19/19第16章急性中毒的護理化學(xué)物質(zhì)進人人體，在效應(yīng)部位積累到一定量而產(chǎn)生損害的全身性疾病稱為中毒。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物。毒物可經(jīng)皮膚黏膜、呼吸道、消化道等途徑進入機體。毒物在短時間內(nèi)大量進入機體，迅速出現(xiàn)中毒癥狀甚至危及生命稱急性中毒。急性中毒發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速，如不及時救治，可危及生命。常由于意外事故、違反操作規(guī)程以及誤服、自服等引起。急性中毒的處理原則：立即終止接觸毒物；加速毒物的清除和排出；應(yīng)用解毒藥物；對毒物造成的危害進行對癥支持治療。護理人員必須掌握常見急性中毒的機制和解救措施，配合醫(yī)生參與搶救和監(jiān)護，以挽救患者的生命。第1節(jié)急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的護理急性有機磷農(nóng)藥中毒是短期內(nèi)大量有機磷農(nóng)藥進入人體，抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿積聚，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的全身性疾病。嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚黏膜等途徑進入體內(nèi)的有機磷，主要是迅速與膽堿酯酶結(jié)合形成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，從而抑制了該酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起組織中乙酰膽堿過量蓄積，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。急性有機磷農(nóng)藥中毒的急救處理主要是：①立即停止毒物接觸；②清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；③促進已吸收毒物的排出；④特殊解毒劑的應(yīng)用；⑤防止并發(fā)癥和晚發(fā)癥。急性中毒搶救成功與否取決于搶救速度、能否徹底清除毒物、早期足量應(yīng)用阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑以及防治并發(fā)癥等綜合措施是否有效得當(dāng)。鏈接有機磷農(nóng)藥按毒性大小分類：①劇毒類：如內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)、甲拌磷(3911)；②高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏；③中等毒類：如關(guān)曲膦酯(敵百蟲)、樂果、碘依可酯、倍硫磷；④低毒類：如馬拉硫磷等。絕大多數(shù)有機磷為淡黃色或棕色油狀液體(美曲可酯為白色結(jié)晶)，具有大蒜樣臭味和一定的揮發(fā)性，可通過呼吸道吸入中毒。除美曲膦酯外，一般不溶于水而易溶于有機溶劑，可經(jīng)皮膚吸收中毒。大多數(shù)在酸性溶液中較穩(wěn)定，在堿性溶液中很快分解破壞而失去毒力，但美曲膦酯在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄?。案?6-1患者，女性，32歲，因鄰居看到其惡心、嘔吐、口唇青紫、流涎、神識模糊、躺在床上打滾，同時發(fā)現(xiàn)床邊有一只農(nóng)藥瓶，急送其入院。體格檢查：T37.5℃，P120次／分鐘，BP140／110mmHg（18.62／14.63kPa），意識模糊，呼之不應(yīng)，思考：問題（1）你收集到哪些有關(guān)患者的資料？如何進一步收集患者的健康資料？（2）應(yīng)采取哪些急救措施？（3）分析患者存在的護理問題，并列出護理診斷。一、護理評估（一）健康史應(yīng)向患者或家屬(目擊者)詳細詢問毒物侵入時問、途徑、劑量。經(jīng)皮膚吸收潛伏期長，癥狀常在2～6小時內(nèi)出現(xiàn)；口服中毒潛伏期短，尤其是空腹口服發(fā)病急驟，并迅速出現(xiàn)胃腸道癥狀。自呼吸道吸入亦可在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀。1．癥狀評估急性有機磷農(nóng)藥中毒時，其癥狀和程度取決于有機磷種類、數(shù)量、機體狀況與毒物的侵入途徑。發(fā)病愈早病情愈重，敵敵畏中毒發(fā)病最快，樂果中毒發(fā)病較慢，有時可延至2～3天。臨床表現(xiàn)根據(jù)部位不同分三類(表16—1)。表16-1有機磷農(nóng)藥中毒主要表現(xiàn)2．體查通過嗅診檢查患者呼氣、嘔吐物有無大蒜味，注意主要體征包括腺體分泌亢進，瞳孔縮小，呼吸急促，腹部壓痛、肌纖維顫動、意識障礙等。聽診注意兩肺濕噦音情況。根據(jù)中毒程度不同體征有所區(qū)別：①輕度中毒：有出汗、無力、瞳孔縮小、呼氣有大蒜味；②中度中毒除上述體征：還有肌纖維顫動，瞳孔縮小，輕度呼吸困難，流涎，腹痛，意識清楚；③重度中毒，除上述體征外，可有昏迷、抽搐、兩肺布滿濕噦音、呼吸肌麻痹、腦水腫。敵敵畏、美曲膦酯、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和脫皮。3．心理狀況誤服誤用患者，因突然發(fā)病而導(dǎo)致精神緊張，恐懼感或憤怒怨恨的心理，并為是否留有后遺癥而擔(dān)憂。蓄意服毒患者往往心理素質(zhì)脆弱、缺乏自我調(diào)節(jié)能力，當(dāng)遇到各種挫折易出現(xiàn)激動、憤怒或抑郁的情緒反應(yīng)；從昏迷中蘇醒后，對待醫(yī)護人員的搶救產(chǎn)生矛盾心理，既想解脫身心痛苦，又交織悔恨、羞恥等復(fù)雜心理，產(chǎn)生自卑、抑郁，并不愿親友同事探訪。個別患者消極情緒嚴(yán)重，有再自殺的可能。1．全血膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷農(nóng)藥中毒、判斷中毒程度、觀察療效和估計預(yù)后的重要指標(biāo)。正常人血膽堿酯酶活力為100％，低于80％為異常。2．尿中有機磷分解產(chǎn)物測定對硫磷和甲基對硫磷中毒可出現(xiàn)氧化分解產(chǎn)物硝基酚；美曲膦酯中毒時尿中出現(xiàn)三氯乙醇。3．血、胃內(nèi)容物和糞中有機磷檢測內(nèi)容略。二、護理診斷1．氣體交換受損與毒物引起呼吸道分泌增多、支氣管痙攣、肺水腫及呼吸肌麻痹有關(guān)。2．急性意識障礙與有機磷作用于神經(jīng)系統(tǒng)以及腦水腫有關(guān)。3．情境性自我貶低與學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻等受到挫折失去生活信心有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥阿托品中毒。三、護理目標(biāo)(1)患者呼吸困難程度減輕或消失。(2)患者意識障礙程度減輕或意識恢復(fù)正常。(3)患者能說出個人經(jīng)歷的危機、絕望、痛苦程度減輕，鼓起生活的勇氣。(4)患者未出現(xiàn)藥物毒副作用、并發(fā)癥及意外事故。四、護理措施（一）迅速清除毒物1．吸入性毒物迅速將患者撤離中毒環(huán)境，并解開上衣領(lǐng)口，呼吸新鮮空氣。