含釓MR對比劑與

腎源性系統性纖維化

關注含釓MR對比劑與腎源性系統性纖維化的關系(中華放射學雜志）張龍江盧光明祁吉含釓磁共振成像對比劑與腎源性系統性纖維化（診斷學理論與實踐）王慶兵汪登斌南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像科讀書報告金佳熙含釓MR對比劑與

腎源性系統性纖維化

關注含釓MR對比劑與腎1腎源性系統性纖維化(nephrogenicsystemicfibrosis，NSF)是近年才發(fā)現的一種僅發(fā)生于腎病患者的全身性疾病，以多系統累及纖維化為特點。NSF最初于1997年在美國南加利福尼亞的腎移植中心發(fā)現，于2000年由Cowper等報道，稱為“透析引起的硬化性黏液水腫樣皮膚病”。腎源性系統性纖維化(nephrogenicsystemic22001年又對其臨床和組織學特點進行了描述，將其命名為腎源性纖維化性皮膚病(nephrogenicfibrosingdermopathy，NFD)，是以組織廣泛進行性纖維化為特征的系統性病變。2003年，在患者受累皮膚的活檢標本中證實循環(huán)纖維細胞(circulatingfibrocyte，CF)的存在，以及尸檢報告2001年又對其臨床和組織學特點進行了描述，將其命名為腎源性3全身多個器官的累及提示該病為全身性疾病，因此，NSF的命名可以更好地反映該病的特點。全身多個器官的累及提示該病為全身性疾病，因此，NSF的命名可42006年，有報道提出含釓的MR對比劑可能是引起NSF的原因，隨后的研究發(fā)現，在NSF患者受累的皮膚組織內存在釓，從而支持釓對比劑在NSF形成中起到了一定作用。2006年，有報道提出含釓的MR對比劑可能是引起NSF的原因5一、NSF的概述

1、流行病學：NSF在腎功能障礙患者中的發(fā)生率約為3％～5％，男女發(fā)病比例相當，發(fā)病年齡為8～87歲(平均46歲)，各種族人群均可發(fā)病。病因未明。Sadowski等的研究認為，多種因素，包括腎功能異常、炎癥以及使用釓對比劑可能在NSF的發(fā)生中起一定作用。一、NSF的概述

1、流行病學：NSF在腎功能障礙患者中的發(fā)62、臨床癥狀和體征：據目前資料顯示，所有的NSF均發(fā)生于腎病患者，大多在發(fā)生NSF前接受過透析治療。NSF的發(fā)作可為急性、亞急性或慢性病程。典型臨床表現為皮膚增厚、硬結和變硬。髖骨和肋骨可有深部骨痛。一些患者可出現包括心臟、肺、骨骼肌和膈肌等全身多器官受累。2、臨床癥狀和體征：據目前資料顯示，所有的NSF均發(fā)生于腎病73、診斷、治療與預后：診斷NSF的金標準是皮膚活組織病理學檢查。目前對NSF尚無有效治療措施，改善腎功能似乎能夠延緩或治愈NSF。其他療法，如口服類固醇(潑尼松)、體外光分離置換法、血漿置換、物理治療、高劑量靜脈免疫球蛋白治療及腎移植在一些患者中顯示有一定療效。3、診斷、治療與預后：診斷NSF的金標準是皮膚活組織病理學檢8NSF的自然病程未明。但從本質上講，NSF不是患者病死的直接原因，病死的原因可能為有效通氣或關節(jié)的活動受到限制引起了墜落、骨折和血栓等并發(fā)癥。NSF的自然病程未明。但從本質上講，NSF不是患者病死的直接9二、釓對比劑與NSF的關系

1、釓對比劑與NSF有關的證據：推測釓對比劑可能導致NSF的證據主要有：(1)NSF被醫(yī)師認識的時間與使用高劑量釓對比劑迅速增加的時間吻合，美國國立醫(yī)學圖書館編印的《醫(yī)學索引(IndexMedicus)》(MEDLINE)二、釓對比劑與NSF的關系

1、釓對比劑與NSF有關的證據：10上檢索到的第1項腎病患者的釓增強MR研究就是在1997年出版的。上檢索到的第1項腎病患者的釓增強MR研究就是在199711(2)釓對比劑的使用與NSF的發(fā)生存在時間上的聯系。奧地利的研究小組發(fā)現，5例NSF患者在出現癥狀前的2—4周內接受了使用釓對比劑的MR檢查；另1組來自丹麥的研究也發(fā)現，l3例NSF患者在出現癥狀前的2～75d內(2)釓對比劑的使用與NSF的發(fā)生存在時間上的聯系。奧地利的12

