指南新進展與糖尿病

患者血脂治療策略

指南新進展與糖尿病

患者血脂治療策略

背 景2001年美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療專家委員會第三次報告（ATPIII）發(fā)布了膽固醇治療指南，此指南是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。自ATPIII公布后，又有5個重要的觀察臨床終點的臨床試驗發(fā)表，這些試驗是（以發(fā)表時間順序）：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVEIT這些研究探討了以前的降膽固醇臨床試驗沒有研究的問題NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39 背 景2001年美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治ATPIII補充說明的要點（一）在高危患者，推薦的LDL-C目標(biāo)是<100mg/dL，但是當(dāng)病人危險度很高時，將目標(biāo)值定為<70mg/dL也是一種選擇，病人非常高危時，即使基線LDL-C<100mg/dL，也可以應(yīng)用這一<70mg/dL的目標(biāo)值；當(dāng)高危病人TG高，而HDL低時，可以考慮與降LDL藥物合并使用貝特類或煙酸。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明的要點（一）在高?；颊?，推薦的LDATPIII補充說明要點（二）在中等高危（2個以上的危險因素，10年冠心病風(fēng)險10％－20％）的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)是<130mg/dL，但是將目標(biāo)值定為<100mg/dL也是一種治療的選擇，當(dāng)病人基線LDL-C在100到129mg/dL之間時，可以應(yīng)用后一種目標(biāo)值。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明要點（二）在中等高危（2個以上的危險因ATPIII補充說明的要點（三）當(dāng)在高?；蛑械雀呶；颊呤褂媒礚DL藥物治療時，建議治療強度應(yīng)達到將LDL-C水平降低30％－40％。ATPIII補充說明的要點（三）當(dāng)在高?；蛑械雀呶；颊呤褂肁TPIII補充說明的要點（四）當(dāng)病人處于高?；蛑械雀呶Ｇ矣猩罘绞较嚓P(guān)的危險因素（如肥胖、體力活動少、高TG、低HDL或代謝綜合征）時，無論LDL-C水平如何，都應(yīng)采用治療性的生活方式改變。ATPIII補充說明的要點（四）當(dāng)病人處于高危或中等高危且

對于低危病人，新近的研究并不改變治療的目標(biāo)值和開始治療水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明的要點（五）對于低危病人，新近的研究并不改變治療的目標(biāo)值和開始治療危險分層（一）極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以

(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征極高危有利于作出將LDL-C水平降至<70mg/dL的決定危險分層（一）極高危(Veryhighrisk)危險分層（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥:非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病(PAD)、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)

2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低危(Lowrisk)

0-1危險因子危險分層（二）高危(Highrisk)修改的ATPIII在不同危險類別治療性的生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點風(fēng)險類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險因素（10年風(fēng)險10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險：2＋危險因素（10年風(fēng)險<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39修改的ATPIII在不同危險類別治療性的生活方式改變和藥物

LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）

58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)試驗時間0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026

LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）

58項他汀臨床試驗現(xiàn)有的他汀類研究結(jié)果表明他汀類的臨床獲益與服藥時間相關(guān)治療時間越長,獲益越大LDL-C降低幅度越大,獲益越明顯LDL-C降低≥1.5mmol/l,獲益最明顯相當(dāng)于服用他汀后LDL-C降低40%.現(xiàn)有的他汀類研究結(jié)果表明他汀類的臨床獲益與服藥時間相關(guān)他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達到使LDL-C下降達40%，TC下降30%的目標(biāo)Circulation,2000;101:57阿托伐辛伐洛伐普伐氟…10202040-22%-2舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg：全面針對各主要血脂參數(shù)

*在心臟保護研究中的4-6周的隨機分組前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降達48%或更多1Heartprotectionstudycollaborativegroup,Lancet2002;360:7-222Dataonfile,MSD3CrouseJRetal,AmJcardil1999;83:1476-14774SteinEAetal,AmJCardiol1998;82:311-316LDL-C下降達-48%*1HDL-C上升達+13%2,3TG下降達-32%4同時降低LDL-C和TG，并升高HDL-C舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg：全面針對各主要血舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg每10人中9人達到LDL-C目標(biāo)水平5,6服用舒降之40毫克輔以飲食治療3個月,每10人中9人可達到LDL-C目標(biāo)水平<3mmol/L(116mg/dL)(根據(jù)冠心病患者血脂干預(yù)策略研究)5基于隨機抽樣的數(shù)據(jù)顯示,服用舒降之40毫克治療4個月時,每10人中9人可達到LDL-C目標(biāo)水平<3mmol/L(116mg/dL)(根據(jù)心臟保護研究)65PedersenTRetalClinTher2000;22(8):949-9606ArmitageJetalHeart2000;84:357-360舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg每10人中9人達到心臟保護研究

