第十一章

外科病人的營養(yǎng)代謝第十一章

外科病人的營養(yǎng)代謝教學(xué)要求1.了解手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。2.了解外科病人的營養(yǎng)需要和補充方法。3.掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法4.掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法5.掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理教學(xué)要求1.了解手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。教學(xué)內(nèi)容

人體的基本營養(yǎng)代謝第一節(jié)

饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)第三節(jié)

腸外營養(yǎng)第四節(jié)教學(xué)內(nèi)容人體的基本營

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動的重要保證。外科領(lǐng)域不少危重病癥都存在不同程度的營養(yǎng)不良。在對機體代謝有足夠認(rèn)識的基礎(chǔ)上，有效的輸入途徑的建立，以及各種符合生理，副反應(yīng)小的營養(yǎng)制劑的相繼生產(chǎn)及應(yīng)用，使近代臨床營養(yǎng)支持治療獲得了非常突出的效果。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險性，削弱病人對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。概述第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝概述

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝營養(yǎng)：人體攝入、消化、吸收利用食物中營養(yǎng)成分以滿足自身生理需要的一個動態(tài)過程營養(yǎng)素食物中具有營養(yǎng)功能的物質(zhì)基本概念第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝基本概念

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝必需氨基酸（essentialaminoacid，EAA）：

人體必不可少，而機體內(nèi)又不能合成的，必須從食物中補充的氨基酸，稱必需氨基酸。

對成人來說，這類氨基酸有8種，包括賴氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、纈氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。對嬰兒來說，組氨酸和精氨酸也是必需氨基酸。（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝必需氨基酸（essential

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝非必需氨基酸（nonessentialaminoacid，NEAA）

可在體內(nèi)合成，作為營養(yǎng)源不需要從外部補充的氨基酸。對人來說非必需氨基酸為甘氨酸、丙氨酸、絲氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、組氨酸、酪氨酸、胱氨酸。這些氨基酸由碳水化合物的代謝物或由必需氨基酸合成碳鏈，進(jìn)一步由氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)引入氨基生成氨基酸。（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝非必需氨基酸（nonessent

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝谷氨酰胺（glutamine,Gln）作用：

1.小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞重要能源物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。2.抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3.Gln缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位及蛋白質(zhì)合成率下降,導(dǎo)致脂肪肝。（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝谷氨酰胺（glutamine,

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝精氨酸：

1.可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成

2.是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合的細(xì)胞的能源支鏈氨基酸（BCAA）：（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）能通過血腦屏障，有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì)（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝精氨酸：（一）蛋白質(zhì)及氨基酸

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝蛋白質(zhì)合成影響因素：

氨基酸的輸入，胰島素和生長激素等蛋白質(zhì)分解影響因素：

胰高糖素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等蛋白質(zhì)分解刺激因子：

許多細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF

（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝蛋白質(zhì)合成影響因素：（一）蛋

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝正常機體蛋白質(zhì)參數(shù)：

總量：

70kg男性10—11kg轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250－300g/d）;糞排僅1g/d合成量：約250g/d

肌肉蛋白

50g血漿蛋白

20g

血紅蛋白

8g白細(xì)胞

20g需要量：平常

0.8—1.0g/kg/d（氮

0.15/kg/d)

應(yīng)激

1.2—1.5g/kg/d（氮

0.2—0.25g/kg/d

（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝正常機體蛋白質(zhì)參數(shù)：（一）蛋

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝儲備:

糖原：約3765.6KJ(900KCal),占日需量的1/2

蛋白質(zhì)：各器官、組織的組成成分,無儲備脂肪：體內(nèi)最大的能源倉庫，約15kg需要:

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d①公式計算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②簡易計算每天基本需要量104.6kj(25kcal)/kg體重/d（二）能量儲備及需要第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝（二）能量儲備及需要

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝人體測量：

體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%營養(yǎng)不良：三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周徑(男>20.2mm,女>18.6mm)上述指標(biāo)低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%三甲組氨酸測定：

尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進(jìn),

負(fù)氮平衡明顯（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評定第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝人體測量：（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定：

正常值營養(yǎng)不良輕中重白蛋白（g/L） >3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18~0.450.14~0.160.10~0.14＜0.10周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)：反映機體免疫功能，<1.5X109提示營養(yǎng)不良。氮平衡試驗：主要測定尿中Bun含量（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評定

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定：（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評定第一節(jié)人體的基本營

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第二節(jié)

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化一、內(nèi)分泌及代謝變化饑餓使糖生成↑消耗機體蛋白質(zhì)Bun排出量初期8.5g/L后期減少到2~4g/L血糖↓胰島素分泌↓胰高血糖素↑生長激素↑兒茶酚胺↑加速糖原分解時間延長糖異生↑脂肪水解↑蛋白質(zhì)分解↓保護(hù)機體自身第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化一、

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化二、機體組成的改變水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕、功能下降組織器官腎濃縮能力↓肝蛋白丟失胃腸運動延遲消化酶分泌↓腸上皮細(xì)胞萎縮死亡第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化二、

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化一、神經(jīng)、內(nèi)分泌的反應(yīng)創(chuàng)傷等外周刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)丘腦交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌↓腎上腺素↑去甲腎上腺素↑胰高血糖素↑促腎上腺皮質(zhì)激素↑腎上腺皮質(zhì)激素↑抗利尿激素↑第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

1.水鈉潴留，電解質(zhì)及酸堿失衡；

2.高代謝狀態(tài)：機體的靜息能量消耗↑，正常成人

REE約為104.6KJ(25KCal)Kg體重/d。

①創(chuàng)傷、感染時可增加20－40%；②大面積燒傷時可達(dá)50－100%；③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。

3.創(chuàng)傷時機體：①對糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿，②蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出↑出現(xiàn)負(fù)氮平衡③糖異生過程活躍，脂肪分解明顯↑

4.適量的能源提供是創(chuàng)傷、感染時合成代謝的必備條件。（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化二、機體代謝變化第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用2.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白3.在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)4.技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一5.刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥6.促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.EN制劑成分：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，還有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。2.EN制劑的應(yīng)用：粉劑及溶液兩種，前者需加水后使用。兩種溶液的最終濃度為24%?？晒┠芰?.18kJ(1kcal)/ml。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.EN制劑成分：碳水化合物、蛋白

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）3.EN制劑的分類：

⑴.以整蛋白為主的制劑蛋白質(zhì)源為：酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為：麥芽糖、糊精；不含乳糖；脂肪源為：玉米油或大豆油；溶液的滲透壓：約320mmol/L。適用：胃腸功能正常者。⑵.以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）3.EN制劑的分類：（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）要素飲食是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食氨基酸提供氮源—

嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多)

由水解蛋白提供氮源—

輕度或中度消化功能障礙(百普素)

以酪蛋白為氮源—

消化功能完整（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）要素飲食（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）胃腸道功能正?！?/p>

整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶胃腸道功能低下—

要素飲食，如百普素、愛倫多直接輸入小腸—

等滲高代謝—

高能量類型（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）肝功能衰竭—

配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高；腎功能衰竭配方—

只供給必需氨基酸如9-AA

（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）肝功能衰竭—配方含低量芳香族氨

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）呼吸衰竭配方—

減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方增強免疫配方—

含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達(dá)、益力佳）（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）呼吸衰竭配方—減少飲食中糖的含

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.吞咽和咀嚼困難

2.意識障礙或昏迷

3.消化道瘺：低流量瘺及瘺的后期

4.短腸綜合癥

5.炎癥性場病

6.胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者

7.營養(yǎng)不良

8.高分解代謝狀態(tài)

