附件二：有毒化學(xué)品進(jìn)口環(huán)境管理登記證申請(qǐng)表本欄目由環(huán)境保護(hù)部化學(xué)品登記中心填寫ThispartfilledbyCRC-MEP受理號(hào)接收日期審核人補(bǔ)正日期校對(duì)人受理日期以下信息由申請(qǐng)單位填寫Thefollowinginformationfilledbyapplicationinstitution一、境外出口商信息InstitutionofApplication1.單位名稱NameofApplicationInstitution2.注冊(cè)地址RegistrationAddressofApplicationInstitution3.總經(jīng)理姓名NameofGeneralManager4.申請(qǐng)登記代表姓名及職務(wù)NameandTitleofApplicant5.聯(lián)系人信息PersonGettinginTouchwith(1)姓名Name(2)電話Telephone(3)傳真Fax(4)電子郵件E-Mail(5)通信地址及郵政編碼MailAddress&ZipCode6.申請(qǐng)日期ApplicationDate7.備注Remarks8.聲明Statement我聲明，本單位所填寫的申請(qǐng)表內(nèi)容及提供的有關(guān)附帶資料是完整的、真實(shí)的和正確的;保證遵守中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)、有毒化學(xué)品進(jìn)出口管理規(guī)定及相關(guān)要求。提供資料如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。我承諾，向中國進(jìn)口企業(yè)傳遞該有毒化學(xué)品的危害和風(fēng)險(xiǎn)防控措施信息、提供有毒化學(xué)品物質(zhì)信息表及符合中國國家標(biāo)準(zhǔn)的安全技術(shù)說明書和安全標(biāo)簽。IdeclarethatthecontentoftheApplicationandattacheddocumentsarecomplete,accurate,andbasedonreality,andpromisetoobeyenvironmentalprotectionlawsandregulationsofThePeople’sRepublicofChina,regulationsandrelatedrequirementsaboutimportandexporttoxicchemicals.Iftheinformationprovidedisfalse,Iwillbearthelegalresponsibility.Ipledgetodelivertheinformationabouthazardsoftoxicchemical,riskpreventionandcontrolmeasures,provideinformationoftoxicchemicalform,safetydatasheetsandsecuritylabelwhichareaccordingtoChina'snationalstandardstoimportcompaniesinChina.申請(qǐng)登記代表必須在下面空白處用黑色或藍(lán)色簽字筆手工抄寫下段文字并簽名，本表才生效：Applicanthastohandwritethefollowingtextandsign,andthenthistabletakeseffect.“本簽署人已閱讀并接受本欄‘聲明'的全部內(nèi)容。”“Thesignerhasreadandacceptsallofthecontentsofthe‘statement'inthiscolumn.”申請(qǐng)登記代表簽名SignatureofApplicant：年月日YearMonthDay環(huán)境保護(hù)部制

