醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)病理科一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)需要。制度。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。?（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30尸檢率≥15％?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理科服務(wù)滿意度≥90％。質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法15設(shè)查與診斷、組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)染色與診斷；2.每月由監(jiān)審科到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿1%5建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度；病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案（查簽收和核對(duì)登記本，對(duì)不合格標(biāo)本是否有拒收標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)借用和歸還手續(xù)等）的管理制度；105有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計(jì)算機(jī)管理)的管理制度；2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計(jì)算機(jī)有各級(jí)醫(yī)師和技師崗位職責(zé)； 制度；看各級(jí)醫(yī)師、技師職責(zé)是否履行，1種崗位職責(zé)10分；505；1內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行；制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片及疑難病例討論制度；

扣10分；檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄不完整扣5分；理每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)總結(jié)； 抽查10份病理報(bào)告單及討論記錄，發(fā)現(xiàn)沒有開展科每半年至少召開一次臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議，會(huì)后及時(shí)解決會(huì)議提出的問題。級(jí)醫(yī)師復(fù)片和和疑難病例討論分別扣10分；110510切片制作符合標(biāo)準(zhǔn)要求，常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率＞90%90%以上；量

50優(yōu)良率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣10分；從實(shí)行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報(bào)告與常規(guī)切5%1010分，發(fā)生0分鐘；一般病理檢查1查看20份病理報(bào)告，1項(xiàng)病理檢查不能按時(shí)完成扣10（HE）在572小時(shí)；大體標(biāo)本（免疫組化）7天（2現(xiàn)場(chǎng)查看20份病理報(bào)告單，1份病理報(bào)告內(nèi)容不符合范報(bào)告）出具診斷報(bào)告；生室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求；

扣5分；查看通風(fēng)、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險(xiǎn)物品有專等現(xiàn)場(chǎng)；看室內(nèi)環(huán)境，不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣5分；人保管； 查資料及危險(xiǎn)物品保管現(xiàn)場(chǎng)，危險(xiǎn)物品無(wú)專人保管扣務(wù)安每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開展一次扣10分；令性及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。 未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分；20量管量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。 科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。50%院感15%小組制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理二、醫(yī)院感染管理者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法5分；制度10各項(xiàng)規(guī)章制度；5任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%55職責(zé)明確；醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求

分；設(shè)施布局不合理扣5分；工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān) 未建立制度扣5分測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；是否按規(guī)定報(bào)告； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分5室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等是否存在違反規(guī)范的情況。 違反規(guī)范每次扣5分是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管 每超過1%扣2分（總計(jì)10分理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血5工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。

1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；20按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān) 菌，每件次扣20分；測(cè)。監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。 監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；是否開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣 5藥物。是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)是否建立員工職業(yè)安全制度；

分；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分；5分；發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告 發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)特殊科室如ICU1%51%21001%10質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法101030）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）1030認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每分；用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診ICU室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一識(shí)病人的一種有效的手段（ICU/30門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄10藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度規(guī)范1030方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣3配制專用設(shè)施建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨觀察制度和程序，且有文字證明 品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；151用抗菌藥物

應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)話通知的醫(yī)囑診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)話通知的醫(yī)囑30對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣1應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查30頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師1030師使用術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差30術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度10共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程5生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有措施生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有措施1030的安全性使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械1030有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求10的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求10適合本單位的“危急值”報(bào)告制度適合本單位的“危急值”報(bào)告制度5”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。5報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重5細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等5有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行對(duì)上述特殊患者或體檢人員無(wú)防范跌倒措施扣10分；殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行對(duì)上述特殊患者或體檢人員無(wú)防范跌倒措施扣10分；殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患件的發(fā)生倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序5倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序5施有效的跌倒防范制度與措施10務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（51：0.4）瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序5施有效的壓瘡防范制度與措施10診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施5極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）110（不良事件報(bào)告系統(tǒng)》活動(dòng)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)未對(duì)患者（家屬）者的疾病診療信息