接受了使用釓對比劑的MR檢查；隨后其他研究也證實了釓的應用與NSF的發(fā)生有時間上的聯系。接受了使用釓對比劑的MR檢查；隨后其他研究也證實了釓13(3)利用掃描電子顯微鏡和能量分散x線光譜儀在NSF患者受累皮膚的活檢標本中檢測到了釓的存在。然而，美國疾病控制與預防中心的1項研究發(fā)現，5例患者在NSF診斷前的1年內無明確的釓使用史，其中4例患者在(3)利用掃描電子顯微鏡和能量分散x線光譜儀在NSF患者受累141年前(16～68月)使用過釓對比劑，1例無明確的釓對比劑應用史。這些病例提示，釓對比劑可能不是NSF發(fā)生的惟一條件。1年前(16～68月)使用過釓對比劑，1例無明確的釓對152、釓對比劑引起NSF的可能原因：目前有5種FDA(美國食品與藥物管理局)認證通過的釓對比劑，分別為釓噴替酸葡甲胺(Magnevist)、釓貝葡胺(MultiHancej、釓雙胺(Omniscan)、釓弗塞胺(OptiMARK)和釓特醇(ProHance)。2、釓對比劑引起NSF的可能原因：目前有5種FDA(美國食品16盡管報道的NSF僅發(fā)生于這5種對比劑中的3種(Omniscan、Magnevist、OptiMARK)，但FDA認為使用任何一種對比劑都有可能發(fā)生NSF。盡管報道的NSF僅發(fā)生于這5種對比劑中的3種(Omnisc17NSF發(fā)生于中、重度腎病接受釓對比劑患者中的原因可能是，腎功能衰竭患者釓清除的時間延長，可引起釓與配體復合物解離，內源性的金屬，如鋅、銅、鐵以及鈣和內源性酸加速了該解離過程，使得出現更多的游離NSF發(fā)生于中、重度腎病接受釓對比劑患者中的原因可能是，腎功18釓離子，游離的釓離子有高度毒性，可溶性差，可與陰離子(如磷酸鹽、碳酸鹽和羥基)結合形成沉淀，堆積于肌肉、骨骼、肝臟、皮膚及其他器官，并可能引起轉換生長因子13表達的炎性細胞浸潤，從而導致纖維化。釓離子，游離的釓離子有高度毒性，可溶性差，可與陰離子(19Marckmann等推測NFS源于在組織中沉積的游離釓離子。還有學者推測NSF是由釓螯合劑的不穩(wěn)定以及活體狀態(tài)下的去螯合而引起的。Marckmann等推測NFS源于在組織中沉積的游離釓離子。20三、關于釓對比劑使用的推薦意見

鑒于目前關于釓對比劑與NSF關系的研究，FDA作出了如下通知：(1)中、重度腎疾病患者接受釓制劑的MR增強檢查和MR血管成像檢查可能會出現致殘或致死的NSF。三、關于釓對比劑使用的推薦意見

鑒于目前關于釓對比劑與NSF21(2)發(fā)現疑診為NSF的患者應與醫(yī)師取得聯系。NSF患者可能出現皮膚變緊和僵硬以及體部器官瘢痕形成，其他癥狀和體征包括灼熱感、瘙癢、腫脹、皮膚變硬和變緊、皮膚暗紅色斑片，鞏膜黃點，關節(jié)僵直致運動困難，(2)發(fā)現疑診為NSF的患者應與醫(yī)師取得聯系。NSF患者可能22胳膊、手或腿及足伸直困難，髖骨和肋骨深部疼痛和肌肉無力。(3)NSF患者需要進行影像檢查時，應盡可能地選擇非釓增強的MRI或MR血管成像技術；如果患者接受了釓對比劑，應考慮立即進行透析治療。胳膊、手或腿及足伸直困難，髖骨和肋骨深部疼痛和肌肉無力23對于需要進行透析治療的慢性腎病患者以及腎小球濾過率<30ml／min的患者，原則上盡量不使用釓對比劑。如必須使用，應告知患者目前關于NSF的相關信息，并請患者簽署使用釓對比劑的同意書，檢查中盡可能地對于需要進行透析治療的慢性腎病患者以及腎小球濾過率<30m24使用最少劑量但可獲得可診斷影像的對比劑。增強檢查前的平掃序列如能獲得足夠的診斷信息則無須進行釓增強MR檢查。使用最少劑量但可獲得可診斷影像的對比劑。增強檢查前的平25血液透析的患者應盡可能在使用釓對比劑后的最初3h內進行血液透析，在24h內進行第2次血液透析。腹膜透析患者應至少在釓對比劑應用后48h進行頻繁的手工置換或自動化腹膜透析確保無干腹階段。對于非透析的腎功能障礙患者應慎重選擇透析治療。血液透析的患者應盡可能在使用釓對比劑后的最初3h內進行血液26

