2022妊娠期附件包塊的診斷、治療和預(yù)后（全文）摘要附件包塊在妊娠患者中的檢出率為2-20/1000，大約是年齡匹配普通人群的2-20倍。需要手術(shù)治療的妊娠期附件包塊最常見的類型是皮樣囊腫(32%)、子宮內(nèi)膜樣囊腫(15%)、功能性囊腫(12%)、漿液性囊腺瘤(11%)和粘液性囊腺瘤(8%)。大約2%的妊娠期附件包塊為惡性。雖然大多數(shù)妊娠期附件包塊可以安全地觀察，其中約70%可以自然消退，但少數(shù)包塊由于出現(xiàn)癥狀、扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)或可疑惡性而需要手術(shù)干預(yù)。由于準(zhǔn)確性、安全性和可用性，超聲是評(píng)估妊娠期附件包塊的主要手段。一些超聲評(píng)分系統(tǒng)，包括Sassone、Lerner、國際卵巢腫瘤分析(IOTA)簡化規(guī)則，以及IOTA對(duì)附件(ADNEX)評(píng)分系統(tǒng)中不同腫瘤的評(píng)估，已經(jīng)在妊娠人群中得到具體驗(yàn)證。關(guān)于妊娠期附件包塊的保守治療和手術(shù)治療的決策必須權(quán)衡扭轉(zhuǎn)或惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)、自然消退的可能性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在可能情況下，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，因?yàn)橐恢伦C明住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更少，以及一些數(shù)據(jù)證明手術(shù)時(shí)間短，失血少，流產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)更低。妊娠期間腹腔鏡手術(shù)的最佳實(shí)踐包括早期妊娠后的左側(cè)臥位、根據(jù)子宮大小和病變位置的穿刺口位置、小于12-15mmHg的腹腔壓力、術(shù)中母體二氧化碳記錄、術(shù)前、術(shù)后胎心率和宮縮監(jiān)測(cè)，以及適當(dāng)?shù)臋C(jī)械和藥物血栓預(yù)防。雖然計(jì)劃在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)通常為包塊吸收提供時(shí)間，同時(shí)優(yōu)化因子宮大小和病變位置的可視化，但必要的手術(shù)不應(yīng)因胎齡而延遲。在具備適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科、麻醉和新生兒支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行時(shí)，妊娠期附件手術(shù)通常對(duì)母體和胎兒產(chǎn)生良好的結(jié)果。背景妊娠期附件包塊的發(fā)生率約為2-20/1000，約為年齡匹配普通人群的2-20倍。妊娠期附件包塊發(fā)生率的增加主要?dú)w因于產(chǎn)前超聲的廣泛使用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)包塊無癥狀且無法通過體檢發(fā)現(xiàn)。雖然大多數(shù)妊娠期附件包塊會(huì)自然消退，但對(duì)于有癥狀的患者或具有惡性腫瘤或扭轉(zhuǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能需要進(jìn)行干預(yù)。本文將回顧妊娠期附件包塊的鑒別診斷、檢查和處理，包括妊娠患者手術(shù)的特殊考慮。鑒別診斷大約四分之三偶然發(fā)現(xiàn)的妊娠期附件包塊是小于5cm的單純性囊腫。在至少2.5-5cm或具有復(fù)雜特征的包塊中，68-72%在產(chǎn)后六周內(nèi)自然消退。需要手術(shù)治療或在剖宮產(chǎn)時(shí)切除的囊腫中，皮樣囊腫最常見(32%)，其次是漿液性和粘液性囊腺瘤(19%)、子宮內(nèi)膜樣囊腫(15%)和功能性囊腫(12%)(表1和圖1-3)。據(jù)報(bào)告，在高達(dá)4%的病例中出現(xiàn)雙側(cè)附件包塊；在已發(fā)表的報(bào)告中，所有的雙側(cè)腫塊都是良性。