9.慢性消耗性疾病

10.上消化管梗阻或手術(shù)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（三）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證1.完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染2.嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻3.短腸綜合征早期4.高流量空腸瘺5.持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎6.胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況7.急性胰腺炎初期（四）腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（四）腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）鼻胃插管喂養(yǎng)優(yōu)點：適用于各種腸內(nèi)營養(yǎng)液缺點：返流誤吸危險空腸造口喂養(yǎng)優(yōu)點：誤吸少、長期放置、可同時進(jìn)食、可同時胃腸減壓缺點：損傷性操作、需手術(shù)完成（五）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）鼻胃插管喂養(yǎng)（五）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用方法及要求：

1.初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度，3-4天后達(dá)到全量即24%濃度

100ml/h，全天總量2000ml。

2.輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度；

3.適當(dāng)加溫。（六）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用方法及要求：（六）腸內(nèi)營養(yǎng)的

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1、誤吸：發(fā)生原因：因呃逆后誤吸而致吸入性肺炎預(yù)防：輸注時取半臥位；輸注時不宜快速、大量；防止胃潴留。2、腹脹腹瀉：發(fā)生率約3-5%。發(fā)生原因：輸入速度過快及溶液高濃度預(yù)防：輸注時注意溶液速度、濃度；因滲透壓高所致腸蠕動過快時可酌情給予阿片酊等藥物治療（七）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1、誤吸：（七）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）第四節(jié)腸外營養(yǎng)

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1、不能經(jīng)口攝食超過7天；2、營養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備；3、各種嚴(yán)重疾病：如腸瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征、大面積燒傷等；4、各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）；5、腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏??；6、惡性腫瘤化療、放療期。（一）腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1、不能經(jīng)口攝食超過7天；（一）

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1.葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，

4Kcal/g。

優(yōu)點：①.來源豐富，價格低；②.監(jiān)測方便。缺點：①.高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大；

②.機體利用能力為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷；③.多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪肝。（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（二）腸外營養(yǎng)的制劑

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）2.脂肪乳劑

10%脂肪乳劑1kCal/ml

是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含必需脂肪酸（EFA），后者無。優(yōu)點：①.10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入；②.安全、無毒性，不能輸注過快；③.可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人。

(LCT:MCT=1:1)（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）2.脂肪乳劑10%脂肪乳劑

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）3.復(fù)方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）分平衡型、特殊型兩類。⑴.平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。

⑵.特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少②腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA③危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０范?/p>

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）3.復(fù)方氨基酸溶液（二）腸外營養(yǎng)的

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）4.電解質(zhì)：10%氯化鉀、10%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣

25%硫酸鎂等；5.維生素：水溶性和脂溶性6.微量元素

如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等7.生長激素有明顯的促合成代謝作用，由于費用昂貴應(yīng)用時要掌握指征。（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）4.電解質(zhì)：10%氯化鉀、10%氯

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1、概念：將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)，再輸入人體內(nèi)的方法最合理；2、優(yōu)點：

①各種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝;②混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低

③可經(jīng)周邊靜脈輸注;

④混合液輸注，使單位時間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng)素均勻，減少副反應(yīng);⑤減少污染機會;（三）全營養(yǎng)混合液第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（三）全營養(yǎng)混合液

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

全量配方

ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖

1000 4180（1000）

20%脂肪乳

250 2090（500）

10%葡萄糖

500 836（200）

5%糖鹽水

500 418（100）

復(fù)方氨基酸

1000 9.4 3250 7524（1800）9.4（三）全營養(yǎng)混合液第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

部分量配方

ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖

500 2090(500) 20%脂肪乳

250 2090(500) 5%糖鹽水

1000 836(200)

復(fù)方氨基酸

500 4.7 2250 5016(1200)4.7

復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同（三）全營養(yǎng)混合液第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1.周邊靜脈：

適用滲透壓不高，用量小,PN支持不超過2周。2.中心靜脈導(dǎo)管輸入：

適用長期需營養(yǎng)支持者。常需12-16h輸完，也可

24h滴注。

（三）腸外營養(yǎng)的輸入途徑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1.周邊靜脈：（三）腸外營養(yǎng)的輸入

