《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)原發(fā)性肝癌患者指南》〔2023〕主要內(nèi)容第一章根底學(xué)問肝臟功能肝臟是人體最大的腺體，也是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)官，位于身體右側(cè)肋骨深部，它的功能格外簡(jiǎn)潔，像是人體的化工廠，參與糖類、蛋白質(zhì)、脂類和維生素等物質(zhì)的合成與轉(zhuǎn)化分肝癌定義原發(fā)性肝癌是在肝組織內(nèi)形成的癌癥，是我國(guó)乃至世界上最常見、最具有危害性的惡性腫瘤之一。依據(jù)癌細(xì)胞的類型不同，肝癌的類型也不同，主要包括三種不同病理類型：肝細(xì)胞癌〔HCC〕、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌〔ICC〕和混合型肝癌〔HCC-ICC〕。肝細(xì)胞癌是肝癌最常見的類型，發(fā)生率占85%-90%以上。因此，本指南中的“肝癌”特指肝細(xì)胞肝癌。發(fā)病狀況42肝癌病因原發(fā)性肝癌的發(fā)病是多因素、多步驟的簡(jiǎn)潔過程，受飲食和環(huán)境雙重因素影響。乙型肝炎病毒感染“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲不良生活方式黃曲霉素與不良生活方式增加肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)大量飲酒會(huì)增加罹患肝癌和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。接觸亞硝胺類物質(zhì)、吸煙、飲用水污染、接觸其他致癌化學(xué)物質(zhì)、生活環(huán)境中的局部微量元素含量的凹凸、肥胖和糖尿病等因素都與肝癌的發(fā)生相關(guān)。預(yù)防措施疫苗接種接種乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎病毒感染最經(jīng)濟(jì)有效的方法?？共《局委煂?duì)于乙型或者丙型病毒性肝炎患者，治療的目標(biāo)是最大限度地抑制或去除肝炎病毒，削減相關(guān)肝損傷，從而阻擋其進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。不管是應(yīng)用核苷〔酸〕類似物還是干擾素，長(zhǎng)期抗病毒治療可以降低發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。安康飲食留意削減食物儲(chǔ)存時(shí)間，加強(qiáng)食品的枯燥，避開廚房竹木餐具的霉變，減少黃曲霉毒素的產(chǎn)生及接觸。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡量削減吸煙飲酒，維持安康體重，提倡以蔬菜為根底的膳食模式，避開接觸致癌化學(xué)物質(zhì)。早期篩查較早進(jìn)展篩查有助于早期覺察、早期診斷、早期治療，這是提高肝癌療效的關(guān)鍵，這是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40血清甲胎蛋白〔AFP〕、特別凝血酶原〔PIVKA-〕和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段。對(duì)于肝臟超聲和血清AFP篩查特別者，動(dòng)態(tài)增加CT和多模態(tài)MRI至少行一次血液AFP、特別凝血酶原〔PIVKA-〕化驗(yàn)檢查及肝臟B超檢查，假設(shè)消滅病癥再去檢查那么大局部患者都是中晚期了。ctDNA〔循環(huán)腫瘤DNA〕用于肝癌早期篩查的靈敏度和特異度均優(yōu)于血清AFP。同時(shí)檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)的型液體活檢產(chǎn)品，已在肝癌的早期篩查中顯示出較好的應(yīng)用前景。其次章診斷方法早期臨床表現(xiàn)〔AFP〕及B型超聲檢查偶然覺察肝癌。此時(shí)患者既無病癥，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌，假設(shè)肝臟腫瘤不是很大，往往沒有明顯的苦痛感覺，也沒有一些特別的病癥，我們想單靠病癥來早期覺察肝癌是很難的。中晚期臨床表現(xiàn)臨床病癥明顯的肝癌患者，病情大多已進(jìn)入中晚期。