妊娠特有的附件腫塊包括黃體反應(yīng)過度(指大量卵泡膜黃素化囊腫的生長)和黃體瘤。黃體反應(yīng)過度表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢增大，通常在妊娠晚期，可能是由于hCG的卵巢過度刺激(圖4)。黃體反應(yīng)過度通常在分娩后自然消退。黃體瘤是黃素化細(xì)胞的良性增生，形成實(shí)體瘤，通常為雙側(cè)腫瘤，發(fā)生于妊娠晚期，妊娠后自然消退，25%的患者伴有多毛癥或男性化。當(dāng)母體男性化發(fā)生時(shí)，60-70%的女嬰出生時(shí)也具有男性化特征。其他罕見的妊娠期附件包塊原因包括宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(估計(jì)影響自然受孕的1/30，000例)和輸卵管卵巢膿腫(圖5)。大約2%的妊娠期附件腫塊為惡性。一項(xiàng)基于人群研究使用加州醫(yī)院的記錄對(duì)近500萬名患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)87例妊娠期卵巢惡性腫瘤，其中51%為上皮性腫瘤，39%為生殖細(xì)胞腫瘤，9%為腹膜假粘液瘤。上皮性腫瘤最常見的是漿液性，其次是粘液性、子宮內(nèi)膜樣和透明細(xì)胞。生殖細(xì)胞腫瘤最常見的是無性細(xì)胞瘤，其次是惡性畸胎瘤和內(nèi)胚竇瘤。性索間質(zhì)腫瘤在妊娠期間較為罕見。妊娠期間診斷出的大多數(shù)卵巢癌(64-81%)I期，其中大多數(shù)為Ia期，少數(shù)為Ic期。與非妊娠期卵巢癌相比，妊娠期診斷出的卵巢惡性腫瘤更有可能為早期、低級(jí)別，且預(yù)后更好。評(píng)估妊娠期間附件包塊的初步識(shí)別通常通過超聲進(jìn)行，應(yīng)結(jié)合病史和體格檢查，包括雙合診和直腸陰道評(píng)估。在有癥狀的患者中，最常見的主訴是疼痛。超聲具有準(zhǔn)確性高，低成本，方便可用，妊娠期間安全等優(yōu)勢(shì)。妊娠期附件包塊的超聲圖像特征與非妊娠期相似?；チ龅奶卣魇腔芈晱?fù)雜，由于脂肪、實(shí)性和鈣化成分的存在，具有高回聲區(qū)和遠(yuǎn)端陰影(圖6)。子宮內(nèi)膜樣囊腫表現(xiàn)為復(fù)雜的單房或多房，具有彌漫的低回聲(圖7)。單純性囊腫是無回聲的單房性囊腫，具有光滑薄壁，而出血性囊腫可能含有低回聲的內(nèi)部碎片(圖8-10)。囊腺瘤可能是單純性囊腫或多房性囊腫。漿液性囊腺瘤通常無回聲，而粘液性囊腺瘤由于含有粘液，內(nèi)部回聲較低(圖11)。黃體反應(yīng)過度的特征是卵巢增大，周圍有許多薄壁囊腫。黃體瘤在超聲上表現(xiàn)類似惡性腫瘤，表現(xiàn)為不均勻、不規(guī)則的實(shí)性包塊。平滑肌瘤表現(xiàn)為低回聲、圓形，并且在變性時(shí)可能形成囊性空間。提示惡性腫瘤的超聲特征包括厚的或不規(guī)則分隔、結(jié)節(jié)、實(shí)性或乳頭狀成分，直徑大于5cm(圖12、13)。Bromley和Benacerraf在1997年的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)單中心的125名妊娠患者中，95%的皮樣囊腫、80%的子宮內(nèi)膜樣囊腫和71%的單純性囊腫通過超聲檢查得到正確診斷。只有10.7%的病變具有提示惡性腫瘤的超聲特征，其中一名患者患有卵巢癌。沒有一例惡性腫瘤被誤診為良性腫瘤。一項(xiàng)2021年評(píng)估超聲診斷妊娠期惡性腫塊準(zhǔn)確性的薈萃分析報(bào)告，在總共559例附件腫塊中，總敏感性為64%(95%CI:30-88%)，總特異性為88%(95%CI:64-97%)，陽性似然比為5.6(95%CI:1.2-25.4)，陰性似然比為0.4(95%CI:0.15-1)，46例(8%)為惡性。最初為預(yù)測(cè)非妊娠期患者惡性腫瘤而開發(fā)的幾種超聲評(píng)分系統(tǒng)已在妊娠人群中進(jìn)行了評(píng)估，包括Sassone、Lerner、國際卵巢腫瘤分析(IOTA)簡化規(guī)則，以及IOTAADNEX評(píng)分系統(tǒng)(表2)。Sassone和Lerner模型均基于四個(gè)超聲變量進(jìn)行評(píng)分，并以總分截止值來區(qū)分良惡性。簡化規(guī)則定義了惡性和良性超聲特征，腫塊至少表現(xiàn)出一種良性或惡性特征、腫塊無特征或既有良性特征又有惡性特征，分類為不確定。