(HeartProtectionStudy)對ATPⅢUPDATE的貢獻心臟保護研究

(HeartProtectionStudy20,536名高?；颊哒訦eartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;

MRC/BHFHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;

HPSGroupcommunication.心臟保護研究(HPS)高危人群分布冠心病

7,414糖尿病

2,912其它血管疾病

3,1681,9811,0703,991周圍血管疾病=6,748中風(fēng)=3,280治療中的高血壓患者=8,457DM=5,963CHD=13,386HPS入組病人更接近臨床病人20,536名高?；颊哒訦eartProtectioHPS病人特點及ATPIIICHD和CHD等危癥HPS病人ATPIIICHD和CHD等危癥

心?；蚱渌谛牟?/p>

非冠狀動脈的阻塞性動脈疾病糖尿病接受治療的高血壓冠心病

非冠狀動脈的動脈粥樣硬化疾病糖尿病10年危險評估>20%預(yù)防干預(yù)不再是針對單一的危險因素(LDL-C或TC)，而是針對危險分層HPS病人特點及ATPIIICHD和CHD等危癥HPS病*包括冠脈及非冠脈血管再通手術(shù).摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.HPS：舒降之40mg對不同血管事件的作用患者百分比%015510安慰劑(n=10,267)舒降之(n=10,269)相對危險性=27%p<0.0001主要冠脈事件11.8%8.7%中風(fēng)5.7%4.3%血管再通手術(shù)*11.7%9.1%相對危險性=25%p<0.0001相對危險性=24%p<0.0001發(fā)生事件患者數(shù)12128985854441205939*包括冠脈及非冠脈血管再通手術(shù).HPS：舒降之40mg對不SE=standarderrorofthemean摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.舒降之40mg:持續(xù)使用帶來更大臨床益處

安慰劑舒降之

隨訪年期患者百分比%01234561020300每1000名分布舒降之治療患者所獲得的益處(平均±SE)5±320±435±546±554±760±18危險性下降24%(p<0.0001)HPS研究中舒降之40mg治療在不同隨訪時間的血管事件作用SE=standarderrorofthemean舒舒降之40mg:與安慰劑相似的安全性

舒降之40mg／天:安全性檢測舒降之40mg:與安慰劑相似的安全性

舒降之40mg／天:HPS:臨床啟示

廣泛的高危人群一級或二級預(yù)防，舒降之40mg治療顯著降低總死亡率和主要血管事件: - 冠心病和非冠心病患者(DM,Stroke,PVD) - 膽固醇范圍<5.0mmol/L到>6.0mmol/L - 病人年齡40-80,包括男性和女性

再次證實“治療時間越長，獲益越大”

證實舒降之40mg的療效和安全性HPS:臨床啟示基于HPS研究中的有力證據(jù)

FDA批準：舒降之40mg

作為冠心病和冠心病高危患者的起始劑量基于HPS研究中的有力證據(jù)

FDA批準：舒降之40mg

作血脂水平為目標(biāo)易損病人為目標(biāo)降脂治療觀念的漸變?nèi)巳褐泻Y選需治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開始調(diào)整目標(biāo)是正常水平有流行病學(xué)和觀察資料為基礎(chǔ)

心血管高危人群血脂基線低者也能獲益從臨床試驗證實的劑量開始目標(biāo)是繼續(xù)維持治療以隨機臨床試驗證據(jù)作為基礎(chǔ)血脂水平為目標(biāo)易損病人為目標(biāo)降脂治療觀念的漸變?nèi)巳?004年7月20日Circulation報道40例冠心病患者舒降之40mg/d,治療12個月(2例未達標(biāo)增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-2702004年7月20日Circulation報道40例冠心病患辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p<0.01vs.baseline辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）SimvaATPⅢUPDATE—

