\o"點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問(wèn)原文章鏈接"《糖尿病腎臟疾病早期預(yù)測(cè)與診斷專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)

糖尿病腎臟疾?。―KD）是指由糖尿病引起的腎臟結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，包括腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）升高或下降、血液和/或尿液成分異常、特征性腎臟病理?yè)p傷及影像學(xué)檢查異常等，是糖尿病常見且危害性大的慢性并發(fā)癥之一。DKD的典型臨床特征為進(jìn)展性蛋白尿和漸進(jìn)性腎功能下降，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在糖尿病尤其是2型糖尿?。═2DM）患者中，尿白蛋白正常但伴有腎功能下降的慢性腎臟病發(fā)病率逐漸上升，此類疾病被定義為尿白蛋白正常的糖尿病腎臟疾病（NADKD）。在T2DM患者中，尿白蛋白正常伴GFR下降者較GFR正常者更易出現(xiàn)腎臟彌漫性病變、缺血性病變、腎小管間質(zhì)性病變及大血管病變。雖然微量白蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變有助于診斷早期DKD，但部分T2DM伴DKD患者并不伴有微量白蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變，因此需要更多的方法，以提高對(duì)DKD的早期預(yù)測(cè)和診斷水平。一、DKD流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素（一）流行病學(xué)在我國(guó)，DKD已逐漸成為引起終末期腎病的主要病因，由糖尿病導(dǎo)致的終末期腎病患者并發(fā)癥多，不論是何種腎臟替代治療方式，其生存率均較其他原因?qū)е履I衰竭的患者更低，其中透析患者5年生存率僅為50%，死亡率是非糖尿病患者的3倍?？梢姡珼KD的早期預(yù)測(cè)和診斷是其防治的關(guān)鍵。（二）危險(xiǎn)因素DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有多種危險(xiǎn)因素共同參與。其中一些因素?zé)o法改變，比如遺傳（DKD家族史）、性別（男性）、年齡（老年人）和糖尿病病程等。然而，也有一些危險(xiǎn)因素可以進(jìn)行控制，如高血糖、高血壓、血脂異常、肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗、吸煙、急性腎損傷、腎毒性藥物或食物、造影劑和高蛋白/高鹽飲食等。二、DKD病理生理機(jī)制DKD的病理生理機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明。三、DKD早期預(yù)測(cè)與診斷的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物（一）DKD早期預(yù)測(cè)與診斷的意義依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）共識(shí)對(duì)DKD進(jìn)行分期，按照估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）劃分G1～G5期，按照尿白蛋白水平分為A1～A3期。一般研究認(rèn)為，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2腎功能損傷是不可逆的。因此，DKD的早期診斷尤為重要。大多數(shù)T2DM患者在發(fā)生重度白蛋白尿［尿白蛋白肌酐比值（UACR）>300mg/g］之前（在糖尿病診斷后5～10年）就存在中度增加的白蛋白尿（UACR30～300mg/g）。（二）DKD早期預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物DKD發(fā)生腎小球損傷的重要特征是腎小球?yàn)V過(guò)屏障功能受損，尿液中出現(xiàn)生理情況下不能透過(guò)屏障的物質(zhì)，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和免疫球蛋白等，這些物質(zhì)可作為功能性腎小球屏障損傷標(biāo)志物。糖尿病患者的尿液生物標(biāo)志物可以提示DKD腎臟受損的部位、潛在的病因及病理生理過(guò)程。（三）實(shí)驗(yàn)室常用的DKD早期預(yù)測(cè)生物學(xué)標(biāo)志物及其意義目前國(guó)際指南推薦的DKD篩查指標(biāo)包括eGFR及UACR，臨床實(shí)驗(yàn)室在檢測(cè)血肌酐的同時(shí)應(yīng)該報(bào)告eGFR。檢測(cè)血肌酐的同時(shí)報(bào)告eGFR，有助于對(duì)DKD的診斷及分期。尿白蛋白的檢測(cè)建議使用清晨第一次尿液，門診患者可檢測(cè)隨機(jī)尿，但需同時(shí)檢測(cè)尿肌酐對(duì)尿白蛋白進(jìn)行校正。一般認(rèn)為患者在3個(gè)月內(nèi)多次測(cè)量UACR，若有2次以上異常，并排除感染等其他因素，可考慮診斷蛋白尿。除了eGFR和UACR以外，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)告其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)可以用來(lái)評(píng)估DKD。1.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（u-TF）：

u-TF對(duì)于正常白蛋白尿的T2DM患者微量白蛋白尿的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且近年更多研究證明u-TF在DKD早期表現(xiàn)更敏感。2.尿IgG（IGU）：