IOTAADNEX涉及三個(gè)臨床特征和六個(gè)超聲特征輸入基于網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算器中。最近一項(xiàng)針對(duì)153例患者單一機(jī)構(gòu)的研究，包括12名惡性腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)IOTA簡化規(guī)則預(yù)測(cè)妊娠期惡性腫瘤的敏感性為92%，特異性為69%。另一項(xiàng)針對(duì)236名患者的多中心研究比較了Sassone、Lerner、IOTAADNEX模型發(fā)現(xiàn)Sassone模型敏感性為69%，特異性為85%。值得注意的是，IOTAANDEX模型將患者年齡、血清CA-125和腹水的存在納入其風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算；這些特征在孕婦中可能不具有相同的臨床相關(guān)性，在妊娠患者中表現(xiàn)相對(duì)不佳。雖然超聲通常提供了足夠的妊娠期惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)信息，磁共振成像(MRI)也是一個(gè)有價(jià)值的二線成像方式，胃腸相關(guān)如闌尾炎、克羅恩病、輸卵管卵巢膿腫、出血性纖維瘤變性和卵巢扭轉(zhuǎn)。當(dāng)癌癥被確診或強(qiáng)烈可疑時(shí)，MRI也有助于評(píng)估妊娠期間的疾病程度。T2加權(quán)成像和彌散加權(quán)成像是有價(jià)值的技術(shù)，可以描述盆腔內(nèi)液體、炎癥、膿腫和腫瘤特征，由于擔(dān)心胎兒安全而避免使用釓造影劑。雖然計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可用于妊娠，但會(huì)導(dǎo)致胎兒電離輻射暴露(CT盆腔掃描為2.5-50mGy)和胎兒甲狀腺抑制的理論風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槌暫蚆RI通常提供足夠信息且沒有額外風(fēng)險(xiǎn)，CT被認(rèn)為是妊娠期間的三線成像方式。文獻(xiàn)中很少報(bào)道18F-FDG正電子發(fā)射斷層掃描(PET)在妊娠期間的使用，估計(jì)胎兒輻射暴露量為1-12mGy。有關(guān)PET在妊娠期間使用的文獻(xiàn)表明總體安全，但僅限于病例報(bào)告和小樣本研究；已發(fā)表的妊娠期PET經(jīng)驗(yàn)主要用于淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性乳腺癌，但也有報(bào)道稱其用于卵巢癌和宮頸癌患者。在對(duì)63名妊娠期間接受PET的癌癥患者進(jìn)行的回顧性分析中，PET改變了60%患者的臨床分期，并隨后影響了一線治療。優(yōu)化安全性的建議包括使用比非妊娠患者更低劑量的18F-FDG，在可能的情況下單獨(dú)進(jìn)行PET而非PET/CT，以及采用水化和導(dǎo)尿以促進(jìn)放射性藥物的快速消除。生物標(biāo)志物與非妊娠患者相比，妊娠患者的腫瘤標(biāo)志物不太可靠，妊娠正常范圍的研究報(bào)告了不同且有時(shí)相互矛盾的結(jié)果。然而，如果強(qiáng)烈懷疑或確定為惡性腫瘤，腫瘤標(biāo)志物變化趨勢(shì)可能有價(jià)值。一般而言，腫瘤標(biāo)記物CA-125在正常妊娠中可能升高，而CEA、抑制素B、抗苗勒管激素和乳酸脫氫酶(LDH)仍在正常范圍內(nèi)。CA-125一般在妊娠早期升高，報(bào)告的平均值為19-85u/mL，最大值為550U/mL。CA-125水平在孕中、晚期通常不高于正常范圍上限，但在一些健康患者中可能持續(xù)升高，最大報(bào)告值在妊娠中期為73U/mL，在妊娠晚期為2420U/mL。妊娠相關(guān)疾病可能導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物異常；例如，在先兆子癇中，LDH可能升高。在神經(jīng)管缺陷妊娠中，甲胎蛋白通常升高；然而，極高的數(shù)值(大10,000ng/mL)應(yīng)考慮到生殖細(xì)胞腫瘤存在可能。處理與妊娠期附件包塊相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)主要包括分娩梗阻、扭轉(zhuǎn)和惡性腫瘤可能。