2．皮膚黏膜接觸中毒者脫去污染的衣服，用流水及堿性溶液(美曲膦酯污染除外)徹底沖洗被農(nóng)藥污染的皮膚、指甲、毛發(fā)。忌用熱水及乙醇擦洗，眼部污染者用2％碳酸氫鈉溶液或0.9％氯化鈉水溶液反復(fù)沖洗。3．口服中毒者應(yīng)立即徹底洗胃，洗胃時宜用粗胃管，先將胃內(nèi)容物盡量抽完，再注入溫清水或2％～4％碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃，每次200～300ml，直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。美曲膦酯中毒禁用堿性溶液洗胃，因其在堿性溶液中變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄?。對硫磷中毒禁用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃應(yīng)盡早進行，一般在服毒后6小時內(nèi)洗胃效果較好，但在6小時以上鑒于部分毒物仍可留于胃內(nèi)，多數(shù)仍有洗胃的必要。洗胃后要保留胃管12小時，反復(fù)沖洗，以防洗胃不徹底而發(fā)生并發(fā)癥，洗胃后，可從胃管內(nèi)注入500g／L磷酸鈉30～50m1導(dǎo)瀉，不宜用硫酸鎂，禁用油類導(dǎo)瀉(表16—2)。（二）維持呼吸功能，保持呼吸道通暢患者平臥、頭偏向一側(cè)，意識不清的患者肩下墊高、頸部伸直、防止舌后墜發(fā)生窒息。勤吸痰，保持呼吸道通暢。表16—2常用洗胃溶液銅溶液每次lOml日服，每5～l口分鐘日服一次，配合用壓舌板等他油類食物刺激舌根弓l吐（三）預(yù)防并發(fā)癥急性有機磷中毒，病情危急，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡。在搶救治療中要密切觀察病情變化，每15分鐘測呼吸、心率、脈搏、血壓一次。注意意識狀態(tài)及尿量的變化。應(yīng)專人守護，特別記錄，床旁交接班，確保搶救成功。在患者神志清醒后的24～48小時內(nèi)最好暫停飲水進食，以防病情反跳。急性有機磷農(nóng)藥中毒后24小時和中毒后2～7天是死亡的兩個高峰。如出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲缺乏、唾液明顯增多等。為中間綜合征先兆，應(yīng)立即進行搶救。（四）配合治療(1)口服中毒者，迅速建立靜脈通路，以便搶救用藥。盡快輸液，加速毒物從小便中排出和保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，但不宜輸入過多的葡萄糖，以免膽堿酯酶活性降低，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿合成增加。(2)遵醫(yī)囑給予抗膽堿藥，如阿托品；膽堿酯酶復(fù)能劑，如碘解磷定、氯解磷定等。(3)用藥過程中須密切觀察和警惕阿托品過量中毒(表16—3)。由于阿托品化與阿托品中毒時差距較小，過量應(yīng)用時也會引起抽搐、昏迷，因此，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，以正確判斷阿托品化、阿托品中毒或劑量不足(有機磷中毒表現(xiàn))。表16—3阿托品中毒、阿托品化與有機磷中毒的主要區(qū)別鏈接阿托品的藥理作用與用藥方法阿托品為抗乙酰膽堿藥，能解除平滑肌痙謄攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，清除和減輕毒蕈堿樣癥狀。阿托品靜脈滴注后l～4分鐘開始發(fā)揮作用，8分鐘作用達高峰。阿托品的應(yīng)用以早期、足量和維持足夠的時間為原則。(1)輕度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服．每1～2小時1次?！鞍⑼衅坊焙竺?～6小時0.5mg皮下注射或o.3～o.6mg口服。(2)中度中毒：阿托品2～4mg靜脈注射，以后每10～30分鐘重復(fù)1次?！鞍⑼衅坊焙蟾臑?～4小時o.5～1mg靜脈注射。(3)重度中毒：阿托品5～10mg靜脈注射，以后每10～30分鐘重復(fù)1次?！鞍⑼衅坊焙?，改為1～2小時o.5～2mg靜脈注射。（五）心理護理了解其發(fā)生中毒的具體原因，根據(jù)不同的心理反應(yīng)給予耐心疏導(dǎo)和心理支持。如為自殺所致，護理人員首先應(yīng)端正自己的態(tài)度，去除厭煩情緒，以誠懇的態(tài)度為患者提供情感上的幫助，向患者解釋厭世輕生對社會、家庭及個人帶來的危害，使其認(rèn)識到自身價值，鼓起生活的勇氣。認(rèn)真做好家屬及親友的勸說工作，為患者創(chuàng)造良好和諧的生活環(huán)境，協(xié)助醫(yī)護人員打消再次自殺的念頭，提高患者心理適應(yīng)能力，使其出院后能以飽滿的熱情投入工作、學(xué)習(xí)和生活中。（六）健康教育1．加強防毒宣教工作對農(nóng)藥接觸人員講解防護知識，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。2．噴灑農(nóng)藥應(yīng)注意(1)佩帶個人防護用具，避免皮膚和農(nóng)藥接觸。(2)施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進飲食。(3)施藥時需順風(fēng)向行進，隔行噴灑，衣服被污染時更換并清洗皮膚。(4)施藥后凡接觸農(nóng)藥的用具、衣物及防護品均需用清水沖洗，盛過農(nóng)藥的容器不能存放食品。(5)噴灑農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等癥狀時，應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。指出生產(chǎn)有機磷農(nóng)藥工廠的生產(chǎn)設(shè)備須密閉化并經(jīng)常進行檢修，防止毒物、毒氣泄漏，定時監(jiān)測工作環(huán)境毒物濃度，定期體檢測定全血膽堿酯酶活力，活性在60％以下時不宜從事農(nóng)藥生產(chǎn)工作。3．出院時告知患者應(yīng)在家休息2～3周，按時服藥。不可單獨外出，防止發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害。第2節(jié)急性鎮(zhèn)靜安眠藥中毒患者的護理鎮(zhèn)靜安眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，過多劑量可麻醉全身，包括延腦中樞；長期濫用可引起耐藥性和依賴性而導(dǎo)致慢性中毒。因自殺或誤服大劑量鎮(zhèn)靜安眠藥引起的中毒稱為急性鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。突然停藥或減量可引起戒斷綜合征。巴比妥類藥物為應(yīng)用較普通的安眠藥物，按其作用時間分為長效、中效、短效三大類。一般口服2～5倍催眠劑量的巴比妥類藥物即發(fā)生輕度中毒。一次用藥為催眠劑量的5～9倍以上可引起中等程度中毒。15～20倍時引起重度中毒，有生命危險。鏈接1950年以前常用的鎮(zhèn)靜安眠藥是巴比妥類。20世紀(jì)50年代以后開始使用非巴比妥類藥，但缺點也不少。1960年開始用抗焦慮藥物苯二氮革類，目前此類藥物幾乎取代了大部分其他鎮(zhèn)靜催眠藥。鎮(zhèn)靜安眠藥可分為以下幾類：1．