常見的病癥包括：肝區(qū)持續(xù)性或連續(xù)性隱痛、鈍痛，可隨著疾病進(jìn)展而加重；食欲減退、進(jìn)展性消瘦，養(yǎng)分不良和惡病質(zhì)狀態(tài)；發(fā)熱，多為持續(xù)性低熱，無寒戰(zhàn)，使用抗生素?zé)o效；出血傾向及出血，如牙齦出血、皮膚瘀斑、上消化道出血，消滅黑便、嘔血等狀況；伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高脂高鈣血癥等。此時(shí)常見的體征可見黃疸、肝脾腫大、腹腔積液等。關(guān)心檢查化驗(yàn)檢查腫瘤標(biāo)志物：血清甲胎蛋白〔AFP〕是當(dāng)前診斷肝癌和推斷療效常用且重要的指標(biāo)。血清AFP≥400ng/ml，排解妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖AFP輕度上升者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀看，并與肝功能變化比照分析，有助于診斷。特別凝血酶原〔PIVKA-II〕是近年來覺察的一種型肝癌血清標(biāo)志物，AFP與PIVKA-II除了腫瘤標(biāo)志物以外，還有肝功能檢查，其中常用的指標(biāo)有谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔ALT〕、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔AST〕，反映肝細(xì)胞破壞程度；膽紅素反映肝臟分泌排泄功能；白蛋白、前白蛋白及凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)反映肝臟的合成功能。影像學(xué)檢查超聲檢查超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)無創(chuàng)、移動(dòng)便捷等特點(diǎn)，成為臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。超聲檢查除了用于探知肝癌病灶的大小、位置外，也可探知病灶對(duì)肝組織的侵襲狀況及患者的腹水狀況，為肝癌手術(shù)和微創(chuàng)治療供給更多的關(guān)心信息。CTCT〔X線計(jì)算機(jī)斷層成像〕可供給連續(xù)的斷層圖像，已成為肝癌診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查方法。MRIMRI〔磁共振成像〕檢查屬無損傷檢查，對(duì)人體無輻射損害，可清楚顯示MRI多序列掃描及多期動(dòng)態(tài)增加掃描，可顯著提高肝癌的檢出率以及對(duì)肝癌鑒別診斷的準(zhǔn)確性。DSADSA〔數(shù)字減影血管造影〕是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可顯示肝腫瘤的數(shù)目、大小、血管及其血供狀況，對(duì)性質(zhì)難以明確的肝內(nèi)腫塊，在行DSA檢查時(shí)可注入少量碘油，1個(gè)月之后再行CT檢查，多數(shù)狀況下可以明確腫塊的性質(zhì)。但由于其檢查過程簡(jiǎn)潔，一般需要住院。核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查如PET/CT、SPECT/CT、PET/MRI等也應(yīng)用于肝癌的診斷中，可供給更多的信息，有助于肝癌的診斷及覺察肝外病灶。3.2 肝穿刺活檢肝穿刺活檢為創(chuàng)傷性檢查，一般用于影像學(xué)不能明確診斷的患者，在身體狀況允許的狀況下進(jìn)展。肝病灶穿刺活檢能夠明確病灶性質(zhì)以及具體病理類型，可以為指導(dǎo)治療和推斷預(yù)后供給有價(jià)值的信息。第三章治療方式需要重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)〔MDT〕的模式，削減治療的局限性?，F(xiàn)在，肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、肝動(dòng)脈介入治療、放射治療、全身治療等多種手段。在選擇治療方案時(shí)需要考慮肝功能狀況、腫瘤的數(shù)目、大小、位置、是否存在轉(zhuǎn)移、是否有肝硬化等。