大約70%的妊娠附件腫塊會(huì)自然消退，消退率與大小和復(fù)雜性呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)。據(jù)報(bào)道，囊腫大于3cm的病例中有3%出現(xiàn)分娩梗阻，2-10%的患者因疼痛住院。大型病例系列中扭轉(zhuǎn)率為3-12%，扭轉(zhuǎn)的囊腫平均大小10cm。存在附件包塊和急性下腹痛的妊娠患者必須高度懷疑扭轉(zhuǎn)，因?yàn)?8-60%的妊娠期扭轉(zhuǎn)患者超聲多普勒血流正常。妊娠期扭轉(zhuǎn)患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；據(jù)報(bào)道，在同次妊娠中，扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率為4-15%，僅進(jìn)行手術(shù)復(fù)位的患者比囊腫引流的患者發(fā)生率更高。一些研究發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)后流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，而其他研究并沒有不良母體或圍產(chǎn)期結(jié)局。與非妊娠患者一樣，扭轉(zhuǎn)是一種緊急情況，一旦發(fā)現(xiàn)，需要立即進(jìn)行手術(shù)治療。在非緊急情況下，決定保守治療還是手術(shù)干預(yù)必須權(quán)衡扭轉(zhuǎn)或惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)、自然消退的可能性和干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)建議對(duì)妊娠早期后大于10cm或具有其他惡性腫瘤超聲特征的腫塊進(jìn)行干預(yù)。如果在腹腔鏡手術(shù)時(shí)診斷為卵巢惡性腫瘤，應(yīng)避免廣泛手術(shù)。良好實(shí)踐包括切除相關(guān)的卵巢和輸卵管，可能還有網(wǎng)膜，待分娩后再完成分期手術(shù)。圖14為妊娠期附件包塊處理的幾個(gè)決策點(diǎn)的實(shí)用指南。對(duì)于已證實(shí)的妊娠期卵巢惡性腫瘤，必須對(duì)化療特別考慮。一般來說，由于致畸和自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠早期應(yīng)避免化療，盡管延遲治療需要權(quán)衡胎兒獲益與母體風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠中期和晚期，一些研究發(fā)現(xiàn)化療暴露與小于胎齡兒（SGA）之間存在關(guān)聯(lián)，而其他研究表明不良胎兒結(jié)局的發(fā)生率沒有增加。總體而言，在已發(fā)表的隊(duì)列研究和病例系列中，接受化療的孕婦人數(shù)較少，產(chǎn)前化療暴露的長期影響尚不清楚。對(duì)于非妊娠卵巢癌患者，即使控制了與治療延遲相關(guān)的合并癥，化療延遲都與較差的總體生存率相關(guān)。妊娠患者的化療計(jì)劃須共同決策，并承認(rèn)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的局限性。妊娠期間的化療建議包括根據(jù)實(shí)際體重給藥，劑量與非妊娠患者的單位體重或體表面積劑量相同，并在最后一個(gè)化療周期和分娩之間留出3周的窗口期，以便母體和胎兒骨髓恢復(fù)。不建議在化療期間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。手術(shù)注意事項(xiàng)與普通人群相比，接受盆腔手術(shù)的妊娠患者流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。在不同研究中，這些相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的大小從微不足道到兩倍不等。擇期手術(shù)比急診手術(shù)更安全；一項(xiàng)對(duì)67，111名接受腹盆腔手術(shù)的孕婦進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與擇期附件手術(shù)相比，急診手術(shù)的胎兒丟失率更高(5%比1%)，早產(chǎn)率也更高(12%比4%)。