苯二氮蕈類(1)長效類(半衰期>30小時)氯氮革、地西泮、氟西泮。(2)中效類(半衰期6～30小時)阿普唑侖、奧沙西泮替馬西泮。(3)短效類三唑侖。2．巴比妥類(1)長效類：巴比妥、苯巴比妥。(2)中效類：戊巴比妥、異戊巴比妥、布他比妥。(3)短效類：司可巴比妥、硫噴妥類。3．吩噻嗪類(抗精神病藥)是能治療各類精神病及各種精神癥狀的藥物，又稱強安定荊或神經(jīng)阻斷劑。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為五大類，其中吩噻嗪類藥物按側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同。有可分為三類：①脂肪族：例如氯丙嗪；②哌啶類：如硫利迭嗪(甲硫達嗪)；③哌嗪類：如奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪。案例16-2患者，女性，24歲，因誤服苯妥英鈉（具體劑量不詳）后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐。意識喪失倒地，由其家人發(fā)現(xiàn)并抬送入院。體格檢查：T37℃，P60次／分，BP9／6mmHg(1.197／0.798kPa),昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射消失，腱反射未引出。患者入院后持續(xù)昏迷，大小便失禁。問題(1)說出該患者的護理評估內(nèi)容(2)列出該患者目前存在的護理問題(3)如何配合搶救一、護理評估（一）健康史應(yīng)詳細了解是否有應(yīng)用中毒量安眠鎮(zhèn)靜藥史，問明藥名、劑量及服用的時間和是否經(jīng)常服用該藥j若為自殺中毒往往隱瞞服毒史，要詢問陪送人員，重點收集近來情緒、生活、工作情況，以及發(fā)病現(xiàn)場有無空瓶、嘔吐物等資料。并詢問既往健康狀況及性格特點，應(yīng)注意與腦血管意外、一氧化碳中毒鑒別，盡快排除其他疾病所致的昏迷。鏈接中毒機制：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用：巴比妥類藥物抑制丙酮氧化系統(tǒng)，從而降低神經(jīng)細胞的興奮性，阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)的傳導(dǎo)。抑制大腦皮質(zhì)及下丘腦，使反射功能消失。②呼吸系統(tǒng)毒性作用：巴比妥類藥物是影響呼吸驅(qū)動及呼吸運動節(jié)律的抑制劑。大劑量可直接抑制延腦呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭。③心血管系統(tǒng)的毒性作用：急性高血濃度巴比妥類藥物中毒，對心肌及血管床有直接抑制作用，使心肌收縮力減低，心排血量減少。藥物抑制血管運動中樞，導(dǎo)致容量血管擴張、有效血容量減少，回心血量進一步降低，使血壓下降，導(dǎo)致休克、心電圖異常等。④低溫：巴比妥類藥物直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。⑤胃腸道的毒性作用：巴比妥類藥物中毒后胃腸道張力及運動降低?；颊呋杳约澳c鳴音消失可認(rèn)為是嚴(yán)重中毒。（二）身心狀況1．癥狀評估(1)輕度中毒：嗜睡或深睡，推動可以叫醒。反應(yīng)遲鈍，言語不清，判斷及定向力障礙。(2)中度中毒：沉睡或進入昏迷狀態(tài)，強烈刺激雖然能喚醒，但不能言語，隨即消失，但無呼吸、循環(huán)障礙。(3)重度中毒：深昏迷，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。嚴(yán)重發(fā)生休克、少尿、皮膚水皰。2．體查昏迷早期四肢強直，腱反射亢進，錐體束征陽性；后期則全身遲緩。各種反射消失，瞳孔縮小、對光反射消失。3．心理狀況誤服者多為年幼的小孩，因病發(fā)突然而恐懼、哭鬧，家長產(chǎn)生緊張、恐懼感或憤怒怨恨的心理，并為是否留有后遺癥而擔(dān)心。蓄意服毒者對待醫(yī)護人員的搶救產(chǎn)生矛盾心理，既想解脫身心痛苦，又交織悔恨、羞恥等復(fù)雜情緒，并不愿親友同事探訪。（三）輔助檢查1．血液、尿液、胃液中藥物濃度測定對診斷有參考意義。血清苯二氮革類濃度測定對診斷幫助不大，因活性代謝產(chǎn)物半衰期及個人藥物排出速度不同。2．血液生化檢查血糖、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等。3．動脈血氣分析內(nèi)容略。二、護理診斷1．清除呼吸道無效與藥物對呼吸中樞抑制、咳嗽反射減弱或消失有關(guān)。2．組織灌注量改變與急性中毒致血管擴張有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險與皮膚大皰、意識障礙有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥呼吸衰竭。三、護理目標(biāo)(1)患者呼吸平穩(wěn)能有效排痰。(2)患者血容量充足，不出現(xiàn)休克征。(3)患者皮膚完整，不發(fā)生壓瘡。(4)患者能說出個人經(jīng)歷的危機，絕望、痛苦程度減輕，鼓起生活的勇氣。(5)患者未出現(xiàn)并發(fā)癥及意外事故。四、護理措施（一）防止中毒藥物的進一步吸收1．洗胃口服中毒者早期用1：5000高錳酸鉀溶液或清水或淡鹽水洗胃，服藥量大者，超過6小時仍需洗胃。2．藥用炭及瀉劑的應(yīng)用首先藥用炭劑量為50～100g，用兩倍水制成混懸液口服或胃管內(nèi)注入。應(yīng)用藥用炭治療同時要給予鹽類瀉劑，防止便秘，有利于藥物的排除，常用硫酸鈉250mg／kg，一般不用硫酸鎂導(dǎo)瀉。（二）加速已吸收藥物的清除遵醫(yī)囑強力利尿，堿化尿液，腹膜透析，血液透析、血液灌流。（三）加強觀察、記錄，預(yù)防并發(fā)癥(1)密切觀察病情，注意呼吸、血壓、體溫、脈搏的變化，及早預(yù)報呼吸或休克征兆。(2)準(zhǔn)確記錄病情變化、出入量，防止酸堿及水、電解質(zhì)失衡。(3)患者低溫時，應(yīng)注意保暖。(4)躁動患者要防墜和外傷。(5)清醒者鼓勵咳嗽，并拍打背部，以促進有效排痰，昏迷患者痰多者給予電動吸痰。（四）配合治療糾正致死性癥狀，急性巴比妥類藥物中毒主要并發(fā)癥和致死原因是呼吸和循環(huán)衰竭。重點在于維持有效的氣體交換及血容量。必要時氣管插管、正壓輔助呼吸。盡快糾正低氧血癥和酸中毒，有利用心血管功能的恢復(fù)，快速建立靜脈通道，堿化尿液，維持尿量250ml／小時。（五）心理護理對意識清醒者做好心理護理，表現(xiàn)出高度同情心，做好解釋工作，安慰和鼓勵患者積極配合治療，增強康復(fù)信心。了解患者近期生活中的壓力，給予必要的支持與幫助，使其樹立生活的勇氣與信心。（六）健康教育對于誤服和濫用者，應(yīng)進行藥物保管和使用知識的教育；對于蓄意服毒者，講解毒藥對腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使其走出自殺的陰影。第3節(jié)一氧化碳中毒患者的護理急性一氧化碳(CO)中毒，是人體短期內(nèi)吸入過量CO所造成的腦及全身組織的缺氧性疾病，最終可導(dǎo)致腦水腫和中毒性腦病。一氧化碳(CO)俗稱煤氣，是一種無色、無味、無刺激性的窒息性氣體。在生產(chǎn)和日常生活中由于不注意煤氣管道的密閉和環(huán)境的通風(fēng)或含碳物質(zhì)燃燒不完全時都會產(chǎn)生CO。