鑒于含釓造影劑具有可能誘發(fā)NSF的風險，建議廣大醫(yī)護人員嚴格按照適應癥使用，不要超劑量使用，并在使用前應注意患者腎功能情況，并且應在體內的造影劑清除后，才可再次使用。嚴重腎功能不全的患者使用含

鑒于含釓造影劑具有可能誘發(fā)NSF的風險，建議廣大醫(yī)護人27釓造影劑后，應及時進行血液透析，以幫助患者盡快排出體內的釓，減少釓在患者體內停留的時間。釓造影劑后，應及時進行血液透析，以幫助患者盡快排出體內的釓，28THANKYOUTHANKYOU29含釓MR對比劑與

腎源性系統性纖維化

關注含釓MR對比劑與腎源性系統性纖維化的關系(中華放射學雜志）張龍江盧光明祁吉含釓磁共振成像對比劑與腎源性系統性纖維化（診斷學理論與實踐）王慶兵汪登斌南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像科讀書報告金佳熙含釓MR對比劑與

腎源性系統性纖維化

關注含釓MR對比劑與腎30腎源性系統性纖維化(nephrogenicsystemicfibrosis，NSF)是近年才發(fā)現的一種僅發(fā)生于腎病患者的全身性疾病，以多系統累及纖維化為特點。NSF最初于1997年在美國南加利福尼亞的腎移植中心發(fā)現，于2000年由Cowper等報道，稱為“透析引起的硬化性黏液水腫樣皮膚病”。腎源性系統性纖維化(nephrogenicsystemic312001年又對其臨床和組織學特點進行了描述，將其命名為腎源性纖維化性皮膚病(nephrogenicfibrosingdermopathy，NFD)，是以組織廣泛進行性纖維化為特征的系統性病變。2003年，在患者受累皮膚的活檢標本中證實循環(huán)纖維細胞(circulatingfibrocyte，CF)的存在，以及尸檢報告2001年又對其臨床和組織學特點進行了描述，將其命名為腎源性32全身多個器官的累及提示該病為全身性疾病，因此，NSF的命名可以更好地反映該病的特點。全身多個器官的累及提示該病為全身性疾病，因此，NSF的命名可332006年，有報道提出含釓的MR對比劑可能是引起NSF的原因，隨后的研究發(fā)現，在NSF患者受累的皮膚組織內存在釓，從而支持釓對比劑在NSF形成中起到了一定作用。2006年，有報道提出含釓的MR對比劑可能是引起NSF的原因34一、NSF的概述

1、流行病學：NSF在腎功能障礙患者中的發(fā)生率約為3％～5％，男女發(fā)病比例相當，發(fā)病年齡為8～87歲(平均46歲)，各種族人群均可發(fā)病。病因未明。Sadowski等的研究認為，多種因素，包括腎功能異常、炎癥以及使用釓對比劑可能在NSF的發(fā)生中起一定作用。一、NSF的概述

1、流行病學：NSF在腎功能障礙患者中的發(fā)352、臨床癥狀和體征：據目前資料顯示，所有的NSF均發(fā)生于腎病患者，大多在發(fā)生NSF前接受過透析治療。NSF的發(fā)作可為急性、亞急性或慢性病程。典型臨床表現為皮膚增厚、硬結和變硬。髖骨和肋骨可有深部骨痛。一些患者可出現包括心臟、肺、骨骼肌和膈肌等全身多器官受累。2、臨床癥狀和體征：據目前資料顯示，所有的NSF均發(fā)生于腎病363、診斷、治療與預后：診斷NSF的金標準是皮膚活組織病理學檢查。目前對NSF尚無有效治療措施，改善腎功能似乎能夠延緩或治愈NSF。其他療法，如口服類固醇(潑尼松)、體外光分離置換法、血漿置換、物理治療、高劑量靜脈免疫球蛋白治療及腎移植在一些患者中顯示有一定療效。3、診斷、治療與預后：診斷NSF的金標準是皮膚活組織病理學檢37NSF的自然病程未明。但從本質上講，NSF不是患者病死的直接原因，病死的原因可能為有效通氣或關節(jié)的活動受到限制引起了墜落、骨折和血栓等并發(fā)癥。NSF的自然病程未明。但從本質上講，NSF不是患者病死的直接38二、釓對比劑與NSF的關系