孕產(chǎn)婦死亡很罕見，該研究中總比例為0.04%。一般而言，在評(píng)估不良妊娠結(jié)局時(shí)，很難將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與潛在疾病風(fēng)險(xiǎn)分開。30多年前報(bào)道了第一例妊娠期卵巢腫塊的腹腔鏡治療。從那時(shí)起，許多比較妊娠期腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)結(jié)果的研究已經(jīng)確定了腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)安全性。腹腔鏡手術(shù)有住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)，并且可能對(duì)盆腔器官的操作干擾更少，手術(shù)暴露更好。關(guān)于手術(shù)時(shí)間、失血、胎兒丟失、早產(chǎn)和出生體重的結(jié)果混雜，一些研究顯示腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)之間沒有差異，而其他研究顯示腹腔鏡手術(shù)的結(jié)果略好。Chen等報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，將69例患有附件包塊需要手術(shù)的妊娠患者隨機(jī)分為腹腔鏡組或開腹組。平均囊腫直徑為8cm，平均手術(shù)孕周為16周。腹腔鏡組住院時(shí)間更短(3天vs6天)，術(shù)后發(fā)熱更少(3%vs14%)，術(shù)后疼痛評(píng)分更低，剖宮產(chǎn)時(shí)粘連更少。兩組間接受剖宮產(chǎn)的患者比例、分娩時(shí)的孕齡、Apgar評(píng)分和出生體重相當(dāng)。Shigemi等報(bào)告了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，包括740例妊娠期間接受腹腔鏡或開腹手術(shù)的患者，同樣發(fā)現(xiàn)接受腹腔鏡的患者住院時(shí)間縮短，輸血率降低，手術(shù)時(shí)間縮短。該研究還發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，接受腹腔鏡手術(shù)的不良胎兒結(jié)局(包括流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎)的綜合風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(0.4%比1.8%)。最近的兩項(xiàng)大型薈萃分析中，一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間更短，腹腔鏡手術(shù)在失血量、手術(shù)時(shí)間、胎兒丟失或早產(chǎn)方面沒有差異，而另一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)類似，只是腹腔鏡手術(shù)失血量減少，早產(chǎn)幾率降低51%。較小的研究報(bào)告了類似結(jié)果，在失血量和手術(shù)時(shí)間方面的差異通常都很小。機(jī)器人手術(shù)治療妊娠期附件包塊的經(jīng)驗(yàn)有限，但似乎是安全的。一項(xiàng)對(duì)19名接受機(jī)器人附件腫塊切除術(shù)的妊娠患者與50名連續(xù)腹腔鏡對(duì)照組進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人手術(shù)可減少住院時(shí)間和失血量，且術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥或妊娠結(jié)局無差異。第二個(gè)病例系列(6名接受機(jī)器人輔助卵巢囊腫切除術(shù)的妊娠患者)報(bào)告了一例在21周接受機(jī)器人手術(shù)后30周出現(xiàn)未足月胎膜早破，且無其他術(shù)中或妊娠并發(fā)癥。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，擇期病例應(yīng)推遲到分娩后，而緊急病例不能推遲。