CO經(jīng)呼吸道進入血液后，主要與血紅蛋白Hb結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白(HbCO)，由于一氧化碳與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大200倍，而碳氧血紅蛋白的解離度卻比氧合血紅蛋白慢3600倍，故一氧化碳一經(jīng)吸入與氧爭奪與Hb的結(jié)合，形成不易解離的碳氧血紅蛋白，使血液中的Hb失去攜氧能力造成低氧血癥，引起組織缺氧。CO濃度過高時，還可與細胞色素氧化酶的鐵結(jié)合，直接抑制組織細胞內(nèi)呼吸，阻礙其對氧的作用。細胞內(nèi)窒息是CO中毒的重要機制，尤其是靠葡萄糖有氧氧化的神經(jīng)細胞對缺氧最敏感，因此，CO中毒時，體內(nèi)對缺氧最敏感的器官——腦和心臟最易遭受損害。腦內(nèi)小血管迅速麻痹擴張。腦內(nèi)三磷腺苷(ATP)在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運轉(zhuǎn)不靈，鈉離子蓄積于細胞內(nèi)而誘發(fā)腦水腫。缺氧使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加而產(chǎn)生細胞間質(zhì)水腫，腦血液循環(huán)障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。嚴(yán)重中毒可引起腦水腫、肺水腫、心肌損害，并可因缺氧窒息造成死亡。案例16-3護理評估（一）健康史詢問患者有無下列原因1．工業(yè)性接觸工業(yè)生產(chǎn)煤氣、煉鐵、煉焦、燒窯、礦井作業(yè)、礦山爆破及化工部門因設(shè)備障礙或違反操作規(guī)程，均可產(chǎn)生大量CO氣體，吸入后產(chǎn)生急性中毒。2．生活接觸家庭使用的煤爐排煙不良，煤氣灶、燃氣熱水器漏氣，且門窗緊閉，都可引起一氧化碳中毒，也可見于失火現(xiàn)場或利用煤氣自殺。3．個體因素急性一氧化碳中毒的輕重，除與接觸一氧化碳的濃度及吸人時間的長短成正比例，還與人體的健康狀況及對一氧化碳的敏感性有關(guān)系。如妊娠、嗜酒、貧血、營養(yǎng)不良、慢性心血管疾病，以及勞動強度過大等因素，均可加重一氧化碳中毒的程度。因此，評估時應(yīng)重點詢問中毒的環(huán)境、時間及患者的既往健康等情況。（二）身心狀況1．癥狀評估(1)輕度中毒：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、四肢無力、惡心嘔吐、心悸以及感覺遲鈍、表情淡漠、嗜睡、意識模糊等癥狀。如能及時脫離有毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥狀可較快消失。(2)中度中毒：除以上癥狀加重外，常出現(xiàn)淺昏迷，瞳孔對光反應(yīng)和角膜反射遲鈍，腱反射遲鈍，呼吸和脈搏增快、皮膚多汗、顏面潮紅、口唇呈櫻桃紅色(一氧化碳中毒的特征表現(xiàn))。經(jīng)積極治療后很快清醒，數(shù)日可康復(fù)，一般無明顯并發(fā)癥及后遺癥。(3)重度中毒：患者迅速陷入深昏迷，各種反射消失、呼吸困難、脈搏微弱、血壓下降、四肢厥冷、大小便失禁。常并發(fā)腦水腫、肺水腫、中樞性高熱、肺炎、心肌損害及心律失常，部分患者背部和肢體受壓處出現(xiàn)水皰和紅腫，最后可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。搶救后存活者常留有去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、帕金森病、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2．體查急性病容，呼吸淺快，皮膚、口唇呈櫻桃紅色是一氧化碳中毒患者的特征表現(xiàn)。淺昏迷時，瞳孔對光反應(yīng)和角膜反射遲鈍，腱反射遲鈍或消失。深昏迷時，各種反射消失，瞳孔縮小或擴大。搶救后存活者常留有去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。呼吸衰竭時可出現(xiàn)潮式或間斷呼吸。3．心理狀態(tài)一氧化碳中毒常意外發(fā)生．短期內(nèi)病情嚴(yán)重，患者及家屬由于毫無思想準(zhǔn)備．往往應(yīng)對能力低下而表現(xiàn)慌亂、措手不及，對缺乏安全措施發(fā)生的意外感到懊悔，對病情的變化而表現(xiàn)出焦慮不安，迫切希望醫(yī)務(wù)人員不惜一切代價搶救患者。重度中毒患者度過危險期后，因遲發(fā)性腦病而出現(xiàn)悲觀失望、自卑厭世的心理。（三）輔助檢查1．血液碳氧血紅蛋白(HbCO)測定輕度中毒時血液碳氧血紅蛋白濃度為10％～20％．中度中毒時為30％～40％，重度中毒時在50％以上。2．心電圖檢查重度中毒患者可因心肌缺氧性損害出現(xiàn)ST段及T波改變、心律失常等。3．腦電圖檢查中、重度中毒患者可見低幅慢波增多，與缺氧性腦損害進展相平行。4．頭部CT檢查可見腦部有病理性密度減低區(qū)。二、護理診斷1．氣體交換受損與血紅蛋白變性失去攜氧能力有關(guān)。2．急性意識障礙與腦細胞嚴(yán)重缺氧、腦水腫顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3．皮膚完整性受損與肢體受壓及皮膚缺氧有關(guān)。4．焦慮與突然發(fā)病、癥狀危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥腦水腫。三、護理目標(biāo)(1)患者缺氧癥狀糾正，重要臟器未發(fā)生嚴(yán)重損害。(2)患者意識轉(zhuǎn)清，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。(3)患者皮膚破損處得到有效的處理，未發(fā)生感染和組織壞死。(4)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定。四、護理措施（一）及時糾正腦組織缺氧，促進細胞代謝(1)立即將患者轉(zhuǎn)移至通風(fēng)良好處，取平臥位，松解衣服，呼吸新鮮空氣，促進一氧化碳排出，但需注意保暖。(2)評估患者一氧化碳中毒程度，糾正缺氧。輕、中度患者可采用面罩或鼻導(dǎo)管高流量吸氧(5～10L／分鐘)；嚴(yán)重中毒患者應(yīng)盡快采用高壓氧治療。清醒后可給予間歇吸氧。氧療過程中注意隨時清除口鼻腔及呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢，以提高氧療效果，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生窒息。(3)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，若發(fā)現(xiàn)患者呼吸不規(guī)則，淺表呼吸或呼吸困難，應(yīng)立即報告醫(yī)師并做好氣管插管、氣管切開及使用呼吸機輔助呼吸的準(zhǔn)備工作。呼吸停止時，應(yīng)及早進行人工呼吸，或用自動人工呼吸器維持呼吸。危重患者可考慮換血療法。(4)配合治療：遵醫(yī)囑給予促進腦細胞功能恢復(fù)的藥物，如三磷腺苷，細胞色素C，輔酶A，大劑量維生素B1、B6、B12、C，葡萄糖等。(二)降低顱內(nèi)壓，清除腦水腫(1)嚴(yán)重一氧化碳中毒后24～48小時為腦水腫發(fā)展的高峰并可持續(xù)數(shù)日。