二、進(jìn)口信息ImportSpecifications1.化學(xué)名稱（美國化學(xué)文摘社名）CASName中文化學(xué)名Chinese英文化學(xué)名English2.商品名稱TradeName中文商品名Chinese英文商品名English3.其他名稱OtherNames中文其他名Chinese英文其他名English4.美國化學(xué)文摘社(CAS)登記號(hào)USCASNumber5.純度Purity6.雜質(zhì)成分Impurity7.商品編碼H.S.Code8.進(jìn)口數(shù)量QuantityforImport9.進(jìn)口用途UsageofImportChemicals10.原產(chǎn)地國（地區(qū)）Country/RegionofOrigin11.貿(mào)易方式Termsoftrade12.國內(nèi)進(jìn)口單位名稱NameofDomesticImporter13.合同號(hào)ContractNumber三、國內(nèi)進(jìn)口商信息1.聲明我聲明，本單位所填寫的內(nèi)容及提供的有關(guān)附帶資料是完整的、真實(shí)的和正確的；保證遵守中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)、有毒化學(xué)品進(jìn)出口管理規(guī)定及相關(guān)要求，并如實(shí)記錄有毒化學(xué)品流向和數(shù)量信息，接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。提供資料如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。如有下游企業(yè)，我承諾向其傳遞該有毒化學(xué)品的危害和風(fēng)險(xiǎn)防控措施信息、散發(fā)境外供應(yīng)企業(yè)提供的有毒化學(xué)品物質(zhì)信息表及符合國家標(biāo)準(zhǔn)的安全技術(shù)說明書和安全標(biāo)簽。聯(lián)系人必須在下面空白處用黑色或藍(lán)色簽字筆手工抄寫下段中文并簽名，本表才生效：“本簽署人已閱讀并接受本欄‘聲明'的全部內(nèi)容?！甭?lián)系人簽名：年月日2.單位名稱（單位公章）□使用企業(yè)□貿(mào)易經(jīng)營企業(yè)3.注冊(cè)地址4.組織機(jī)構(gòu)代碼5.注冊(cè)資本6.注冊(cè)類型名稱7.法定代表人姓名8.經(jīng)營范圍9.倉儲(chǔ)設(shè)施提供單位信息(1)單位名稱(2)地址(3)無儲(chǔ)存場(chǎng)所原因10.聯(lián)系人信息(1)姓名及職務(wù)(2)身份證號(hào)碼(3)電話(4)傳真(5)電子郵件四、申請(qǐng)進(jìn)口有毒化學(xué)品的下游企業(yè)信息序號(hào)下游企業(yè)名稱所屬省/自治區(qū)/直轄市數(shù)量類型進(jìn)口單位與下游企業(yè)的關(guān)系1.□使用企業(yè)□貿(mào)易經(jīng)營企業(yè)□進(jìn)口單位代理進(jìn)口□進(jìn)口單位進(jìn)口后分銷□其他2.□使用企業(yè)□貿(mào)易經(jīng)營企業(yè)□進(jìn)口單位代理進(jìn)口□進(jìn)口單位進(jìn)口后分銷□其他注：可按本頁格式附頁。有毒化學(xué)品進(jìn)口環(huán)境管理登記證申請(qǐng)表填表說明一、境外出口商信息1.單位名稱：有毒化學(xué)品境外出口商名稱，按本國主管部門批準(zhǔn)正式使用的單位全稱填寫。2.注冊(cè)地址：外商的注冊(cè)地址，并注明所屬國家。3.總經(jīng)理姓名：外商的總經(jīng)理姓名。4.申請(qǐng)登記代表姓名及職務(wù)：申請(qǐng)單位經(jīng)理級(jí)以上的正式職員，并填寫其擔(dān)任的職位。需提交外商的總經(jīng)理簽署的授權(quán)文件（授權(quán)文件應(yīng)注明有效期，有效期最長一年）。5.聯(lián)系人信息(1)姓名：本份申請(qǐng)的聯(lián)系人姓名。若聯(lián)系人不是申請(qǐng)登記代表，需提交申請(qǐng)登記代表簽署的授權(quán)文件（授權(quán)文件應(yīng)注明有效期，有效期最長一年）。(2)電話：聯(lián)系人的固定電話及(或)手機(jī)號(hào)碼。固定電話填寫格式為：區(qū)號(hào)-電話號(hào)碼-分機(jī)號(hào)碼。(3)傳真：填寫格式為：區(qū)號(hào)-傳真號(hào)碼-分機(jī)號(hào)碼。(4)電子郵件：聯(lián)系人的電子郵件地址。(5)通信地址及郵政編碼：聯(lián)系人的詳細(xì)通信地址及郵政編碼，通信地址要求寫明所在省、地市、縣、鄉(xiāng)以及具體街道名稱和門牌號(hào)碼，不能填寫通信信箱號(hào)碼。