LDL-C降低百分比與CHD危險的關(guān)系優(yōu)先考慮LDL-C降低達標(biāo)?，F(xiàn)有的他汀類按臨床實驗所采取的劑量服用，使LDL-C水平降低30%-40%。五年間CHD的危險亦下降30%-40%在考慮藥物治療時，宜服用足夠劑量，以使主要冠心病事件危險降低30%-40%。用最小劑量的藥物治療使LDL-C稍有降低，僅僅達到LDL-C的目標(biāo)，不是應(yīng)用降脂藥的明智方法。摘自CirculationVolume110,NO.2,july13,2004ATP3UPDATEATPⅢUPDATE—

LDL-C降低百分比與CHD危險的關(guān)2001年發(fā)表的ATPIII將糖尿病視為CHD等危癥

2001年發(fā)表的ATPIII將糖尿病視為CHD等危癥糖尿病作為冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高糖尿病作為冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險20%DM治療中的難題與挑戰(zhàn)難題

動脈粥樣硬化是糖尿病的一個重要并發(fā)癥，但未得到足夠的重視挑戰(zhàn)

循證醫(yī)學(xué)證實，降低冠心病危險的治療是有效的。新的挑戰(zhàn)是合理控制成年糖尿病患者血糖的同時，如何有效地降低冠心病危險性

AdaptedfromFolsumARetalDiabetesCare1997;20:935-942;AmericanDiabetesAssociationDiabetes

Care2002;

25(suppl1):S33-S49.DM治療中的難題與挑戰(zhàn)難題

動脈粥樣硬化是糖尿病的一個重要

冠心病危險增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L 15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平

1% 11吸煙也是冠心病的主要危險因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C可減少CHD危險。在UKPDS中

LDL-C是糖尿病患者最強的冠心病危險預(yù)測因子 冠心病危險增加的百分比(%)Adaptedfrom糖尿病的血脂異常及其治療糖尿病血脂異常的特點糖尿病患者降脂治療選用哪類藥物？糖尿病的血脂異常及其治療糖尿病血脂異常的特點糖尿病常見的血脂異常脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL）甘油三酯輕至中度升高膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙:HDL-C低下載脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修飾。

糖尿病常見的血脂異常脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL）AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年的心血管死亡率糖尿病

非糖尿病總膽固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危險性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者AdaptedfromStamlerJetalD糖尿病降脂治療糖尿病患者積極治療血脂異常，可明顯降低冠心病危險性；治療主要是針對降低LDL-C；對于已有冠心病者治療目標(biāo)值為LDL-C＜1.8mmol/L(<70mg/dL);降脂治療首選他汀類。

糖尿病降脂治療糖尿病患者積極治療血脂異常，可明顯降低冠心病危ATPⅢ-心臟保護研究對DM提供了詳盡的分析

醫(yī)學(xué)啟迪

根據(jù)HPS的結(jié)果,每天辛伐他汀40mg應(yīng)該常規(guī)用于糖尿病患者舒降之40mg是唯一在廣泛糖尿病患者中得到證實的他汀類藥物降低主要冠脈事件降低中風(fēng)危險降低冠脈和非冠脈的血管重建降低外周大血管并發(fā)癥進展的危險(包括外周血管重建,

截肢和下肢潰瘍)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.ATPⅢ-心臟保護研究對DM提供了詳盡的分析

高危人群降LDL-C當(dāng)前趨勢：

許多高?；颊叩腖DL-C沒有獲得應(yīng)有降低LDL-C很難降至很低LDL-C<2.6mmol/L者也應(yīng)降脂LDL-C降得低些，臨床獲益則大些高危人群降LDL-C當(dāng)前趨勢：

許多高?；颊叩腖DL-C沒有亞洲人是否需要較大劑量他汀類？安全性如何？亞洲人是否需要較大劑量他汀類？安全性如何？GOALLS研究(GettingtoAppropriateLDL-CLevelswithSimvastatin)

STATT研究（SimvastatinTreatsAsiansToTarget）*美國：￡2.6mmol/L(100mg/dl)歐洲：￡3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評價舒降之20-80mg/日在療效和耐受性目的達到LDL-C推薦目標(biāo)*的病人百分比主要終點多中心、逐步加量直至治療達標(biāo)的開放研究研究設(shè)計既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG￡400mg/dl研究對象198名（92%非亞洲人）病例數(shù)STAATGOALLSGOALLS研究(GettingtoAppropriaGOALLS＆STATT試驗設(shè)計Visit1（-6周）Visit2（1周）Visit3（6周）Visit4（10周）Visit5（14周）洗脫期辛伐他汀治療20mg