因此，患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病室安靜清潔，床頭宜抬高15°～30°。(2)嚴(yán)密觀察患者有無噴射性嘔吐、頭痛等腦水腫征象，每小時測生命體征一次，并記錄，監(jiān)測并記錄24小時液體出入量。觀察患者的神志、意識、瞳孔的變化，一旦發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則、抽搐等可能為腦疝的早期表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師，協(xié)助搶救。(3)高熱者采用物理降溫，頭部戴冰帽，體表放置冰袋，使體溫保持在32℃左右，頭部置冰袋可增加腦組織對缺氧的耐受性并降低顱內(nèi)壓。(4)配合治療：嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24～48小時發(fā)展到高峰。遵醫(yī)囑給予200g／L甘露醇快速靜脈滴注，待2～3天后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射呋塞米或依他尼酸鈉脫水。地塞米松和腎上腺糖皮質(zhì)激素、三磷腺苷等也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，可用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、水合氯醛等控制。以免耗氧過多而加重腦水腫。在進行脫水療法期間應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補充鉀鹽。（三）保持皮膚黏膜完整性(1)對皮膚出現(xiàn)水皰和水腫的患者，應(yīng)及時評估受損的部位。范圍和程度，向患者家屬做好解釋工作，該處皮膚應(yīng)避免搔抓，并將肢體抬高，內(nèi)衣要柔軟，寬大等。(2)皮膚局部水皰可用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出，消毒后用無菌敷料包扎，定期換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。(3)昏迷患者應(yīng)定時翻身，四肢皮膚易磨損或受壓部位要鋪以棉墊或氣墊，以預(yù)防壓瘡。意識障礙患者忌用熱水袋取暖，以防皮膚燙傷。（四）預(yù)防并發(fā)癥(1)對昏迷患者宜取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸嘔吐物引起吸人性肺炎。注意保暖，預(yù)防繼發(fā)感染。注意鼻飼營養(yǎng)。患者如出現(xiàn)呼吸困難加重，咳多量白色或粉紅色泡沫痰，兩肺布滿干濕性噦音，應(yīng)考慮中毒性肺水腫，應(yīng)立即高壓給氧并協(xié)助醫(yī)師進行搶救。(2)有心肌損害或心律失?；颊邞?yīng)給予心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常征兆及時報告醫(yī)師給予緊急處理。(3)嚴(yán)重中毒患者清醒后仍應(yīng)繼續(xù)高壓氧治療，并絕對臥床休息，密切監(jiān)護2～3周，直至腦電圖恢復(fù)正常為止，積極預(yù)防遲發(fā)性腦病。（五）心理護理對意識清醒者，應(yīng)做好心理護理，表現(xiàn)出高度的同情心，安慰患者安心治療，增強康復(fù)信心，積極配合治療和功能鍛煉。（六）健康指導(dǎo)(1)急性一氧化碳中毒的預(yù)防最重要，應(yīng)大力加強中毒防護措施的宣傳，介紹一氧化碳中毒的基本知識和防護措施。(2)寒冷季節(jié)室內(nèi)使用煤爐，煤氣灶或煤氣熱水器要安裝煙囪或排氣扇，并定期開窗通風(fēng)，保持空氣流通。裝有煤氣管道的房間不能作臥室。切勿將煤氣熱水器安裝在浴室內(nèi)。(3)凡有可能接觸一氧化碳的人出現(xiàn)頭暈、頭痛，應(yīng)立即離開所在環(huán)境，吸人新鮮空氣，嚴(yán)重者須及時就醫(yī)治療。(4)出院時留有后遺癥，應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)治療，如有智力喪失或低下時，應(yīng)囑其家屬細心照料。加強對患者進行語言訓(xùn)練和肢體功能鍛煉。第4節(jié)強酸強堿中毒患者的護理強酸主要指硫酸、硝酸和鹽酸，都具有強烈的刺激和腐蝕作用。強堿包括氫氧化鈉、氫氧化鉀、氧化鈉、氧化鉀。碳酸鈉、碳酸鉀、氫氧化鈣、氫氧化胺屬于作用較弱的堿。中毒機制：強酸類毒物及其氣體可經(jīng)皮膚、消化道、呼吸道進入人體內(nèi)，經(jīng)血循環(huán)分布到身體各器官組織，造成中毒損害，尤以肝、腎損害明顯。酸在體內(nèi)除中和解毒外，可有腎排出。強酸的主要毒害作用是使蛋白質(zhì)凝固，造成凝固性壞死。在酸進入的局部可發(fā)生充血、水腫、壞死和潰瘍。肝、腎常有脂肪變性和壞死。強堿類毒物接觸皮膚或進入消化道，可與組織蛋白結(jié)合形成可溶性、膠樣脂肪變性和壞死。案例16-4患兒。男性，6歲，半小時前在銀飾店玩耍時因誤服少量稀鹽酸（約5ml）急診入院?；純鹤栽V喉部及中上腹燒灼樣劇痛，神清，口腔黏膜內(nèi)壁可見明顯充血、糜爛，咽檢查不合作。問題（1）根據(jù)收集的資料，初步確定該患者的病因。（2）繼續(xù)收集哪些資料？列出護理診斷。（3）對該患者采取哪些護理措施？一、護理評估（一）健康史詢問有無強酸強堿類毒物接觸史或誤服史。也可根據(jù)現(xiàn)場殘留空瓶、皮膚、口腔灼傷、腐蝕、潰瘍情況初步判斷。（二）身心狀況癥狀評估：皮膚接觸強酸類毒物后即發(fā)生灼傷、腐蝕、壞死和潰瘍。不同的酸引起的損害不一。例如，硫酸引起的皮膚潰瘍界限清楚，周圍微紅，潰瘍較深，潰瘍面上覆以灰白色或棕黑色痂皮，局部疼痛難忍。接觸50％～60％硝酸后局部呈黃褐色，并有結(jié)痂，經(jīng)1～2周后脫落；如接觸98％的硝酸，皮膚呈Ⅲ。燒傷，局部褐色。結(jié)痂的皮膚界限清楚，周圍紅腫氣泡，痂皮脫落后形成潰瘍。鹽酸接觸皮膚后，易出現(xiàn)紅斑和水皰。皮膚黏膜受強堿類毒物損傷后，發(fā)生充血、水腫、糜爛，局部先為白色，后變?yōu)榧t色和棕色，并形成潰瘍。嚴(yán)重堿灼傷可引起體液丟失而發(fā)生休克。眼部接觸強酸類煙霧或蒸氣后，可發(fā)生眼瞼浮腫、結(jié)膜炎癥和水腫，角膜混濁甚至穿孔，嚴(yán)重時可發(fā)生全眼炎以致失明。眼部接觸強堿類毒物后，可發(fā)生嚴(yán)重角膜炎和角膜潰瘍?？诜娝犷惗疚锖螅谇火つっ訝€、局部形成不同色澤痂皮。患者口、咽、食管、胃均有劇烈灼痛，反復(fù)惡心、嘔吐、嘔吐物中含有血液和黏膜碎片。食管和胃黏膜呈腐蝕性炎癥，組織收縮變脆，可在1～2周內(nèi)發(fā)生穿孔。大量強酸吸收入血后，可發(fā)生酸中毒和肝、腎損害。病程后期，患者可發(fā)生食管、幽門和腸狹窄性梗阻?？诜妷A后，可發(fā)生口腔、咽喉和胃的嚴(yán)重灼傷，常有強烈的灼痛、腹絞痛。反復(fù)嘔吐，嘔吐物中有血性液體，常有腹瀉和便血。嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。強酸煙霧吸人后，患者發(fā)生嗆咳、胸悶、呼吸加快。鼻腔和咽喉黏膜嚴(yán)重充血、水腫，有漿液性分泌物。如短期內(nèi)吸入高濃度煙霧，可引起肺水腫和喉頭痙攣，可迅速因呼吸困難而窒息死亡。氫氧化胺可釋放出氨。吸入氨后可引起呼吸道刺激癥狀，可咳出大量痰和壞死組織，并可發(fā)生肺水腫。少數(shù)病例可因反射性聲門痙攣而呼吸驟停。