6.申請(qǐng)日期：填寫申請(qǐng)表的日期。7.備注：登記證的領(lǐng)取方式，領(lǐng)取方式為郵寄或自取。8.聲明：申請(qǐng)登記代表仔細(xì)閱讀聲明內(nèi)容、用黑色或藍(lán)色簽字筆手工抄寫雙引號(hào)內(nèi)文字：“本簽署人已閱讀并接受本欄‘聲明’的全部內(nèi)容。”并簽名確認(rèn)。二、進(jìn)口信息1.化學(xué)名稱（美國化學(xué)文摘社名）中文化學(xué)名：按《中國嚴(yán)格限制進(jìn)出口的有毒化學(xué)品目錄》中的名稱填寫。英文化學(xué)名：按《中國嚴(yán)格限制進(jìn)出口的有毒化學(xué)品目錄》中的名稱填寫。2.商品名稱中文商品名：申請(qǐng)進(jìn)口的有毒化學(xué)品的中文商品名稱，可填寫進(jìn)口的有毒化學(xué)品的中文注冊(cè)商品名稱。英文商品名：申請(qǐng)進(jìn)口的有毒化學(xué)品的英文商品名稱，可填寫進(jìn)口的有毒化學(xué)品的英文注冊(cè)商品名稱。3.其他名稱中文其他名：申請(qǐng)進(jìn)口的有毒化學(xué)品的中文其他名稱，如無其他名稱，請(qǐng)?zhí)睢盁o”。英文其他名：申請(qǐng)進(jìn)口的有毒化學(xué)品的英文其他名稱，如無其他名稱，請(qǐng)?zhí)睢盁o”。4.美國化學(xué)文摘社(CAS)登記號(hào)：申請(qǐng)進(jìn)口的有毒化學(xué)品的美國化學(xué)文摘社登記號(hào)。5.純度：進(jìn)口產(chǎn)品中該有毒化學(xué)品的百分含量。6.雜質(zhì)成分：進(jìn)口產(chǎn)品中除該有毒化學(xué)品外的其他成分。7.商品編碼：申請(qǐng)進(jìn)口的有毒化學(xué)品的10位商品編碼，按海關(guān)通關(guān)系統(tǒng)《商品綜合分類表》填寫。8.進(jìn)口數(shù)量：兩年內(nèi)計(jì)劃進(jìn)口的有毒化學(xué)品的數(shù)量，計(jì)量單位按報(bào)關(guān)要求填寫。9.進(jìn)口用途：進(jìn)口有毒化學(xué)品的具體用途。10.原產(chǎn)地國（地區(qū)）：依據(jù)《中華人民共和國進(jìn)出口貨物原產(chǎn)地條例》、《中華人民共和國海關(guān)關(guān)于執(zhí)行〈非優(yōu)惠原產(chǎn)地規(guī)則中實(shí)質(zhì)性改變標(biāo)準(zhǔn)〉的規(guī)定》以及海關(guān)總署關(guān)于各項(xiàng)優(yōu)惠貿(mào)易協(xié)定原產(chǎn)地管理規(guī)章規(guī)定的原產(chǎn)地確定標(biāo)準(zhǔn)填寫,可填寫多個(gè)。11.貿(mào)易方式：按海關(guān)貿(mào)易方式代碼表填寫，可填寫多個(gè)。12.國內(nèi)進(jìn)口單位名稱：有毒化學(xué)品境內(nèi)進(jìn)口單位名稱，即有毒化學(xué)品進(jìn)出口合同中買方單位名稱。13.合同號(hào)：有毒化學(xué)品進(jìn)出口合同的合同號(hào)。三、國內(nèi)進(jìn)口商信息1.聲明：聯(lián)系人仔細(xì)閱讀聲明內(nèi)容、用黑色或藍(lán)色簽字筆手工抄寫雙引號(hào)內(nèi)文字：“本簽署人已閱讀并接受本欄‘聲明’的全部內(nèi)容?！辈⒑灻_認(rèn)。2.單位名稱：有毒化學(xué)品境內(nèi)進(jìn)口單位名稱，按工商部門登記或法人登記的名稱填寫，并加蓋公章。按企業(yè)類型勾選“使用企業(yè)”或“貿(mào)易經(jīng)營企業(yè)”：使用企業(yè)需向所在地省級(jí)環(huán)境保護(hù)部門提交“首次有毒化學(xué)品進(jìn)出口登記申請(qǐng)企業(yè)環(huán)境保護(hù)報(bào)告”或“有毒化學(xué)品進(jìn)口(使用)企業(yè)年度備案表”并得到批復(fù)。貿(mào)易經(jīng)營企業(yè)需填寫本表的第三部分、提交加蓋公章的《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》復(fù)印件及下游用戶的相關(guān)資料，并向登記中心提交其上年度的“有毒化學(xué)品進(jìn)/出口企業(yè)銷售/購買情況備案表”。3.