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）分技術(shù)性、代謝性、感染性三大類。1.技術(shù)性并發(fā)癥：

發(fā)生原因：中心靜脈導(dǎo)管放置或留置所致；并發(fā)癥類型：氣胸、血胸、縱膈及皮血腫、神經(jīng)及胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等。

最嚴(yán)重的并發(fā)癥：空氣栓塞。一旦發(fā)生，迅速導(dǎo)致死亡。（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）分技術(shù)性、代謝性、感染性（三）腸外

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）2.代謝性并發(fā)癥：根據(jù)其發(fā)生原因分為三類Ⅰ.補充不足所致并發(fā)癥

①血清電解質(zhì)紊亂：常見低鉀血癥和低磷血癥；

②微量元素缺乏：長期PN者注意補充微量元素；

③必需脂肪酸缺乏：臨床表現(xiàn)皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口愈合遲緩等。只需每周補充脂肪乳劑一次，就可預(yù)防缺乏癥的發(fā)生。（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）2.代謝性并發(fā)癥：

Ⅱ.糖代謝紊亂所致并發(fā)癥：①低血糖及高血糖:

低血糖：外源性胰島素用量過大或突然停止輸注高濃度葡萄糖溶液(內(nèi)含胰島素)所致。這種并發(fā)癥已少見。高血糖：葡萄糖溶液輸注速度太快或機體的糖利用率下降所致，補充胰島素(1U:1-4g不等)及監(jiān)測血糖水平；②肝功能損害:最主要的原因是葡萄糖的超負(fù)荷引起的肝脂肪變性。臨床表現(xiàn)：血膽紅素濃度升高及轉(zhuǎn)氨酶升高。預(yù)防：采用雙能源，以脂肪乳劑替代部分能源，減少葡萄糖用量。（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）2.代謝性并發(fā)癥：Ⅲ.PN本身引起的并發(fā)癥：①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成:

原因：缺乏食物刺激，膽囊收縮素等腸激素分泌減少，容易在膽囊中形成膽泥，進(jìn)而結(jié)石形成。②膽汁淤積及肝酶譜升高:

原因：葡萄糖超負(fù)荷、TPN時腸道缺少食物刺激、體內(nèi)的谷氨酰胺大量消耗，以及腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等均可影響肝功能。③腸屏障功能減退:

原因：腸道缺少食物刺激和體內(nèi)谷氨酞胺缺乏；嚴(yán)重后果：是腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，損害肝及其他器官功能，引起腸源性感染，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。（三）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（三）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）3.感染性并發(fā)癥：

導(dǎo)管性膿毒癥：臨床表現(xiàn)：突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克。取輸液袋內(nèi)液體的細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋及輸液管，更換新的輸液。觀察

8小時，若發(fā)熱仍不退，則需拔除中心靜脈導(dǎo)管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。若24小時后發(fā)熱仍不退，則應(yīng)選用抗生素。預(yù)防措施:①.放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù);

②.避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用；

③.應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng);

④.規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理等。（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（三）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1.全身情況有無脫水、水腫，有無發(fā)熱、黃疽等。2.血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析每天測定，3天后，視穩(wěn)定情況每周測1-2次。3.肝腎功能測定每1-2周1次。4.營養(yǎng)指標(biāo)包括體重、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測定，每1—2周一次。有條件時測氮平衡。（三）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1.全身情況有無脫水、水腫，有無發(fā)1、分別回答每克碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所能產(chǎn)生的熱量；2、述饑餓時機體內(nèi)分泌和能量代謝的變化。3、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法有哪些?4、怎樣預(yù)防和處理腸外營養(yǎng)并發(fā)癥?復(fù)習(xí)題1、分別回答每克碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所能復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題1、凡腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應(yīng)首選

營養(yǎng)。2、腸外營養(yǎng)常見的三類并發(fā)癥是：

、

、

。3、創(chuàng)傷時機體的蛋白質(zhì)

增加，尿

排出增加，出現(xiàn)