1、釓對比劑與NSF有關的證據：推測釓對比劑可能導致NSF的證據主要有：(1)NSF被醫(yī)師認識的時間與使用高劑量釓對比劑迅速增加的時間吻合，美國國立醫(yī)學圖書館編印的《醫(yī)學索引(IndexMedicus)》(MEDLINE)二、釓對比劑與NSF的關系

1、釓對比劑與NSF有關的證據：39上檢索到的第1項腎病患者的釓增強MR研究就是在1997年出版的。上檢索到的第1項腎病患者的釓增強MR研究就是在199740(2)釓對比劑的使用與NSF的發(fā)生存在時間上的聯系。奧地利的研究小組發(fā)現，5例NSF患者在出現癥狀前的2—4周內接受了使用釓對比劑的MR檢查；另1組來自丹麥的研究也發(fā)現，l3例NSF患者在出現癥狀前的2～75d內(2)釓對比劑的使用與NSF的發(fā)生存在時間上的聯系。奧地利的41

接受了使用釓對比劑的MR檢查；隨后其他研究也證實了釓的應用與NSF的發(fā)生有時間上的聯系。接受了使用釓對比劑的MR檢查；隨后其他研究也證實了釓42(3)利用掃描電子顯微鏡和能量分散x線光譜儀在NSF患者受累皮膚的活檢標本中檢測到了釓的存在。然而，美國疾病控制與預防中心的1項研究發(fā)現，5例患者在NSF診斷前的1年內無明確的釓使用史，其中4例患者在(3)利用掃描電子顯微鏡和能量分散x線光譜儀在NSF患者受累431年前(16～68月)使用過釓對比劑，1例無明確的釓對比劑應用史。這些病例提示，釓對比劑可能不是NSF發(fā)生的惟一條件。1年前(16～68月)使用過釓對比劑，1例無明確的釓對442、釓對比劑引起NSF的可能原因：目前有5種FDA(美國食品與藥物管理局)認證通過的釓對比劑，分別為釓噴替酸葡甲胺(Magnevist)、釓貝葡胺(MultiHancej、釓雙胺(Omniscan)、釓弗塞胺(OptiMARK)和釓特醇(ProHance)。2、釓對比劑引起NSF的可能原因：目前有5種FDA(美國食品45盡管報道的NSF僅發(fā)生于這5種對比劑中的3種(Omniscan、Magnevist、OptiMARK)，但FDA認為使用任何一種對比劑都有可能發(fā)生NSF。盡管報道的NSF僅發(fā)生于這5種對比劑中的3種(Omnisc46NSF發(fā)生于中、重度腎病接受釓對比劑患者中的原因可能是，腎功能衰竭患者釓清除的時間延長，可引起釓與配體復合物解離，內源性的金屬，如鋅、銅、鐵以及鈣和內源性酸加速了該解離過程，使得出現更多的游離NSF發(fā)生于中、重度腎病接受釓對比劑患者中的原因可能是，腎功47釓離子，游離的釓離子有高度毒性，可溶性差，可與陰離子(如磷酸鹽、碳酸鹽和羥基)結合形成沉淀，堆積于肌肉、骨骼、肝臟、皮膚及其他器官，并可能引起轉換生長因子13表達的炎性細胞浸潤，從而導致纖維化。釓離子，游離的釓離子有高度毒性，可溶性差，可與陰離子(48Marckmann等推測NFS源于在組織中沉積的游離釓離子。還有學者推測NSF是由釓螯合劑的不穩(wěn)定以及活體狀態(tài)下的去螯合而引起的。Marckmann等推測NFS源于在組織中沉積的游離釓離子。49三、關于釓對比劑使用的推薦意見

鑒于目前關于釓對比劑與NSF關系的研究，FDA作出了如下通知：(1)中、重度腎疾病患者接受釓制劑的MR增強檢查和MR血管成像檢查可能會出現致殘或致死的NSF。三、關于釓對比劑使用的推薦意見

鑒于目前關于釓對比劑與NSF50(2)發(fā)現疑診為NSF的患者應與醫(yī)師取得聯系。NSF患者可能出現皮膚變緊和僵硬以及體部器官瘢痕形成，其他癥狀和體征包括灼熱感、瘙癢、腫脹、皮膚變硬和變緊、皮膚暗紅色斑片，鞏膜黃點，關節(jié)僵直致運動困難，(2)發(fā)現疑診為NSF的患者應與醫(yī)師取得聯系