心力衰竭病人的護理查房心力衰竭病人的護理查房1查房重點1、心力衰竭2、患者的觀察要點和護理措施查房重點1、心力衰竭2

病人評估心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件3病例導入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-1711:20分以“突發(fā)胸悶、氣喘5小時”為主訴入院。入院診斷：1、急性左心衰竭2、心功能IV級3、慢性阻塞性肺病伴感染4、腦梗塞、心功能不全病例導入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-174現病史

患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端坐位，伴大汗，面色蒼白，家屬急送我院急診，予利尿、抗炎、解痙等對癥處理后癥狀無緩解，擬“急性左心衰”收住入院予加強治療。住院期間家屬要求自動出院，出院途中患者胸悶加重，呼吸困難，家屬立即將病人送至我科治療，擬“急性左心衰”收入ICU加強監(jiān)護治療?，F病史患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端5既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好轉后出院。有心功能不全史，平素夜間不能平臥，需高枕臥位。有腦梗塞病史多年，平素生活能自理。既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好6入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：36.5℃P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。左右面頰各有1×1cm2、3×2cm2破潰及散在小破損，胸廓對稱無明顯畸形，雙肺呼吸音粗，兩中下肺可問及細濕羅音，心前區(qū)無隆起，心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，長鳴音2次/分，四肢無畸形，肌張力不高，雙下肢無水腫。入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：7入院治療

入院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質飲食、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、端坐臥位，心電監(jiān)護示竇性心動過速，律齊。留置胃管一根，小便自解、尿液黃、清，記錄24小時出入量。予“美洛西林舒巴坦鈉、甲強龍、多索茶堿、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及對癥等處理。入院治療入院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質飲食、無創(chuàng)呼吸8實驗室檢查實驗室檢查9心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件10心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件11心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件12心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件13心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件14心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件15心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件16心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件17血氣分析back時間PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3鉀mmol/L3.5-4.5鈉mmol/L135-145離子鈣mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872↑54↑5.4↑4.4134↓1.07↓9.4↑1.10.390↓03-1806:397.46↑104↑47↑8.4↑4.11351.03↓7.2↑0.90.380↓03-1906:447.51↑140↑4310.2↑4.3133↓1.05↓8.7↑0.90.330↓血氣分析back03-177.3872↑54↑5.4↑418疾病的相關知識介紹疾病的相關知識介紹19概念

心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現。

概念心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心20心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭21一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經內分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

一、慢性心力衰竭22（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。病因（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障23感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘因感染：呼吸道感染最常見；誘因24發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式發(fā)病機制各心肌收縮心臟負擔Frank-Starling25心肌肥厚心肌肥厚26二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

二、急性心力衰竭27急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：28臨床表現最常見為左心衰竭，特征性表現為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。臨床表現最常見為左心衰竭，特征性表現為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸29呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現呼吸困難：左心衰竭臨床表現30端坐呼吸端坐呼吸31臨床表現右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大

發(fā)紺臨床表現右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少32肝頸靜脈怒張肝腫大肝頸靜脈怒張肝腫大33全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現，或以某一側心力衰竭表現為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現為心排血量減少的癥狀和體征。全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現，或34心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能分四級心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和35心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時366分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗是一項簡單37根據以上案例

???請大家討論后提出護理問題根據以上案例請大家討論后提出護理問題38（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關

（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排39【護理目標】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協助病人取端坐臥位2、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，濕化罐內添加滅菌注射用水持續(xù)濕化。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等。5、協助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。6、教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽【護理目標】40（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關41【護理目標】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。【護理措施】

嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。【護理目標】42（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關43【護理目標】皮膚破損好轉?！咀o理措施】

予以皮膚破損處貼透明貼保護，應用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時候，面罩下放置紗布與皮膚接觸，避免直接接觸皮膚，按壓皮膚。定時觀察受壓皮膚情況?！咀o理目標】44（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關

（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關45【護理目標】增加病人營養(yǎng)攝入量【護理措施】

1、定時予以鼻飼管內注食，讓家屬準備高維生素、高蛋白質、清淡易消化的流質飲食2、每次鼻飼前注意檢查胃管是否在位，抽吸胃管注意有無胃潴留，無可適當增加攝食量?！咀o理目標】46（五）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。

（五）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無47【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】

鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣?！咀o理目標】48臥床休息，生活護理由護士協助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協助肢體被動運動。臥床休息，生活護理由護士協助完成。49（六）睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關

（六）睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關

50【護理目標】患者呼吸困難消失，能平臥休息，夜間睡眠質量增加。

【護理措施】1、保持病房空氣清新、溫度適宜，環(huán)境安靜避免探視。2、按醫(yī)囑及時準確應用各種藥物減輕呼吸困難的程度。3、根據病情取舒適的臥位。4、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，幫助病人入睡?！咀o理目標】51（七）知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關（七）知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關52【護理措施】

