原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓要點(diǎn)1、掌握本病的診斷、鑒別診斷和基本治療方法，降壓藥物選擇原則和降壓目標(biāo)。

2、熟悉本病的分類、分級(jí)、分期，高血壓急癥的診斷和治療特點(diǎn)。

3、了解本病的流行病學(xué)特點(diǎn)及一、二級(jí)預(yù)防的重要性。原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓定義

以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一高血壓的標(biāo)準(zhǔn)高血壓定義與分級(jí)類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120--13980--89高血壓1級(jí)高血壓（輕度）140--15990--992級(jí)高血壓（中度）160--179100--1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90原發(fā)性高血壓流行病學(xué)原發(fā)性高血壓高血壓患病率和發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)、種族之間有差別，隨年齡增加而升高我們國(guó)家高血壓患病率呈上升趨勢(shì)我國(guó)高血壓患病率存在地區(qū)、城鄉(xiāng)、民族差別。男女性高血壓患病率差別不大我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%病因原發(fā)性高血壓

遺傳:明顯家族聚集性飲食：鹽攝入量、低鈣、低鎂、低鉀、高飽和脂肪酸、飲酒、吸煙精神應(yīng)激體重超重避孕藥睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓血壓調(diào)節(jié)的機(jī)制

平均動(dòng)脈血壓（MBP）

=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）

CO：①心率②心肌收縮力③回心血量④

Na+、水、腎功能、糖皮質(zhì)激素

PR：①阻力小血管增厚

②血管順應(yīng)性降低，血管舒縮功能障礙發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓

胰島素抵抗（insulinresistance）

其意義------繼發(fā)性高胰島素血癥1、腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加2、交感神經(jīng)活性增加3、細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加4、刺激血管壁增生肥厚

血管內(nèi)皮功能異常----動(dòng)脈彈性減退原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)癥狀頭昏、頭痛眩暈、耳鳴氣急疲勞心悸鼻出血季節(jié)、晝夜、情緒影響主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期喀喇音頸部或腹部血管雜音體征臨床類型原發(fā)性高血壓急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）1%~5%病理特點(diǎn)：腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死臨床特點(diǎn)：

①發(fā)病急，年齡小②舒張壓持續(xù)≥130mmHg③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫④腎臟損害嚴(yán)重⑤進(jìn)展快，多死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥原發(fā)性高血壓高血壓危象

病理生理：交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺增高、外周阻力增高臨床特點(diǎn)：頭痛、心悸、惡心、嘔吐、氣急、視力模糊、心絞痛、肺水腫、高血壓腦病并發(fā)癥原發(fā)性高血壓高血壓腦病

病理生理：重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫臨床特點(diǎn)：頭痛、惡心、嘔吐煩躁、意識(shí)模糊抽搐、昏迷并發(fā)癥原發(fā)性高血壓腦腦出血腦血栓腦栓塞TIA并發(fā)癥原發(fā)性高血壓心臟左心室肥厚心力衰竭心絞痛心肌梗死并發(fā)癥原發(fā)性高血壓眼底改變Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化ⅢⅡ級(jí)加出血和滲出ⅣⅢ級(jí)加視乳頭水腫血管病變并發(fā)癥原發(fā)性高血壓主動(dòng)脈夾層外周血管病原發(fā)性高血壓診斷和鑒別診斷第一步明確是否血壓增高在非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值超過高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。注意鑒別白大衣高血壓（whitecoathypertension）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）診斷和鑒別診斷原發(fā)性高血壓第二步鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓第三步高血壓病危險(xiǎn)分層預(yù)后原發(fā)性高血壓與高血壓相關(guān)的疾病（并發(fā)癥）1.腦血管因素缺血性腦卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2.心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建心力衰竭3.腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭:血肌酐

>133umol/L(1.5mg/dl）4.血管疾病主動(dòng)脈夾層外周血管病5.嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫預(yù)后總的心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加1-2個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)極度增加≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征高血壓病的治療原發(fā)性高血壓一、治療基本原則降壓目的減少并發(fā)癥和死亡率。降低血壓能對(duì)腎、腦、心起保護(hù)作用1、改善生活行為是基礎(chǔ)2、綜合性的治療措施3、藥物治療對(duì)象：2級(jí)以上高血壓患者伴有靶器官損害或相關(guān)疾病的改善生活行為6個(gè)月血壓仍高者高血壓病的治療原發(fā)性高血壓生活方式調(diào)整未達(dá)到目標(biāo)血壓（＞140/90mmHg）藥物治療未達(dá)到目標(biāo)血壓→有反應(yīng)但能接受有副作用換藥保持用藥+新藥起始降壓治療原發(fā)性高血壓其他危險(xiǎn)因素,器官損害(OD)或疾病無(wú)其他危險(xiǎn)因素1-2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,OD或MS糖尿病明確的心血管疾病或腎臟疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+立即藥物治療3級(jí)高血壓