注冊(cè)地址：填寫《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》中的“住所”項(xiàng)。4.組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫組織機(jī)構(gòu)代碼證上的代碼，共9位。5.注冊(cè)資本：填寫《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》中的“注冊(cè)資本”項(xiàng)。6.注冊(cè)類型名稱：按下表填寫，注冊(cè)類型要填寫小的類別，如：企業(yè)為國有企業(yè)的，應(yīng)在企業(yè)注冊(cè)類型名稱內(nèi)填寫“國有企業(yè)”，不能填寫其所屬的大類——“內(nèi)資企業(yè)”。企業(yè)登記注冊(cè)類型與代碼表代碼企業(yè)登記注冊(cè)類型100內(nèi)資企業(yè)110國有企業(yè)120集體企業(yè)130股份合作企業(yè)140聯(lián)營企業(yè)150有限責(zé)任公司160股份有限公司170私營企業(yè)190其他企業(yè)200港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)210與港、澳、臺(tái)商合資經(jīng)營企業(yè)220與港、澳、臺(tái)商合作經(jīng)營企業(yè)230港、澳、臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)240港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司300外商投資企業(yè)310中外合資經(jīng)營企業(yè)320中外合作經(jīng)營企業(yè)330外資企業(yè)340外商投資股份有限公司7.法定代表人姓名：填寫《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》中的“法定代表人姓名”項(xiàng)。8.經(jīng)營范圍：使用企業(yè)填寫《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》中與進(jìn)口有毒化學(xué)品相關(guān)的“經(jīng)營范圍”；貿(mào)易經(jīng)營企業(yè)填寫《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》中與進(jìn)口有毒化學(xué)品相關(guān)的“許可經(jīng)營范圍”。9.倉儲(chǔ)設(shè)施提供單位信息(1)單位名稱：進(jìn)口有毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施提供單位的名稱。(2)地址：進(jìn)口有毒化學(xué)品倉儲(chǔ)場(chǎng)所所在地的詳細(xì)地址。(3)無儲(chǔ)存場(chǎng)所原因：無儲(chǔ)存場(chǎng)所的，說明具體原因。10.聯(lián)系人信息(1)姓名及職務(wù)：企業(yè)經(jīng)理級(jí)以上的正式職員，并填寫其擔(dān)任的職位。需提交法定代表人簽字并加蓋單位公章的授權(quán)文件（授權(quán)文件應(yīng)注明有效期，有效期最長不超過一年）。(2)身份證號(hào)碼：填寫《中華人民共和國居民身份證》中的“公民身份號(hào)碼”項(xiàng)。(3)電話：聯(lián)系人的固定電話及(或)手機(jī)號(hào)碼。固定電話填寫格式為：區(qū)號(hào)-電話號(hào)碼-分機(jī)號(hào)碼。(4)傳真：填寫格式為：區(qū)號(hào)-傳真號(hào)碼-分機(jī)號(hào)碼。(5)電子郵件：聯(lián)系人的電子郵件地址。(6)通信地址及郵政編碼：聯(lián)系人的詳細(xì)通信地址及郵政編碼，通信地址要求寫明所在省、地市、縣、鄉(xiāng)以及具體街道名稱和門牌號(hào)碼，不能填寫通信信箱號(hào)碼。四、申請(qǐng)進(jìn)口有毒化學(xué)品的下游企業(yè)信息：貿(mào)易經(jīng)營企業(yè)填寫本部分，使用企業(yè)無需填寫。下游企業(yè)名稱：進(jìn)口的有毒化學(xué)品的下游企業(yè)單位名稱，按工商部門登記或法人登記的名稱填寫。所屬省/自治區(qū)/直轄