40mg*

80mg*

*根據(jù)LDL-C水平調(diào)整劑量，目標(biāo)值為LDC-C￡100mg/dlGOALLS＆STATT試驗設(shè)計Visit1VisitSTATT&GOALLS

第14周時相似的平均劑量使絕大多數(shù)亞洲和非亞洲人達到LDL-C治療目標(biāo)

LDL-C達到NCEP和歐洲標(biāo)準的%28.627.5達到LDL-C<100mg/dL的平均劑量(mg)GOALLS–Non-AsianSTATTAsianSTATT&GOALLS

第14周時相似的平均劑量使絕大多數(shù)亞洲和非亞洲患者對舒降之20-80mg

均有良好的耐受性

*10病人CK升高，8個ALT升高，但無CK>5倍正常上限或ALT>3倍.#STATT中3個退出研究中的1個由于嚴重的臨床副反應(yīng)伴嚴重的實驗室異常而退出+病人舒降之治療36天后高甘油三脂血癥1(1)+

1(1)#因嚴重實驗室檢查異常退出研究0(0)

0(0)嚴重的實驗室檢查異常7(4)18(14)*與藥物相關(guān)的實驗室檢查異常15(8)21(16)實驗室檢查異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)亞洲和非亞洲患者對舒降之20-80mg

均有良好的耐受性舒降之40mg對國人的療效和安全性如何？舒降之40mg對國人的療效和安全性如何？舒降之40mg國內(nèi)經(jīng)驗

顯著降低LDL-C和TC舒降之40mg治療比20mg更顯著降低LDL-C/TC，N=84,p<0.05LDL-C的療效TC的療效李幫清胡大一等，中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003第4期入組前40mg組和20mg組TC&LDL-C分別為6.49±0.83,6.42±0.92;3.74±0.72,3.63±0.70舒降之40mg國內(nèi)經(jīng)驗

顯著降低LDL-C和TC舒降之40m舒降之40mg國內(nèi)經(jīng)驗

2周顯著降低LDL-C和TC*P=0.02**P=0.04LiJian-Junetal,ClinCardiol,2003,inpressing***N=42舒降之40mg國內(nèi)經(jīng)驗

2周顯著降低LDL-C和TC*P=舒降之40mg國內(nèi)經(jīng)驗:具有良好的安全性5(11.9%）4(9.5%)ALT6(14.3%)4(9.5%)CK3(7.1%)3(7.1%)胃腸道反應(yīng)3(7.1%)3(7.1%)與用藥不相干的肌痛（CK未超過上限）舒降之40mg舒降之20mg李幫清胡大一等，中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003第4期舒降之40mg與20mg均有良好的安全性*兩組未見伴有CK升高的肌痛，無CK與ALT升高2倍的病例舒降之40mg國內(nèi)經(jīng)驗:具有良好的安全性5(11.9%）4(最新結(jié)果：ATOZ

舒降之20/40mg優(yōu)越的安全性和良好的耐受性停藥比例（由于）:肝酶升高 <1%肌肉相關(guān)的副反應(yīng) <2%10個病人發(fā)生肌病*安慰劑組1人(0.04%)80mg組(0.4%);其中3人符合橫紋肌溶解的診斷

ZOCOR20mgand40mg**均未見肌病的發(fā)生* 肌病:CK>10XULN伴肌肉癥狀.橫紋肌溶解:肌病的一種CK>10,000IU/L.** 注意:40mg劑量僅用一個月.HPS中40mg有更好的數(shù)據(jù).最新結(jié)果：ATOZ

舒降之20/40mg優(yōu)越的安全性和良小結(jié)他汀類為冠心病防治帶來一埸革命能有效地預(yù)防冠心病是治療冠心病最有效的藥物之一他汀降低LDL-C幅度愈大，獲益越顯著他汀服用時間越長，冠心病患者獲益越大糖尿病應(yīng)以降低LDL-C為首要目標(biāo)較大劑量他汀是安全的。小結(jié)他汀類為冠心病防治帶來一埸革命強化他汀治療—心血管疾病防治的潮流變化

（2004新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評）Inthemenagementofatheroscleroticvasculardisease,statindrugshavealreadysurpassedallotherclassesofmedicinesinreducingtheincidenceofthemajoradverseoutcomesofdeath,heartattack,andstroke.在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564強化他汀治療—心血管疾病防治的潮流變化

