內(nèi)酰胺類：⑴.碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁（去氫肽酶抑制劑）⑵.單環(huán)類：氨曲南⑶.氧頭孢烯類：拉氧頭孢⑷.內(nèi)酰胺酶抑制劑和復(fù)方：克拉維酸、舒巴坦等12/22/2022843.其他內(nèi)酰胺類：12/17/202232亞胺培南/西司他?。?/1比例復(fù)方制劑）：①本藥具有極廣的抗菌譜和強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌和G-、綠膿桿菌等多數(shù)厭氧菌均有作用，但對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌無效。②對(duì)酶高度穩(wěn)定③一般不宜作為首選藥和預(yù)防用藥，常用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染和嚴(yán)重需氧-厭氧菌混合感染，臨床點(diǎn)滴用藥速度宜慢，不宜少于1小時(shí)12/22/202285亞胺培南/西司他?。?/1比例復(fù)方制劑）：12/17/202氨曲南：①對(duì)腸桿菌和綠膿桿菌有良好殺菌作用，G+菌和厭氧作用差，適用于G—和綠膿桿菌以及對(duì)常用藥物耐藥菌株所致各種感染②對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定③與其他青霉素和頭孢類藥很少發(fā)生交叉過敏④不良反應(yīng)較少，可見藥疹、靜脈炎等12/22/202286氨曲南：12/17/202234拉氧頭孢：①抗菌譜和抗菌活性相似三代頭孢，尤其對(duì)G—的活性強(qiáng)。各種厭氧菌和脆弱類桿菌具有較強(qiáng)活性，但綠膿桿菌無效。②對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定③臨床適用于需氧-厭氧菌混合引起的腹腔、盆腔感染④不良反應(yīng)可見出血和凝血酶原減少，合用VK可預(yù)防出血12/22/202287拉氧頭孢：12/17/202235克拉維酸和舒巴坦及其復(fù)方制劑：本類藥屬于內(nèi)酰胺酶抑制劑，自身無抗菌作用，但與內(nèi)酰胺類抗菌藥合用后，可增強(qiáng)其抗菌活性?？煽诜妥⑸鋺?yīng)用，常用品種有以下幾種：氨芐西林-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦12/22/202288克拉維酸和舒巴坦及其復(fù)方制劑：12/17/202236㈡.氨基糖苷類：常用品種有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、小諾霉素、阿米卡星、大觀霉素等①水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，口服吸收差，宜注射用藥，體內(nèi)維持時(shí)間較短②抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌、需氧G—桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，但對(duì)淋球菌、腦膜炎球菌、鏈球菌作用弱，厭氧菌無效。呈靜止期殺菌作用③本類藥呈單方向性耐藥，慶大耐藥對(duì)妥布有效，妥布耐藥對(duì)阿米卡有效12/22/202289㈡.氨基糖苷類：常用品種有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、小諾霉④本類藥用藥前須詢問過敏史，不宜作門診用藥。因有不同程度腎毒性和耳毒性，用藥期間應(yīng)盡可能同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，定期檢查肝腎功能，療程通常不超過二周。不宜用于新生兒，嬰幼兒慎用12/22/202290④本類藥用藥前須詢問過敏史，不宜作門診用藥。因有不同程度腎㈢.四環(huán)素類：常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等①抗菌譜廣，對(duì)G+、G—和厭氧菌、立克次體、衣原體、支原體均有很好抗菌效應(yīng)，屬于快效抑菌藥②口服和注射用藥，吸收分布較廣，在肝臟代謝和通過腎臟排泄，同時(shí)注意肝腎毒性，由于本類藥可在骨牙沉積故對(duì)孕婦、乳婦、7歲以下兒童不宜應(yīng)用12/22/202291㈢.四環(huán)素類：常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等12/17/㈣.氯霉素：①本類藥屬于抑菌藥，抗菌譜廣，對(duì)G—較G+作用強(qiáng)，如流感桿菌、傷寒桿菌、各種厭氧菌株以及螺旋體、支原體、衣原體等。②臨床多用于敏感細(xì)菌引起腦膜炎、傷寒感染、厭氧菌和需氧菌引起的混合感染③對(duì)骨髓造血系統(tǒng)有較強(qiáng)毒性，可引起再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)檢查血常規(guī)12/22/202292㈣.氯霉素：12/17/202240㈤.大環(huán)內(nèi)酯類：常用品種有紅霉素、羅紅霉素、交沙霉素（14元環(huán)）；麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麥迪霉素（16元環(huán)）等①本類屬于快效抑菌藥，抗菌譜較廣，對(duì)G+、G—球菌和白喉?xiàng)U菌、流感