氮平衡。4、氨基酸是

的基本單位，可分為

和

兩類。5、70公斤體重的男性，約有蛋白質(zhì)

。

復(fù)習(xí)題1、凡腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持謝謝謝謝

第十一章

外科病人的營養(yǎng)代謝第十一章

外科病人的營養(yǎng)代謝教學(xué)要求1.了解手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。2.了解外科病人的營養(yǎng)需要和補充方法。3.掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法4.掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法5.掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理教學(xué)要求1.了解手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。教學(xué)內(nèi)容

人體的基本營養(yǎng)代謝第一節(jié)

饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)第三節(jié)

腸外營養(yǎng)第四節(jié)教學(xué)內(nèi)容人體的基本營

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動的重要保證。外科領(lǐng)域不少危重病癥都存在不同程度的營養(yǎng)不良。在對機體代謝有足夠認(rèn)識的基礎(chǔ)上，有效的輸入途徑的建立，以及各種符合生理，副反應(yīng)小的營養(yǎng)制劑的相繼生產(chǎn)及應(yīng)用，使近代臨床營養(yǎng)支持治療獲得了非常突出的效果。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險性，削弱病人對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。概述第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝概述

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝營養(yǎng)：人體攝入、消化、吸收利用食物中營養(yǎng)成分以滿足自身生理需要的一個動態(tài)過程營養(yǎng)素食物中具有營養(yǎng)功能的物質(zhì)基本概念第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝基本概念

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝必需氨基酸（essentialaminoacid，EAA）：

人體必不可少，而機體內(nèi)又不能合成的，必須從食物中補充的氨基酸，稱必需氨基酸。

對成人來說，這類氨基酸有8種，包括賴氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、纈氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。對嬰兒來說，組氨酸和精氨酸也是必需氨基酸。（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝必需氨基酸（essential

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝非必需氨基酸（nonessentialaminoacid，NEAA）

可在體內(nèi)合成，作為營養(yǎng)源不需要從外部補充的氨基酸。對人來說非必需氨基酸為甘氨酸、丙氨酸、絲氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、組氨酸、酪氨酸、胱氨酸。這些氨基酸由碳水化合物的代謝物或由必需氨基酸合成碳鏈，進(jìn)一步由氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)引入氨基生成氨基酸。（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝非必需氨基酸（nonessent

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝谷氨酰胺（glutamine,Gln）作用：

1.小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞重要能源物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。2.抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3.Gln缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位及蛋白質(zhì)合成率下降,導(dǎo)致脂肪肝。（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝谷氨酰胺（glutamine,

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝精氨酸：

1.可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成

2.是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合的細(xì)胞的能源支鏈氨基酸（BCAA）：（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）能通過血腦屏障，有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì)（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝精氨酸：（一）蛋白質(zhì)及氨基酸

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝蛋白質(zhì)合成影響因素：

氨基酸的輸入，胰島素和生長激素等蛋白質(zhì)分解影響因素：

胰高糖素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等蛋白質(zhì)分解刺激因子：

許多細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF

（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝蛋白質(zhì)合成影響因素：（一）蛋

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝正常機體蛋白質(zhì)參數(shù)：

總量：

70kg男性10—11kg轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250－300g/d）;糞排僅1g/d合成量：約250g/d

肌肉蛋白

50g血漿蛋白

20g

血紅蛋白

8g白細(xì)胞

20g需要量：平常

0.8—1.0g/kg/d（氮

0.15/kg/d)

應(yīng)激

1.2—1.5g/kg/d（氮

0.2—0.25g/kg/d

（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝正常機體蛋白質(zhì)參數(shù)：（一）蛋

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝儲備:

糖原：約3765.6KJ(900KCal),占日需量的1/2

蛋白質(zhì)：各器官、組織的組成成分,無儲備脂肪：體內(nèi)最大的能源倉庫，約15kg需要:

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d①公式計算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②簡易計算每天基本需要量104.6kj(25kcal)/kg體重/d（二）能量儲備及需要第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝（二）能量儲備及需要