選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現上述癥狀應就醫(yī)?！咀o理措施】53

飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒?；顒又笇В褐鸩皆黾踊顒恿?，避免勞累，以活動時不出現心慌、氣促為度。預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避54潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產生窒息感和擔心預后有關。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關。營養(yǎng)失調低于機體需要量與胃全切除吸收差有關潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產55一般治療是基礎注意休息、充足睡眠根據心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護理一般治療是基礎心力衰竭的一般護理56用藥護理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。②利尿劑容易導致水電解質紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。

應用利尿劑時應注意？用藥護理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿57氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺呋塞米（速尿）螺內酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用藥護理保鉀類排鉀類氫氯噻嗪（雙克）螺內酯（安體舒通）用藥護理保鉀類排鉀類58用藥護理

血管緊張素轉換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。

用藥護理59用藥護理

預防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）用藥護理預防洋地黃中毒60[健康指導]1、指導病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、輸液過快過多等。育齡婦女應避孕。2、飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒煙酒。3、合理安排活動與休息，避免重體力勞動以免誘發(fā)心衰。建議病人可作散步、打太極拳等運動。4、強調繼續(xù)嚴格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。5、服洋地黃藥物者，應教會病人自測脈搏；用血管擴張劑者，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生體位低血壓。[健康指導]1、指導病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的61[健康指導]6、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。7、日常生活中注意防寒保暖，防止受涼受濕。8、防感染心內膜炎的發(fā)生。9、長期服用地高辛的病人，應嚴格按醫(yī)囑服藥，并注意藥物的副作用。10、告知病人出現乏力，腹脹，納差等癥狀時應立即就醫(yī)。[健康指導]6、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。62[護理小結]

病人因胸悶、氣喘于3月17日入院，根據病人的實際情況提出的以上護理診斷，并采取了相應的措施，病人在住院期間生命體征平穩(wěn)，胸悶得到緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難出現，睡眠得到改善；提出的護理診斷確切，通過心理護理，病人了解病情，積極配合治療，現病人還在住院治療中[護理小結]病人因胸悶、氣喘于3月17日入院63謝謝！謝謝！648.流過淚的眼睛更明亮，滴過血的心靈更堅強!1.沒有熱忱，世間便無進步。8、靠山山會倒，靠水水會流，靠自己永遠不倒。8.流過淚的眼睛更明亮，滴過血的心靈更堅強!9.障礙與失敗，是通往成功最穩(wěn)靠的踏腳石，肯研究、利用它們，便能從失敗中培養(yǎng)出成功。9.朋友就是即使把你看透了，還能繼續(xù)喜歡你的人。14.生命的美麗，永遠展現在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現在它負勢向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現在它波濤洶。1.每一分私下的努力，都會有倍增的回收，在公眾面前被表揚出來。、人生當自強，人的一生，總會遇見挫折磨難，但人生沒有過不去的坎，走過了，便是一種收獲，便會讓自己成長起來。14、人都是在跌倒與爬起之間學會堅強，都是在風雨與陽光之間走過成長的路。失敗所能帶給你的只應是一些教訓，一些冷靜的思考，而不該有絕望、頹廢、不知所措。3.成熟的麥子低垂著頭，那是在教我們謙遜;一群螞蟻能抬走大骨頭，那是在教我們團結;溫柔的水滴穿巖石，那是在教我們堅韌;蜜蜂在花叢中忙碌，那是在教我們勤勞。1.睡覺是為了踏實工作，工作是為了踏實睡覺。9.品格如同樹木，名譽如同樹陰，有什么時候樣的樹就在什么樣的樹陰。12.成功需要成本，時間也是一種成本，對時間的珍惜就是對成本的節(jié)約。8.勞動是知識的源泉;知識是生活的指南。12.從容不迫的舉止，比起咄咄逼人的態(tài)度，更能令人心折。11.人生舞臺的大幕隨時都可能拉開，關鍵是你愿意表演，還是選擇躲避。8.每天只看目標，別老想障礙。14.進入黑名單就意味著你不再是我看重的人，連陌生人都比不上。14.成功者怎么做，我就怎么做。15.恐懼自己受苦的人，已經因為自己的恐懼在受苦。8.流過淚的眼睛更明亮，滴過血的心靈更堅強!65心力衰竭病人的護理查房心力衰竭病人的護理查房66查房重點1、心力衰竭2、患者的觀察要點和護理措施查房重點1、心力衰竭67

病人評估心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件68病例導入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-1711:20分以“突發(fā)胸悶、氣喘5小時”為主訴入院。入院診斷：1、急性左心衰竭2、心功能IV級3、慢性阻塞性肺病伴感染4、腦梗塞、心功能不全病例導入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-1769現病史