外科治療肝癌的外科治療是患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，包括手術(shù)切除和肝移植。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，肝癌手術(shù)切除的安全性、精準(zhǔn)性、微創(chuàng)性都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。對(duì)于早中期肝癌而言，相比于其他治療手段，外科治療更加徹底，患者生存時(shí)間更長(zhǎng)。手術(shù)切除手術(shù)治療仍是目前公認(rèn)的早期肝癌治療的首選方法。早期手術(shù)能切除腫塊，緩解病癥，有效延長(zhǎng)肝癌患者的生存時(shí)間。除了開腹手術(shù)以外，腹腔鏡和機(jī)器人關(guān)心科技在肝癌切除中也獲得了廣泛的應(yīng)用與推廣。手術(shù)前預(yù)備術(shù)后留意事項(xiàng)術(shù)后治療肝移植肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌患者，移植可同時(shí)解決腫瘤和肝硬化兩種疾〔UCSF〕標(biāo)準(zhǔn)推斷，UCSF6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無大血管侵害。移植前的橋接治療移植后留意事項(xiàng)術(shù)后復(fù)發(fā)和治療局部消融治療局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位、穿刺，承受物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。此類治療對(duì)肝功能影響小，損傷輕，使局部不適合手術(shù)切除的患者獲得了根治時(shí)機(jī)。局部消融治療也可作為局部不能手術(shù)切除患者姑息性治療或聯(lián)合治療的一局部，主〔RFA〕〔MWA〕〔PEI〕、〔HIFU〕〔IRE〕等。其中RFA與MWA是消融治療最常用的方法。局部消融治療適用于不位于肝臟外表的單個(gè)腫瘤〔直徑≤5cm〕或2～3個(gè)腫瘤〔最大直徑≤3cm〕，無血管、膽管和鄰近器官侵害以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及全身?xiàng)l件允許的患者。治療后隨訪與評(píng)估在消融治療后1個(gè)月左右，需對(duì)其療效進(jìn)展評(píng)估，此時(shí)需復(fù)查動(dòng)態(tài)增加CTMRI療，但對(duì)于兩次消融后仍有腫瘤殘留的患者，則應(yīng)改行其他療法。對(duì)于完全消融的患者，通常每隔2～3個(gè)月復(fù)查一次，以便準(zhǔn)時(shí)覺察可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)發(fā)病灶，從而準(zhǔn)時(shí)處理。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)〔TACE〕是在患者大腿根部的股動(dòng)脈或腕部橈動(dòng)脈進(jìn)展穿刺，置入導(dǎo)管，通過數(shù)字減影血管造影機(jī)的透視引導(dǎo)，將導(dǎo)管送到肝內(nèi)腫瘤的供血?jiǎng)用}，注入栓塞劑、化療藥物，阻斷腫瘤的供血并在腫瘤局部聚攏高濃度的化療藥物，使其缺血缺氧，抑制腫瘤生長(zhǎng)，甚至殺死腫瘤的一種治療方式，是肝癌非手術(shù)治療最常用的方法之一。局部患者經(jīng)過TACETACE除、肝腎功能無嚴(yán)峻障礙的中晚期肝癌、巨塊型肝癌、多結(jié)節(jié)肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝癌裂開出血的肝癌患者，也可用于把握局部苦痛、出血，栓塞動(dòng)靜脈瘺等狀況。不良反響和并發(fā)癥TACE術(shù)后的常見不良反響是發(fā)熱、苦痛、惡心嘔吐等。發(fā)熱、苦痛是由于動(dòng)脈栓塞后局部組織缺血壞死所致，惡心嘔吐則與化療藥物有關(guān)，其他并發(fā)癥，如消化道出血、肝膿腫、急性肝腎功能損害及栓塞劑異位栓塞等狀況則較少見。3.3 隨訪與治療間隔3.3在第一次TACE治療后4～6周，患者需進(jìn)展腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能等化驗(yàn)及影像學(xué)檢查。