（三）心里狀態(tài)患者多因癥狀嚴(yán)重，并嚴(yán)重影響外觀，常常自卑、悔恨、無地自容，不愿與人交流，甚至拒絕治療。自殺未遂者常常會再度自殺。二、護理診斷1．疼痛與皮膚、消化道灼傷有關(guān)。2．自我形象紊亂與皮膚灼傷有關(guān)。3．體液平衡失調(diào)與不能進食、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥肝、腎脂肪變性與壞死。三、護理目標(biāo)(1)患者疼痛緩解。(2)患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。(3)患者能面對現(xiàn)實，重新鼓起生活的勇氣。(4)患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。四、護理措施1．排除毒物(1)立即脫離現(xiàn)場。(2)清除毒物。①強酸皮膚灼傷后，立即用大量流水沖洗，然后局部給予2％～5％碳酸氫鈉溶液、1％氨水溶液或肥皂水以中和酸，然后再用水沖洗。強堿皮膚灼傷后立即用大量流水沖洗，然后涂以1％醋酸溶液以中和剩余堿，切忌在沖洗前應(yīng)用中和劑導(dǎo)致產(chǎn)生中和熱而加重灼傷。②口服中毒者，嚴(yán)禁洗胃?？诜娝嵴呖山o予2．5％氧化美溶液、牛奶、豆?jié){、蛋清、花生油口服，禁用硫酸鈉溶液洗胃或口服，以免產(chǎn)生二氧化碳而促發(fā)胃穿孔?？诜妷A后，可迅速口服食醋、3％～5％的醋酸溶液或5％的稀鹽酸溶液以中和之，然后給予生蛋清和橄欖油。如吞咽困難發(fā)生早，可先放置并保留胃管。早期應(yīng)用1～2周的腎上腺皮質(zhì)激素，可減少食管瘢痕狹窄的發(fā)生。③強酸、強堿類使眼部受到損害，應(yīng)立即用大量清水或0．9％氯化鈉水溶液徹底沖洗，然后給予可的松及抗生素眼藥水交替滴眼，疼痛明顯時可滴0.5％丁卡因溶液。2．保持呼吸道通暢吸氧，必要時氣管切開，并針對喉頭痙攣和肺水腫給予必要的處理。3．配合治療遵醫(yī)囑補液，維持體液平衡，保肝藥物及解毒藥物的應(yīng)用，預(yù)防并發(fā)癥，防止休克。4．心理護理做好說服及解釋工作，使患者消除緊張、恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，重新建立生活信心。5．健康教育(1)教育從事接觸強酸、強堿類毒物的工作人員應(yīng)注意勞動保護，工作時穿防護服、戴防護眼罩、口罩、手套。皮膚接觸后立即用清水沖洗。(2)，對誤服者，教育其生活中要小心、謹(jǐn)慎，裝過強酸、強堿類毒物的瓶子不能用于裝水和食品。急性中毒發(fā)病急驟、癥狀嚴(yán)重、變化迅速，如不及時救治，可危及生命，護士是第一個接觸急癥患者的醫(yī)務(wù)人員，必須在醫(yī)師到來之前的短時間內(nèi)判斷患者的病情輕重緩急，分析危及患者生命的首要問題是什么?才能果斷無誤地做好急救技術(shù)和器材的準(zhǔn)備，以贏得搶救時機。在搶救過程中，護理操作完成的速度和質(zhì)量直接關(guān)系著搶救的成敗。在病情發(fā)展的隨即處理中，大量信息來源于護士的敏銳觀察。急救工作的有條不紊，有備無患地順利進行，均依賴護士高水平的管理。對患者焦慮、恐懼的不良心理反應(yīng)，護士可通過語言或非語言交流方式給予糾正，并通過心理支持使患者產(chǎn)生安全感、信賴感，有利于急救治療，提高搶救成功率。目標(biāo)檢測一、名詞解釋1．毒物2．中毒3．急性中毒4．c0中毒二、填空題1．有機磷農(nóng)藥中度以上中毒全血膽堿酯酶活力＿＿＿。2．美曲膦酯中毒時禁用＿＿＿溶液洗胃。3．急性有機磷農(nóng)藥中毒，病情危急，常因＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿三大并發(fā)癥而死亡。4．急性巴比妥類藥物中毒的并發(fā)癥和死亡原因是＿＿＿。5．強酸的主要毒害作用為使＿＿＿，造成凝固性壞死。6．強酸主要指＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿，都具有強烈的刺激性和腐蝕性。三、選擇題【A型題】1．口服大量樂果后，需立即洗胃，應(yīng)選用哪種洗胃溶液A．蛋清水B．1：15000～1：20000高錳酸鉀溶液C．2％～4％碳酸氫鈉溶液D．O．1％硫酸銅溶液E．牛奶2．誤服巴比妥類藥物中毒，急送醫(yī)院，宜選擇下列哪種洗胃溶液A．2％～4％碳酸氫鈉溶液B．1：15000～1：20000高錳酸鉀溶液C．5％的醋酸溶液D．O．1％的硫酸銅溶液E．2．5％的醋酸溶液3．皮膚接觸強酸，立即用下列哪種溶液沖洗?A．肥皂水B．2％～5％碳酸氫鈉溶液C．1％氨水溶液D．清水E．1％醋酸溶液4．下列哪項是有機磷農(nóng)藥中毒的醫(yī)護合作性問題?A．肝、腎脂肪變性與壞死B．腦水腫C．呼吸衰竭D．阿托品中毒E．心肌損害5．下列說法哪項是錯誤的A．一氧化碳與血紅蛋白的親和力要比氧與血紅蛋白的親和力大200～300倍B．短期內(nèi)大量有機磷農(nóng)藥進入人體，抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織乙酰膽堿聚集，出現(xiàn)全身中毒癥狀C．大劑量的巴比妥類藥物可直接抑制延腦呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭D.氧血紅蛋白解離度比氧合血紅蛋白快3600倍E．強堿類藥物接觸皮膚或進入消化道后，可與組織蛋白結(jié)合成可溶性、膠樣堿性蛋白鹽，并能皂化脂肪，使組織脫水6．有關(guān)安眠藥中毒的護理診斷哪項是錯誤的A．清除呼吸道無效，與藥物對呼吸中樞抑制、咳嗽反射減弱或消失有關(guān)B．組織灌注量改變，與急性中毒致血管擴張有關(guān)C．皮膚完整性受損，與肢體受壓及皮膚缺氧損害有關(guān)D．情境性自我貶低，與學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻等受到挫折失去生活信心有關(guān)E．有皮膚完整性受損的危險，與皮膚大皰、意識障礙有關(guān)四、簡答題1．說出急性有機磷中毒的護理診斷及醫(yī)護合作性問題。2．急性有機磷農(nóng)藥中毒的主要表現(xiàn)有哪些?3．在臨床護理中，如何判斷阿托品化和阿托品中毒?4．一氧化碳中毒患者應(yīng)收集哪些資料?判斷一氧化碳中毒的主要依據(jù)有哪些?5．強堿類毒物造成皮膚灼傷后，如何處理?五、案例分析題患者，女性，35歲，因瑣事與家人爭吵，自殺未遂，急診入院，患者意識喪失，惡心、嘔吐，有特殊的大蒜氣味，問題：(1)對該患者評估應(yīng)該收集哪些方面的資料?(2)主要的護理診斷是什么?(3)選用何種洗胃液洗胃?(4)主要的護理措施是什么?(5)重點觀察哪些方面?第17章淹溺與觸電第1節(jié)淹溺鏈接與洪澇災(zāi)害爭奪生命我國是世界土洪澇災(zāi)害較嚴(yán)重的國家之一。洪澇災(zāi)害可能在較短時闊內(nèi)使大片田舍被淹，來不及躲避者可能被洪水卷走而溺水死亡，尤其是老人和兒童更容易受害。淹溺是意外死亡的常見原因。溺水者常不善游泳，常發(fā)生于洪水災(zāi)害或沉船。人淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺(drowning)。從水中救出后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者稱為近乎淹溺(neardrowning)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drown)。