從歷史上看，妊娠16-20周被推薦為非緊急腹腔鏡手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，因?yàn)槔碚撋狭鳟a(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，且可視度會(huì)提高。由于子宮大小對(duì)腹內(nèi)可視度的影響以及進(jìn)入盆腔結(jié)構(gòu)的障礙，腹腔鏡手術(shù)在妊娠晚期并不可行。然而，最近的研究表明，手術(shù)時(shí)的孕周和不良后果(包括手術(shù)并發(fā)癥、流產(chǎn)和早)之間沒有明顯聯(lián)系，幾個(gè)病例系列報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)在妊娠早期和晚期的安全性。腹腔鏡手術(shù)中母體和胎兒對(duì)氣腹反應(yīng)的生理學(xué)尚不完全清楚。從妊娠綿羊模型中得出的早期觀察結(jié)果隨后被發(fā)現(xiàn)與人類不同。由于耗氧量增加、CO2生成增加和功能殘氣量減少的綜合作用，妊娠易導(dǎo)致呼吸暫停時(shí)的缺氧。手術(shù)期間，氣腹和Trendelenburg體位引起的胸腔壓力增加加劇了這種傾向。理論上，與氣腹相關(guān)的心臟變化會(huì)導(dǎo)致子宮血流減少，而母體PaCO2升高會(huì)限制胎兒經(jīng)胎盤的CO2排泄，并加重胎兒呼吸性酸中毒。事實(shí)上，妊娠綿羊模型已證明母體高碳酸血癥、子宮血流減少、胎兒PaCO2增加、胎兒pH值降低以及氣腹時(shí)胎兒氧合減少。然而，最近一項(xiàng)針對(duì)人類的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)期間母體PaCO2或pH值無顯著變化。另一項(xiàng)針對(duì)人類患者的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)期間不同時(shí)間點(diǎn)的子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)或臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)無差異。胎心率出現(xiàn)微小但靜態(tài)顯著的下降，仍在正常范圍內(nèi)，認(rèn)為與胎兒灌注無關(guān)。全身麻醉對(duì)發(fā)育中胎兒的影響，尤其是神經(jīng)認(rèn)知方面的影響，尚不完全清楚。動(dòng)物模型表明，通過GABA和NMDA途徑發(fā)揮作用的藥物可能會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生神經(jīng)毒性影響，而右美托咪定可以減弱這種影響。然而，沒有數(shù)據(jù)證實(shí)這些人類研究結(jié)果。目前，關(guān)于產(chǎn)前全身麻醉的長期安全性的可用數(shù)據(jù)僅限于病例報(bào)告。在11名產(chǎn)前接受腹腔鏡手術(shù)的兒童病例系列中，在1至8年的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)育或身體異常。ACOG目前建議，沒有人類證據(jù)表明常規(guī)使用的現(xiàn)代麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑對(duì)發(fā)育中的胎兒大腦有不良影響，也沒有證據(jù)表明麻醉劑在任何孕齡有致畸作用。表3總結(jié)了妊娠患者腹腔鏡手術(shù)的最佳實(shí)踐，其中包括妊娠早期后的左側(cè)臥位、與子宮大小和病變位置相關(guān)的穿刺口位置、小于12-15mmHg的腹壓、術(shù)中母體二氧化碳監(jiān)測(cè)以及手術(shù)前后的胎心率和宮縮監(jiān)測(cè)?？筛鶕?jù)臨床情況考慮產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇對(duì)胎兒的益處，不推薦常規(guī)使用宮縮抑制藥物、抗D免疫球蛋白和抗生素。由于妊娠是一種高凝狀態(tài)，應(yīng)篩查患者的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，并給予適當(dāng)?shù)臋C(jī)械和藥物血栓預(yù)防。結(jié)論隨著常規(guī)孕早期超聲檢查的普及，診斷妊娠期附件包塊變得越來越普遍。