（血脂治療策略指南新進展指南新進展與糖尿病

患者血脂治療策略

指南新進展與糖尿病

患者血脂治療策略

背 景2001年美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療專家委員會第三次報告（ATPIII）發(fā)布了膽固醇治療指南，此指南是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。自ATPIII公布后，又有5個重要的觀察臨床終點的臨床試驗發(fā)表，這些試驗是（以發(fā)表時間順序）：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVEIT這些研究探討了以前的降膽固醇臨床試驗沒有研究的問題NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39 背 景2001年美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治ATPIII補充說明的要點（一）在高危患者，推薦的LDL-C目標(biāo)是<100mg/dL，但是當(dāng)病人危險度很高時，將目標(biāo)值定為<70mg/dL也是一種選擇，病人非常高危時，即使基線LDL-C<100mg/dL，也可以應(yīng)用這一<70mg/dL的目標(biāo)值；當(dāng)高危病人TG高，而HDL低時，可以考慮與降LDL藥物合并使用貝特類或煙酸。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明的要點（一）在高?；颊撸扑]的LDATPIII補充說明要點（二）在中等高危（2個以上的危險因素，10年冠心病風(fēng)險10％－20％）的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)是<130mg/dL，但是將目標(biāo)值定為<100mg/dL也是一種治療的選擇，當(dāng)病人基線LDL-C在100到129mg/dL之間時，可以應(yīng)用后一種目標(biāo)值。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明要點（二）在中等高危（2個以上的危險因ATPIII補充說明的要點（三）當(dāng)在高危或中等高?；颊呤褂媒礚DL藥物治療時，建議治療強度應(yīng)達到將LDL-C水平降低30％－40％。ATPIII補充說明的要點（三）當(dāng)在高危或中等高?；颊呤褂肁TPIII補充說明的要點（四）當(dāng)病人處于高危或中等高危且有生活方式相關(guān)的危險因素（如肥胖、體力活動少、高TG、低HDL或代謝綜合征）時，無論LDL-C水平如何，都應(yīng)采用治療性的生活方式改變。ATPIII補充說明的要點（四）當(dāng)病人處于高?；蛑械雀呶Ｇ?/p>

對于低危病人，新近的研究并不改變治療的目標(biāo)值和開始治療水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明的要點（五）對于低危病人，新近的研究并不改變治療的目標(biāo)值和開始治療危險分層（一）極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以

(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征極高危有利于作出將LDL-C水平降至<70mg/dL的決定危險分層（一）極高危(Veryhighrisk)危險分層（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥:非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病(PAD)、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)

2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低危(Lowrisk)

0-1危險因子危險分層（二）高危(Highrisk)修改的ATPIII在不同危險類別治療性的生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點風(fēng)險類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險因素（10年風(fēng)險10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險：2＋危險因素（10年風(fēng)險<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39修改的ATPIII在不同危險類別治療性的生活方式改變和藥物

LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）

58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)試驗時間0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026

LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）

58項他汀臨床試驗現(xiàn)有的他汀類研究結(jié)果表明他汀類的臨床獲益與服藥時間相關(guān)治療時間越長,獲益越大LDL-C降低幅度越大,獲益越明顯LDL-C降低≥1.5mmol/l,獲益最明顯相當(dāng)于服用他汀后LDL-C降低40%.現(xiàn)有的他汀類研究結(jié)果表明他汀類的臨床獲益與服藥時間相關(guān)他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達到使LDL-C下降達40%，TC下降30%的目標(biāo)Circulation,2000;101:57阿托伐辛伐洛伐普伐氟…10202040-22%-2舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg：全面針對各主要血脂參數(shù)

*在心臟保護研究中的4-6周的隨機分組前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降達48%或更多1Heartprotectionstudycollaborativegroup,Lancet2002;360:7-222Dataonfile,MSD3CrouseJRetal,AmJcardil1999;83:1476-14774SteinEAetal,AmJCardiol1998;82:311-316LDL-C下降達-48%*1HDL-C上升達+13%2,3TG下降達-32%4同時降低LDL-C和TG，并升高HDL-C舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg：全面針對各主要血舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg每10人中9人達到LDL-C目標(biāo)水平5,6服用舒降之40毫克輔以飲食治療3個月,每10人中9人可達到LDL-C目標(biāo)水平<3mmol/L(116mg/dL)(根據(jù)冠心病患者血脂干預(yù)策略研究)5基于隨機抽樣的數(shù)據(jù)顯示,服用舒降之40毫克治療4個月時,每10人中9人可達到LDL-C目標(biāo)水平<3mmol/L(116mg/dL)(根據(jù)心臟保護研究)65PedersenTRetalClinTher2000;22(8):949-9606ArmitageJetalHeart2000;84:357-360舒降之強效調(diào)脂---