SBP≥180或DBP≥110改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療正常高值血壓SBP130~139或DBP85~89不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式，并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療2級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~109改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~99改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療高血壓病的治療原發(fā)性高血壓改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)高血壓病的治療原發(fā)性高血壓二、抗高血壓藥物1、利尿劑2、?-受體阻滯劑3、鈣拮抗劑（CCB）4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）高血壓病的治療原發(fā)性高血壓利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)高血壓病的治療類別機(jī)制常用制劑副作用應(yīng)用噻嗪類、帕胺類和氯噻酮潴鉀利尿劑袢利尿劑使血漿和細(xì)胞外液容量減低，使血管壁內(nèi)鈉離子減少，毛細(xì)血管前阻力血管的阻力降低同上。直接對(duì)抗醛固酮同噻嗪類氫氯噻嗪12.5~25mg/d，吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg/d螺內(nèi)酯20~100mg/d氨苯喋啶50~100mg/d呋塞米20~100mg，2~3次/d低血鉀、血鈉和血鎂，增高膽固醇和血糖水平高血鉀低血壓、低血鉀老年收縮期高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥伴有充血性心力衰竭、水腫及腎功能不全高血壓病的治療原發(fā)性高血壓?-受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病高血壓病的治療類別機(jī)制常用制劑副作用應(yīng)用β受體阻滯劑減慢心率、減弱心肌收縮力，降低心排血量和血漿腎素活性阿替洛爾25~100mg，1~2次/d美托洛爾25~100mg，1~2次/d比索洛爾2.5~5mg，1次/d卡維地洛6.25~25mg1次/d心動(dòng)過緩，心力衰竭，支氣管痙攣?？缮哐甯视腿?、膽固醇水平和降低高密度脂蛋白膽固醇水平勞力型心絞痛、心肌梗死后或伴有快速心律失常者高血壓病的治療原發(fā)性高血壓鈣拮抗劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用類別機(jī)制常用制劑副作用應(yīng)用鈣拮抗劑抑制鈣通過細(xì)胞漿膜的鈣通道進(jìn)入周圍動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞，降低外周血管阻力，使血壓下降硝苯地平（緩）控釋片30~60mg/d氨氯地平2.5~10mg/d尼群地平10mg，3次/d地爾硫卓30~60mg，3次/d維拉帕米40~80mg，3次/d顏面潮紅踝部水腫心悸除合并心力衰竭外的高血壓病人。地爾硫卓和維拉帕米并適用于伴房性心律失常的高血壓高血壓病的治療原發(fā)性高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用類別機(jī)制常用制劑副作用應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，減慢有擴(kuò)血管作用的緩激肽的降解卡托普利12.5~25mg，3次/d培哚普利4~8mg/d依那普利20mg/d苯那普利10~30mg/d干咳血管性水腫高血鉀皮疹高血壓合并心力衰竭、心肌梗死后或糖尿病腎病高血壓病的治療原發(fā)性高血壓血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳類別機(jī)制常用制劑副作用應(yīng)用血管緊張素II受體拮抗劑阻斷血管緊張素Ⅱ作用氯沙坦25~100mg/d纈沙坦80~160mg/d厄貝沙坦150~300mg/d高血鉀適用于各種輕中度高血壓病人，尤其是ACEI引起不能忍受的咳嗽不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥-阻滯劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。血管緊張素受體拮抗劑ACE抑制劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑-阻滯劑高血壓病的治療原發(fā)性高血壓三、并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始;有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療高血壓病的治療原發(fā)性高血壓慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制高血壓病的治療原發(fā)性高血壓四、頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓明確病因1、血壓測(cè)量錯(cuò)誤：假性高血壓2、降壓方案不合理3、藥物干擾降壓作用4、容量超負(fù)荷5、胰島素抵抗6、繼發(fā)性高血壓

高血壓病的治療原發(fā)性高血壓五、高血壓急癥的治療

高血壓急癥是指短時(shí)間內(nèi)舒張壓>130mmHg和/或收縮壓>200mmHg,伴有重要器官組織嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則:

迅速降壓、控制性降壓合理選擇降壓藥（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓、烏拉地爾注射液）避免使用的藥物(如利血平、強(qiáng)力利尿劑)高血壓病的治療原發(fā)性高血壓六、常見高血壓急癥的治療腦出血>200/130mmHg時(shí)降壓治療,目標(biāo)不低于160/100mmHg

腦梗死數(shù)天內(nèi)可自行下降急性冠脈綜合癥硝酸甘油/地爾硫卓靜滴,目標(biāo)疼痛消失,舒張壓<100mmHg急性左心衰硝普鈉或硝酸甘油靜滴,還可加用靜脈用袢利尿劑原發(fā)性高血壓改變生活方式治療相關(guān)疾病加強(qiáng)健康教育提高全民對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)預(yù)防繼發(fā)性高血壓定義繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓是指有某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。有的可通過手術(shù)根治或改善。篩選檢查

1、中重度血壓升高的年輕患者

2、癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索

3、降壓藥聯(lián)合治療效果差

4、急進(jìn)性和惡性高血壓主要疾病和病因繼發(fā)性高血壓1、腎臟疾病腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、多囊腎、腎腫瘤2、內(nèi)分泌疾病Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲亢、甲減、甲狀旁腺功能亢進(jìn)3、心血管疾病主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯4、顱腦病變腦腫瘤、腦干感染、腦外傷5、其他疾病妊高癥、紅細(xì)胞增多癥、藥物腎實(shí)質(zhì)性高血壓繼發(fā)性高血壓病因：腎單位大量丟失，水鈉潴留，腎臟RAS激活，高血壓加重腎臟病變。急、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎和腎移植后等診斷：腎性高血壓往往在血壓升高同時(shí)已有蛋白尿、血尿、貧血，腎小球?yàn)V過率降低；原發(fā)性高血壓在晚期才出現(xiàn)。腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確診治療：嚴(yán)格限鈉鹽、聯(lián)合降壓治療、ACEI和ARB可減少蛋白尿腎血管性高血壓原發(fā)性高血壓病因：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAS系統(tǒng)診斷：血管雜音、腎盂造影、多普勒超聲、腎動(dòng)脈造影治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)，手