一、發(fā)病機制根據(jù)發(fā)生機制，淹溺可分兩類，干性淹溺和濕性淹溺。干性淹溺是人人水后，因受強烈刺激(驚慌、恐懼、驟然寒冷等)，引起喉痙攣導(dǎo)致窒息。呼吸道和肺泡很少或無水吸人，約占淹溺者的10％。濕性淹溺是人入水后，喉部肌肉松弛，吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，患者數(shù)秒鐘后神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室纖顫，約占淹溺者的90％。根據(jù)發(fā)生水域不同，淹溺又可分為淡水淹溺和海水淹溺。（一）淡水淹溺淡水包括江、河、湖泊、池、井水等，一般屬低滲液體，大量水經(jīng)肺毛細血管可迅速進入血循環(huán)，血液被稀釋，幾分鐘后血液總量可增加一倍；另外，水可損傷氣管、支氣管和肺泡壁的上皮細胞，使細胞表面活性物質(zhì)減少而出現(xiàn)肺泡塌陷，從而進一步阻礙了氣體交換。（二）海水淹溺海水含3．5％的氯化鈉和大量鈣鹽和鎂鹽，系高滲性液體，海水進入肺泡后，大量血漿蛋白及水分由血管內(nèi)向肺泡腔和肺問質(zhì)滲出而引起急性肺水腫；另外，高滲液體對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激和損傷作用。二、病情評估1．淹溺史典型的事故描述可以是一個一時沒被照看到的學(xué)步兒童、一個游泳的青少年或者一個跳水者入水后再沒有浮上來。應(yīng)向淹溺者的陪同人員詳細了解淹溺發(fā)生的時間、地點和水源性質(zhì)，以指導(dǎo)急救。2．臨床表現(xiàn)淹溺患者表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失、處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺患者的臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水持續(xù)時間長短、吸入水量多少、吸入水的性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)。(1)癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。(2)體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫和泥污。常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。肺部可聞及干、濕啰音。偶有喘鳴音，心律失常，心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。3．輔助檢查(1)實驗室血液常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，紅細胞和血紅蛋白因血液濃縮或稀釋情況不同而變化不同。海水淹溺者血鈉、血氯增高，血鉀變化不明顯，血中尿素增高。淡水淹溺者血鉀增高，血鈉、血氯下降。(2)影像學(xué)檢查：胸部x線檢查常顯示斑片狀浸潤，有時出現(xiàn)典型肺水腫征象。約有20％的病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。（二）病情判斷有確切的淹溺史和(或)伴有下列癥狀，如面部腫脹、青紫、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口、鼻充滿泡沫或污泥；腹部膨脹，胃內(nèi)充滿水而呈胃擴張，即可診斷為淹溺。三、救治與護理救護原則為迅速將患者救離出水，立即恢復(fù)有效通氣，實施心肺復(fù)蘇，根據(jù)病情對癥處理。（一）現(xiàn)場救護1．迅速將淹溺者救出水面救護者應(yīng)鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲，尤其要脫去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。搶救者在淹溺者后面，一手托著他的頭或頸，將面部托出水面，或抓住腋窩仰游，將淹溺者救上岸。2．保持呼吸道通暢立即清除口、鼻中的污泥、雜草，有義齒者取出義齒，并將舌拉出，對牙關(guān)緊閉者，可先捏住兩側(cè)頰肌然后再用力將口啟開，松解領(lǐng)口和緊裹的內(nèi)衣、胸罩和腰帶，確保呼吸道通暢。3．倒水處理如尚有呼吸、心搏，而有明顯的呼吸道阻塞，可選用下列方法迅速倒出淹溺者呼吸道和胃內(nèi)積水：①膝頂法，急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝，將淹溺者腹部橫置于救護者屈膝的大腿上，使頭部下垂，并用手按壓其背部，使呼吸道及消化道內(nèi)的水倒出(圖17—1①)。②肩頂法，急救者抱住淹溺者的雙腿，將其腹部放在急救者的肩部，使淹溺者頭胸下垂，急救者快步奔跑，使積水倒出(圖171②)。抱腹法，急救者從溺水者背后雙手抱住其腰腹部，使淹溺者背部在上，頭胸部下垂，搖晃淹溺者，以利倒水(圖17—1③)。圖17-1淹溺倒水方法鏈接體位引流注意體位引流不必過分強調(diào)，根據(jù)理論研究和實際經(jīng)驗，溺水者約85％吸入水量不多，一般在20ml，／kg以下，淡水吸入后吸收極為迅速，體位引流常無收獲，反而浪費時間。海水溺水后由于血漿等滲入肺泡內(nèi)，根本無法引出。因此，只有在不耽誤人工呼吸的前提下或胃高度膨脹時進行適當(dāng)?shù)捏w位引流。4．心肺復(fù)蘇如心跳、呼吸停止者，應(yīng)迅速進行心肺復(fù)蘇。因氣體進入肺內(nèi)阻力較大，故口對口人工呼吸時吹氣量要大。5．現(xiàn)場急救后，如呼吸、心搏恢復(fù)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送至醫(yī)院繼續(xù)救治。盡量維持呼吸，并給氧氣吸人。（二）醫(yī)院內(nèi)救護(1)迅速將患者安置于搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，注意保暖。(2)維持呼吸功能給予高流量吸氧，對行人工呼吸無效者應(yīng)行氣管內(nèi)插管予正壓給氧，同時將40％～50％的乙醇溶液置于濕化瓶內(nèi)，可促進塌陷的肺泡復(fù)張、改善氣體交換、糾正缺氧和迅速改善肺水腫。必要時給予氣管切開，機械輔助呼吸。靜脈注射呼吸興奮劑，如尼可剎米等。(3)維持循環(huán)功能患者心跳恢復(fù)后，常有血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)，應(yīng)注意監(jiān)測有無低血容量，掌握輸液的量和速度，有條件者行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，結(jié)合CVP、動脈壓和尿量，分析、指導(dǎo)輸液治療。(4)對癥處理1)糾正低血容量：對淡水淹溺而血液稀釋者，靜脈滴注3％氯化鈉溶液500ml，必要時可重復(fù)一次。對海水淹溺者，可予5％葡萄糖溶液或低分子葡聚糖。2)防治腦水腫：使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和脫水劑防治腦水腫。3)防治肺部感染：由于淹溺時易發(fā)生肺部感染，應(yīng)給予抗生素預(yù)防或治療。對污染水域淹溺者，除進行常規(guī)搶救外，應(yīng)盡早實施經(jīng)支氣管鏡下灌洗。4)防治急性腎衰竭。