研究發(fā)現(xiàn)，IGU升高是DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿白蛋白正常的T2DM患者已有5.83%出現(xiàn)IGU升高。3.UACR：

尿白蛋白是腎小球?yàn)V過(guò)膜負(fù)電荷屏障損傷的傳統(tǒng)敏感指標(biāo)，尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h或UACR≥3mg/mmol或30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。流行病學(xué)分析顯示，腎功能損傷的T2DM患者中有20.5%～50.8%為正常蛋白尿，該類患者不僅需要定期檢測(cè)尿白蛋白，同時(shí)也需要檢測(cè)其他生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充。4.尿α1-MG及β2-MG：

α1-MG產(chǎn)生量恒定，原尿中的絕大部分被腎小管重吸收降解，尿中排出量受尿液pH變動(dòng)影響較小，比白蛋白更早出現(xiàn)在糖尿病患者的尿液中，被認(rèn)為是腎小管損傷的特異性標(biāo)志蛋白。推薦對(duì)G（3a～5）A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者，采用任意時(shí)點(diǎn)尿（首選第一次晨尿）檢測(cè)α1-MG，進(jìn)行腎小管病變篩查。正常人尿中β2-MG含量很低。尿β2-MG是診斷近曲小管損害敏感而特異的指標(biāo)，當(dāng)近曲小管輕度受損時(shí)，尿β2-MG明顯增加。推薦使用尿β2-MG評(píng)估糖尿病患者的早期腎小管損傷和血管并發(fā)癥預(yù)測(cè)。5.尿RBP：

與無(wú)糖尿病微血管并發(fā)癥的患者相比，糖尿病微血管并發(fā)癥患者尿RBP較高，提示尿RBP可以作為預(yù)測(cè)糖尿病微血管并發(fā)癥的腎臟生物標(biāo)志物。6.尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）：

尿NGAL是CKD進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。同時(shí)，NGAL還可以用于急性腎損傷（AKI）的早期診斷，效果優(yōu)于血肌酐。7.尿腎損傷分子1（KIM-1）：

在尿白蛋白正常的T2DM患者中即可出現(xiàn)尿KIM-1水平升高，表明尿KIM-1可以反映早期近端小管病變。8.eGFR：

常用的GFR評(píng)價(jià)標(biāo)志物有內(nèi)源性和外源性兩類，目前國(guó)際上推薦使用同時(shí)基于血肌酐和胱抑素C（CysC）的CKD-EPI2012Scr-Cys聯(lián)合公式來(lái)計(jì)算eGFR，該公式得到的估算值不僅更接近真實(shí)的腎功能水平，還可以較好地反映患者預(yù)后。9.血CysC：

CysC可作為反映GFR較理想的內(nèi)源性標(biāo)志物，性能優(yōu)于血肌酐，通過(guò)定期檢測(cè)CysC濃度變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)GFR的改變。鑒于CysC對(duì)于評(píng)價(jià)GFR的重要意義，推薦有條件的醫(yī)院開展該項(xiàng)目的檢測(cè)。10.其他新型的腎臟損傷標(biāo)志物：（四）尿生物學(xué)標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)注意事項(xiàng)1.分析前：（1）留樣時(shí)間及容器：（2）保存條件及穩(wěn)定性：（3）可致尿液內(nèi)蛋白質(zhì)變化的其他因素：（4）檢測(cè)前標(biāo)本處理：2.分析中：（1）檢測(cè)方法性能要求：（2）超出檢測(cè)范圍處理方法：（3）肌酐校準(zhǔn)：（4）尿常規(guī)檢查：3.分析后：四、DKD的監(jiān)測(cè)對(duì)于病程≥5年的1型糖尿病患者、所有T2DM患者及所有伴有高血壓的患者，應(yīng)至少每年一次定量評(píng)估尿白蛋白、eGFR以及其他反映腎小管和腎小球受損的生物標(biāo)志物（比如尿α1-MG、尿RBP、u-TF、尿IgG）。當(dāng)上述指標(biāo)異常時(shí)，需要評(píng)估和處理CKD的潛在并發(fā)癥。

DKD的治療是一體化過(guò)程，強(qiáng)調(diào)病因治療及綜合防治，在參考治療指南的同時(shí)要重視治療靶目標(biāo)的個(gè)體化。

合理的血糖控制可延緩糖尿病患者腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展。五、展望導(dǎo)致DKD患者腎功能減退的原因多種多樣，發(fā)病機(jī)制也不完全相同。目前很多研究證明腎小管損傷是DKD早期病理變化的重要一環(huán)。在普遍采用白蛋白尿篩查和評(píng)估DKD的同時(shí)，重視腎小管損傷標(biāo)志物的檢測(cè)有助于識(shí)別更早期的DKD和NA