骨科手術圍術期鎮(zhèn)痛方案的個體化設計

圍術期鎮(zhèn)痛是骨科醫(yī)生最常面臨的臨床問題之一。手術后疼痛是臨床上最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制,持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構,急性疼痛極有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。而手術后慢性疼痛的形成,不僅給患者帶來了難以言語的痛苦,還會嚴重影響患者的軀體和社會功能,延長住院時間,增加醫(yī)療費用,嚴重影響生活質量?，F(xiàn)在,骨科醫(yī)師越來越重視術后鎮(zhèn)痛問題,超前鎮(zhèn)痛的概念也逐漸深入人心。在明確病因、積極治療原發(fā)疾病的基礎上,盡早鎮(zhèn)痛、完善鎮(zhèn)痛逐漸成為骨科醫(yī)生的一致認識。然而,由于每位患者的疼痛感受不同,耐受力存在個體差異,而且不同的鎮(zhèn)痛方法和藥物的適應證也不同,因此,圍術期鎮(zhèn)痛方案的個體化設計逐漸成為骨科醫(yī)師亟待解決的問題[1]。1圍術期鎮(zhèn)痛方案個體化設計的前期準備主要是了解患者的情況,包括患者的病情、欲行手術的復雜程度、手術部位、患者目前使用藥物及既往使用鎮(zhèn)痛藥物的情況、藥物過敏史、日常飲酒情況、有無吸毒或使用毒麻藥物的情況、有無精神疾病情況、對疼痛的耐受程度以及對鎮(zhèn)痛藥物的反應情況等。此外,還應對患者目前的心理健康狀況進行評估[2]。骨科手術后病人的鎮(zhèn)痛治療有重要臨床意義。一般來說,麻醉醫(yī)生負責術中的鎮(zhèn)痛,而術前、術后的鎮(zhèn)痛則主要由骨科醫(yī)生來完成。積極的圍術期鎮(zhèn)痛可以降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、肺不張、肺部感染,以及降低下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生,促進功能鍛煉,加快康復。因此,術前、術中、術后每個環(huán)節(jié)在鎮(zhèn)痛方案個體化設計上應逐一進行。2超前鎮(zhèn)痛的初步體會超前鎮(zhèn)痛指的是為了限制神經(jīng)系統(tǒng)對刺激反應產(chǎn)生的超敏化,在施加傷害性刺激之前就予以鎮(zhèn)痛治療。超前鎮(zhèn)痛尤其適合那些將要施行擇期手術的患者,因為其往往事先知道什么時候強烈的傷害性刺激將會發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛的預期效果已經(jīng)比較明確?，F(xiàn)在普遍公認即便是吸入性麻醉藥物也不能防止中樞神經(jīng)由于刺激導致的超敏化。臨床實驗表明,如果疼痛信號在傳入中樞痛覺神經(jīng)元之前就被創(chuàng)傷前鎮(zhèn)痛預防,就不會引起中樞神經(jīng)元的致敏或使其致敏程度減低。否則,一旦中樞神經(jīng)元致敏已經(jīng)發(fā)生,再在創(chuàng)傷后給予同樣的鎮(zhèn)痛治療也不能使神經(jīng)元致敏逆轉[3]。然而,在臨床實踐中,超前鎮(zhèn)痛的開展并不是一帆風順的。首先是醫(yī)生要做好教育工作,提高患者對超前鎮(zhèn)痛的認識水平。創(chuàng)傷病人由于傷口疼痛接受術前鎮(zhèn)痛比較容易,然而一些擇期手術的病人卻并不理解超前鎮(zhèn)痛的意義,如果醫(yī)生沒有進行必要的解釋,有的患者甚至出現(xiàn)抵觸情緒,導致醫(yī)患信任危機。其次,超前鎮(zhèn)痛的具體方法卻并不統(tǒng)一。有的醫(yī)生術前3天就開始給藥,有的認為術前1天開始即可。筆者認為超前鎮(zhèn)痛的時機掌握也是因人而異,根據(jù)患者的病情、欲行手術的復雜程度、對疼痛的耐受程度以及對鎮(zhèn)痛藥物的反應情況等進行個體化設計。