患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端坐位，伴大汗，面色蒼白，家屬急送我院急診，予利尿、抗炎、解痙等對癥處理后癥狀無緩解，擬“急性左心衰”收住入院予加強治療。住院期間家屬要求自動出院，出院途中患者胸悶加重，呼吸困難，家屬立即將病人送至我科治療，擬“急性左心衰”收入ICU加強監(jiān)護治療。現病史患者5小時如廁時突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端70既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好轉后出院。有心功能不全史，平素夜間不能平臥，需高枕臥位。有腦梗塞病史多年，平素生活能自理。既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好71入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：36.5℃P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。左右面頰各有1×1cm2、3×2cm2破潰及散在小破損，胸廓對稱無明顯畸形，雙肺呼吸音粗，兩中下肺可問及細濕羅音，心前區(qū)無隆起，心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，長鳴音2次/分，四肢無畸形，肌張力不高，雙下肢無水腫。入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：72入院治療

入院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質飲食、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、端坐臥位，心電監(jiān)護示竇性心動過速，律齊。留置胃管一根，小便自解、尿液黃、清，記錄24小時出入量。予“美洛西林舒巴坦鈉、甲強龍、多索茶堿、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及對癥等處理。入院治療入院后遵醫(yī)囑予特級護理，病危、流質飲食、無創(chuàng)呼吸73實驗室檢查實驗室檢查74心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件75心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件76心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件77心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件78心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件79心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件80心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件81心力衰竭病人的護理查房2021完整版課件82血氣分析back時間PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3鉀mmol/L3.5-4.5鈉mmol/L135-145離子鈣mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872↑54↑5.4↑4.4134↓1.07↓9.4↑1.10.390↓03-1806:397.46↑104↑47↑8.4↑4.11351.03↓7.2↑0.90.380↓03-1906:447.51↑140↑4310.2↑4.3133↓1.05↓8.7↑0.90.330↓血氣分析back03-177.3872↑54↑5.4↑483疾病的相關知識介紹疾病的相關知識介紹84概念

心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現。

概念心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心85心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭86一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經內分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

一、慢性心力衰竭87（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。病因（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障88感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘因感染：呼吸道感染最常見；誘因89發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式發(fā)病機制各心肌收縮心臟負擔Frank-Starling90心肌肥厚心肌肥厚91二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

二、急性心力衰竭92急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：93臨床表現最常見為左心衰竭，特征性表現為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。臨床表現最常見為左心衰竭，特征性表現為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸94呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現呼吸困難：左心衰竭臨床表現95端坐呼吸端坐呼吸96臨床表現右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大

發(fā)紺臨床表現右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少97肝頸靜脈怒張肝腫大肝頸靜脈怒張肝腫大98全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現，或以某一側心力衰竭表現為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現為心排血量減少的癥狀和體征。全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現，或99心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能分四級心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和100心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時1016分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗是一項簡單102根據以上案例

???請大家討論后提出護理問題根據以上案例請大家討論后提出護理問題103（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關

（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排104【護理目標】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協助病人取端坐臥位2、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，濕化罐內添加滅菌注射用水持續(xù)濕化。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等。5、協助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。6、教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽【護理目標】105（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關106【護理目標】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。【護理措施】

嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。【護理目標】107（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機面罩，皮膚受壓有關108【護理目標】皮膚破損好轉。【護理措施】

予以皮膚破損處貼透明貼保護，應用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時候，面罩下放置紗布與皮膚接觸，避免直接接觸皮膚，按壓皮膚。定時觀察受壓皮膚情況。【護理目標】109（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關

（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關110【護理目標】增加病人營養(yǎng)攝入量【護理措施】

1、定時予以鼻飼管內注食，讓家屬準備高維生素、高蛋白質、清淡易消化的流質飲食2、每次鼻飼前注意檢查胃管是否在位，抽吸胃管注意有無胃潴留，無可適當增加攝食量?！咀o理目標】111（五）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。

（五）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無112【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】

鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣?！咀o理目標】113臥床休息，生活護理由護士協助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協助肢體被動運動。臥床休息，生活護理由護士協助完成。114（六）睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關

（六）睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關

115【護理目標】患者呼吸困難消失，能平臥休息，夜間睡眠質量增加。

【護理措施】1、保持病房空氣清新、溫度適宜，環(huán)境安靜避免探視。2、按醫(yī)囑及時準確應用各種藥物減輕呼吸困難的程度。3、根據病情取舒適的臥位。4、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，幫助病人入睡?！咀o理目標】116（七）知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關（七）知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關117【護理措施】

選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現上述癥狀應就醫(yī)?！咀o理措施】118

飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現心慌、氣促為度。預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避119潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產生窒息感和擔心預后有關。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關。營養(yǎng)失調低于機體需要量與胃全切除吸收差有關潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產120一般治療是基礎注意休息、充足睡眠根據心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護理一般治療是基礎心力衰竭的一般護理121用藥護理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。②利尿劑容易導致水電解質紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。

應用利尿劑時應注意？用藥護理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿122氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺呋塞米（速尿）螺內酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用藥護理保鉀類排鉀類氫氯噻嗪（雙克）螺內酯（安體舒通）用藥護理保鉀類排鉀類123用藥護理

血管緊張素轉換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。