舒降之40mg每10人中9人達到心臟保護研究

(HeartProtectionStudy)對ATPⅢUPDATE的貢獻心臟保護研究

(HeartProtectionStudy20,536名高?；颊哒訦eartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;

MRC/BHFHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;

HPSGroupcommunication.心臟保護研究(HPS)高危人群分布冠心病

7,414糖尿病

2,912其它血管疾病

3,1681,9811,0703,991周圍血管疾病=6,748中風(fēng)=3,280治療中的高血壓患者=8,457DM=5,963CHD=13,386HPS入組病人更接近臨床病人20,536名高危患者摘自HeartProtectioHPS病人特點及ATPIIICHD和CHD等危癥HPS病人ATPIIICHD和CHD等危癥

心?；蚱渌谛牟?/p>

非冠狀動脈的阻塞性動脈疾病糖尿病接受治療的高血壓冠心病

非冠狀動脈的動脈粥樣硬化疾病糖尿病10年危險評估>20%預(yù)防干預(yù)不再是針對單一的危險因素(LDL-C或TC)，而是針對危險分層HPS病人特點及ATPIIICHD和CHD等危癥HPS病*包括冠脈及非冠脈血管再通手術(shù).摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.HPS：舒降之40mg對不同血管事件的作用患者百分比%015510安慰劑(n=10,267)舒降之(n=10,269)相對危險性=27%p<0.0001主要冠脈事件11.8%8.7%中風(fēng)5.7%4.3%血管再通手術(shù)*11.7%9.1%相對危險性=25%p<0.0001相對危險性=24%p<0.0001發(fā)生事件患者數(shù)12128985854441205939*包括冠脈及非冠脈血管再通手術(shù).HPS：舒降之40mg對不SE=standarderrorofthemean摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.舒降之40mg:持續(xù)使用帶來更大臨床益處

安慰劑舒降之

隨訪年期患者百分比%01234561020300每1000名分布舒降之治療患者所獲得的益處(平均±SE)5±320±435±546±554±760±18危險性下降24%(p<0.0001)HPS研究中舒降之40mg治療在不同隨訪時間的血管事件作用SE=standarderrorofthemean舒舒降之40mg:與安慰劑相似的安全性

舒降之40mg／天:安全性檢測舒降之40mg:與安慰劑相似的安全性

舒降之40mg／天:HPS:臨床啟示

廣泛的高危人群一級或二級預(yù)防，舒降之40mg治療顯著降低總死亡率和主要血管事件: - 冠心病和非冠心病患者(DM,Stroke,PVD) - 膽固醇范圍<5.0mmol/L到>6.0mmol/L - 病人年齡40-80,包括男性和女性

再次證實“治療時間越長，獲益越大”

證實舒降之40mg的療效和安全性HPS:臨床啟示基于HPS研究中的有力證據(jù)

FDA批準：舒降之40mg

作為冠心病和冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝炕贖PS研究中的有力證據(jù)

FDA批準：舒降之40mg

作血脂水平為目標(biāo)易損病人為目標(biāo)降脂治療觀念的漸變?nèi)巳褐泻Y選需治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開始調(diào)整目標(biāo)是正常水平有流行病學(xué)和觀察資料為基礎(chǔ)

心血管高危人群血脂基線低者也能獲益從臨床試驗證實的劑量開始目標(biāo)是繼續(xù)維持治療以隨機臨床試驗證據(jù)作為基礎(chǔ)血脂水平為目標(biāo)易損病人為目標(biāo)降脂治療觀念的漸變?nèi)巳?004年7月20日Circulation報道40例冠心病患者舒降之40mg/d,治療12個月(2例未達標(biāo)增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-2702004年7月20日Circulation報道40例冠心病患辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p<0.01vs.baseline辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）SimvaATPⅢUPDATE—