最后,在設計中,還需要考慮鎮(zhèn)靜藥物的配合使用、避免藥物配伍禁忌等問題。下肢手術病人術前應主動學會并適應床上飲食、排便、翻身等活動,這一點對減輕術后不適癥狀尤為重要。3麻醉方法的選擇手術麻醉方法的選擇主要還是依據(jù)手術部位,以簡單、有效為原則。例如脊柱手術采用全身麻醉,下肢手術采用硬膜外麻醉等。但是,有些特殊情況還是需要特別注意。例如有些高血壓病患者血壓控制較差,如果采用硬膜外麻醉行髖、膝關節(jié)置換手術,由于手術打擊較大,有可能在術中發(fā)生心腦血管意外,甚至在術畢翻身時突然發(fā)生。在這種情況下,如果選擇全身麻醉,麻醉師對循環(huán)穩(wěn)定性的控制相對容易,也有利于完成控制性低血壓操作,減少術中失血。對于某些手外傷患者,如果沒有仔細檢查傷口,只是根據(jù)患者主訴手指麻木簡單判斷有神經(jīng)、血管損傷,本來只需要局部浸潤麻醉,卻盲目采用臂叢麻醉,不但增加新的創(chuàng)傷,而且耽誤手術時間。此外,臨床上,經(jīng)常遇到椎管內(nèi)麻醉的病人術后主訴腰痛癥狀,有必要認真分析其原因,研究麻醉穿刺手法技巧,降低并發(fā)癥發(fā)生率。4術后鎮(zhèn)痛方案的個體化設計要點術后鎮(zhèn)痛仍然是圍術期鎮(zhèn)痛的重點內(nèi)容。絕大多數(shù)醫(yī)生對術后鎮(zhèn)痛并不陌生,然而,及時、精確的術后鎮(zhèn)痛未必是每個醫(yī)生能夠真正做到的。這需要一定的專業(yè)知識,但主要還是需要醫(yī)生花心思認真去做。臨床上最常見的情況是,術后醫(yī)生憑經(jīng)驗或者習慣常規(guī)給藥,幾乎是千篇一律,這并不一定適應每一位患者。首先,骨科醫(yī)生應與麻醉師進行良好、有效的溝通,了解麻醉藥品使用劑量和實際停止給藥的時間,然后,結合病人肝臟解毒功能和腎臟排泄功能的實際情況計算麻醉藥品的代謝時間,估計麻醉失效時間,及時給予鎮(zhèn)痛藥物,使病人平穩(wěn)度過術后恢復期。在鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇上,已有許多學者總結經(jīng)驗。圍術期鎮(zhèn)痛常用方法有口服、皮膚和黏膜粘劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈和椎管內(nèi)用藥等。骨科術后疼痛往往較劇烈,盡早并有效的鎮(zhèn)痛能促進患者術后功能恢復。目前較常用的方法有局部神經(jīng)阻滯、關節(jié)注射、硬膜外鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛等。常用藥物有非甾體類抗炎藥、局部麻醉藥、阿片類藥物、甾體類抗炎藥物、N2甲基門冬氨酸受體阻滯劑等。每種方法、每種藥物都有各自的優(yōu)缺點和適應證。在術后鎮(zhèn)痛方案的個體化設計中還是要結合患者的病情、手術的復雜程度、手術部位、患者既往使用鎮(zhèn)痛藥物的情況、藥物過敏史、對疼痛的耐受程度以及對鎮(zhèn)痛藥物的反應等具體情況具體分析。有時,也需要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗進行必要的嘗試選擇。一般情況下術后當天是病人疼痛感受最為強烈的時候。因此,醫(yī)生在及時給藥的基礎上,進行心理疏導也是十分必要的。這時,要讓病人明白,即使是作用最強的鎮(zhèn)痛藥物,對某些手術、某些病人也未必是百分之百的沒有痛苦。這一點,也最好在這時告訴病人,如果術前就告知病人,有可能造成心理壓力,影響鎮(zhèn)痛效果。此時鼓勵病人克服困難、增強信心,相信醫(yī)生根據(jù)實際情況設計的個體化鎮(zhèn)痛方案一定能最大限度地減輕痛苦,有利于提高藥效,有利于病人平穩(wěn)度過術后恢復期。