5)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。（三）護理要點1．密切觀察病情變化(1)嚴(yán)密觀察患者的神志，呼吸頻率、深度，判斷呼吸困難程度。觀察有無咳痰，痰的顏色、性質(zhì)，聽診肺部噦音及心率、心律情況，測量血壓、脈搏。(2)注意監(jiān)測尿的顏色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量。2．輸液護理對淡水淹溺者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，從小劑量、低速度開始，避免短時間內(nèi)大量液體輸入，加重血液稀釋程度。對海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮癥狀的應(yīng)及時保證5％葡萄糖和血漿液體等的輸入，切忌輸入O．9％氯化鈉水溶液。3．復(fù)溫護理對于淹溺者，水溫越低，人體的代謝需要越小，存活機會越大。某些淹溺者在冷水中心臟停搏30分鐘后仍可復(fù)蘇。但是低溫亦是淹溺者死亡的常見原因，在冷水中超過1小時復(fù)蘇很難成功，特別是海水淹溺者。因此，及時復(fù)溫對患者的預(yù)后非常重要?；颊咝奶粑謴?fù)以后，應(yīng)脫去濕冷的衣物，以干爽的毛毯包裹全身予以復(fù)溫。其他復(fù)溫方法尚有熱水浴法、溫?zé)崃指褚汗嗄c法等。注意復(fù)溫時速度不能過快，使患者體溫恢復(fù)到30～32℃，并盡快送至醫(yī)院，在醫(yī)院內(nèi)條件下進行復(fù)溫。4．做好心理護理消除患者焦慮與恐懼心理，對于自殺淹溺的患者應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，注意引導(dǎo)其正確對待人生、事業(yè)、他人。保持心理反應(yīng)的適度，防止心理反應(yīng)的失常，而配合治療。同時做好其家屬的思想工作，以協(xié)助護理人員使患者消除自殺念頭。第2節(jié)觸電觸電是一定量的電流或電能量(靜電)通過人體，引起組織不同程度損傷或器官功能障礙甚至死亡。（一）病因觸電常見的原因是人體直接接觸電源，或在高壓電和超高壓電場中，電流或靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。觸電常發(fā)生于違反用電操作規(guī)程者，風(fēng)暴、地震、火災(zāi)使電線斷裂也可使人體意外觸電，雷擊常見于農(nóng)村曠野。（二）發(fā)病機制電流對人體的傷害包括電流本身以及電流轉(zhuǎn)換為電能后的熱和光效應(yīng)兩個方面的作用。電流擊傷人對人的致命作用：①引起心室纖顫，導(dǎo)致心臟停搏，此常為低電壓觸電死亡原因。②對延髓呼吸中樞的損害，引起呼吸中樞抑制、麻痹，導(dǎo)致呼吸停止，此常為高壓觸電死亡原因。電流轉(zhuǎn)換為熱和光效應(yīng)則多見于高壓電流對人的損害，造成人體的電燒傷，輕者僅燒傷局部皮膚和淺層肌肉，重者則可燒傷肌肉深層，甚至骨髓。電流對機體的傷害和引起的病理改變極為復(fù)雜，但其主要的發(fā)病機制是組織缺氧。（三）觸電方式1．單相觸電也稱單線觸電。人體接觸一根電線，電流通過人體，經(jīng)皮膚與地面接觸后由大地返回，形成電流環(huán)形通路。此種觸電是日常生活，生命中最常見的電擊方式。2．二相觸電人體不同的兩處部位同時接觸同一電路上的兩根電線，電流從電位高的一根，經(jīng)人體傳導(dǎo)流向電位低的一根電線，形成環(huán)形通路而觸電。3．間接接觸觸電主要是跨步電壓觸電，跨步電壓差也可引起電損傷。當(dāng)電線斷裂落地，以落地點為中心的20m以內(nèi)地區(qū)形成很多同心圓，各圓周的電壓不同。電壓由中心點向外周逐漸降低。如有人走近10m以內(nèi)的區(qū)域，兩腳邁開O．8m，兩腳之間即形成電壓差，稱為跨步電壓，電流從電壓高的一只腳進入，從電壓低的一只腳流出，引起肌肉痙攣，使人觸電。如果人跌倒，電流可流經(jīng)心臟，會造成更大損傷。（四）影響觸電損傷嚴(yán)重程度的因素1．電流類型電流分交流電和直流電兩種，人體對兩種電流的耐受程度各異。交流電低頻對人體的危害比高頻大，高頻電流對人體的危害相對要小，當(dāng)電流頻率超過20000Hz時，損害明顯減輕。通常情況下，對人體而言，交流電較直流電危險。但當(dāng)電壓過高時，直流電更危險，因其可導(dǎo)致肌肉強直性收縮，引起心搏驟停，致死率高。2．電流強度一般來說，1～2mA的電流可以引起刺痛感；15～20mA的電流可以使肌肉出現(xiàn)強直性收縮，但可擺脫電流；20～25mA的電流可使手的屈肌發(fā)生收縮，不能擺脫電源而造成手燒傷，呼吸肌收縮產(chǎn)生呼吸困難；50mA以上的電流，如通過心臟，可引起心室纖顫或心搏驟停，另外還可以引起呼吸肌痙攣而致呼吸停止；100mA以上的電流通過腦部，可造成意識喪失。因此，電流強度是決定人體組織損傷程度的因素之一。3．電壓高低皮膚干燥時，24V以下為安全電壓。電壓越高，產(chǎn)生電流就越大，對人體的損害也越重。直流電壓在380V以下極少引起傷亡事故；而交流電在65V以上即會造成觸電危險。4．電阻大小電阻越小，通過的電流越大，組織損害越嚴(yán)重。身體不同組織所含的水分和電解質(zhì)含量不同，電阻大小也不同。電阻依次增多的組織為神經(jīng)、血管、肌肉、內(nèi)臟、皮膚、肌腱、脂肪和骨骼。5．電流通過途徑觸電時，電流通過人體的途徑不同，對組織器官的損害危險程度也不同。電流從上肢或頭頂進人體內(nèi)，經(jīng)心臟由下肢流出，可引起心室纖顫甚至心搏驟停。如電流從一腳進入，通過腹部由另一腳流出，則危害性較小。凡電流流經(jīng)心臟、腦干或脊髓者，均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。6．電流接觸時間電流對人體的損害程度與接觸電流的時間成正比。電流通過人體時間越長，機體受損越嚴(yán)重。一、病情評估1．觸電史向觸電者或陪同就診人員詳細了解觸電經(jīng)過，包括時間、地點、電源情況等，以指導(dǎo)搶救。2．臨床表現(xiàn)輕者僅有瞬間感覺異常，重者可致死亡。(1)全身表現(xiàn)：頭痛、頭暈、心悸等。高壓觸電，特別是雷擊時，常發(fā)生意識喪失、心臟、呼吸驟停，如復(fù)蘇不及時可致死亡。幸存者可有定向力喪失和癲癇發(fā)作。部分病例有心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損害，心電圖出現(xiàn)心房顫動、心肌梗死和非特異性sT段降低。組織損傷區(qū)或體表燒傷處丟失大量液體時可出現(xiàn)低血容量性休克。腎臟直接損傷和壞死肌肉組織產(chǎn)生肌球蛋白尿、溶血后血紅蛋白損傷。腎小管，可發(fā)生急性腎衰竭，脫水和血容量不足亦加速急性。腎衰竭的發(fā)生。(2)局部表現(xiàn)：低壓電引起的損傷傷口較小，一般不損傷內(nèi)臟。高壓電引起的損傷常見于電流進出部位，燒傷部位組織炭化或壞死成洞，組織解剖結(jié)構(gòu)清楚。電擊周圍部位，燒傷較輕。如有衣服點燃，可出現(xiàn)與觸電部位無關(guān)的大面積燒傷。高壓電流損傷時常發(fā)生前臂腔隙綜合征，因肌肉組織損傷、水腫和壞死，使肌肉筋膜下組織壓力增加，出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓體征，表現(xiàn)為脈搏減弱，感覺及痛覺消失，常需行筋膜切開術(shù)。由于觸電后大肌群強直性收縮，可發(fā)生脊椎壓縮性骨折或肩關(guān)節(jié)脫位。(3