LDL-C降低百分比與CHD危險的關(guān)系優(yōu)先考慮LDL-C降低達標(biāo)?，F(xiàn)有的他汀類按臨床實驗所采取的劑量服用，使LDL-C水平降低30%-40%。五年間CHD的危險亦下降30%-40%在考慮藥物治療時，宜服用足夠劑量，以使主要冠心病事件危險降低30%-40%。用最小劑量的藥物治療使LDL-C稍有降低，僅僅達到LDL-C的目標(biāo)，不是應(yīng)用降脂藥的明智方法。摘自CirculationVolume110,NO.2,july13,2004ATP3UPDATEATPⅢUPDATE—

LDL-C降低百分比與CHD危險的關(guān)2001年發(fā)表的ATPIII將糖尿病視為CHD等危癥

2001年發(fā)表的ATPIII將糖尿病視為CHD等危癥糖尿病作為冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高糖尿病作為冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險20%DM治療中的難題與挑戰(zhàn)難題

動脈粥樣硬化是糖尿病的一個重要并發(fā)癥，但未得到足夠的重視挑戰(zhàn)

循證醫(yī)學(xué)證實，降低冠心病危險的治療是有效的。新的挑戰(zhàn)是合理控制成年糖尿病患者血糖的同時，如何有效地降低冠心病危險性

AdaptedfromFolsumARetalDiabetesCare1997;20:935-942;AmericanDiabetesAssociationDiabetes

Care2002;

25(suppl1):S33-S49.DM治療中的難題與挑戰(zhàn)難題

動脈粥樣硬化是糖尿病的一個重要

冠心病危險增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L 15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平

1% 11吸煙也是冠心病的主要危險因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C可減少CHD危險。在UKPDS中

LDL-C是糖尿病患者最強的冠心病危險預(yù)測因子 冠心病危險增加的百分比(%)Adaptedfrom糖尿病的血脂異常及其治療糖尿病血脂異常的特點糖尿病患者降脂治療選用哪類藥物？糖尿病的血脂異常及其治療糖尿病血脂異常的特點糖尿病常見的血脂異常脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL）甘油三酯輕至中度升高膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙:HDL-C低下載脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修飾。

糖尿病常見的血脂異常脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL）AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年的心血管死亡率糖尿病

非糖尿病總膽固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危險性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者AdaptedfromStamlerJetalD糖尿病降脂治療糖尿病患者積極治療血脂異常，可明顯降低冠心病危險性；治療主要是針對降低LDL-C；對于已有冠心病者治療目標(biāo)值為LDL-C＜1.8mmol/L(<70mg/dL);降脂治療首選他汀類。

糖尿病降脂治療糖尿病患者積極治療血脂異常，可明顯降低冠心病危ATPⅢ-心臟保護研究對DM提供了詳盡的分析

醫(yī)學(xué)啟迪

根據(jù)HPS的結(jié)果,每天辛伐他汀40mg應(yīng)該常規(guī)用于糖尿病患者舒降之40mg是唯一在廣泛糖尿病患者中得到證實的他汀類藥物降低主要冠脈事件降低中風(fēng)危險降低冠脈和非冠脈的血管重建降低外周大血管并發(fā)癥進展的危險(包括外周血管重建,

截肢和下肢潰瘍)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.ATPⅢ-心臟保護研究對DM提供了詳盡的分析

高危人群降LDL-C當(dāng)前趨勢：

許多高?；颊叩腖DL-C沒有獲得應(yīng)有降低LDL-C很難降至很低LDL-C<2.6mmol/L者也應(yīng)降脂LDL-C降得低些，臨床獲益則大些高危人群降LDL-C當(dāng)前趨勢：

許多高?；颊叩腖DL-C沒有亞洲人是否需要較大劑量他汀類？安全性如何？亞洲人是否需要較大劑量他汀類？安全性如何？GOALLS研究(GettingtoAppropriateLDL-CLevelswithSimvastatin)

STATT研究（SimvastatinTreatsAsiansToTarget）*美國：￡2.6mmol/L(100mg/dl)歐洲：￡3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評價舒降之20-80mg/日在療效和耐受性目的達到LDL-C推薦目標(biāo)*的病人百分比主要終點多中心、逐步加量直至治療達標(biāo)的開放研究研究設(shè)計既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG￡400mg/dl研究對象198名（92%非亞洲人）病例數(shù)STAATGOALLSGOALLS研究(GettingtoAppropriaGOALLS＆STATT試驗設(shè)計Visit1（-6周）Visit2（1周）Visit3（6周）Visit4（10周