依據(jù)肝臟腫瘤存活狀況、患者對(duì)上一次治療的反響、肝功能和體能狀況的變化打算是否連續(xù)TACE放射治療放射治療主要適用于腫瘤可切除但肝功能受限、腫瘤侵害重要解剖構(gòu)造而/以作為局部小肝癌的根治性治療方法。對(duì)于中晚期患者，它可減輕苦痛、梗阻和〔或〕出血病癥，延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生存質(zhì)量。4.1 不良反響肝癌放射治療最常見的不良反響是放射性肝病，是正常肝組織受到確定劑量射線照耀引起的肝損傷。在放療治療過程中，射線會(huì)直接對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損傷，由放療產(chǎn)生的自由基也會(huì)進(jìn)一步損傷肝組織。其他不良反響主要有胃腸道病癥、骨髓抑制、四周神經(jīng)毒性等。系統(tǒng)治療對(duì)于中晚期肝癌患者，有效的系統(tǒng)治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)病癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。肝癌一線治療藥物系統(tǒng)化療全身化療是治療惡性腫瘤的傳統(tǒng)方法。靶向治療隨著分子生物學(xué)與基因技術(shù)的進(jìn)展，靶向藥物漸漸應(yīng)用于肝癌的治療中。分子靶向藥物能針對(duì)性地阻斷腫瘤細(xì)胞的特異靶點(diǎn)，到達(dá)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、把握腫瘤進(jìn)展及轉(zhuǎn)移的效果。索拉非尼侖伐替尼免疫治療近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑〔ICI〕，即大家習(xí)慣所稱的“免疫治療”在各個(gè)瘤種當(dāng)中都取得了令人鼓舞的療效，代表著腫瘤治療領(lǐng)域最前沿、最先進(jìn)的治療技術(shù)。在不行切除的肝癌患者治療中，免疫治療也漸漸嶄露頭角，其聯(lián)合用藥治療為肝癌患者帶來了更大的期望。正常狀況下，人體免疫系TT疫檢查點(diǎn)等機(jī)制，確認(rèn)對(duì)方“是敵是友”，從而進(jìn)一步對(duì)“敵方”進(jìn)展殺傷。程序性死亡受體-1〔PD-1〕是T細(xì)胞的一種重要免疫檢查點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞PD-1PD-L1TPD-1PD-1PD-L1PD-1PD-L1T恢復(fù)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷。T+A阿替利珠單抗〔Atezolizumab〕聯(lián)合貝伐珠單抗〔Bevacizumab〕方案T+A在安全性上，傳統(tǒng)的化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)連同正常的細(xì)胞一并殺死，選擇性較差，副作用較大。靶向治療藥物根本都是多靶點(diǎn)阻斷，副作用也相對(duì)較大。而免疫治療藥物不是直接殺傷腫瘤，而是通過激活自身的T細(xì)胞，讓自身的免疫性T細(xì)胞來殺滅腫瘤，副作用相對(duì)更小。免疫治療的不良反響主要涉及內(nèi)分泌功能紊亂、自身免疫樣炎癥反響和一般不良大事如乏力、腹瀉、結(jié)腸炎、皮膚瘙癢皮疹等。相關(guān)不良反響可以消滅在治療開頭后的任何時(shí)間，多為輕中度，重度不良反響的發(fā)生率較低。除了T+A方案，還有一些其他的免疫聯(lián)合方案，比方侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗〔Pembrolizumab〕，該方案被稱為“可樂組合”。肝癌二線治療藥物卡瑞利珠單抗等藥物在肝癌晚期患者二線治療中也可發(fā)揮較好的療效，局部藥物已經(jīng)在我國(guó)獲得批準(zhǔn)用于肝癌的二線治療。其他治療中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療既包括傳統(tǒng)辨證論治的口服湯藥，也包括針灸、中藥外敷、熏洗等外治療法。依據(jù)病情及臨床實(shí)際，合理承受中醫(yī)中藥治療，內(nèi)服與外治并施，能夠扶助正氣，提高機(jī)體的抵抗力，改善臨床病癥，減輕其他治療的不良反響，提高患者的生活質(zhì)量?？