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝人體測量：

體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%營養(yǎng)不良：三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周徑(男>20.2mm,女>18.6mm)上述指標(biāo)低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%三甲組氨酸測定：

尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進(jìn),

負(fù)氮平衡明顯（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評定第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝人體測量：（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定：

正常值營養(yǎng)不良輕中重白蛋白（g/L） >3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18~0.450.14~0.160.10~0.14＜0.10周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)：反映機體免疫功能，<1.5X109提示營養(yǎng)不良。氮平衡試驗：主要測定尿中Bun含量（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評定

第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定：（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評定第一節(jié)人體的基本營

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第二節(jié)

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化一、內(nèi)分泌及代謝變化饑餓使糖生成↑消耗機體蛋白質(zhì)Bun排出量初期8.5g/L后期減少到2~4g/L血糖↓胰島素分泌↓胰高血糖素↑生長激素↑兒茶酚胺↑加速糖原分解時間延長糖異生↑脂肪水解↑蛋白質(zhì)分解↓保護(hù)機體自身第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化一、

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化二、機體組成的改變水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕、功能下降組織器官腎濃縮能力↓肝蛋白丟失胃腸運動延遲消化酶分泌↓腸上皮細(xì)胞萎縮死亡第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化二、

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化一、神經(jīng)、內(nèi)分泌的反應(yīng)創(chuàng)傷等外周刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)丘腦交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌↓腎上腺素↑去甲腎上腺素↑胰高血糖素↑促腎上腺皮質(zhì)激素↑腎上腺皮質(zhì)激素↑抗利尿激素↑第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

1.水鈉潴留，電解質(zhì)及酸堿失衡；

2.高代謝狀態(tài)：機體的靜息能量消耗↑，正常成人

REE約為104.6KJ(25KCal)Kg體重/d。

①創(chuàng)傷、感染時可增加20－40%；②大面積燒傷時可達(dá)50－100%；③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。

3.創(chuàng)傷時機體：①對糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿，②蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出↑出現(xiàn)負(fù)氮平衡③糖異生過程活躍，脂肪分解明顯↑

4.適量的能源提供是創(chuàng)傷、感染時合成代謝的必備條件。（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化二、機體代謝變化第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用2.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白3.在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)4.技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一5.刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥6.促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.EN制劑成分：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，還有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。2.EN制劑的應(yīng)用：粉劑及溶液兩種，前者需加水后使用。兩種溶液的最終濃度為24%。可供能量4.18kJ(1kcal)/ml。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.EN制劑成分：碳水化合物、蛋白

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）3.EN制劑的分類：

⑴.以整蛋白為主的制劑蛋白質(zhì)源為：酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為：麥芽糖、糊精；不含乳糖；脂肪源為：玉米油或大豆油；溶液的滲透壓：約320mmol/L。適用：胃腸功能正常者。⑵.以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）3.EN制劑的分類：（一）腸內(nèi)營養(yǎng)

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）要素飲食是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食氨基酸提供氮源—

嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多)

由水解蛋白提供氮源—

輕度或中度消化功能障礙(百普素)

以酪蛋白為氮源—

消化功能完整（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）要素飲食（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）胃腸道功能正常—

整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶胃腸道功能低下—

要素飲食，如百普素、愛倫多直接輸入小腸—

等滲高代謝—

高能量類型（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）肝功能衰竭—

配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高；腎功能衰竭配方—

只供給必需氨基酸如9-AA

（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）肝功能衰竭—配方含低量芳香族氨

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）呼吸衰竭配方—

減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方增強免疫配方—

含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達(dá)、益力佳）（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）呼吸衰竭配方—減少飲食中糖的含

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.吞咽和咀嚼困難

2.意識障礙或昏迷

3.消化道瘺：低流量瘺及瘺的后期

4.短腸綜合癥

5.炎癥性場病

6.胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者

7.營養(yǎng)不良

8.高分解代謝狀態(tài)