大多數(shù)妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)的附件包塊是小于5cm的單純性囊腫，可以安全地觀察隨訪，并最終自然消退。超聲仍然是附件包塊檢查最重要的工具，因?yàn)槠浒踩?、有效，并能預(yù)測(cè)包塊良惡性。雖然幾個(gè)正式的基于超聲的評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)在妊娠人群中得到驗(yàn)證，但最終決定何時(shí)干預(yù)應(yīng)根據(jù)專家的臨床意見，平衡特定患者干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并允許共同決策。過去十年的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡手術(shù)由于減少病人痛苦和住院時(shí)間而優(yōu)于開腹手術(shù)。在減少手術(shù)時(shí)間、失血和不良胎兒結(jié)局方面的益處也已得到證實(shí)，盡管不一致。重要的是，當(dāng)沒有合適的腹腔鏡手術(shù)專業(yè)知識(shí)或解剖特征如子宮和腫塊大小不適于腹腔鏡手術(shù)時(shí)，開腹手術(shù)仍然被認(rèn)為是安全的。缺乏對(duì)產(chǎn)前暴露于手術(shù)后的兒童期和晚年生存結(jié)局的長期研究結(jié)果，盡管小型研究支持手術(shù)的安全性，但在手術(shù)前患者咨詢中必須承認(rèn)數(shù)據(jù)的局限性。然而，對(duì)于母體和胎兒來說，延誤惡性腫瘤的診斷和治療或緊急手術(shù)需求的真正風(fēng)險(xiǎn)是明確的，必要的手術(shù)不應(yīng)因妊娠或胎齡而延誤。由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生在具備麻醉、產(chǎn)科和新生兒支持的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，詳細(xì)周密的術(shù)前計(jì)劃和治療通常會(huì)給母體和胎兒帶來良好結(jié)局。表1術(shù)后妊娠期附件包塊的組織學(xué)亞型附件腫塊的類型 發(fā)生率(范圍)皮樣囊腫32%(18%-50%)子宮內(nèi)膜樣囊腫15%(0%-24%)功能性囊腫12%(3%-41%)漿液性囊腺瘤11%(4%-19%)粘液性囊腺瘤8%(3%-15%)黃體反應(yīng)過度9%(0%-14%)卵巢旁或輸卵管旁囊腫6%(0%-19%)纖維瘤2%(0%-5%)惡性2%(0%-6%)交界性1%(0%-8%)布倫納腫瘤0.3%(0%-3%)平滑肌瘤0.2%(0%-3%)表2妊娠期可用的超聲附件包塊評(píng)分系統(tǒng)系統(tǒng)特征靈敏度特異性Sassone囊壁結(jié)構(gòu)、囊壁厚度、分隔和回聲69%85%Lerner囊壁結(jié)構(gòu)、陰影、分隔和回聲77%69%IOTA簡化規(guī)良性特征：92%69%則單房，實(shí)性成分<7mm，存在聲學(xué)陰影，最大直徑<10cm的光滑多房，無多普勒血流惡性特征:不規(guī)則實(shí)性腫瘤，腹水，至少4個(gè)乳頭狀結(jié)構(gòu)，不規(guī)則多房實(shí)性腫瘤，最大直徑≥10cm，多普勒血流明顯IOTAADNEX臨床特征:62%85%年齡、血清CA-125、腫瘤中心(是或否)超聲特征:最大病灶直徑，最大實(shí)性部分的最大直徑，超過10個(gè)囊腔，乳頭狀突起數(shù)目，聲學(xué)陰影和腹水表3妊娠期腹腔鏡手術(shù)推薦考慮

推薦

推薦組織初始進(jìn)入可以通過開放(Hasson)、Veress針或光學(xué)套管針技

SAGES非緊急手術(shù)應(yīng)該推遲到產(chǎn)后術(shù)，但必須考慮宮底高度

BSGEACOG妊娠不應(yīng)該成為推遲緊急手術(shù)的理由子宮大小應(yīng)通過觸診或超聲評(píng)估

BSGEACOGBSGE術(shù)前計(jì)劃腹腔鏡手術(shù)可以在任何孕周安全進(jìn)行穿刺孔位置Hasson穿刺的好處可能包括降低以下風(fēng)險(xiǎn)：子宮損傷或卵巢

SAGESBSGE產(chǎn)科麻醉醫(yī)師應(yīng)盡早參與妊娠患者相關(guān)特征的術(shù)前檢查和合囊腫破裂

BSGE并癥的處理應(yīng)根據(jù)