共《炯氨８沃委煛菜帷愁愃莆锟共《局委煈?yīng)貫穿治療全過程。在腫瘤治療的同時(shí)開展標(biāo)準(zhǔn)化的抗提高患者的生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期生存率具有格外重要的意義。肝癌患者在病程中或治療過程中可能會(huì)消滅肝功能特別，需準(zhǔn)時(shí)適當(dāng)?shù)厥褂镁哂锌寡?、降酶、抗氧化、解毒、利膽和肝?xì)胞膜修復(fù)保護(hù)作用的保肝藥物，以保護(hù)肝功能，提高治療安全性，削減并發(fā)癥的發(fā)生。支持治療對(duì)于晚期肝癌患者，應(yīng)賜予支持治療，包括樂觀鎮(zhèn)痛、訂正貧血及低蛋白血癥、加強(qiáng)養(yǎng)分支持，把握合并糖尿病患者的血糖水平，防治肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。要理解患者及家屬的心態(tài)，實(shí)行樂觀通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感，削減抑郁與焦慮。肝癌分期治療肝癌的分期對(duì)于選擇合理的治療方案、評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要。原發(fā)性肝癌的分期不同，意味者患者病情早晚不同，相應(yīng)的診療決策也不同。第四章康復(fù)治理居家護(hù)理肝癌患者往往伴有肝炎、肝硬化等狀況，在對(duì)腫瘤進(jìn)展治療的同時(shí)，應(yīng)遵也應(yīng)有序治療。肝硬化患者需服用有關(guān)藥物，原則上慎重使用保健品或偏藥物。正在服用螺內(nèi)酯、普奈洛爾〔心得安〕等藥物防治腹水和消化道出血的肝硬化患者，亦需堅(jiān)持用藥，不宜自行停藥。病癥處理肝區(qū)苦痛假設(shè)肝區(qū)苦痛是由于腫瘤增大肝包膜張力增加引起的，那么在針對(duì)肝癌治療之前，可以使用止疼藥物處理；假設(shè)是肝癌裂開出血引起的急性猛烈腹痛，則需盡快到四周醫(yī)院急診就醫(yī)處理。腹水平臥休息可以促進(jìn)血液重分布，使腹腔內(nèi)的水分較易進(jìn)入血管中，并最終通過尿液排出。對(duì)于腹脹較重的患者，適當(dāng)使用利尿劑可以減輕病癥，但要定期復(fù)查電解質(zhì)狀況，避開因利尿劑的使用導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。在飲食上，應(yīng)留意把握鹽的攝入量。在衣著方面，也應(yīng)選擇寬松的衣服。1.2.4 癌性發(fā)熱癌性發(fā)熱是原發(fā)性肝癌患者的常見病癥，是指肝癌患者在排解感染且抗生素治療無效的狀況下消滅的非感染性發(fā)熱。它的消滅與腫瘤自身進(jìn)展親熱相關(guān)，多表現(xiàn)為反復(fù)消滅的持續(xù)性低熱或高熱。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)留意室內(nèi)保暖和通風(fēng)，必要時(shí)賜予物理降溫或服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等措施。并發(fā)癥防治上消化道出血患者常表現(xiàn)為嘔血、黑便甚至血便，可能合并有心跳加快、面色蒼白甚至休克等狀況。此時(shí)家屬應(yīng)盡量安撫患者，使之保持冷靜，將頭偏向一側(cè)，防止血液或血塊造成的嗆咳甚至呼吸困難，并需盡快將患者送往醫(yī)院救治。肝昏迷肝昏迷常為肝癌終末期的表現(xiàn)，便秘、消化道出血、大量使用利尿劑、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)感染等常可誘發(fā)肝昏迷。家屬應(yīng)實(shí)行措施保持患者大便通暢，賜予患者低蛋白飲食，多加留意患者意識(shí)狀態(tài)，覺察患者有意識(shí)或情緒障礙時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)就診。肝癌裂開約10％左右的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)裂開出血致死，當(dāng)患者突然消滅猛烈苦痛，伴有出冷汗、面色蒼白等病癥時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到四周醫(yī)院急診就醫(yī)。繼發(fā)感染褥瘡〔壓瘡〕局部肝癌患者長(zhǎng)期臥床及