9.慢性消耗性疾病

10.上消化管梗阻或手術(shù)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（三）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證1.完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染2.嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻3.短腸綜合征早期4.高流量空腸瘺5.持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎6.胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況7.急性胰腺炎初期（四）腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（四）腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）鼻胃插管喂養(yǎng)優(yōu)點：適用于各種腸內(nèi)營養(yǎng)液缺點：返流誤吸危險空腸造口喂養(yǎng)優(yōu)點：誤吸少、長期放置、可同時進(jìn)食、可同時胃腸減壓缺點：損傷性操作、需手術(shù)完成（五）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）鼻胃插管喂養(yǎng)（五）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用方法及要求：

1.初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度，3-4天后達(dá)到全量即24%濃度

100ml/h，全天總量2000ml。

2.輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度；

3.適當(dāng)加溫。（六）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用方法及要求：（六）腸內(nèi)營養(yǎng)的

第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1、誤吸：發(fā)生原因：因呃逆后誤吸而致吸入性肺炎預(yù)防：輸注時取半臥位；輸注時不宜快速、大量；防止胃潴留。2、腹脹腹瀉：發(fā)生率約3-5%。發(fā)生原因：輸入速度過快及溶液高濃度預(yù)防：輸注時注意溶液速度、濃度；因滲透壓高所致腸蠕動過快時可酌情給予阿片酊等藥物治療（七）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1、誤吸：（七）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）第四節(jié)腸外營養(yǎng)

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1、不能經(jīng)口攝食超過7天；2、營養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備；3、各種嚴(yán)重疾?。喝缒c瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征、大面積燒傷等；4、各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）；5、腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏??；6、惡性腫瘤化療、放療期。（一）腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1、不能經(jīng)口攝食超過7天；（一）

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1.葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，

4Kcal/g。

優(yōu)點：①.來源豐富，價格低；②.監(jiān)測方便。缺點：①.高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大；

②.機體利用能力為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷；③.多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪肝。（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（二）腸外營養(yǎng)的制劑

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）2.脂肪乳劑

10%脂肪乳劑1kCal/ml

是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含必需脂肪酸（EFA），后者無。優(yōu)點：①.10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入；②.安全、無毒性，不能輸注過快；③.可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人。

(LCT:MCT=1:1)（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）2.脂肪乳劑10%脂肪乳劑

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）3.復(fù)方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）分平衡型、特殊型兩類。⑴.平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。

⑵.特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫啵枷惆被嵘佗谀I?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA③危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０范?/p>

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）3.復(fù)方氨基酸溶液（二）腸外營養(yǎng)的

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）4.電解質(zhì)：10%氯化鉀、10%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣

25%硫酸鎂等；5.維生素：水溶性和脂溶性6.微量元素

如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等7.生長激素有明顯的促合成代謝作用，由于費用昂貴應(yīng)用時要掌握指征。（二）腸外營養(yǎng)的制劑第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）4.電解質(zhì)：10%氯化鉀、10%氯

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1、概念：將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)，再輸入人體內(nèi)的方法最合理；2、優(yōu)點：

①各種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝;②混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低

③可經(jīng)周邊靜脈輸注;

④混合液輸注，使單位時間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng)素均勻，減少副反應(yīng);⑤減少污染機會;（三）全營養(yǎng)混合液第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）（三）全營養(yǎng)混合液

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

全量配方

ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖

1000 4180（1000）

20%脂肪乳

250 2090（500）

10%葡萄糖

500 836（200）

5%糖鹽水

500 418（100）

復(fù)方氨基酸

1000 9.4 3250 7524（1800）9.4（三）全營養(yǎng)混合液第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)

部分量配方

ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖

500 2090(500) 20%脂肪乳

250 2090(500) 5%糖鹽水

1000 836(200)

復(fù)方氨基酸

500 4.7 2250 5016(1200)4.7

復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同（三）全營養(yǎng)混合液第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）

第四節(jié)腸外營養(yǎng)（PN）1.周邊靜脈：

適用