此外,還要認真觀察病人情況,仔細甄別患肢腫脹不適感與切口疼痛的區(qū)別,甄別因不敢翻身造成的全身酸痛感與切口疼痛的區(qū)別,甄別敷料包扎過緊造成的不適感覺與切口疼痛的區(qū)別,甄別留置導尿管、切口引流管造成的不適感覺與切口疼痛的區(qū)別,甄別全身麻醉后咽部疼痛、頭部甚至全身不適感覺與切口疼痛的區(qū)別,甄別椎管內(nèi)麻醉后腰痛與切口疼痛的區(qū)別,等等。通過改變體位、松解敷料或者耐心解釋等方法緩解病人痛苦,避免盲目使用鎮(zhèn)痛藥物。5圍術期鎮(zhèn)痛方案個體化設計的注意事項5.1術后注意觀察切口,根據(jù)炎癥反應程度適時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案如果漠視切口紅腫所致的疼痛癥狀,僅僅采取加強換藥,而忽視鎮(zhèn)痛藥物的加強,可能影響切口愈合。研究證明,術后疼痛不但使病人痛苦,而且使術后并發(fā)癥發(fā)生率增加,延長病人康復及住院時間。有效的術后鎮(zhèn)痛可以防止病人焦慮煩躁;還可以減少術后應激反應,促進組織創(chuàng)傷后修復;有利于病人早期下床活動,促進呼吸和胃腸功能的恢復,減少肺炎、深靜脈血栓等的發(fā)生。5.2設計圍術期鎮(zhèn)痛方案一定要考慮患者的凝血功能,同時要注意患者使用的藥物對其凝血功能的影響骨科手術患者中很大一部分為骨關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎患者,這些患者因疾病需要長期應用NSAID治療。但非選擇性NSAID因同時抑制了COX21和COX22,在發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用的同時,對消化道、血小板和腎臟也會產(chǎn)生不同程度的影響。有研究證實,非選擇性NSAID可影響血小板功能,應用于圍術期可顯著增加術中和術后出血。區(qū)別于非選擇性NSAID,選擇性COX22抑制劑不影響血小板功能,圍術期應用不影響術中和術后出血[4-6]。5.3設計圍術期鎮(zhèn)痛方案也要考慮患者的實際睡眠情況目前雖然住院條件有了很大的改善,但是多數(shù)病人還是住在普通病房,同屋病友或者其親屬、陪護人員較多,患者的實際睡眠質量并不樂觀?；颊咴谒卟蛔愕那闆r下忍受傷痛的折磨,特別需要醫(yī)護人員的關心和幫助,在設計圍術期鎮(zhèn)痛方案時有必要在盡最大努力為病人提供舒適的休息環(huán)境的基礎上,根據(jù)實際情況配合鎮(zhèn)靜、安神藥物。5.4膝關節(jié)置換術的術后鎮(zhèn)痛膝關節(jié)置換術后的主要康復內(nèi)容就是早期增加關節(jié)的活動度,這對術后鎮(zhèn)痛提出了很高的要求。多數(shù)醫(yī)生也很重視這一點,然而這一問題一直沒有得到根本解決。這首先需要醫(yī)生設計好鎮(zhèn)痛方案,在關節(jié)活動前進行有效的超前鎮(zhèn)痛,同時做好心理準備工作,使患者積極主動地配合鍛煉,掌握練習技巧?；顒雍笞⒁饧皶r局部冷敷,減少關節(jié)腫脹、疼痛等不適感覺[7]。5.5在對圍術期疼痛進行正確處理之前,必須能對疼痛作正確和恰當?shù)脑u估視覺模擬評分法(VAS)是目前臨床上最常用的疼痛程度的定量法,即由一條10cm長的直線,兩端標明“0”和“10”字樣,分別表示“無痛”和“最劇烈的疼痛”,患者將自己承受的疼痛強度標記在直線上的相應位置,即為該患者的疼痛強度的評分值。VAS簡單、快速、精確、易操作,在臨床廣泛應用評價治療的效果。然而,由于該評分依據(jù)患者的主觀感受,個體差異較大。在設計圍術期鎮(zhèn)痛方案時一定要結合患者的病情、手術的復雜程度、手術部位、患者既往使用鎮(zhèn)痛藥物的情況、藥物過敏史、對疼痛的耐受程度以及對鎮(zhèn)痛藥物的反應等具體情況具體分析,切忌盲目依據(jù)VAS評分設計鎮(zhèn)痛方案。5.6鎮(zhèn)痛泵的使用術后鎮(zhèn)痛泵的使用為患者和醫(yī)護人員提供了極大的方便。然而,臨床實踐中也能遇到一些患者反映鎮(zhèn)痛泵效果較差甚至無效的情況。筆者分析這與骨科醫(yī)生未